Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5269_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
91
Клинический пример № 2. Пациент К.1960 г.р., МКАБ № В16673868708,
обратился с жалобами на нарушение функции жевания, речи, проблемы с
эстетикой, подвижность зубов.
Анамнез заболевания: по словам пациента, зубы начал терять с 30-летнего
возраста. Первая попытка протезирования в возрасте 25 лет искусственной
металлической коронкой с пластмассовой облицовкой закончилась развитием
непереносимости металла, что было подтверждено заключением врача-
аллерголога. Последнее стоматологическое лечение проводилось в 2017 году. В
анамнезе отмечает перенесенный гепатит А, вегетососудистую дистонию.
Аллергоанамнез: пациент отмечает поливалентную аллергию на пенициллин,
тетрациклин, стрептомицин, цитрусовые, на металлы. Аллергические реакции на
сплавы металлов (кобальт, хром, никель). В медицинской карте имеется
заключение врача-аллерголога-иммунолога от 27.08.2018 г.
При внешнем осмотре отмечается: асимметрия лица, носогубные и
подбородочная складки выражены, углы рта опущены, высота нижней трети лица
снижена. Кожные покровы чистые, без видимых патологических изменений.
Визуально определяется западение губ (Рисунок 4.5).
Рисунок 4.5 - Медицинская фотосъемка пациента К.
Портретные фотографии в анфас, в профиль
92
Регионарные лимфатические узлы при пальпации не увеличены,
безболезненны, подвижны. Открывание рта свободное, движение суставных
головок синхронное и симметричное. Пальпация жевательных мышц, области
ВНЧС безболезненна. Состояние зубных рядов: прогеническое соотношение
челюстей. Частичное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей (К08.1). Класс
дефектов зубных рядов по Кеннеди: на верхней челюсти III (включенный дефект
зубного ряда в боковом отделе), на нижней челюсти I (двусторонние концевые
дефекты зубного ряда). Зубы 18, 13, 28, 36, 34, 33 интактные. При обследовании
пародонтологическим зондом отмечается наличие пародонтальных карманов
глубиной до 3 мм в области зуба 18, до 5 мм в области зубов 13, 28, более 5 мм в
области зубов 36, 34, 33. Подвижность зубов по Энтину: 18, 13, 28, 36, 33 – II
степень; 34 – III степень.
На ортопантомограмме от 06.02.2019 г. (Рисунок 4.6): выраженное снижение
высоты альвеолярного отростка верхней челюсти альвеолярного гребня нижней
челюсти в области всех отсутствующих зубов. Атрофия костной ткани
альвеолярного отростка в области дистальной поверхности корня зуба 13 на всю
его длину, в области зубов 18, 28 – на ½ длины корней. Атрофия костной ткани
альвеолярного гребня в области корня зуба 34 ниже 2 мм от уровня апекса, в
области зубов 36, 33 – на 2/3 длины корней.
Рисунок 4.6 - Ортопантомограмма пациента К. от 06.02.2019 г.
93
Диагноз по МКБ-10: K08.1 – потеря зубов вследствие несчастного случая,
удаления или локальной периодонтальной болезни. К08.2 Атрофия беззубого
альвеолярного края на верхней, нижней челюсти. К05.3 Хронический
генерализованный пародонтит. К07.3 Аномалии положения зубов – вестибулярный
наклон 28. K08.8 Другие уточненные изменения зубов и их опорного аппарата –
подвижность зубов 18, 13, 28, 36, 34, 33.
Пациенту предложен план лечения (Таблица 4.11):
1) Предварительная хирургическая санация полости рта (удаление зубов
18, 13, 28, 36, 34, 33).
2) Восстановление целостности зубных рядов съемными пластиночными
протезами в рамках программы льготного зубопротезирования.
В плане альтернативного лечения пациент проинформирован о
возможностях современной стоматологии: дентальная имплантация с
применением циркониевых имплантатов во фронтальном отделе челюсти,
использование их как опоры для условно-съемного протеза либо пластиночного
протеза согласно технологии all-in-four (Таблицы 4.12, 4.13). Пациентом был
выбран план лечения в рамках программы льготного зубопротезирования.
Таблица 4.11 - Основной план лечения пациента К. Изготовление съемных
пластиночных протезов при полной потере зубов на обе челюсти
Описание этапа лечения Количество Сроки
Источник
финансиро-
вания
1
2
3
4
ЭТАП 1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
B01.066.001 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
ортопеда первичный
1 1 посещение ЛЗП
A06.07.004 Ортопантомография
1
ЛЗП
ЭТАП 2. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА
A16.07.051 Профессиональная гигиена полости рта и зубов
1
1 посещение
ОМС
ЭТАП 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
A16.07.001.002 Удаление постоянного зуба (зубы 18, 13, 28, 36,
34, 33)
6
В течение
недели
ОМС
B01.067.002 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
хирурга повторный
1
Через 7 дней
после удаления
либо при
наличии жалоб
ОМС
94
Продолжение таблицы 4.11
1
2
3
4
ЭТАП 4. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
A02.07.010.001.001 Снятие оттиска с одной челюсти
(однослойного)
2 Через 2 недели
ЛЗП
A16.07.023.001 Протезирование зубов полным съемным
пластиночным протезом, лабораторный этап: изготовление
индивидуальной ложки (жесткой) (1 ед.)
2
В течение 2
дней
ЛЗП
A02.07.006.001 Определение вида смыкания зубных рядов с
помощью лицевой дуги
1
В день
следующего
посещения
ЛЗП
A02.07.010.001.002 Снятие оттиска с одной челюсти
(двухслойного)
2
ЛЗП
A02.07.010.002 Исследование на диагностических моделях
челюстей, лабораторный этап изготовление диагностической
модели
2
ЛЗП
A16.07.023.003 Протезирование зубов полным съемным
пластиночным протезом, базис из пластмассы (1 ед.)
2
В течение 2
недель
ЛЗП
A16.07.023.005 Протезирование зубов полным съемным
пластиночным протезом, лабораторный этап: усложненная
постановка зубов в анатомическом артикуляторе
2
ЛЗП
B01.066.002 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
ортопеда повторный
1
При наличии
жалоб
ЛЗП
Таблица 4.12 - Альтернативный план лечения пациента К. Протезирование с
применением циркониевых имплантатов согласно технологии all-in-four
Описание этапа лечения Количество Сроки
Источник
финансиро-
вания
1
2
3
4
ЭТАП 1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
B01.066.001 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
ортопеда первичный
1 1 посещение ЛЗП
A06.07.004 Ортопантомография
1
ЛЗП
ЭТАП 2. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА
A16.07.051 Профессиональная гигиена полости рта и зубов
(первичная)
1 1 посещение ОМС
ЭТАП 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
A16.07.001.002 Удаление постоянного зуба (зубы 18, 13, 28, 36,
34, 33)
6
В течение
недели
ОМС
B01.067.002 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
хирурга повторный
1
Через 7 дней
после удаления
либо при
наличии жалоб
ОМС
A06.07.004 Ортопантомография (с функцией 3D). Повторное
исследование по плану лечения
1
Через 2 недели
ПД
A16.07.006 Протезирование зуба с использованием имплантата
(изготовление хирургического шаблона на одну челюсть при
полной адентии с помощью компьютерной системы
планирования)
2 ПД
A16.07.055 Синус-лифтинг закрытый (костная пластика)
2
В следующее
посещение
ПД
95
Продолжение таблицы 4.12
1
2
3
4
A16.07.041 Костная пластика челюстно-лицевой области (с
применением биодеградируемых материалов, 1 г)
2
В следующее
посещение
ПД
A16.07.041 Костная пластика челюстно-лицевой области (с
применением биодеградируемых материалов - большой
резорбируемой мембраны)
2 ПД
A16.07.054 Внутрикостная дентальная имплантация (3
категория сложности, дентальный имплантат, 1 единица) в
области отсутствующих зубов 16, 13, 2.3, 26, 36, 33, 43, 46
8
Через 5-6
месяцев
ПД
A16.07.054 Внутрикостная дентальная имплантация, этап
установки формирователя десны (1 единица) имплантаты в
области отсутствующих зубов 16, 13, 23, 26, 36, 33, 43, 46
8
По завершении
процесса
остеоинтег-
рации (5-6
месяцев)
ПД
ЭТАП 4. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
A02.07.010 Снятие оттиска с одной челюсти (силиконовым
материалом)
4
Через 2 недели
после
установки
формирователе
й десны
ПД
A16.07.006 Протезирование зуба с использованием имплантата
(применение аббатмента индивидуального моделируемого из
оксида циркония, 1 ед.) на имплантаты в области
отсутствующих зубов 16, 13, 23, 26, 36, 33, 43, 46
8
В течение 2
недель
ПД
A16.07.023 Протезирование зубов полными съемными
пластиночными протезами (с использованием телескопической
фиксации на 4-х имплантатах, 1 ед.)
2
ПД
B01.066.002 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
ортопеда повторный
1
При наличии
жалоб
ПД
Таблица 4.13 - Альтернативный план лечения пациента К. Условно-съемное
протезирование с использованием в качестве опоры циркониевых дентальных
имплантатов
Описание этапа лечения Количество Сроки
Источник
финансиро-
вания
1
2
3
4
ЭТАП 1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
B01.066.001 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
ортопеда первичный
1 1 посещение ЛЗП
A06.07.004 Ортопантомография
1
ЛЗП
ЭТАП 2. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА
A16.07.051 Профессиональная гигиена полости рта и зубов
(первичная)
1 1 посещение ОМС
ЭТАП 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
A16.07.001.002 Удаление постоянного зуба (зубы 18, 13, 28, 36,
34, 33)
6
В течение
недели
ОМС
B01.067.002 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
хирурга повторный
1
Через 7 дней
после удаления
либо при
наличии жалоб
ОМС
96
Продолжение таблицы 4.13
1
2
3
4
A06.07.004 Ортопантомография (с функцией 3D). Повторное
исследование по плану лечения
1
Через 2 недели
ПД
A16.07.006 Протезирование зуба с использованием имплантата
(изготовление хирургического шаблона на одну челюсть при
полной адентии с помощью компьютерной системы
планирования)
2 ПД
A16.07.055 Синус-лифтинг закрытый (костная пластика)
2
В следующее
посещение
ПД
A16.07.041 Костная пластика челюстно-лицевой области (с
применением биодеградируемых материалов, 1 г)
2 ПД
A16.07.041 Костная пластика челюстно-лицевой области (с
применением биодеградируемых материалов - большой
резорбируемой мембраны)
2 ПД
A16.07.054 Внутрикостная дентальная имплантация (3
категория сложности, дентальный имплантат, 1 единица) в
области отсутствующих зубов 16, 13, 11, 21, 23, 26, 36, 33, 31,
41, 43, 46
12
Через 5-6
месяцев
ПД
A16.07.054 Внутрикостная дентальная имплантация, этап
установки формирователя десны (1 единица) имплантаты в
области отсутствующих зубов 16, 13, 11, 21, 23, 26, 36, 33, 31, 41,
43, 46
12
По завершении
процесса
остеоинтег-
рации (5-6
месяцев)
ПД
ЭТАП 4. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
A02.07.010 Снятие оттиска с одной челюсти (силиконовым
материалом)
4
Через 2 недели
после
установки
формирова-
телей десны
ПД
A16.07.006 Протезирование зуба с использованием имплантата
(применение аббатмента индивидуального моделируемого из
оксида циркония, 1 ед.) на имплантаты в области
отсутствующих зубов 16, 13, 11, 21, 23, 26, 36, 33, 31, 41, 43, 46
12
В течение 3
недель
ПД
A16.07.006 Протезирование зуба с использованием имплантата
(керамической коронкой на основе оксида циркония, 1 ед.) на
имплантаты в области отсутствующих зубов 16, 13, 11, 21, 23,
26, 36, 33, 31, 41, 43, 46
12
ПД
A16.07.005 Восстановление целостности зубного ряда
несъемными мостовидными протезами (использование
промежуточной части на основе оксида циркония, 1 ед.) в
области отсутствующих зубов 15, 14, 12, 22, 24, 25, 35, 34, 32,
42, 44, 45
12
ПД
B01.066.002 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
ортопеда повторный
1
При наличии
жалоб
ПД
В ходе подготовки к протезированию проведено удаление имеющихся в
полости рта у пациента зубов (Рисунок 4.7). Послеоперационный период протекал
без осложнений.
97
Рисунок 4.7 - Внутриротовые фотографии пациента К. после хирургической
санации полости рта
На этапе ортопедического лечения произведено снятие однофазных оттисков
с верхней и нижней челюсти с последующим изготовлением индивидуальных
оттискных ложек и снятием двухфазных оттисков с обеих челюстей. Проведена
припасовка индивидуальных ложек с использованием проб Гербста, окантовка
краёв ложек, снятие функциональных оттисков с верхней и нижней челюстей.
Определено исходное положение нижней челюсти (Рисунок 4.8), нанесение
анатомических ориентиров – центральной линии, зоны улыбки, клыков. Подбор
цвета искусственных зубов для съемных протезов (А2), постановка искусственных
зубов в восковую модель, проверка постановки в полости рта (Рисунки 4.9, 4.10).
Выполнена коррекция высоты линии улыбки. Выбранные цвет, форма, постановка
зубов осуждены с пациентом, получено согласие, подписан соответствующий
документ (приложен к медицинской карте).
98
Рисунок 4.8 - Гипсовые модели челюстей пациента К. Регистрация исходного
положения нижней челюсти на восковых валиках
Рисунок 4.9 - Постановка 1- ого моляра по окклюзионной плоскости
Рисунок 4.10 - Проверка постановки искусственных зубов в полости рта
99
На следующем этапе проведена припасовка съемных протезов в полости рта,
перебазировка, их финишная коррекция (Рисунок 4.11). Пациент обучен приемам
снятия и наложения протезов, правилам гигиенического ухода. Назначение на
плановую коррекцию протезов через 6 дней. Пациент уведомлен о необходимости
своевременного обращения к врачу-стоматологу при наличии каких-либо
затруднений либо болевых ощущений во время эксплуатации зубных протезов.
Рисунок 4.11 - Фотография готовых к сдаче съемных протезов
На повторном приеме проведена коррекция протезов. Проведена фотосъемка
пациента после проведенного лечения (Рисунок 4.12).
Протезирование зубов с целью стоматологической реабилитации пациентов
путем восстановления жевательной эффективности обеспечивается
соответствующей программой социальной поддержки, которая финансируется из
бюджета Московской области [136]. Программа содержит ряд положений,
регламентирующих в том числе перечень используемых ортопедических
конструкций [115]. В некоторых клинических ситуациях пациент льготной
категории может нуждаться в более сложном протезировании в связи с наличием
особенностей клинической картины и наличием сопутствующей патологии.
Специально для данной категории лиц в программу льготного зубопротезирования
включен ряд дорогостоящих конструкций и методик (несъемное протезирование
металлокерамическими конструкциями либо конструкциями на основе диоксида
100
циркония, съемное протезирование при полном отсутствии зубов с фиксацией
протезов на дентальных имплантатах) [115]. По результатам проведенного
исследования мы рекомендуем конкретизировать перечень нозологий, при которых
пациент может претендовать на дорогостоящее зубопротезирование в рамках
программы социальной поддержки.
Рисунок 4.12 - Фотографии пациента после проведенного лечения (анфас,
профиль в состоянии покоя и при улыбке)
Клинический пример № 3
2
[137]. Пациентка Ш., 1959 г.р., обратилась с
жалобами на подвижность имеющихся во рту зубов, на проблемы с жеванием и
речью из-за отсутствия зубов, а также на изменение конфигурации лица, щелканье
в области суставов, болезненные ощущения при открывании рта. От проведения
медицинской фотосъемки пациентка отказалась.
Из анамнеза выяснено, что последнее протезирование было проведено более
10-ти лет назад с изготовлением съемного протеза при полной потере зубов на
2
Клинический пример опубликован в виде собственной научной статьи автора диссертации
(А.Г. Строганова, М.А. Амхадова, М.И. Сойхер, М.Г. Сойхер, И.К. Писаренко. Бесплатное
зубопротезирование пациентов с отягощенным анамнезом на территории Московской области.
Клинический пример) // Медицинский алфавит. – 2022. – № 34. –С. 73-78.[137]).