Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5269_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
31
адаптированы для государственного медицинского страхования [165, 182]. По
мнению А. Tаshirо еt аl. (2017) для решения социально-экономических вопросов
следует рассмотреть проекты государственной стоматологической помощи или
расширение охвата льготной помощью в рамках Национального медицинского
страхования [229]. Япония планирует завершить создание региональной системы
здравоохранения к 2025 году, которая будет направлена на всестороннее
предоставление медицинских услуг, укрепление здоровья, уход на дому,
реабилитацию и социальное обеспечение всего пожилого населения Японии [208].
Сравнительный анализ оказания стоматологической помощи в 11
европейских странах показал, что размер субсидии из государственных фондов
медицинского страхования варьировал от 0% в Италии, до 70% в Нидерландах и
Испании, плюс оставшиеся 30% из дополнительной частной системы страхования,
100% во Франции, а также 100% в Венгрии при наличии контракта с Управлением
медицинского страхования Венгрии [178]. Результаты этого исследования
отражают широкий диапазон различий как в объемах оказания льготной
стоматологической помощи между странами, так и в способах ее предоставления.
Расходы на отдельные виды стоматологической помощи также варьируют в
широких пределах. В Испании только один процент населения охвачен частным
медицинским страхованием при оказании стоматологической помощи. В
Нидерландах только пациенты с дополнительным частным страхованием могут
получить компенсацию. Национальная система медицинского страхования,
Стоматологические профсоюзы и компании добровольного медицинского
страхования Франции приняли новую конвенцию, которая будет введена поэтапно
с целью возмещения до 90% расходов на стоматологические услуги [206].
В Южной Корее Национальная служба медицинского страхования (NHIS) с
2012 года начала субсидировать стоматологическую ортопедическую помощь для
пожилых людей [197, 212]. J.S. Chоi еt аl. (2020) по результатам своего
исследования сообщили, что в период с 2012 по 2014 годы обращаемость за
ортопедической помощью увеличилась в 2,5-3,7 раза среди людей в возрасте 70 лет
и старше, что способствовало уменьшению неравенства между пожилыми людьми
32
[171]. Внедрение медицинского страхования на получение ортопедической
помощи для пожилых людей в Корее увеличило использование вышеупомянутых
услуг, расширило доступ к стоматологической помощи для определенной
категории населения, снизило собственные расходы пациентов с 50% до 30% [213].
ВОЗ указывает на важность применения системного подхода при
обслуживании населения, направленного на устранение неравенства в получении
медицинской помощи. По мнению L. Suchmаn (2018) в системе национального
медицинского страхования для лучшего обслуживания малообеспеченных слоев
населения частные медицинские страховые компании могут внедрять программы
социального медицинского страхования [227]. Исследования многих авторов
подчеркивают значимость политики, направленной на льготное обеспечение
потребностей граждан в стоматологической помощи. Так, жители Киргизии по
достижении ими пенсионного возраста имеют возможность бесплатно получить
стоматологическое ортопедическое лечение на базе государственных медицинских
организаций. Данные проведенного анализа свидетельствуют, что подавляющее
число льготников не пренебрегают предоставленной возможностью (71,5±0,3%)
[14].
Оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской
помощи осуществляется за счет: 1) федерального бюджета; 2) бюджетов субъектов
Российской Федерации и муниципальных образований; 3) бюджетов Федерального
фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования [61]. В России на современном этапе
наибольшую сложность представляет несоответствие объема выделяемых средств
потребности населения в стоматологической помощи [155]. Во многих регионах
нашей страны доступность для населения услуг врача-стоматолога-ортопеда
сохраняется на весьма низком уровене [52]. По этой причине посещаемость врачей-
стоматологов даже по причине острых болей пациентами с низкими доходами
намного ниже по сравнению с обеспеченным населением [101, 135, 151]. Так, по
данным А.И. Булгаковой и др. (2013) в результате опроса жителей Республики
Башкортостан установлено, что 86,3% респондентов не в состоянии оплатить
33
стоимость предполагаемого ортопедического лечения [23]. В то же время данные
эпидемиологических обследований свидетельствуют о высокой потребности в
стоматологической ортопедической реабилитации лиц пожилого и старческого
возраста, при этом разные авторы справедливо упоминают, что многие аспекты
стоматологического статуса пожилого населения, особенно старческого возраста,
остаются малоизученными [49, 67, 157]. По данным Е.В. Рошковского (2008)
нуждаемость в ортопедической стоматологической помощи составляет 96,9% у лиц
старших возрастных групп. Основным видом необходимого им
стоматологического ортопедического лечения является съемное
зубопротезирование: пластиночные и бюгельные зубные протезы [119].
Г.Н. Апресян (2005) и О.А. Зуева (2006) на основании собственных данных
признают, что оказание стоматологической помощи престарелым лицам остается
нерешенной социально-экономической проблемой, требующей значительного
расширения объема и доступности социальной и медицинской помощи [8, 51]. В
настоящее время для контроля состояния стоматологической помощи населению
предложен комплекс программных продуктов: развитие материально-технической
базы ортопедической стоматологии, кадрового потенциала, повышение качества
оказания специализированных стоматологических услуг [97].
Стоматологическая помощь населению Российской Федерации оказывается
без взимания платы в объёме Программы государственных гарантий (ПГГ), однако
стоматологическая ортопедическая помощь не входит в перечень гарантированно
доступных гражданам медицинских услуг, которые можно получить бесплатно
[12].
На федеральном уровне льготное зубопротезирование предусмотрено только
военным пенсионерам, Героям СССР и Российской Федерации (РФ), полным
кавалерам ордена Славы, Героям Социалистического труда СССР, Героям Труда
РФ, полным кавалерам ордена Трудовой Славы, согласно ст. 16 Федерального
закона № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих».
В настоящее время меры социальной поддержки населения РФ определены
рядом Федеральных законов, в том числе Федеральным законом от 12.01.1995 г.
34
№ 5-ФЗ «О ветеранах», который предусматривает права и льготы для разных
категорий граждан. С принятием от 22.08.2004 г. № 122-ФЗ были внесены
изменения в перечень категорий граждан, имеющих право на льготное
стоматологическое ортопедическое лечение. Для остальных граждан, в том числе
инвалидов, льготное зубопротезирование может предусматриваться в рамках
Федерального закона от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ «О социальной помощи в РФ».
Полномочия по определению перечня льгот и их получателей переданы регионам.
Иные категории граждан, имеющие право на льготы при протезировании зубов,
утверждаются нормативными актами субъекта РФ. Льготные услуги при оказании
ортопедической помощи определенным группам пациентов оказываются в 62
регионах Российской Федерации и являются важным и довольно сложным
разделом административной деятельности. По данным публичного отчета
Национального медицинского исследовательского центра ФГБОУ ВО МГМСУ им.
А.И. Евдокимова Минздрава России по профилю «стоматология» за 2022 год
программа льготного зубопротезирования отсутствует в 19 субъектах страны: в
республиках Мордовия, Тыва, Дагестан, Башкортостан, Чеченской и Чувашской
республиках, в Томской, Курганской, Ярославской, Рязанской, Тамбовской,
Кировской, Вологодской, Брянской, Калужской, Белгородской, Костромской
областях, а также в Пермском и Ставропольском краях. Сведения о наличии
вышеуказанной программы в Хабаровском крае, Ямало-Ненецком автономном
округе и Новгородской области предоставлены не были (Рисунок 1.1).
35
Рисунок 1.1 - Схема административной карты Российской федерации с отметками
о наличии либо отсутствии программы ЛЗП в каждом субъекте
Муниципальными образованиями в целях социальной поддержки отдельных
слоев населения приняты законы, в соответствии с которыми данные категории
граждан имеют право получить либо услуги врача-стоматолога-ортопеда на
льготной основе, либо выплату компенсации по результатам проведенного
стоматологического лечения [85, 156]. Категории льготников, список организаций,
предоставляющих такой вид стоматологической помощи, и перечень услуг
определяется каждым регионом индивидуально с опорой на нормы регионального
и федерального законодательства. Например, льготные услуги по
зубопротезированию разработаны и внедрены для предпенсионеров в Московской
области.
Резюме. Таким образом, на сегодняшний день стоимость стоматологической
ортопедической помощи является высокой. Данная тенденция характерна как для
стран с высоким уровнем экономического развития, так и для развивающихся
стран. Большие затраты являются важной причиной, по которой пациенты
36
откладывают посещение врача-стоматолога, что может привести к серьезным
медицинским последствиям. Имеются убедительные данные, свидетельствующие
об улучшении стоматологического статуса определенной части взрослого
населения европейских стран при внедрении программ льготной
стоматологической помощи и мер социальной поддержки. Распространенность
стоматологической ортопедической патологии, требующей зубопротезирования,
достаточно высока и встречается из-за осложнений кариеса, болезней пародонта,
травм челюстей и зубов, деформации зубных рядов, адентии и т.д. Отсутствие
зубов является одним из главных поводов обращения к врачу-стоматологу-
ортопеду, особенно для пациентов предпенсионного и пенсионного возраста.
На современном этапе организационно-правовые и экономические аспекты
льготного протезирования лиц предпенсионного возраста остаются не
разработанными и поэтому особенно актуальны как меры социальной поддержки
данной категории граждан РФ.
37
ГЛАВА 2.
МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ, ХАРАКТЕРИСТИКА
БАЗЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика базы исследования
Исследование проводилось на территории Московской области, в частности,
на клинических базах кафедры хирургической стоматологии и имплантологии ФУВ
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского за период с 2019 по 2021 годы включительно.
Московская область – субъект Российской Федерации в составе
Центрального федерального округа, занимает площадь 44 329 кв. км, с населением
7 708 499 человек, при этом плотность населения составляет 171,5 чел. на 1 кв. км
и доля городского населения — свыше 80%.
Численность граждан-предпенсионеров составляет 485 642 (237 025 и
248 617 мужчин в возрасте от 55 до 59 лет и женщин в возрасте от 50 до 54 лет,
соответственно), численность населения пенсионного возраста равна 503 964, из
них 202 042 мужчин (в возрасте от 60 до 64 лет) и 301 922 женщин (в возрасте от
55 до 59 лет) (таблица 2.1) [154].
Таблица 2.1 - Численность населения Московской области в разрезе исследуемых
возрастных групп
Возрастные группы
населения, лет
Численность
населения, чел.
Из них
мужчин, чел.
Из них
женщин, чел.
50-54 462 883 214 266 248 617
55-59 538 947 237 025 301 922
60-64 493 694 202 042 291 652
Основные показатели здравоохранения на 01.01.2019 г. в Московской области:
Численность врачей всего 29064, на 10000 человек населения 38,2.
Численность среднего медицинского персонала всего 55228, на 10000
человек населения 72,7.
Число больничных коек всего 52405, на 10000 человек населения 69,0.
Мощность амбулаторно-поликлинических организаций: число посещений в смену
всего 158407, на 10000 человек населения 208,4.
38
Число фельдшерско-акушерских пунктов 500.
Численность медицинских стоматологических работников в Московской
области: стоматологов и зубных врачей было в 2016 г. – 3171, в 2017 г. - 2986, в
2018 г. – 2948. Численность стоматологов и зубных врачей на 10000 человек
населения было в 2016 г. - 4,3, в 2017 г. - 4,0, в 2018 г. - 3,9 [57].
В Московской области в рамках социальной поддержки населения принято
постановление Правительства от 02.10.2012 г. № 1255/37 «Об утверждении
порядков предоставления мер социальной поддержки по бесплатным
изготовлению и ремонту зубных протезов отдельным категориям граждан, по
бесплатному обеспечению санаторно-курортными путевками отдельных категорий
граждан, имеющих место жительства в Московской области». В последующем в
данное постановление многократно вносились изменения, дополняющие и
уточняющие льготное зубопротезирование. В этом постановлении с
последующими изменениями подробно описана адресная социальная поддержка
населения в Московской области, позволяющая дополнительно к ФЗ № 122 на
региональном уровне оказывать услуги по льготному зубопротезированию
отдельным категориям граждан.
Реализуемая в Московской области программа льготного
зубопротезирования позволяет получить стоматологическую ортопедическую
помощь определенным категориям населения Московской области.
Вышеуказанное постановление определяет механизм и условия предоставления
меры социальной поддержки по льготному зубопротезированию населения в
медицинских организациях по месту жительства в соответствии с перечнем,
утвержденным центральным исполнительным органом государственной власти
Московской области, уполномоченным в сфере здравоохранения.
Категории лиц, имеющих право на предоставление меры социальной
поддержки по зубопротезированию:
лица, имеющие статус «ветеран труда», при достижении возраста,
дающего право на получение страховой пенсии по старости;
39
ветераны военной службы – лица со статусом ветерана военной службы
после достижения ими пенсионного возраста;
труженики тыла – лица, имеющие награды «за самоотверженный
труд», или работники тыловых войск Великой Отечественной войны;
реабилитированные жертвы политических репрессий;
лица пенсионного возраста за исключением лиц, получающих
страховую пенсию по факту службы в государственных органах правопорядка;
почетные граждане Московской области.
В соответствии с постановлением Правительства Московской области от
18.02.2019 г. № 71/4 имеются изменения, которые позволяют воспользоваться
льготной ортопедической стоматологией лицам, достигшим предпенсионного
возраста 60 и 55 лет (соответственно, мужчинам и женщинам), имеющим статус
«ветеран труда» либо средний доход на всех членов семьи ниже двух с половиной
кратной величины прожиточного минимума, установленного в Московской
области для пенсионеров.
Изменения в перечне, утвержденные постановлением Правительства
Московской области от 29.06.2021 г. № 516/22, включают присуждение права на
льготное зубопротезирование следующим категориям:
участники и инвалиды Великой Отечественной войны;
работники объектов обороны и прифронтовых территорий;
бывшие несовершеннолетние узники мест принудительного
содержания в период Второй мировой войны;
лица, награжденные медалью «За оборону Москвы» или знаком
«Жителю блокадного Ленинграда».
Мера социальной поддержки по зубопротезированию предоставляется по
месту жительства получателя медицинской организацией, включенной в перечень
медицинских организаций Московской области, участвующих в программе
льготного зубопротезирования. Вышеназванный перечень утверждается
Министерством здравоохранения Московской области [115].
40
Заявление на выдачу справки-подтверждения права получить льготное
зубопротезирование житель подает лично в Управление социальной защиты
населения Московской области по месту жительства. Для каждой льготной
категории Министерством социального развития Московской области
определяется индивидуальный перечень документов, который будет служить
подтверждением соответствия критериям для ее присуждения. Для льготных
категорий федерального уровня, включенных постановлением Правительства
Московской области от 29.06.2021 г. № 516/22, перечень документов определен в
соответствующих разделах федерального законодательства.
Решение о подтверждении у жителя права на льготное зубопротезирование
либо об отказе в нем принимается в течение 7 рабочих дней со дня регистрации
заявления. Срок действия справки составляет 30 дней до момента ее
предоставления в медицинскую организацию, после – не ограничен. Под
реализацией права понимается начатое стоматологическое ортопедическое
лечение с оформлением в медицинской карте пациента случая лечения врача-
стоматолога-ортопеда.
Повторно реализовать свое право на данную меру социальной поддержки
можно не ранее, чем через 3 года после ее предыдущего получения, а в случае
предоставления дорогостоящего лечения – через 6 лет.
2.2. Методика организации исследования
Объект исследования – пациенты предпенсионного и пенсионного возраста
Московской области.
Предмет исследования – организационные и клинические аспекты
обеспечения льготным зубопротезированием данного контингента лиц.
В качестве единиц наблюдения в зависимости от решаемых задач являлись:
научная публикация, нормативно-правовой акт, эксперт, пациент предпенсионного
возраста, пациент пенсионного возраста.
Методы исследования – аналитический, статистический, сравнительного
анализа, монографического описания, социологический, экспертных оценок.