Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
• Госпитальные ассоциации характеризовались меньшей дли-
тельностью циркуляции по сравнению с госпитальными монокуль-
турами. Так, если монокультуры регистрировались на протяжении
нескольких лет, то госпитальные ассоциации — на протяжении
1–2 месяцев у разных больных, затем ассоциация «распадалась»,
заменялся ее фрагмент или целиком ассоциация.
• Госпитальные микробные ассоциации отличались малочис-
ленностью по сравнению с госпитальными
монокультурами. Так,
в течение года наблюдения число сформированных микробных
ассоциаций, выявленных в ходе мониторинга, составило 8, а гос-
питальных монокультур разных видов — 34.
• Именно монокультуры, как госпитальные штаммы, так и
негоспитальные, служили базой для формирования при благо-
приятных условиях госпитальных ассоциаций микробов. Напри-
мер, отмечена вначале циркуляция монокультур P. aeruginosa,
потом спустя 7 месяцев P. aeruginosa
выделялась в ассоциации с
S. aureus.
• Была возможна передача не всей многокомпонентной ассо-
циации, а фрагмента.
• Пациент иногда претерпевал несколько смен микробных
возбудителей, в том числе микробных ассоциаций.
Формированию госпитальных ассоциаций и их передаче меж-
ду больными в период совместного пребывания в стационаре спо-
собствовали неблагополучие эпидемической обстановки и наруше-
ния санитарно-противоэпидемического режима: переполненность
отделений и несоблюдение принципа цикличности заполнения
палат, поточности и др., что привело к активизации фактора пе-
ремешивания и усилению циркуляции микроорганизмов.
Роль микробных ассоциаций в биопленках. Известны
различные структуры, которые формируют бактерии в результате
роста и жизнедеятельности: изолированные колонии, бактери-
альный газон, колониоподобные сообщества, биопленка. Данные
структуры могут быть образованы монокультурой и смешанным
микробным сообществом [Тец В.В., 1998]. Результаты исследова-
ний свидетельствуют о наличии общих генетических программ,
регулирующих данное сообщество, о формировании дополни-
тельных барьеров между клетками и внешней средой, приобрете-
нии новых свойств, отличных от свойств изолированно живущих
клеток, о снижении чувствительности к неблагоприятным фак-
181
Глава 11. Полиэтиологичные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
торам внешней среды [Тец В.В., 1998; Costerton J.W., 1999, 2005;
Миллер Г.Г., 2000; Watnick Р. и др., 2000; Гельфанд Б.П. и др., 2001;
Чернуха М.Ю. и др., 2007].
Особое клиническое и эпидемиологическое значение имеют
биопленки из структур, образованных бактериями одного или, чаще,
различных видов микроорганизмов, объединенных самопроизво-
дящимся полимерным матриксом, обладающих феноменом кор-
поративной чувствительности [Тец В
.В., 1998; Costerton J.W., 1999,
2005; Watnick Р. et al., 2000; Руднов В.А., 2002]. Имеются данные,
что до 65% бактериальных и грибковых хронических инфекций
обусловлены биопленками, что определяет персистенцию в них
бактерий, распространение инфекции и неэффективность ан-
тибактериальной терапии [Costerton J.W., 1999; Watnick Р. et al.,
2000; Stewart P.S. et al., 2001; Руднов В.А., 2002; Campanac С. et
al., 2002].
Биопленки, образующиеся на поверхностях медицинских при-
боров, лечебных устройств, протезов, приводят к контаминации
внешней
среды, медицинского персонала и пациентов при мани-
пуляциях, чему во многом способствует повышенная устойчивость
биопленок к дезинфектантам и антисептикам [Costerton J.W. et al.,
1999; Tambe S.M. et al., 2001; Campanac С. et al., 2002; Russel A.D., 2003;
Chapman J.S., 2003]. J.K.-M. Kwobloch с соавторами (2002) сообщают,
что антисептики этанол, пропанол, изопропанол, хлоргексидин
вызывают ускоренное развитие биопленки.
Особенности эпидемиологического надзора и контроля.
Нами были разработаны параметры эпиднадзора за полиэтиологич-
ными инфекциями в хирургических
отделениях (стационарах), где
ключевую роль играет микробиологический мониторинг, определя-
ющий диагностику полиэтиологичных инфекций, изучение свойств
ассоциаций и вызываемых ими ГСИ. Несомненно, что эпиднадзор
за полиэтиологичными инфекциями является составной частью
эпиднадзора за ГСИ, а не самостоятельной системой (рис. 30).
I. Подсистема информационного обеспечения.
Выявление, учет и регистрация полиэтиологичных инфек-
ций
Полиэтиологичные инфекции подлежат выявлению
, учету
и регистрации так же, как и другие ГСИ, на основе стандартного
определения случая ВБИ и заноса инфекции. Но, учитывая, что по-
лиэтиологичные инфекции отличаются более тяжелым течением,
182
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
183
Рис. 30. Схема эпиднадзора за полиэтиологичными ГСИ
Подсистема информационного обеспечения
Выявление, учет и
регистрация случаев
инфекции
По стандартному определению случая, в виде отдельной
подгруппы среди всех ГИ, формирование базы данных
Эпидемиологическое
наблюдение
(проспективное)
Направленное на пациентов группы риска, по разработан-
ным картам, проспективное наблюдение при ухудшении
эпидобстановки
Микробиологический
мониторинг
Направленный на пациентов группы риска, изучение и
внутривидовое типирование всех ассоциантов;
выявление и паспортизация госпитальных ассоциаций
Динамическая оцен-
ка факторов риска
Оценка выявленных факторов и организация аналитиче-
ских исследований
Компоненты
Параметры
Ретроспективный
эпидемиологический
анализ
Обязательный, проводимый периодически, дополнитель-
ные параметры для полиэтиологичных инфекций (сравне-
ние с моноэтиологичными, выявление полиэтиологичных
ГГСИ, микробного пейзажа ассоциаций)
Подсистема эпидемиологической диагностики
Оперативный эпи-
демиологический
анализ
Обязательный, постоянный; расследование случаев ин-
фекции; выявление и расследование групповых случаев
полиэтиологичных инфекций
Компоненты
Параметры
Планирование
и корректировка
мероприятий
Обычный комплекс мероприятий; корректировка анти-
биотикотерапии и антибиотикопрофилактики; разработ-
ка мероприятий, эффективных для полиэтиологичных
инфекций
Подсистема управления
Информационно-ме-
тодическое обеспе-
чение эпиднадзора
Показания к эпидемиологическому наблюдению и мик-
робиологическому обследованию пациентов, алгоритмы
диагностики полиэтиологичных инфекций
Оценка качества
и эффективности
эпиднадзора
Обычные показатели качества и эффективности
Компоненты
Параметры
Глава 11. Полиэтиологичные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
длительной госпитализацией, обладают рядом этиологических,
клинических и эпидемиологических отличий от моноэтиологич-
ных инфекций, целесообразно выделение полиэтиологичных ин-
фекций в самостоятельную подгруппу для дальнейшего диффе-
ренцированного анализа.
Параметры эпидемиологического наблюдения
Тип эпиднаблюдения — направленный на пациентов группы
риска: старшая возрастная группа, пациенты с поражением кожи
и подкожной клетчатки, со среднетяжелой и тяжелой клинической
формой патологии, с определенным видом оперативных вмеша-
тельств (вскрытие абсцессов, флегмон; ампутация конечностей
и фрагментов), подвергавшиеся интенсивному действию факто-
ров риска, связанных с лечебно-диагностическим процессом, с
длительной госпитализацией (более 30 дней), пациенты с ИОХВ
глубокого разреза.
Форма проведения: по картам эпидемиологического наблюде-
ния, компьютерная база данных. Проспективное наблюдение есть
смысл
проводить при ухудшении эпидобстановки (рост заболева-
емости, групповая заболеваемость).
Параметры микробиологического мониторинга
Тип мониторинга — направленный на пациентов группы
риска.
1. Объекты исследования: пациенты группы риска.
2. Организация исследования: многократное обследование
пациентов (при поступлении, при операции, в послеоперационный
период, в случае отсутствия эффекта от лечения, при ухудшении
состояния); в периоды подъема заболеваемости полиэтиологич-
ными ГСИ (сентябрь-ноябрь).
3. Особенности микробиологического исследования:
– изучение всей микробной популяции, присутствующей в
очаге инфекции;
– при первичном росте на чашках с питательными средами
фиксировать все особенности роста нескольких видов микроор-
ганизмов;
– при необходимости проводить повторные рассевы для по-
лучения чистой культуры и изолированного роста;
– идентифицировать все выделенные культуры-
ассоцианты
до вида;
– исследовать отделяемое количественно для определения
184
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
концентрации ассоциантов в патологическом очаге. Особое вни-
мание уделять высоким концентрациям (10
5
КОЕ/т и более), но
учитывать и малые количества при эпидемиологически значимых
видах;
– описывать все компоненты ассоциаций;
– проводить внутривидовое типирование всех штаммов ассо-
циантов: антибиотикорезистентность для определения профиля
и адекватной терапии, определение метициллинорезистентных
штаммов, БЛРС-продуцирующих штаммов и др., углубленное изу-
чение — плазмидный профиль, спектр БНМ и др.
4. Регистрация
и учет выявленных микробных ассоциаций:
– определение повторяющихся штаммов и ассоциаций;
– паспортизация госпитальных штаммов и ассоциаций.
5. Анализ результатов:
– выявление частоты и доли микробных ассоциаций в эти-
ологической структуре бактериологически подтвержденных ин-
фекций;
– определение ведущих микроорганизмов-ассоциантов, на-
иболее частого сочетания микроорганизмов в ассоциациях;
– определение коэффициента ассоциативности циркулиру-
ющих видов
;
– оценка госпитального характера ассоциаций;
– анализ микробных ассоциаций в комплексе с моновозбу-
дителями;
– анализ в комплексе с клиническими и эпидемиологиче скими
данными;
– оценка результатов в динамике;
– применение результатов микробиологического мониторинга
в коррекции АБТ, принятии решения об эмпирической терапии;
– использование результатов для оценки эпидемиологической
ситуации в стационаре.
Параметры динамической оценки
факторов риска
Кроме сбора данных об активности действия уже известных
факторов риска возникновения госпитальных инфекций, необхо-
димо выявление и постоянная оценка действия факторов риска
развития именно полиэтиологичных инфекций.
Рекомендовано оценивать:
– наличие, число и удельный вес пациентов старшей возраст-
ной группы, с поражением кожи и подкожной клетчатки;
185
Глава 11. Полиэтиологичные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
– длительность госпитализации, долю пациентов с длительной
госпитализацией (более 30 дней);
– наличие, число, долю и частоту операций по вскрытию абс-
цессов и флегмон, ампутаций конечностей и фрагментов;
– число операций на одного больного, число и долю пациентов
с многократными операциями (3 и более);
– число курсов АБТ на одного больного, число и долю больных
с многократными курсами АБТ (4 и более).
Данный перечень должен быть дополнен или изменен с связи
со спецификой конкретного отделения, по результатам ретрос-
пективной оценки заболеваемости и специально организованных
аналитических исследований типа «случай-контроль» и когортных
исследований.
II. Подсистема эпидемиологической диагностики
1. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболевае-
мости полиэтиологичными инфекциями.
Необходимо проведение ретроспективного анализа
заболева-
емости полиэтиологичными инфекциями как компонента общего
ретроспективного анализа.
Ретроспективный анализ должен включать:
• обычные компоненты — определение уровня, структуры и
динамики заболеваемости, этиологической структуры, выявление
групп риска, факторов риска, оценка эффективности мероприятий,
оценка эпидситуации и прогноз;
• дополнительные компоненты для выявления особенностей
полиэтиологичных инфекций:
– сравнительный анализ характеристик заболеваемости по-
лиэтиологичных инфекций
и моноэтиологичных инфекций;
– выявление и анализ внутрибольничных полиэтиологичных
инфекций;
– при оценке микробного пейзажа выделение и изучение
ассоциаций с выявлением аналогичных по составу ассоциаций,
паспортизация и изучение циркуляции госпитальных ассоциа-
ций.
2. Оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости
полиэтиологичными инфекциями:
– эпидемиологическое расследование случаев полиэтиоло-
гичных инфекций;
– выявление и расследование групповой заболеваемости, обус
-
186
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
ловленной наличием и циркуляцией госпитальных микробных
ассоциаций.
3. Традиционная оценка результатов проспективного наблю-
дения и микробиологического мониторинга.
III. Подсистема управления.
Планирование профилактических и противоэпидемических
мероприятий
Так как полиэтиологичные инфекции обладают выраженными
микробиологическими, клиническими и эпидемиологическими
отличиями от моноэтиологичных, и более того, имеются специ-
фические характеристики у внутрибольничных полиэтиологичных
инфекций, требуется разработка профилактических
и противоэпи-
демических мероприятий, учитывающих эти особенности.
В рамках данного исследования нами показана необходи-
мость:
– корректировки антибиотикотерапии возникших полиэтио-
логичных инфекций и оптимизации эмпирической терапии, учи-
тывая высокую долю полирезистентных ассоциантов и преобла-
дающие фенотипы резистентности;
– проведения антибиотикопрофилактики пациентам группы
риска развития полиэтиологичных инфекций, определенным в
результате исследования.
Требует дальнейшего
исследования возможность примене-
ния и эффективность в отношении полиэтиологичных инфекций
следующих мероприятий: фаготерапия и фагопрофилактика; при-
менение антисептиков; дезинфекционные мероприятия; иммуно-
коррекция и другие.
Организационно-методическое обеспечение надзора:
– разработка показаний к направленному эпидемиологиче-
скому наблюдению за пациентами группы риска ( для госпитальных
эпидемиологов и врачей);
– разработка показаний к микробиологическому обследова-
нию пациентов групп риска;
– внедрение алгоритмов диагностики полиэтиологичных ин-
фекций;
– внедрение параметров микробиологического мониторинга
в работу клинической микробиологической лаборатории и отде-
лений;
– формирование базы данных по этим инфекциям;
187
Глава 11. Полиэтиологичные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
– обучение врачей-хирургов, терапевтов, микробиологов, эпи-
демиологов вопросам эпидемиологии, клиники, диагностики, ле-
чения и профилактики полиэтиологичных инфекций.
Оценка эффективности эпиднадзора
Эпиднадзор за полиэтиологическими инфекциями может рас-
сматриваться как эффективный при следующих условиях:
– наличие регистрации полиэтиологичных инфекций;
– определение фонового уровня заболеваемости и доли в
структуре ГСИ, характерных для данного отделения (стациона
-
ра);
– выявление, учет и регистрация полиэтиологичных ВБИ;
– наличие этиологической расшифровки случаев полиэтио-
логичных инфекций с комплексным исследованием свойств воз-
будителей-ассоциантов;
– паспортизация госпитальных ассоциаций;
– выявление пациентов групп риска и факторов риска разви-
тия полиэтиологичных инфекций, действующих в данном отделе-
нии (стационаре);
– осуществление ретроспективного и оперативного эпиде-
миологического анализа
заболеваемости полиэтиологичными
инфекциями.
Таким образом,
• Полиэтиологичные инфекции, вызываемые условно-пато-
генными микроорганизмами, характеризуются значительным
уровнем заболеваемости и высокой долей в структуре всех ин-
фекций, обладают микробиологическими и эпидемиологическими
особенностями в сравнении с моноэтиологичными инфекциями и
имеют различия в зависимости от нозологической формы, условий
возникновения (внебольничные или внутрибольничные, для ин-
фекций
в медицинских организациях — от профиля стационара).
• Микробные ассоциации условно-патогенных микроорганиз-
мов, выделенные при ГСИ, характеризуются широким спектром
микроорганизмов, разнообразными компонентными профилями
и количественными характеристиками, особыми межбактериаль-
ными взаимодействиями, различным комбинационным составом
ассоциаций, включая эпидемиологически и клинически значимые
полирезистентные возбудители.
• Микробные ассоциации способны к циркуляции в условиях
стационара, могут
носить госпитальный характер, обусловливая
188
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
внутрибольничное инфицирование пациентов, и отличаются от
негоспитальных микробных сообществ.
• При осуществлении эпидемиологического надзора и контро-
ля полиэтиологичных инфекций требуется дифференцированный
подход, учитывающий клинико-эпидемиологические и микроби-
ологические особенности этих инфекций.
• Необходимо более глубокое изучение особенностей межмик-
робных взаимодействий условно-патогенных микроорганизмов и
их эпидемиологического значения, включая и госпитальные мик-
робные
ассоциации, с учетом возможностей современных моле-
кулярно-биологических методов исследований.
Глава 11. Полиэтиологичные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
Паразитозы являются одной из самых трудно диагностируе-
мых и недооцениваемых групп болезней. Огромное число пациен-
тов безуспешно лечится от различных соматических заболеваний
на фоне того или иного паразитоза.
В мире этой патологией поражено около 4,5 млрд. человек, из
них более половины инвазированы аскаридами [Дарченкова Н.Н.,
2006; Bethony J. et al., 2006; Сергиев В.П. и др., 2006; WHO, 2012].
Геогельминтозами, по оценкам ВОЗ, пораж
ено более одного милли-
арда жителей нашей планеты, наиболее распространенными среди
которых являются аскаридоз, трихоцефаллез и анкилостомидозы
[WHO, 2012].
В РФ паразитарные болезни сохраняют лидирующее положе-
ние в структуре инфекционной патологии за исключением гриппа
и ОРВИ. Ежегодно в стране регистрируется около 1 млн. больных
паразитозами. Однако по ряду экспертных
оценок их к
оличество в
10 и более раз превышает официально регистрируемую заболевае-
мость. Согласно им, в РФ реальное число заболевших паразитарными
болезнями ежегодно превышает 20 млн. человек [Сергиев В.П., 2000;
Сергиев В.П. и др., 2000].
По данным паразитологического мониторинга фактически
каждый человек в течение жизни переносит то или иное пара-
зитарное заболевание,
причем бо
льшинство в детском возрасте
190
Глава 12
ГЕЛЬМИНТОЗЫ КАК СОЧЕТАННАЯ
ПАТОЛОГИЯ
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана