Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5269_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
21
увеличение протяженности и углубление носогубных складок. Вследствие
резорбции потери жировой ткани образуются морщины в углах губ и глаз.
Изменяется распределение коллагенового матрикса, увеличивается массивность
волокон, снижается упругость кожи в целом. Из-за стирания тканей зубов нередко
у лиц пожилого возраста можно наблюдать асимметрию и снижение высоты
нижней трети лица.
На микроуровне процесс старения также привносит существенные
изменения. Эмаль, покрывающая поверхность зуба, является самой твердой тканью
в организме, поскольку она содержит более 96% минералов (в основном, кристаллы
гидроксиапатита). В развивающемся зубе эмаль образована амелобластами,
происходящими из эктодермы. Эти клетки взаимодействуют с клетками зубного
сосочка, происходящими из мезенхимы, и продуцируют белки матрикса эмали. Во
время созревания матрикс эмали становится минерализованным, и зрелые
амелобласты удаляют как деградированные белки матрикса, так и воду, чтобы
завершить процесс минерализации [226]. На последней стадии дифференцировки
перед прорезыванием амелобласты имеют уменьшенный размер и больше не
участвуют в созревании эмали или секреции матрикса. Эмаль недавно
прорезавшихся зубов более проницаема, чем эмаль зубов пожилых людей, однако
на неорганические компоненты этой ткани могут влиять изменения свойств слюны
и образа жизни в процессе старения; в частности, изоморфный и изоионный
обмены приводят к увеличению минеральной плотности [200]. В процессе старения
эмаль зубов подвергается износу [164]; также существует явление созревания
эмали после прорезывания за счет снижения проницаемости, что со временем
приводит к увеличению содержания минералов, особенно на внешней поверхности
эмали [218]. Это приводит к снижению устойчивости к переломам, частично в
связи с уменьшением органической матрицы [238], однако, с другой стороны,
также снижается восприимчивость к кариесу. У пожилых людей при клиническом
осмотре на поверхности эмали часто наблюдаются трещины вдоль эмалевых призм
[236]. Предотвратить усиление ломкости эмали с возрастом пока невозможно.
22
Дентин представляет собой твердую ткань с уникальной структурой, которая
защищает и окружает ткань пульпы зуба в пульповой камере. В дентиногенезе
дентинные канальцы в дентине формируются клеточными отростками
одонтобластов, локализованными на периферии пульпы зуба. В процессе старения
прогрессирует склероз дентина, т. е. закупорка дентинных канальцев отложением
минералов. Дентин пожилых людей показывает более высокие значения модуля
упругости [235] и более низкие для модуля жесткости по сравнению с молодыми
людьми [221]. Эти структурные изменения у пожилых людей приводят к снижению
устойчивости корневого дентина к переломам [237]. Одонтобласты являются
критическими клетками, которые формируют и поддерживают дентин. Они
остаются живыми на протяжении всей жизни, но стареют и претерпевают
последствия отложения вторичного дентина, который, повышая твердость дентина,
сужает пространство пульповой камеры [170, 235]. С возрастом плотность
одонтобластов в зубах человека снижается, кроме того, форма клеток
одонтобластов изменяется от столбчатой в молодости до кубической у пожилых
лиц [177]. В старых одонтобластах наблюдается большее накопление липофусцина,
который является продуктом жизнедеятельности лизосом пожилых людей, что
уменьшает толщину одонтобластного слоя и препятствует аутофагической и
дентиногенной активности [175].
Цемент представляет собой кальцифицированную ткань, которая окружает
корневой дентин и играет ключевую роль в соединении зуба с соответствующей
костной лункой посредством проникновения через периодонтальные волокна.
Цемент образован цементобластами, которые дифференцируются из
эктомезенхимальных клеток; его свойства аналогичны свойствам кости [201].
Характерной чертой стареющего цемента является постоянное увеличение его
толщины, в основном вокруг верхушки корня. Из-за значительно более высокой
частоты встречаемости рецессии десны у пожилых людей чаще встречается кариес
цемента, так как цемент имеет низкую устойчивость к кислой среде [224], Таким
образом, предотвращение рецессии десны имеет важное значение для сохранения
зубов.
23
Пульпа зуба представляет собой мягкую соединительную ткань,
включающую одонтобласты, фибробласты, мезенхимальные стволовые клетки,
нервные волокна и сосуды. Структурная взаимосвязь между дентином и пульпой
зуба известна как «комплекс дентин-пульпа». Как упоминалось выше, объем
пульпы уменьшается с возрастом из-за вторичного отложения дентина на
протяжении всей жизни [210]. Это непрерывное отложение дентина и
дистрофическая кальцификация в пульповых артериях прерывают
кровообращение в пульпе зубов у пожилых людей. При сравнении плотности
клеток пульпы у 70-летних и 20-летних людей количество клеток у пожилых людей
было почти вдвое меньше, чем у молодых людей [211], что указывает на снижение
активности восстановления пульпы. Кроме того, Hillmann и Geurtsen сообщили, что
агрегация пучков коллагеновых волокон и кальцификация в пульпе зуба
усиливаются с возрастом [188]. Дистрофическая кальцификация в центральной
пульпе коронковой области и корневого канала очевидна у пожилых людей, что
может быть связано со сниженным кровотоком в пульпе [180, 192]. С возрастом
возникают трудности в эндодонтическом лечении из-за сужения пространства
пульповой камеры за счет гиперплазии вторичного и третичного дентина, а также
камней пульпы.
Нервные волокна широко распространены в пульпе зуба. Couve and
Schmachtenberg охарактеризовали два типа шванновских клеток, находящихся в
пульпе зуба: немиелинизирующие и миелинизирующие. Они также обнаружили
уменьшение сети этих клеток на границе пульпы и дентина наряду со снижением
иннервации в старой пульпе зуба; эти результаты свидетельствуют о слабой
выраженности симптомов кариеса у пожилых людей из-за сниженной реакции на
экзогенные травматические факторы и патогены [176]. Таким образом, при
старении полость пульпы сужается, и клетки пульпы зуба впоследствии снижают
свои функции и активность.
Альвеолярная кость обладает уникальной способностью следовать за
движениями зубов. Она формируется вокруг прорезывающихся зубов и их
периодонтальных связок: чем больше прорезалось зубов, тем крупнее
24
альвеолярный отросток. На протяжении всей жизни зубы прорезываются и
мигрируют в окклюзионном и мезиальном направлении, чтобы компенсировать
истирание, что является эволюционной чертой. Как правило, потеря зуба со
временем вызывает необратимую резорбцию альвеолярной кости. Характерным
профилем лица беззубого человека с сильно резорбированным альвеолярным
отростком является уменьшение высоты лица, нижнечелюстной прогнатизм и
подбородок, близкий к носу.
При утрате верхних моляров и премоляров
верхнечелюстная пазуха увеличивается в процессе пневматизации; стенки пазухи
становятся тоньше, иногда доходят до беззубого альвеолярного отростка, при этом
в ротовой полости остается только тонкая, как бумага, стенка. Наличие
достаточного количества альвеолярной кости в верхней и нижней челюстях имеет
важное значение для успеха стоматологических процедур, таких как установка
дентальных имплантатов и зубных протезов [225]. Высота и ширина альвеолярной
кости являются наиболее важными факторами, влияющими на долгосрочную
эффективность ортопедической стоматологической реабилитации, в том числе с
применением дентальных имплантатов. Как правило, резорбция остаточного
альвеолярного гребня происходит быстрее в боковых отделах нижней челюсти, чем
в переднем. Большинству пожилых пациентов требуется наращивание костной
ткани для проведения полноценной стоматологической ортопедической
реабилитации. Результаты клинических исследований, проведенных Shungo I. и
рядом других ученых Университета Мацудо в Японии, свидетельствуют, что в
целом наращивание кости более предсказуемо по ширине, чем по высоте [225].
1.4. Лечебные стоматологические ортопедические мероприятия у пациентов
различного возраста
Отдельное внимание на стоматологическом приеме уделяется выбору
способа стоматологической ортопедической реабилитации пациента и
соблюдению междисциплинарного принципа оказания медицинской помощи
[108]. На сегодняшний день существует большое разнообразие вариантов
зубопротезирования, которые позволяют обеспечить индивидуальный подход в
конкретной клинической ситуации [29, 143, 147].
25
Все ортопедические конструкции можно разделить на несколько групп в
зависимости от вида фиксации их в полости рта, способа и материала их
изготовления [47]. Фиксация ортопедической конструкции может предполагать в
своей основе, что у пациента будет возможность беспрепятственно снять их
самостоятельно – к данной категории относятся все съемные протезы, а именно:
пластиночные и бюгельные протезы с кламмерной фиксацией. Конструкции,
установка которых обеспечивает невозможность быть изъятыми пациентом из
полости рта без помощи специалиста, называются несъемными. Эта группа
включает в себя различные варианты вкладок и накладок, штифтовые зубы,
полукоронки, виниры и коронки, мостовидные и консольные протезы [108]. Среди
абсолютных преимуществ несъемных конструкций перед съемными находятся
стабильная фиксация, небольшой размер в полости рта и, как следствие, отсутствие
длительного периода адаптации, более эффективное восстановление жевательной
функции, высокие эстетические показатели [105, 106]. К несъемным относятся
также шины и шины-протезы, которые используют для фиксации подвижных зубов
при заболеваниях пародонта [15]. Фиксация несъемных конструкций
обеспечивается цементом или композитом, а для съемных конструкций
используют крючки, кламмеры, винтовую балочную, замковую и другие виды
фиксаций [22, 89].
Одиночные коронки и мостовидные протезы по способу изготовления можно
разделить на штампованно-паянные, цельнолитые, пластмассовые,
комбинированные (металлопластмассовые и металлокерамические),
безметалловые на основе диоксида циркония и цельнокерамические. Вкладки и
накладки в современной стоматологии представлены тремя видами: цельнолитые,
безметалловые на основе диоксида циркония и цельнокерамические [73, 222, 231].
Наиболее эстетическими признаны цельнокерамические конструкции, самыми
устойчивыми к механическим повреждениям – безметалловые на основе диоксида
циркония [57, 150, 160],
В настоящее время самым высокоэффективным методом восстановления
утраченного зуба является дентальная имплантация с последующим
26
использованием имплантата в качестве опоры для ортопедической конструкции
[39, 76, 78, 102, 125]. Однако, данный вид стоматологической помощи не является
общедоступным в виду высокой стоимости [33, 157]. Результаты проведенных
исследований показали, что материальные затраты на приобретение расходных
материалов составляет порядка 70% от общей стоимости, при этом заработная
плата персонала составляет лишь 22% [96].
Таким образом, в молодом возрасте преобладают ортопедические
конструкции в виде коронок и вкладок, в пенсионном возрасте у пациентов чаще
используют недорогие съемные и несъемные протезы, которые недолговечны и
требуют замены уже через пять лет. Практически нет никаких сведений о видах
ортопедических конструкций, используемых у лиц предпенсионного возраста.
1.5. Льготное стоматологическое лечение пациентов в различных субъектах
Российской Федерации и других странах
Стоимость стоматологической ортопедической помощи на сегодняшний
день является высокой, данная тенденция характерна, как для стран с высоким
уровнем экономического развития, так и для развивающихся стран [110, 169, 189,
233]. Изучение потребности пожилого населения, проживающего в Стамбуле, в
услугах врачей-стоматологов показало, что более трети респондентов не посещали
врача-стоматолога в течение 5-10 лет из-за высокой стоимости стоматологической
помощи [216].
Исследования показывают, что на современном этапе оказание льготной
стоматологической помощи данной категории населения все еще остается
нерешенной проблемой практически во всех странах. Эксперты ВОЗ обратились к
властям всего мира с просьбой реализовать стратегии, направленные на улучшение
стоматологической помощи проблемным группам населения, особенно пожилым
людям. В этой связи большинство развитых государств мира предусматривает
определенные компенсации или полную оплату при оказании стоматологической
помощи, включая протезирование зубов [98, 97, 110, 219, 228]. Оказание льготной
стоматологической помощи осуществляется бесплатно или с компенсацией для
27
пациентов, но требует выделения средств государственных, частных или
страховых фондов страны [155].
По данным экспертов ВОЗ страны имеют глубокие различия в обеспечении
населения льготной стоматологической помощью. Существуют большие различия
между странами Европы в том, какие бесплатные стоматологические услуги
предоставляются пациентам [173]. Следовательно, расходы на оказание
медицинской помощи значительно различаются в отдельных странах. Стратегия
организации стоматологической помощи в разных странах мира направлена на
разработку комплексных медико-социальных программ своевременного
выявления, лечения, восстановления и профилактики стоматологических
заболеваний, повышение внимания к медицинскому обслуживанию особо
нуждающихся групп населения [155]. Имеются убедительные данные,
свидетельствующие об улучшении стоматологического статуса определенной
части взрослого населения европейских стран при внедрении программ льготной
стоматологической помощи и мер социальной поддержки. Показательной является
периодически реформирующаяся стоматологическая служба в Скандинавских
странах, в том числе в сфере предоставления бесплатного лечения и
протезирования. Проведенный J. Lindеn еt аl. (2020) анализ стоматологического
лечения взрослых в 2001-2013 годах в государственной стоматологической службе
Финляндии показал, что по итогам реформирования (2001-2007) оказание
стоматологических услуг в государственных стоматологических организациях у
взрослого населения увеличилось на 81,5%, а в группе 65 и более лет – в 5 раз.
Таким образом, социально-экономическое неравенство в использовании
медицинской стоматологической помощи уменьшилось. Несмотря на улучшение
стоматологического обслуживания, жители Финляндии получали большой объём
платных стоматологических услуг: диагностического обследования (46%),
пародонтологического лечения (20%), протезирования (16%), мероприятий по
профилактике (10%). Аналогичная ситуация прослеживается в Швеции, где доля
данных услуг составила 16,7%; 7,6%; 20,2%; и 2,3%, соответственно [202]. В
Швеции основной объем деятельности здравоохранения на национальном уровне
28
приходится на государственное страхование (около 85% расходов), включая
стоматологическую помощь, и финансируется правительством. В зависимости от
благосостояния каждый житель может обращаться за получением субсидий в
местный орган здравоохранения. Установлен лимит на фиксированную дотацию –
600 евро. Пациенты старше 65 лет получают 100% субсидию на ортопедическое
лечение, но не более 850 евро, при этом объем возмещения за имплантаты
определяется количеством потерянных зубов [215]. Для сравнения, корейская
медицинская страховка предоставляет льготы по возмещению затрат только на два
зубных имплантата для людей в возрасте 65 лет и старше в течение всей их жизни
[171].
Довольно сложная система обеспечения стоматологической помощью
существует в США, и особенно программа льготного обеспечения населения,
известная под названием «Финансирование стоматологической помощи по низкой
стоимости». Программа включает все виды стоматологической помощи, включая
ортопедическую. Большое количество пациентов получают лечение, включая
ортопедическую помощь, в соответствующих стоматологических клиниках за
небольшую оплату. «Бюро первичной медицинской помощи» реализуют
финансовое обеспечение программы через Центры здоровья, функционирующие
во всех городах и провинциях [174]. Также в стране функционируют Центры
основных трех программ: «Mеdicаrе», «Mеdicаid» и «CHIP». Охват
стоматологической помощью в рамках программы «Mеdicаid» для пожилых
американцев с низким доходом часто ограничивается экстренными службами и
отсутствует во многих штатах [203, 209]. В штате Калифорния социально-
незащищенным лицам и пожилым людям стоматологические услуги
компенсируются [186]. Бюджет США является одним из самых высоких в мире по
обеспечению потребности специальных групп населения в стоматологической
помощи. На оказание стоматологических услуг в государственном и частном
секторах расходуют более 100 миллиардов долларов в год [217]. При этом не
ставится условие расходовать их на определенный вид стоматологических услуг,
за исключением потребности в сугубо специальной помощи. По данным
29
официального доклада Главного хирурга (Министра) здравоохранения достигнуты
значительные успехи в достижении оптимального стоматологического здоровья у
населения США [207]. В то же время по данным Отчета Председателя Подкомитета
первичной медико-санитарной помощи Сената США (2013), около 17 миллионов
детей из семей с низкими доходами в 2009 году не имели возможности получения
стоматологической помощи. Каждый четвертый житель в возрасте 65 лет и старше
не имеет зубов, у взрослых лиц с низкими доходами распространенность болезней
пародонта и кариеса зубов почти в два раза выше, чем у людей со средними
доходами [214]. Эти данные свидетельствуют об острой необходимости
постоянного внимания к вопросам организации и оказания стоматологической
помощи даже в странах с достаточными материальными, финансовыми и
кадровыми ресурсами.
В 2001 году Министерство здравоохранения и социального обеспечения
Великобритании опубликовало «Национальную систему обслуживания пожилых
людей», целью которой является предоставление высококачественных и
всеобъемлющих медико-социальных услуг пожилым британцам [230]. Было
предложено включить стоматологическое страхование в состав медицинского
страхования для расширения охвата населения стоматологическими услугами
[181]. Каждый житель Англии, не имеющий каких-либо накоплений, может
получить финансовое пособие при годовом доходе ниже 16 000 английских фунтов
стерлингов. Согласно британской системе социальной поддержки (NHS) пациенту
проводится лечение зубов, десен и протезирование зубов по показаниям с
использованием коронок, мостовидных и съёмных протезов. Однако, на получение
отдельных видов стоматологических услуг существует целевой возрастной
стандарт [190].
В ряде стран превалирует обязательное медицинское страхование, включая
оказание полноценной стоматологической помощи. В этом аспекте заслуживает
внимания сравнительный анализ эффективности страховой политики в Германии и
Японии. В обеих странах в течение длительного периода времени население
обеспечено обязательным медицинским страхованием. Однако, в Германии
30
политика развития стоматологического страхования была ориентирована на
создание эффективной и доступной по стоимости модели. В Японии реформы
страхования были направлены на сохранение базовой оплаты страхования,
дополняемой каждым ее участником. В результате проведенного в Германии
исследования установлено значительное снижение уровня распространенности и
интенсивности кариеса зубов, а также уменьшение потребности взрослого и
пожилого населения в искусственных коронках для замещения отсутствующих
зубов. В Японии потребность в стоматологической помощи населению оставалась
неизменно высокой и требовала использования дорогостоящих методов лечения и
протезирования. Эти данные свидетельствуют о высокой значимости обеспечения
доступности в оказании стоматологической помощи для всего населения, что
требует проведения соответствующих реформ.
В Японии при наличии необходимых средств для пациента действует единая
система медицинского страхования, включающая стоматологический компонент.
Пациенты оплачивают от 10 до 30% от общей стоимости оказываемой
стоматологической помощи. Пациенты в возрасте 6-69 лет оплачивают 30%
стоимости медицинской помощи на приеме, младенцы в возрасте 0-5 лет – 20%
(отдельные государственные субсидии предоставляются местными органами
власти), а пожилые люди в возрасте 70 лет и старше – 10% (или 30% в зависимости
от дохода) [198]. При очень низких семейных доходах все виды стоматологической
помощи могут быть оплачены за счет общественных фондов. Таким образом
государство демонстрирует обеспечение равноправной доступности
стоматологической помощи для всех категорий граждан. Выявлена следующая
тенденция в отношении к использованию зубных протезов среди потенциальных
пациентов: большинство респондентов со средними доходами редко используют
предоставляемую возможность льготного протезирования зубов, тогда как лица из
наиболее бедных семей эффективно пользуются данной услугой [204]. В японском
государственном медицинском страховании льготы при протезировании
предоставляются только на определенные виды расходных материалов. Установка
зубных имплантатов полностью финансируется пациентом, некоторые расходы