Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5269_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
81
Анализ структуры стоматологической патологии у пациентов группы 2б, то
есть у лиц пенсионного возраста с проведенным льготным зубопротезированием,
показал, что из 131 изученного случая наиболее часто льготная стоматологическая
ортопедическая помощь оказывалась по поводу частичного отсутствия зубов (у
61,84%), на втором месте (у 16,79% пациентов) – по поводу полного отсутствия
зубов. Далее в порядке убывания расположены случаи льготного
зубопротезирования пациентов с дефектами твердых тканей зубов (14,50%), и реже
всего – у пациентов с патологической стираемостью зубов (у 6,87%) (Таблица 4.6).
Таблица 4.6 - Стоматологические болезни у пациентов пенсионного возраста с
проведенным льготным зубопротезированием
Патология органов и тканей рта
Всего
абс.
число
%
Частичное отсутствие зубов 81 61,84
Полное отсутствие зубов 22 16,79
Дефекты твердых тканей зубов 19 14,50
Патологическая стираемость зубов 9 6,87
Всего 131 100,00
При изучении количества стоматологических ортопедических конструкций,
используемых во время лечения у пациентов предпенсионного возраста, выявлено,
что чаще были использованы коронки – у 30,02% пациентов, на втором месте по
частоте выявления находятся несъемные мостовидные протезы (23,80%), затем –
съемные пластиночные протезы при частичном отсутствии зубов (у 19,26%
пациентов), далее – культевые штифтовые вкладки (15,30%), съемные
пластиночные протезы при полном отсутствии зубов использовали у 4,53%
человек, бюгельные протезы – у 3,97% человек, починка протезов проведена у
3,12% пациентов (Таблица 4.7).
82
Таблица 4.7 - Стоматологические ортопедические конструкции, используемые во
время лечения у пациентов предпенсионного возраста
Стоматологические ортопедические
конструкции
Всего
абс.
число
%
Коронки
106
30,02
Несъемные мостовидные протезы
84
23,80
Съемные пластиночные протезы при частичном
отсутствии зубов
68 19,26
Культевые штифтовые вкладки
54
15,30
Съемные пластиночные протезы при полном
отсутствии зубов
16 4,53
Бюгельные протезы
14
3,97
Починка протезов
11
3,12
Всего
353
100,00
Клинический пример № 1. Пациентка Б., 1964 г.р., МКАБ № Д1236,
обратилась с целью восстановления жевательной эффективности после санации
полости рта.
Из анамнеза: в 2014 году пациентке проведено стоматологическое
ортопедическое лечение паянными мостовидными протезами с пластмассовой
облицовкой с опорой на 16, 13, 12 и 22, 25, 26. На нижней челюсти были
установлены штампованные металлические коронки на 34, 38 ,44, 45,
штампованные металлические коронки с пластмассовой облицовкой на 31, 41. Так
же на нижнюю челюсть был изготовлен съемный бюгельный протез, который
корректировался по прикусу в 2017 году. 07.07.2019 г. в частной клинике были
сняты все ранее изготовленные коронки и мостовидные протезы в связи с
жалобами пациентки на боли при накусывании, отечность, выделение гнойного
экссудата. Проведено удаление зубов 13, 12, 22, 34, 38, 45, 45, на зубы 16, 25, 26
установлены цельнолитые коронки, запланировано протезирование съемными
пластиночными протезами, от которого пациентка отказалась, так как изъявила
желание воспользоваться своим правом на льготное зубопротезирование.
Сопутствующие заболевания (по данным заключения специалиста, копия
заключения приложена к медицинской документации пациентки): по заключению
83
врача-гастроэнтеролога от 05.06.2018 К51.3 язвенный колит средней степени
тяжести, хронический комбинированный геморрой. Аллергоанамнез: ранее
проявлений аллергических реакций у пациентки не наблюдалось.
При внешнем осмотре отмечается: асимметрия лица, носогубные и
подбородочная складки выражены, углы рта опущены, высота нижней трети лица
снижена. Кожные покровы чистые, без видимых патологических изменений.
Визуально определяется западение губ (Рисунок 4.1). Регионарные лимфатические
узлы при пальпации не увеличены, безболезненны, подвижны. Открывание рта
свободное, движение суставных головок синхронное и симметричное. Пальпация
жевательных мышц, области ВНЧС безболезненна.
Рисунок 4.1 - Медицинская фотосъемка пациентки Б. Портретная фотография
В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, без видимых
патологических элементов, язык чистый, влажный. Прикрепление уздечек губ и
языка: соответствует норме.
Состояние зубных рядов: частичное отсутствие зубов верхней челюсти
(К08.1). Класс дефектов зубных рядов по Кеннеди: I (двусторонние концевые
дефекты зубного ряда). Зубы 16, 25, 26 восстановлены цельнолитыми коронками,
84
краевое прилегание удовлетворительное. При обследовании пародонтологическим
зондом патологических карманов в области зубов 16, 25, 26 не выявлено.
Подвижность зубов 16, 25, 26 в пределах физиологической нормы (Рисунок 4.2).
Рисунок 4.2 - Пациентка Б. Внутриротовые фотографии клинической ситуации
на верхней челюсти
Полная отсутствие зубов нижней челюсти (К08.1). Тип слизистой оболочки
полости рта по Суппли: I («идеальный рот» - бледно-розовая без видимых
85
патологических изменений, умеренно податливая и увлажнённая слизистая
оболочка полости рта). Тип атрофии альвеолярного гребня нижней челюсти по
Келлеру: III (выраженная атрофия альвеолярной части в боковых отделах при
относительно сохранившейся альвеолярной части в переднем отделе).
На ортопантомограмме от 12.09.2019 г. (Рисунок 4.3): прозрачность
верхнечелюстных пазух, видимых отделов основной пазухи и клеток решетчатого
лабиринта сохранены. На нижней челюсти наблюдается выраженное снижение
высоты альвеолярного гребня в боковых отделах.
Рисунок 4.3 - Ортопантомограмма пациентки Б
Зуб 16: определяется 4 корневых канала, имеются признаки
рентгеноконтрастного материала на всем протяжении корневых каналов. В области
дистального щечного корня периодонтальная щель равномерно расширена,
кортикальная пластинка равномерно утолщена на всем протяжении корня. В
области фуркации определяется разрежение костной ткани округлой формы с
нечеткими границами размером 1-2 мм в диаметре.
Зуб 25: определяется 2 корневых канала, канала, имеются признаки
рентгеноконтрастного материала на всем протяжении корневых каналов.
Зуб 26: на ортопантомограмме визуализируется 2 корневых канала, имеются
признаки рентгеноконтрастного материала на всем протяжении корневых каналов.
86
Диагноз по МКБ-10: K08.1 – потеря зубов вследствие несчастного случая,
удаления или локальной периодонтальной болезни. K08.2 Атрофия беззубого
альвеолярного края. К04.5 Хронический апикальный периодонтит 16.
Пациентке предложено два плана лечения. Первый вариант плана (основной
план) предполагал восстановление целостности зубных рядов съемными
пластиночными протезами в рамках программы льготного зубопротезирования
(для верхней челюсти съемный пластиночный протеза при частичной потере зубов
с кламмерной фиксацией на зубах 16, 25, 26; для нижней челюсти съемный
пластиночный протез при полной потере зубов) (Таблица 4.8). Второй вариант
(альтернативный план) был направлен на полноценное восстановление
жевательной эффективности и эстетических параметров и включал в себя
несъемное протезирование металлокерамическими конструкциями с опорой на
дентальные имплантаты (Таблица 4.9). Пациентка остановила свой выбор на
первом варианте плана.
Таблица 4.8. - Основной план лечения пациентки Б. Съемное протезирование
пластиночными протезами
Описание этапа лечения Количество Сроки
Источник
финансиро-
вания
1
2
3
4
ЭТАП 1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
B01.066.001 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
ортопеда первичный
1 1 посещение ЛЗП
A06.07.004 Ортопантомография
1
ЛЗП
ЭТАП 2. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА
A16.07.051 Профессиональная гигиена полости рта и зубов
1
1 посещение
ОМС
ЭТАП 3. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
A02.07.010.001.001 Снятие оттиска с одной челюсти
(однослойного)
1
Следующее
посещение
ЛЗП
A02.07.010.001.002 Снятие оттиска с одной челюсти
(двухслойного)
1
A16.07.023.001 Протезирование зубов полным съемным
пластиночным протезом, лабораторный этап: изготовление
индивидуальной ложки (жесткой) (1 ед.)
2
В течение 2
дней
ЛЗП
87
Продолжение таблицы 4.8
1
2
3
4
A02.07.006.001 Определение вида смыкания зубных рядов с
помощью лицевой дуги
1
В день
следующего
посещения
ЛЗП
A02.07.010.001.002 Снятие оттиска с одной челюсти
(двухслойного)
1
ЛЗП
A02.07.010.002 Исследование на диагностических моделях
челюстей, лабораторный этап изготовление диагностической
модели
2
ЛЗП
A16.07.023.003 Протезирование зубов полным съемным
пластиночным протезом, базис из пластмассы (1 ед.)
1
В течение 2
недель
ЛЗП
A16.07.035.002 Протезирование частичным съемным
пластиночным протезом, базис из пластмассы (1 ед.)
1
ЛЗП
A16.07.023.005 Протезирование зубов полным съемным
пластиночным протезом, лабораторный этап: усложненная
постановка зубов в анатомическом артикуляторе
2
ЛЗП
A16.07.035.006 Протезирование частичным съемным
пластиночным протезом, лабораторный этап: установка набора
жевательных зубов
2
ЛЗП
A16.07.035.007 Протезирование частичным съемным
пластиночным протезом, лабораторный этап: установка набора
фронтальных зубов
1
ЛЗП
B01.066.002 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
ортопеда повторный
1
В течение 2
недель либо
при наличии
жалоб
ЛЗП
Таблица 4.9 - Альтернативный план лечения пациентки Б. Несъемное
протезирование металлокерамическими конструкциями с опорой на дентальные
имплантаты на верхней челюсти, съемный пластиночный протез при полной
потере зубов с фиксацией на дентальных имплантатах на нижней челюсти
Описание этапа лечения Количество Сроки
Источник
финансиро-
вания
1
2
3
4
ЭТАП 1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
B01.066.001 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
ортопеда первичный
1 1 посещение ЛЗП
A06.07.004 Ортопантомография
1
ЛЗП
ИТОГО:
-
ЭТАП 2. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА,
ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
A16.07.051 Профессиональная гигиена полости рта и зубов
(первичная)
1
1 посещение
ОМС
A02.07.010 Снятие оттиска с одной челюсти (силиконовым
материалом)
2 ПД
A02.07.010 Исследование на диагностических моделях
челюстей (в артикуляторе)
1 ПД
A16.07.035 Протезирование частичными съемными
пластиночными протезами (использование иммедиат-протеза с
дентоальвеолярным кламмером, 1 ед.)
1 ПД
A16.07.023 Протезирование зубов полными съемными
пластиночными протезами (иммедиат-протез (1ед.)
1 ПД
88
Продолжение таблицы 4.9
1
2
3
4
ЭТАП 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
A16.07.001.002 Удаление постоянного зуба (зубы 18, 13, 28, 36,
34, 33)
6
В течение
недели
ОМС
B01.067.002 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
хирурга повторный
1
Через 7 дней
после удаления
либо при
наличии жалоб
ОМС
A06.07.004 Ортопантомография (с функцией 3D). Повторное
исследование по плану лечения
1
Через 2 недели
ПД
A16.07.006 Протезирование зуба с использованием имплантата
(изготовление хирургического шаблона на одну челюсть при
полной адентии с помощью компьютерной системы
планирования)
1 ПД
A16.07.054 Внутрикостная дентальная имплантация (2
категория сложности, дентальный имплантат, 1 единица) в
области отсутствующих зубов 13, 23, 33, 43
4
По готовности
шаблона
ПД
A16.07.054 Внутрикостная дентальная имплантация, этап
установки формирователя десны (1 единица) имплантаты в
области отсутствующих зубов 13, 23, 33, 43
4
По завершении
процесса
остеоинтег-
рации (5-6
месяцев)
ПД
ЭТАП 4. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
A16.07.053 Снятие несъемной ортопедической конструкции
(цельнолитой, 1 ед.) 16, 25, 26
3
Через 2 недели
после
установки
формирователе
й десны
ПД
A02.07.010 Снятие оттиска с одной челюсти (силиконовым
материалом)
4
ПД
A16.07.004 Восстановление зуба коронкой (временной
пластмассовой, изготовленной в полости рта, 1 ед.) 16, 25, 26
3
ПД
A16.07.006 Протезирование зуба с использованием имплантата
(применение абатмента индивидуального моделируемого, 1 ед.)
– имплантаты в области отсутствующих зубов 13, 23, 33, 43
4
В течение 3
недель
ПД
A16.07.006 Протезирование зуба с использованием имплантата
(коронкой металлокерамической) - 1 ед. на имплантаты в
области отсутствующих зубов 13, 23
2
ПД
A16.07.005 Восстановление целостности зубного ряда
несъемными мостовидными протезами (использование
промежуточной части металлокерамической, 1 ед.) в области
отсутствующих зубов 15, 14, 12, 11, 21, 22, 24
7
ПД
A16.07.004 Восстановление зуба коронкой
(металлокерамической без плечевой массы, 1 ед.) 16, 25, 26
3
ПД
A16.07.023 Протезирование зубов полными съемными
пластиночными протезами (с использованием телескопической
фиксации на 2-х имплантатах, 1 ед.)
1
ПД
B01.066.002 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
ортопеда повторный
1
При наличии
жалоб
ПД
Предварительно в рамках санации пациентке было предложено снятие
имеющейся конструкции и повторное эндодонтическое лечение зуба 16 с
уведомлением о рисках возникновения осложнений при отказе от данной
процедуры. Получен отказ, подписанный пациенткой бланк отказа от
медицинского вмешательства приложен к медицинской карте.
89
Первый этап лечения заключался в снятии однофазных оттисков с верхней и
нижней челюсти с последующим изготовлением индивидуальной оттискной ложки
для нижней челюсти, снятие двухфазного оттиска с верхней челюсти. Проведена
припасовка индивидуальной ложки с использованием проб Гербста, окантовка
краёв ложки, снятие функционального оттиска с нижней челюсти. Определено
центральное соотношение, нанесение анатомических ориентиров на восковой
шаблон. Подбор цвета искусственных зубов для съемных протезов (А3). Проведена
проверка постановки искусственных зубов на восковых моделях съемных протезов
в полости рта. С выбранными цветом, формой, постановкой зубов пациентка
согласна, подписан соответствующий документ (приложен к медицинской карте).
По готовности съемных протезов проведена их припасовка в полости рта,
перебазировка, юстировка артикуляционного соотношения съемного протеза на
нижней челюсти и имеющихся зубов на верхней челюсти. Проведена финишная
коррекция протезов (Рисунок 4.4). Пациентка обучена приемам снятия и наложения
протезов, правилам гигиенического ухода. Назначение на плановую коррекцию
протезов через 6 дней.
Рисунок 4.4 - Пациентка Б. Внутриротовая фотография после завершения лечения
90
На повторном приеме проведена коррекция протезов. Пациентка уведомлена
о необходимости своевременно обратиться к врачу-стоматологу при наличии
каких-либо затруднений либо болевых ощущений во время эксплуатации зубных
протезов.
Среди лиц пенсионного возраста (группа 2б) анализ количества
стоматологических ортопедических конструкций, используемых во время лечения,
продемонстрировал более частое применение съемных пластиночных протезов при
частичном отсутствии зубов – в 28,39% случаев, далее в порядке убывания частоты
использования расположены несъемные мостовидные протезы (у 21,35% человек),
коронки – у 16,67% пациентов, культевые штифтовые вкладки (15,36%), затем –
съемные пластиночные протезы при полном отсутствии зубов (у 7,55% пациентов).
Реже производили починку протезов (7,29%) и использовали бюгельные протезы
(3,13%). Наиболее редкой ортопедической конструкцией определены съемные
протезы при полном отсутствии зубов с опорой на имплантаты, использованные в
0,26% случаев (Таблица 4.10).
Таблица 4.10 - Стоматологические ортопедические конструкции, используемые во
время лечения у пациентов пенсионного возраста
Стоматологические ортопедические конструкции
Всего
абс. число
%
Съемные пластиночные протезы при частичном
отсутствии зубов
109 28,39%
Несъемные мостовидные протезы
82
21,35%
Коронки
64
16,67%
Культевые штифтовые вкладки
59
15,36%
Съемные пластиночные протезы при полном
отсутствии зубов
29 7,55%
Починка протезов
28
7,29%
Бюгельные протезы
12
3,13%
Съемные протезы при полном отсутствии зубов с
опорой на имплантаты
1 0,26%
Всего
384
100%