Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Структура сочетанных инфекций с учетом числа возбуди-
телей. Изучив доступные источники информации, мы попытались
представить современную структуру сочетанных инфекций (рис. 4).
Наибольший удельный вес приходится на инфекции, вызванные
двумя возбудителями.
Перечень конкретных сочетаний инфекций, паразитозов и
грибов представлен в приложении 1.
Наиболее часто в подобной сочетанности имеют место та-
кие социально значимые болезни
, как ВИЧ-инфекция, туберку
лез,
вирусные гепатиты, паразитозы и инфекции с природной очаго-
востью. В качестве иллюстрации можно привести случаи сочета-
ний четырех возбудителей — ВИЧ + туберкулез + ВГВ + ВГС, ВИЧ +
+ ВГВ + ВГС + ВГD или ИКБ + ГАЧ + МЭЧ + бабезиоз. В литературе
описаны случаи сочетанных инфекций, обусловленных бóльшим
числом возбудителей: бластоцисты + вирус ГС
+ Clostridium spp. +
+ Klebsiella spp. + Staphylococcus aureus + C
andida [Сигидаева А.С.,
2012]; острицы, токсокары, описторхи, лямблии, аскариды, вла-
соглав, бластоцисты [Кучера Т.В., 2010].
Довольно сложно оценивать биологические, этиопатогенети-
ческие и эпидемиологические аспекты формирования сочетанных
инфекций при наличии трех и более патогенов разных видов, раз-
31
Глава 2
СТРУКТУРА СОЧЕТАННЫХ
ИНФЕКЦИЙ
ной их тропности к органам и тканям макроорганизма, реализации
множественных путей и факторов передачи инфекции. Скорее все-
го, надо исходить из конкретики их сочетаний, числа возбудителей,
их видов, очередности инфицирования, сроков инкубационного
периода, биологических особенностей микроорганизмов, а также
состояния макроорганизма.
Структура сочетанных инфекций с учетом вида возбу-
дителя. Инфекции, обусловленные несколькими
возб
удителями,
могут быть результатом таких сочетаний микроорганизмов, как
бактерии + бактерии, бактерии + вирусы, вирусы + вирусы, пара-
зиты + паразиты, паразиты + бактерии, паразиты + вирусы и т.д.
(рис. 5).
Этиологическими агентами сочетанных инфекций могут
быть микроорганизмы одного и того же семейства или более
крупных таксонов. Нередко сочетания возбудителей инфекций
представлены ассоциациями как патогенных, так
и у
словно-пато-
генных микроорганизмов, например, сифилис + инфекционный
мононуклеоз + ЦМВ + ВЭБ [Богомолов Б.П. и др., 2014].
Анализ данных литературы позволяет условно разделить все
варианты сочетаний возбудителей на три группы.
Наиболее частое сочетание микроорганизмов-ассоциантов
(табл. 1) представлено следующими вариантами:
• бактерия + вирус (24,3%);
• бактерия + бактерия (18,7%);
• вирус + вирус (17,9%).
В целом на данную
группу приходится более половины случаев
сочетанных инфекций (60,9%).
Сочетания бактерия + гельминт, бактерия + простейшее, бакте-
рия + гриб, вирус + простейшее составляют от 4,1 до 8,6%. В струк-
32
Два возбудителя
Три возбудителя
Четыре возбудителя
7,1%
68,7%
24,2%
Рис. 4. Структура сочетанных инфекций по числу возбудителей
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
туре сочетанных инфекций с учетом видов возбудителей в сумме
они достигают 25,4%.
Наименьший удельный вес (13,7%) приходится на следующие
сочетания возбудителей: вирус + гриб, простейшее + гриб, гриб +
+ гриб, простейшее + гельминт, гельминт + гельминт, бактерия +
+ вирус + простейшее, бактерия + простейшее + гриб, бактерия +
+ простейшее + гельминт, бактерия + гриб + гельминт, бактерия +
+ вирус + простейшее + гриб (их доля колеблется от
0,4 до 3,4%).
Разнообразие видов патогенов иллюстрирует клинический
случай сочетанной инфекции, представленный Т.И. Долгих (2000).
Формирование данного случая (табл. 2) обусловлено двумя вирусами
(ЦМВ + ВПГ), бактерией (листерией) и простейшим (токсоплазма).
Подобное сочетание возбудителей обуславливает полипатогенное
поражение органов и систем макроорганизма. С эпидемиологичес-
кой точки зрения в данном случае представлены все существующие
механизмы передачи
инфекции, при которых возможна реализация
инфицирования человека. В связи с этим возникают сложности при
33
Глава 2. Структура сочетанных инфекций
Рис. 5. Типы (варианты) сочетаний микроорганизмов при инфекциях, обуслов-
ленных несколькими возбудителями
Сочетания
микроорганизмов
Бактерия-вирус
Бактерия-бактерия
Прстейшее-простейшее
Гриб-простейшее
Гриб-гриб
Вирус-простейшее
Вирус-гриб
Вирус-вирус
Бактерия-простейшее
Бактерия-гриб
эпидемиологическом обследовании подобных очагов, проведении
профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Структура сочетанных инфекций с учетом экологии воз-
будителей. Проанализировав структуру сочетанных инфекций с
позиций эколого-эпидемиологической классификации инфекци-
онных болезней человека, мы пришли к заключению, что боль-
шинство инфекций — это сочетание нескольких типичных антро-
понозов (рис. 6).
В качестве иллюстрации сочетанных антропонозов могут
быть
представлены ВГА + ВГВ, ВГС + сифилис, туберкулез + ВИЧ-инфек-
ция + ВГВ.
34
Таблица 1
Удельный вес сочетанных инфекций с учетом вида возбудителя
№ п/п Сочетания возбудителей Абс.ч. Удельный вес, %
1 Бактерия + бактерия 50 18,66
2 Бактерия + вирус 65 24,25
3 Бактерия + гельминт 16 5,97
4 Бактерия + простейшее 18 6,72
5 Бактерия + гриб 23 8,58
6 Вирус + вирус 48 17,91
7 Вирус + простейшее 11 4,10
8 Вирус + гельминт 1 0,37
9 Вирус + гриб 6 2,24
10 Простейшее + гриб 1 0,37
11 Гриб + гриб 2 0,75
12 Простейшее + гельминт 9 3,36
13 Гельминт + гельминт 2 0,75
14 Бактерия + вирус + простейшее 5 1,87
15 Бактерия + вирус + гриб 3 1,12
16 Бактерия + вирус + простейшее 3 1,12
17 Бактерия + простейшее + гриб 1 0,37
18 Бактерия + простейшее + гельминт 2 0,75
19 Бактерия + гриб + гельминт 1 0,37
20 Бактерия + вирус + простейшее +
гриб
1 0,37
268 100,00
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
35
Таблица 2
Некоторые клинико-эпидемиологические данные случая сочетанной инфекции [Долгих Т.И., 2000]
Параметр Токсоплазмоз ЦМВ ВПГ Листериоз
Вид возбу-
дителя
Простейшее Вирус Вирус Бактерия
Поражен-
ный орган
(система)
Полиорганное
поражение
Полиорганное
поражение
Сенсорные ганглии (ВПГ-1 — ганглии
тройничного нерва, ВПГ-2 — поясничные
ганглии)
Эпителиальные клетки и слизистые
оболочки ротоглотки (ВПГ-1) и половых
органов (ВПГ-2)
Ретикулярно-эндотели-
альная система (печень,
селезенка, лимфатичес-
кие узлы), ЦНС, почки,
печень
Локализа-
ция возбу-
дителя
Внутриклеточ-
ная
Внутриклеточная Внутриклеточная Вне- и внутриклеточная
Механизм
передачи
Фекально-
оральный
Контактный
Вертикальный
Контактный
Вертикальный
Аспирационный
Возможен контак-
тно-бытовой путь
(через слюну)
Аспирационный механизм — воздушно-ка-
пельный путь (ВПГ-1)
Контактный — прямой и непрямой путь
(ВПГ-1)
Контактный — половой путь (ВПГ-2)
Фекально-оральный
(пищевой путь),
Контактный (прямой
и непрямой)
Вертикальный
Инкуба-
ционный
период
От несколь-
ких недель до
нескольких
месяцев
2–12 недель 5–10 дней (колебания от 1 до 30 дней) От 1–2 дней до 2–4 не-
дель, изредка до 1,5–2 ме-
сяцев
По эколо-
гии возбу-
дителя
Зооноз Антропоноз Антропоноз Сапроноз (сапрозооноз)
Глава 2. Структура сочетанных инфекций
Следующим по ранговой позиции является сочетание антро-
поноз + зооноз (18,0%). Это ВИЧ-инфекция + криптоспоридиоз, хла-
мидиоз + коксиеллез, аденовирусная инфекция + сальмонеллез.
Сочетанные зоонозы (10,6%) в основном представлены за-
болеваниями, имеющими природно-очаговый характер. Это так
называемые клещевые инфекции (КЭ + ГАЧ, КЭ + ИКБ, ИКБ + КЭ +
+ ГАЧ, ИКБ + ГАЧ + МЭЧ + бабезиоз), а также гельминтозы с
природ-
ной о
чаговостью. Нередко встречаются одновременные сочетания
как тех, так и других (КЭ + описторхоз, ИКБ + КЭ + описторхоз,
псевдотуберкулез + описторхоз).
Весьма редки сочетания зооноз + сапроноз, антропоноз + сап-
роноз и антропоноз + зооноз + сапроноз. Примеры сочетанности
таких инфекций: ЦМВ + токсоплазмоз + листериоз, ВИЧ + крип-
тоспоридиоз + туберкулез + ВПГ, ЦМВ + токсоплазмоз + листериоз,
ВИЧ + криптоспоридиоз + туберкулез + ВПГ.
Рис. 6. Структура сочетанных инфекций с учетом экологии патогена
Антропоноз + антропоноз
Антропоноз + зооноз
Зооноз + зооноз
Зооноз + сапроноз
Антропоноз + сапроноз
Антропоноз + зооноз + сапроноз
0,7%
68,5%
1,1%
18,0%
1,1%
10,6%
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
Термин «коморбидность» прочно вошел в лексикон научных
работников и практических врачей различного профиля. В отече-
ственной литературе, особенно в начале этого века, появилось зна-
чительное число работ, посвященных этой проблеме [Лазебник А.Б.,
2007; Верткин А.Л., 2011, 2012, 2013; Белялов Ф.Н., 2012; 2014; Ша-
рабчиев Ю.П. и др., 2014; Нургазизова А.К., 2014; Гудков Р.
А.
, 2015].
Что касается инфекционной патологии, то термин «комор-
бидность» упоминался очень редко. Однако в последние два-три
года проблема коморбидности стала озвучиваться в тематике от-
дельных конгрессов и конференций, посвященных инфекционной
патологии. Тема коморбидности в эпидемиологии впервые появи-
лась в публикации Е.Д. Савилова с соавт. (2016): «Коморбидность
в эпидемиологии — новый тренд
в ис
следованиях общественного
здоровья». Авторами получены интересные данные о коморбид-
ности в инфекционной патологии под влиянием неблагоприятных
факторов окружающей среды, раскрывающие клинико-эпидеми-
ологические особенности таких инфекций.
Заинтересовавшись подобным подходом к изучению инфек-
ционной патологии с учетом нашего внимания к сочетанным
инфекциям [Шкарин В.В. и др., 2016], мы решили проанализи-
ровать возмо
жность и допустимость применения термина «ко-
морбидность» в эпидемиологии и инфекционной патологии. Для
37
Глава 3
О КОМОРБИДНОСТИ
В ЭПИДЕМИОЛОГИИ
этого мы обратились к работам, рассматривающим общие пред-
ставления о коморбидности, терминологию и частные случаи
коморбидности в различных областях медицины. Прежде всего,
многие исследователи отмечают как одну из главных особеннос-
тей современной медицины тот факт, что многие соматические
заболевания утрачивают моноэтиологический характер, приоб-
ретая статус коморбидности [Лазебник Л.Б., 2007; Верткин А
.А.,
2011; Белялов Ф.Н., 2012; Верткин А.А. и др., 2012; Шарабчи-
ев Ю.Т. и др., 2014].
В 1970 году A. Feinstein, американский врач-исследователь и
эпидемиолог, предложил термин «коморбидность» (лат. co — «вмес-
те», morbus — «болезнь»), определив его как наличие дополни-
тельной клинической картины, которая уже существует или может
появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и
всегда
отличается от него.
В настоящее время общепринятая терминология и единое
понимание сущности и причин коморбидности отсутствуют. В оте-
чественных работах, касающихся как соматической, так и инфекци-
онной патологии, наличие нескольких болезней у одного пациента
разные авторы называют «сочетанные», «сопутствующие», «ассо-
циированные» заболевания или состояния [Паньков А.С., 2011;
Гринев А.
Б., 2012; Яковлев А.А., 2013, 2015; Малеев В.В. и др., 2014].
В зарубежной литературе чаще применяют термин «коморбидные»
заболевания или состояния, «коморбидность», «полиморбидность»,
«мультиморбидность». Также используют синонимы «мультифак-
торные заболевания», «полипатия», «соболезненность», «плюрипа-
тология» [Лазебник Л.Б., 2005].
Некоторые авторы противопоставляют друг другу понятия
коморбидности и мультиморбидности, определяя первую как
множественное наличие заболеваний,
связанных доказанным
единым патогенетическим механизмом, а вторую — как наличие
множественных заболеваний, не связанных между собой доказан-
ными на настоящий момент патогенетическими механизмами
[Лазебник Л.Б., 2007]. Другие утверждают, что мультиморбидность
есть сочетание множества хронических или острых болезней и
медицинских состояний у одного человека, и не делают акцента
на единство или разность
их патогенеза [Greenfi eld S., 1993].
Принципиальное уточнение термину дали Н.С. Кraemer (1995),
M. van den Akker (1996), определив коморбидность как сочетание у
38
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
одного больного двух и/или более хронических заболеваний, пато-
генетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по
времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого
из них [Лазебник Л.Б., 2007; Верткин А.А., 2011; Митрофанов Н.М.
и др., 2013].
Коморбидность стала отдельным исследовательским направ-
лением в разных отраслях медицины, а в XXI веке
оформляется
в систему знаний о возможных закономерностях сочетаемости
заболеваний, частоты, степени отягощенности, рационализации
лечебной тактики в конкретных клинических ситуациях и пр. Идет
процесс формирования коморбидности как научной дисциплины
на принципах доказательной медицины [Лазебник Л.Б., 2007; Верт-
кин А.А., 2011; Белялов Ф.Н., 2012; Шарабчиев Ю.Т. и др., 2014].
В некоторой степени
стали ясны причины коморбидности
соматической патологии: анатомическая близость, единый патоге-
нетический механизм, причинно-следственная связь и осложнение
[Шамурова Ю.Ю., 2008]. В отношении инфекционных заболеваний
таких исследований практически не проводится и возникает воп-
рос о правомерности применения термина «коморбидность» в
эпидемиологии инфекционной патологии.
Здесь, как и в соматической патологии, отмечается стреми-
тельный рост числа случаев, когда у пациента одновременно раз-
виваются два и более заболеваний. В инфекционной патологии
это обусловлено заражением разными возбудителями и одновре-
менным протеканием нескольких инфекционных процессов в ор-
ганизме больного.
Несмотря на большое число работ, посвященных проблеме
инфекций, обусловленных воздействием двух и более возбудите-
лей, терминология в этой
области, как и в случае неинфекционных
заболеваний, далека от универсальности. В различных источниках
можно встретить такие термины, как сочетанные, смешанные,
полиэтиологичные, микст-инфекции, а также сопутствующие, со-
пряженные, ассоциированные, коинфекции, вторичные, секундар-
ные, суперинфекции двойственные, тройственные, сателлитные, и,
наконец, коморбидные инфекции [Шкарин В.В. и др., 2016]. Нужно
сказать, что последний
термин употребляется крайне редко и не
всегда подразумевает сочетание нескольких инфекций. О комор-
бидных инфекциях упоминают и в тех случаях, когда инфекцион-
ная болезнь развивается на фоне имеющегося одного или несколь-
39
Глава 3. О коморбидности в эпидемиологии
ких хронических неинфекционных заболеваний (так называемый
отягощенный преморбидный фон).
В главе 1 нами дана развернутая характеристика различных
терминов полиэтиологичных инфекций, а также обосновано пред-
почтение термина «сочетанная инфекция» с учетом эпидемиоло-
гических и этимологических характеристик этого явления.
Какая же имеется принципиальная разница между термином
«коморбидность» и феноменом сочетанности в инфекционной
патологии?
Первое отличие. Коморбидность характеризуется параллель-
ным поражением органов и систем, которое обусловлено единым
патогенетическим механизмом, т.е. наследственными факторами
[Kraemer H.C., 1995; van den Akker M., 1996; Лазебник Л.Б., 2007;
Пузырев В.П. и др., 2009; Митрофанов И.М. и др., 2013]. Примером
может быть сочетание у одного больного атеросклеротического
поражения сосудов головного мозга, венечных артерий сердца
и сосудов нижних
конечностей. При сочетанной инфекционной
патологии роль генетических факторов пока не доказана, хотя в
отдельных публикациях отмечается влияние наследственной пред-
расположенности на заболеваемость сочетанными инфекциями.
Второе отличие и, пожалуй, самое главное. Коморбидность
с самого момента ее «рождения» (1970) во всех работах рассмат-
ривается только с точки зрения психосоматической патологии,
не затрагивая специфику
этиологии инфекционной патологии, а
именно инфекционного компонента.
По сравнению с коморбидностью соматической патологии
патогенез сочетанных инфекций менее изучен, как и механизмы
взаимоотношений микроорганизмов-возбудителей между собой
и макроорганизмом. При этом клинические проявления в боль-
шинстве случаев нетипичны, а течение заболевания зависит от
возбудителей-ассоциантов, их биологических свойств, взаимоот-
ношений друг с
другом в системе макроорганизма, последователь-
ности инфицирования, биологических особенностей организма
хозяина и т.д.
В то же время имеются и общие признаки, которые присут ствуют
при обоих явлениях. Обратимся к так называемым тезисам комор-
бидности, сформулированным на основании международного опыта
Ф.Н. Беляловым (2012, 2014) применительно к психосоматической
патологии, и нашим представлениям, касающимся
сравнения с
40
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана