Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
понимания реальных масштабов сочетанной инфекции в Европе
[Туберкулез и ВИЧ-инфекция: ведение больных с коинфекцией,
ВОЗ, 2013].
Можно считать, что HIV является сильнейшим фактором риска
перехода туберкулеза из латентной формы в стадию активности.
Он способствует как эндогенной реактивации, так и экзогенному
реинфицированию возбудителем туберкулеза. Тяжесть и продол-
жительность обострения туберкулеза определяются степенью
на-
рушений клеточного иммунитета [Сотниченко С.А., 2010]. Меха-
низмы, лежащие в основе иммунологических нарушений в случае
сочетанного процесса ВИЧ+ТБ, изучены недостаточно. Воздействие
обоих возбудителей на иммунную систему и их взаимное влияние
представляются довольно сложными [Попова А.А. и др., 2008].
Развитие активной туберкулезной инфекции на фоне
ВИЧ-инфицирования усугубляет иммунологические нарушения
[Валиев Н.Р., 2006]. Выраженность специфического противотубер-
кулезного иммунного ответа у больных ВИЧ + ТБ возрастает по мере
увеличения признаков распада и генерализации туберкулезного
процесса и не подавляется по мере прогрессирования иммуноде-
фицита [Герасимова С.В., 2013].
Известно, что туберкулез вызывает нарушения в том же звене
иммунной системы, что и ВИЧ-инфекция. Уровень
CD4
+
- и CD8
+
-
лимфоцитов, маркеров активации иммунной системы, противовос-
палительных цитокинов играет важную роль в иммунном ответе
при туберкулезе. По мнению некоторых авторов [Orne I.M. et al.,
1993], снижение уровня CD4
+
-лимфоцитов запускает цепочку им-
мунных нарушений и тем самым утяжеляет течение туберкулеза,
ухудшает его прогноз.
Недостаточность противотуберкулезного иммунитета у боль-
ных с ВИЧ-инфекцией проявляется рано, еще до существенного
уменьшения количества CD4
+
-лимфоцитов. Известно, что у боль-
ных сочетанной инфекцией уменьшение CD4
+
-лимфоцитов, игра-
ющих ключевую роль в противотуберкулезном иммунитете, и их
функциональная неполноценность сопровождаются усиленным
размножением в легких микобактерий туберкулеза и его диссеми-
нацией. Наряду с этим, M. tuberculosis и их продукты активируют
репликацию HIV. Мононуклеарные клетки периферической крови
больных с сочетанной инфекцией продуцируют большее количест-
во фактора некроза опухоли, чем это отмечается
у больных тубер-
81
Глава 6. Сочетанность ВИЧ-инфекции с другими инфекционными болезнями
кулезом или с ВИЧ-инфекцией. Противовоспалительные цитокины,
столь необходимые при туберкулезе для отграничения воспаления,
при сочетании двух инфекций способствуют более быстрому раз-
множению HIV, в результате чего усугубляется иммунодефицит и
активируется размножение возбудителей обеих инфекций. При этих
инфекциях имеют место повреждение и гибель альвеолярных макро-
фагов. Снижение числа макрофагов с большой интенсивно
окраши-
вающейся цитоплазмой приводит к несовершенству внутриклеточ-
ного киллинга M. tuberculosis [Lichterfi eld et al., 1991; Блум Б.Л., 2002;
Сытунина Ю.Р., 2007].
У пациентов с количеством CD4
+
-лимфоцитов менее 200·10
6
клеток/л заболеваемость в 6 раз выше, чем у пациентов с количе-
ством CD4
+
-лимфоцитов ≥500·10
6
клеток/л — 9,1 и 1,5 на 100 паци-
енто-лет соответственно [Van der Saude et al., 2004]. Госпитальная
летальность достигает 43–89%. Кроме того, в 30% случаев постту-
беркулезные изменения при ВИЧ-инфекции становятся источни-
ком реактивации туберкулеза.
Таким образом, глобальное распространение ВИЧ-инфекции
привело к существенным изменениям эпидемиологии туберкулеза.
По данным ВОЗ число больных туберкулезом в различных странах
мира растет. Этому
способствует не только миграция населения,
связанная с национальными конфликтами и войнами (чего стоит
только мегамиграция беженцев в страны Евросоюза в 2015–2016 го-
дах), но также высокий уровень распространения туберкулеза в
пенитенциарной системе, появление и интенсивное распростра-
нение ВИЧ-инфекции по всему миру. В странах Европы заболе-
ваемость туберкулезом за счет мигрантов выросла
за последние
10–15 лет на 20–40%. В США этот показатель среди лиц, рожденных
за пределами страны, увеличился с 22 до 39% [Вартанян Ф.Е. и др.,
2007]. Заболеваемость туберкулезом среди мигрантов в 6–20 раз
превышает таковую среди постоянно проживающего населения и
понятно, что это наиболее уязвимая группа для распространения
ВИЧ-инфекции [Стародубов В.И. и
др., 2002].
В России в течение 2000–2014 годов, несмотря на стабилиза-
цию основных эпидемиологических показателей по туберкулезу
(заболеваемость в пределах 82–84 на 100 тыс. населения, смерт-
ность 22,6–18,4 на 100 тыс. населения), увеличивается число остро
прогрессирующих форм туберкулеза. При этом максимальный уро-
вень заболеваемости зафиксирован в возрастной группе 25–34 лет,
82
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
т.е. среди лиц молодого и трудоспособного возраста, как среди
мужчин, так и среди женщин. За эти годы увеличилось число за-
болевших туберкулезом в возрасте 25 лет, что обусловлено ростом
заболеваемости среди пациентов с ВИЧ-инфекцией от 15 до 24 лет
[Шилова М.В., 2008].
С 2000 по 2008 год заболеваемость туберкулезом среди моло-
дых женщин
выросла на 35,2%, что связано с ростом числа жен-
щин в социально неблагополучных группах населения. В свою
очередь это способствует увеличению количества больных ВИЧ-
инфекцией за счет реализации гетеросексуального пути пере-
дачи [Покровский В.В., 2006]. В ближайшие годы можно ожидать
ухудшения эпидемиологической ситуации. В условиях мегаполиса
(Москва) при снижении заболеваемости туберкулезом
у ВИЧ-не-
гативного населения ситуация по туберкулезу ухудшается только
за счет ЛЖВ. Их доля в структуре заболеваемости туберкулезом в
2003 году составляла 2,7%, в 2004 году — 4,8%, в 2005 году — 6,6%,
в 2006 году — 7,0%, в 2007 году — 10,9%. Понятно, что ежегодно
нарастающая эпидемия ВИЧ-инфекции будет негативно влиять
на эпидемическую ситуацию по туберкулезу.
Эпидемиологическое значение сочетания туберкулеза и
ВИЧ-
инфекции трудно переоценить. Сходство отдельных звеньев пато-
генеза, вовлечение в эпидемический процесс одних и тех же групп
населения, высокая инфицированность M. tuberculosis населения
обусловливают неблагоприятное развитие эпидемии сочетанной
инфекции [Lichterfeld A. et al., 1991]. В то же время эти инфекции
относятся к разным группам по механизму передачи (аэроген-
ный и контактный/артифициальный) и связи между ними
носят
непрямой характер.
Начало распространения ВИЧ-инфекции в РФ совпало с пери-
одом ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу: с 1991
по 2000 год заболеваемость туберкулезом увеличилась в 2,7 раза,
а смертность — в 2,5 раза. При этом значительная доля пациентов
с деструкцией легочной ткани (в среднем 49,1%) среди впервые
выявленных больных туберкулезом легких, в сочетании с
низкой
эффективностью их лечения (не выше 54%), несмотря на постепен-
ное снижение уровня заболеваемости туберкулезом, оказала выра-
женное негативное влияние на течение эпидемического процесса
сочетанной инфекции ВИЧ + ТБ в последующем [Цыбикова Э.Б. и
др., 2012].
83
Глава 6. Сочетанность ВИЧ-инфекции с другими инфекционными болезнями
В отличие от туберкулеза, траектория показателей заболе-
ваемости и смертности от ВИЧ-инфекции в первом десятилетии
XXI века носила характер стремительного опережающего роста
(рис. 11, 12). Если за период с 2005 по 2011 год суммарный темп
снижения заболеваемости туберкулезом составил ...–12,9%, то темп
роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией ...+71,3%. В настоящее время
ЛЖВ зарегистрированы во всех субъектах РФ
.
С
уммарный темп снижения смертности от туберкулеза за пе-
риод с 2005 по 2009 год составил ...–31,8%, а темп роста смертности
от ВИЧ-инфекции ...+336,4%.
Динамика распространения сочетанной инфекции ВИЧ+ТБ
в РФ представляет собой восходящий тренд, который, сохраняя
темпы роста, привел к слиянию обеих инфекций, что ранее наблю-
далось в одном из крупнейших регионов
страны с выс
окой распро-
страненностью ВИЧ-инфекции — Сибирском федеральном округе
[Пасечник О.А. и др., 2015]. Такая ситуация меняет перспективы,
связанные с улучшением ситуации с туберкулезом легких в России.
Распространение сочетанной патологии ВИЧ + ТБ тянет за собой
раскручивание нового витка роста заболеваемости и смертности
как от туберкулеза, так и от ВИЧ-
инфекции.
84
Рис. 11. Заболеваемость туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в РФ за 2000–
2015 г., на 100 тыс. населения
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
В России до 1998 года не прослеживалось взаимосвязи между
туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. В этот период у большинства
больных ВИЧ-инфекция находилась в латентной фазе. С 1999 года
число больных с впервые выявленным туберкулезом в сочетании с
ВИЧ-инфекцией стало постоянно увеличиваться (рис. 13).
С 2004 года их число практически ежегодно удваивалось. Таким
образом, за
15 лет чис
ло новых случаев активного туберкулеза,
сочетанного с ВИЧ-инфекцией, выявляемых в течение отчетного
года, в России увеличилось в 50 раз (с 271 до 13437 случаев), а общее
количество больных активным туберкулезом и ВИЧ в стране — в
66 раз (с 515 до 33894 человек).
Для понимания причин распространения сочетанной инфек-
ции ВИЧ+ТБ на территории Российской
Фе
дерации Э.Б. Цыбиковой
с соавт. (2012) был проведен корреляционный анализ в 83 субъектах
РФ, с их ранжированием в зависимости от доли больных туберку-
лезом, впервые инфицированных ВИЧ, и доли ВИЧ-инфицирован-
ных с впервые выявленным туберкулезом. Такой подход позволил
выявить неравномерность распространения сочетанной инфекции
в силу преимущественного поражения туберкулезом больных с
85
Рис. 12. Смертность от туберкулеза и ВИЧ-инфекции в РФ за 2000–2015 гг.,
на 100 тыс. населения
Глава 6. Сочетанность ВИЧ-инфекции с другими инфекционными болезнями
ВИЧ-инфекцией. Так, только в 43 субъектах (53%) доля больных
туберкулезом с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией превышала
5%, тогда как доля ВИЧ-инфицированных с впервые выявленным
туберкулезом превышала 5% во всех субъектах.
При этом рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией независимо от
уровня заболеваемости туберкулезом сопровождается многократным
увеличением числа пациентов с сочетанной инфекцией. С другой
стороны,
рост забо
леваемости туберкулезом независимо от уровня
ВИЧ-инфицирования сопровождается ускорением поражения тубер-
кулезом пациентов с ВИЧ, т.е. также способствует росту заболевае-
мости сочетанной инфекцией. В 2010 году в РФ каждый четвертый
умерший от туберкулеза был ВИЧ-инфицированным (24%), среди
умерших от ВИЧ/СПИДа данный показатель составил 78%.
Внимание руководства Роспотребнадзора страны к проблеме
с
очетанности ВИЧ-инфекции и туберкулеза представлено в госу-
дарственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологиче-
ского благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году»
следующими двумя абзацами:
86
Рис. 13. Заболеваемость сочетанной инфекцией ВИЧ + туберкулез в РФ,
1999–2013 гг. (на 100 тыс. населения) (Фролова О.П. и др., 2013; Цыбико-
ва Э.Б. , 2012, с изм.)
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
“В связи с растущим числом ВИЧ-инфицированных граждан и
прогрессированием у них иммунного дефицита существенную роль
в заболеваемости туберкулезом стали играть как легочные формы
туберкулеза, так и внелегочные, сочетанные с ВИЧ-инфекцией.
В 2013 году с ВИЧ-инфекцией были связаны 26,5% всех смертей сре-
ди больных туберкулезом, причем с диагнозом ВИЧ/ТБ
в 2013 году
умерли 5841 человек, а в 2014 году — 6685. Наиболее неблагопри-
ятная ситуация отмечалась в Уральском федеральном округе, где
больные с ВИЧ-инфекцией составляли более 20% всех больных ту-
беркулезом.
В ближайшие годы можно было бы ожидать продолжения сни-
жения общей заболеваемости туберкулезом, однако этот процесс
будет тормозиться ростом как абсолютного числа, так и
процента
случаев сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Решением проблемы
могло бы стать улучшение профилактики и ранней диагно стики
туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц”.
Последнюю фразу можно расценить как простую конста-
тацию факта или как отсутствие эпидемиологического профес-
сионализма, или неумение, а возможно, и недобросовестное
отношение к своим служебным обязанностям по
организации
системы эпиднадзора и контроля за данной сочетанной инфек-
цией в целом в РФ.
В обстоятельной монографии М.В. Шиловой «Туберкулез в
России», вышедшей в 2014 году, представлен специальный раздел,
в основном статистического содержания, посвященный сочетан-
ности туберкулеза и ВИЧ-инфекции, который с небольшими из-
менениями приводится ниже.
Достоверность показателя пораженности больных
туберку-
лезом ВИЧ-инфекцией в значительной мере обусловлена коли-
чеством и качеством обследования больных с целью выявления
ВИЧ-инфекции.
Из числа впервые выявленных больных туберкулезом, взятых
на учет в противотуберкулезных учреждениях (ПТУ) системы МЗ РФ
(73,4 тыс. больных), в 2013 году обследовано на антитела к ВИЧ-ин-
фекции 95,0% (69,7 тыс.) (в 2012 году — 96,3%, в
2011 году — 95,0%, в
2010 году — 95,8%, в 2009 году — 93,4%). Положительные показатели
впервые получены у 6,8% (5 тыс.) больных, взятых на учет, или у 7%
обследованных в ПТУ. Кроме того, у 4,2 тыс. больных туберкулезом
ВИЧ-инфекция была выявлена до взятия на учет ПТУ.
87
Глава 6. Сочетанность ВИЧ-инфекции с другими инфекционными болезнями
Следовательно, ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом
диагностирована у 12,5% (9,2 тыс. больных) среди впервые взятых
на учет в ПТУ больных туберкулезом (в 2012 году — 10,6%, в 2011
году — 9,5%).
ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом у всех больных, со-
стоящих на учете в ПТУ, составляет 10,7% (в 2012 году — 9,1%, в 2011
году — 7,8%). Всего ВИЧ-инфицированных среди больных туберку-
лезом
22,6 тыс. человек. Среди всех состоящих на учете больных
было обследовано на ВИЧ-инфекцию 82,7% (175,2 тыс. больных).
Впервые выявлено 10,5 тыс. больных туберкулезом с ВИЧ-инфек-
цией среди всех состоящих на учете, что составляет 5,0%, среди об-
следованных — 6,0%. Следует отметить, что в 2013 году остались не
обследованными на антитела к ВИЧ-инфекции более 5,0% впервые
выявленных
больных и 17,3% всех состоящих на учете больных.
Показатель распространенности больных туберкулезом с
ВИЧ-инфекцией в 2013 году увеличился на 9,8% и составил 15,7
на 100 тыс. населения (в 2012 году — 14,3, в 2011 году — 13,1, в
2010 году — 11,4, в 2009 году — 10,3) [Шилова М.В., 2014].
Таким образом, у больных туберкулезом выявлен чрезвычайно
высокий уровень ВИЧ-инфекции. На каждых 100 впервые выяв-
ленных
больных приходится более 12 больных ВИЧ-инфекцией.
На каждых 100 состоящих на учете больных туберкулезом на конец
года приходится более 10 больных ВИЧ-инфекцией.
Следует отметить весьма важный факт: у 5,5 тыс. больных
туберкулезом ВИЧ-инфекция диагностирована уже в период дис-
пансерного наблюдения в ПТУ, что среди больных с сочетанной
патологией, состоящих на учете на
конец года, составляет 24,3%.
В 2013 году вторичное заболевание туберкулезом зарегист-
рировано впервые у 1999 больных ВИЧ-инфекцией в 4Б, 4В, 5 ста-
диях (в 2012 году — 2097, в 2011 году — 1930, в 2010 году — 1730, в
2009 году — 1435, в 2008 году — 1572, в 2007 году — 1553). Доля боль-
ных туберкулезом, у которых в 2013 году впервые установлен диа-
гноз вторичного заболевания туберкулезом на фоне ВИЧ
-инфекции
среди всех впервые взятых на учет больных с ВИЧ-инфекцией,
составила 3,0% (в 2012 году — 3,5%, в 2011 году — 2,3%, в 2010 году —
2,0%, в 2009 году — 1,5%, в 2008 году — 1,6%, в 2006 году — 1,4%, в
2004 году — 1,1%). В 2013 году показатель развития заболевания
ВИЧ-инфекцией в стадии 4Б, 4В, 5 у больных туберкулезом (от-
четная форма № 61) равен 1,4 на 100 тыс. населения, так
же как в
88
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
2011–2012 годах (2004 год — 0,9, 2005–2009 годы — 1,1, 2010 год —
1,2 на 100 тыс. населения).
Из общего числа сочетанных случаев активного туберкулеза и
ВИЧ-инфекции 66,7% (22,6 тыс.) составляют больные, зарегистри-
рованные в ПТУ системы МЗ РФ (в 2012 году — 68,0%, в 2011 году —
63,8%, в 2010 году — 65,0%), в учреждениях ФСИН — 21,2% (7,2 тыс.),
в других ведомствах и организациях — 12,1% (4,1 тыс.).
В 2013 году доля впервые выявленных больных
туберкулезом
среди всех зарегистрированных (отчетная форма № 61) случаев
активного туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, составила
39,5% (13,4 тыс.) (табл. 6). Среди всех впервые выявленных боль-
ных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией больные активным туберку-
лезом, состоящие на учете в ПТУ, составляют 68,7%, или 9,2 тыс.
(в 2012 году — 68,3%, в 2011 году — 66,9%, в 2010 году — 12,1%).
Больные с сочетанной патологией, выявленные
в учреждениях
ФСИН — 17,9% (2,4 тыс.), в других ведомствах и организациях —
13,4% (1,8 тыс.). Следовательно, подавляющее большинство соче-
танных случаев активного туберкулеза и ВИЧ-инфекции приходит-
ся на долю больных активным туберкулезом, состоящих на учете в
ПТУ. Вместе с тем, доля всех больных туберкулезом с ВИЧ-инфек-
цией в ПТУ несколько уменьшилась, среди впервые
выявленных
больных — увеличилась.
В 2013 году (ф. № 61) умерло 7,3 тыс. больных с сочетанной пато-
логией ВИЧ+ТБ (в 2012 и 2011 годах — 6,3 тыс., в 2010 году — 5,1 тыс.,
в 2009 году — 4,7 тыс.). Из них больных, состоявших на учете в
89
Таблица 6
Число больных с сочетанной патологией «туберкулез
и ВИЧ-инфекция» в РФ (отчетная форма № 61)
Годы Пациенты с сочетанной патологией, абс. число
ВИЧ+ТБ из них с активным ТБ в т.ч. с впервые выявленным ТБ
2013 48825 33894 13437
2012 41713 29708 12334
2011 39066 29277 11839
2010 32544 24963 10617
2009 27423 20755 9253
2008 22585 16813 7387
2007 19782 14293 5985
Глава 6. Сочетанность ВИЧ-инфекции с другими инфекционными болезнями
системе МЗ РФ, умерло 5,8 тыс. (в 2012 году — 4,3 тыс., в 2011 году —
4,1 тыс., в 2010 году — 4,2 тыс., в 2009 году — 3,7 тыс.).
Летальность от туберкулеза больных туберкулезом с ВИЧ-ин-
фекцией (ф. № 61) в 2013 году была чрезвычайно высока и составила
17,4% (в 2012 году — 13,9%, в 2011 году — 16,1%, в 2010 году — 20,6%,
в 2009 году — 22,6%, в 2008 году — 16,0%, в 2007 году — 15,5%).
Летальность от туберкулеза
больных туберкулезом с ВИЧ-ин-
фекцией, состоящих на учете в ПТУ (отчетная форма № 33), соста-
вила 4,2% (в 2012 году — 5,5%, в 2011 году — 7,2%, в 2010 году — 8,6%,
в 2009 году — 7,9%).
Летальность от туберкулеза среди больных, у которых
ВИЧ-инфекция не диагностирована, была равна 6,0% (в 2012 году —
6,1%, в 2011 году — 6,3%, в 2010 году — 6,2%, в 2009 году — 6,7%).
Общий показатель летальности от туберкулеза
среди больных
туберкулезом составил 5,6% (в 2012 году — 5,7%, в 2011 году — 6,2%,
в 2010 году — 6,4%, в 2009 году — 6,6%).
Летальность от туберкулеза у пациентов с ВИЧ+ТБ в 2013 году
была на 30,0% меньше, чем у больных туберкулезом без ВИЧ-ин-
фекции. Среди всех умерших больных туберкулезом от туберкулеза,
состоявших на учете в ПТУ системы МЗ РФ, 7,4% приходится на
долю
больных с сочетанной патологией ТБ+ВИЧ (в 2012 году — 8,6%). Та-
ким образом, летальность больных туберкулезом от туберкулеза
определяется в основном летальностью больных туберкулезом
без ВИЧ-инфекции.
В Российской Федерации, по данным 2013 года, не прослежи-
вается взаимозависимости между показателем заболеваемости ту-
беркулезом постоянного населения федеральных округов и числен-
ностью больных туберкулезом с
ВИЧ-инфекцией в этих округах.
М.В. Шилова данное обстоятельство объясняет двумя момен-
тами: либо действительно отсутствует взаимосвязь между ними, и
основным фактором, влияющим на эпидемическую обстановку с
туберкулезом, является уровень жизни населения, либо сведения о
распространенности ВИЧ-инфекции неполные. Не исключено, что
взаимосвязь между этими двумя инфекциями проявится позднее,
после более длительной манифестации ВИЧ-инфекции в РФ.
Обращает на себя внимание существенный разброс числа
больных с сочетанной патологией в разных регионах России. Так,
в 2007 году разброс составил от 235 до 1593 человек на 100 тыс. на-
селения (в Свердловской области — 1593, в Самарской — 982, в Сара-
90
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана