Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Общебиологическое положение теории природной очаговости
болезней заключается в том, что популяции возбудителей, как и
любых других биологических видов, существуют в естественных
условиях, будучи сочленами определенных экосистем. И только
популяция возбудителя является обязательным и специфическим
компонентом природного очага инфекционной болезни [Корен-
берг Э.И., 2000; 2001]. Однако в чистом виде природные очаги ка-
кой
-то о
дной инфекции, как правило, не существуют, поскольку в
большинстве экосистем природных очагов обычно одновременно
циркулируют популяции нескольких патогенных микроорганизмов
[Коренберг Э.И. и др., 2013].
В отношении понятия «сочетанный природный очаг» вполне
можно согласиться с трактовкой, предложенной Н.В. Рудаковым
и В.К. Ястребовым (2014): «Сочетанный природный очаг — это та-
кой
о
чаг, в котором имеются условия для совместной циркуляции
различных возбудителей болезней, обеспечивающиеся наличи-
ем общей паразитарной системы». Сочетанные природные очаги
трансмиссивных инфекций функционируют обычно на основе
общей паразитарной системы, важным компонентом которой яв-
ляется переносчик.
141
Глава 10
СОЧЕТАННЫЕ ПРИРОДНО-
ОЧАГОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
В государственном докладе Роспотребнадзора «О состоянии
санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Рос-
сийской Федерации в 2014 году» представлены подтверждения
в отношении сочетанной циркуляции возбудителей клещевого
энцефалита, анаплазмозов, эрлихиозов, бабезиозов, риккетсиозов
и иксодового клещевого боррелиоза в циклах жизнедеятельнос-
ти иксодовых клещей. Микст-инфицирование таежных клещей
несколькими возбудителями в разных сочетаниях, по мнению
авторов
данного раздела доклада, обычное явление. С точки зре-
ния биологии и эпидемиологической логики с этим вполне можно
согласиться. Сочетанные очаги подобного типа широко распро-
странены в пределах лесных зон Сибири и других регионов РФ.
Кроме того, показано участие клещей I. persulcatus в сочетанной
циркуляции вируса клещевого энцефалита и вируса Кемерово.
В
принципе, такие сочетанные очаги могут формироваться в любом
месте, независимо от географического положения, вида перенос-
чика и возбудителей инфекций, если имеются подходящие условия
для циркуляции этих возбудителей среди животных.
К сожалению, в докладе нет данных о заболеваемости соче-
танными клещевыми инфекциями у населения этих регионов, что
существенно обедняет в научном и
практическом плане представ-
ленные материалы.
Из возбудителей, экологически связанных с иксодовыми кле-
щами, в пределах одной экологической системы могут циркули-
ровать возбудители клещевого энцефалита (КЭ), клещевого рик-
кетсиоза (КР), Ку-риккетсиоза и туляремии, что было показано до
открытия патогенных для человека боррелий и эрлихий, которые,
возможно, могли быть также обнаружены
при соответствующих
исследованиях. Это особенно вероятно в отношении возбудителей
иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ), поскольку они встреча-
ются практически везде, где есть клещи I. persulcatus и I. ricinus
[Коренберг Э.И., 2001, 2016].
Так, на территории Иркутской области и в рекреационных зо-
нах г. Иркутска существуют сочетанные очаги четырех и даже пяти
природно-очаговых инфекций ( КЭ
, ИКБ, КР, моноцитарный эрлихиоз
человека — МЭЧ, гранулоцитарный анаплазмоз человека — ГАЧ)
[Козлова Н.П., 2007]. В Ростовской области сформировался сочетан-
ный очаг Крымской геморрагической лихорадки, лихорадки Ку и
иксодовых клещевых боррелиозов [Кормиленко И.В., 2010].
142
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Условия, обеспечивающие совместную циркуляцию возбуди-
теля и формирование сочетанных природных очагов, не ограни-
чиваются общностью переносчиков, как это показано на примере
клещевых инфекций. Так, в Республике Мордовия доказано суще-
ствование сочетанных природных очагов ГЛПС, лептоспирозов и
туляремии, доля которых составила 40,1% от общего количества
очагов на данной территории [Чумаков Э.М. и
др., 2003, 2004]. В со-
четанных природных очагах восточной ландшафтно-географиче-
ской зоны преобладали ассоциации лептоспирозов и ГЛПС (51,6%
от сочетанных очагов), а в центральной ландшафтно-географи-
ческой зоне 25,8% сочетанных очагов представлено всеми тремя
изучаемыми инфекциями. Кроме перечисленных инфекций на
территории республики выявлены сочетанные природные очаги
иксодового клещевого боррелиоза и описторхоза. Однако эпиде-
миологически их активность на момент исследований была весьма
низкой, что не позволило изучить их в достаточной мере.
Тем не менее, в РФ чаще всего формируются сочетанные при-
родные очаги трансмиссивных болезней, в которых возбудитель
циркулирует между хозяевами при помощи членистоногого пере-
носчика. В большинстве случаев переносчик — это клещи, микст-
инфицированность которых
может служить индикатором сочетан-
ности таких природных очагов [Коренберг Э.И. и др., 2013].
Микст-зараженность иксодовых клещей. Микропопуляции
вирусов, риккетсий, бактерий и других микроорганизмов образуют
в одной особи клеща своеобразный паразитоценоз, или микросо-
общество, представители которого взаимодействуют, вступая в
разнообразные взамоотношения как между собой, так и с хозяином
[Коренберг Э
.И. и др., 2013]. Понятно, что даже для одного и того
же вида клеща в различных ландшафтно-экологических условиях
могут формироваться характерные, иногда уникальные сообщест-
ва, различающиеся по набору и видовому составу входящих в них
микроорганизмов.
Еще более сложные паразитоценозы складываются при борре-
лиозно-риккетсиозной, боррелиозно-пироплазмозной или широко
распространенной в
лесной зоне России боррелиозно-вирусной
смешанной инфекции [Коренберг Э.И. и др., 2013].
Вопреки мнению о наличии антагонизма между вирусами и
спирохетами в микст-зараженных клещах показано, что наличие
боррелий не влияет на жизнедеятельность вируса КЭ, который так-
143
Глава 10. Сочетанные природно-очаговые инфекции
же не оказывает заметного действия на боррелии [Коренберг Э.И.
и др., 2013]. Таким образом, эти микроорганизмы формируют ас-
социативный симбиоз. В разных природных очагах в зависимос-
ти от конкретных экологических условий в популяции таежного
клеща может быть до 5–10% взрослых особей, одновременно
зараженных боррелиями и вирусом КЭ [Гришечкин А.Е. и др
.,
2011; Коренберг Э.И. и др., 2013]. В Красноярском крае около 40%
случаев клинических форм острого боррелиоза приходится на
микст-инфекцию клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита,
что связано с высокой численностью микст-зараженных иксодовых
клещей, циркулирующих в природном очаге [Миноранская Н.С.,
Миноранская Е.Н., 2013].
Можно полагать, что в организме клеща чаще всего
не воз-
никает антагонизма между разными возбудителями, поскольку
они локализуются в определенных органах и тканях или даже в
определенных клеточных структурах. Это обеспечивает относи-
тельную автономность паразитарных систем и возможность фун-
кционирования смешанных природных очагов, что неоднократно
подчеркивал Э.И. Коренберг (2000, 2001).
В разных природных очагах показатели микст-пораженности
клещей не
одинаковы (от 4,5 до 19%). Микст-зараженность голо-
дных нимф и взрослых клещей свидетельствует об одновремен-
ной трансфазовой передаче разных спирохет, а индикация сразу
двух видов боррелий у голодных личинок позволяет предполагать
возможность совместной трансовариальной передачи этих возбу-
дителей [Коренберг Э.И., 2000, 2001].
Аналогично ведут себя по отношению друг к другу в организ-
ме
микст-зараженных клещей возбудители с внутриклеточной
локализацией, например, разные арбовирусы и/или риккетсии.
Тем более это относится к парам микроорганизмов, из которых
одному свойственна внеклеточная, а другому — внутриклеточная
локализация [Коренберг Э.И., 2000, 2001].
Как известно, чем выше зараженность переносчиков патогена-
ми, тем выше вероятность инфицирования людей, а значит, и уровня
заболеваемости
данными инфекциями. В связи с этим особо следует
отметить высокий процент зараженности клещей боррелиями. Так,
в Европе доля клещей, зараженных B. burgdorferi, колеблется от 0,5 до
85% [Скрипченко Н.В. и др., 2012]. В США этот показатель варьирует
от 1 до 100% и зависит от стадии развития и распространенности
144
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
инфекции в популяции клещей. Инфекция наиболее часто поражает
взрослых клещей и нимф [Wilke M. et al., 2000; Скрипченко Н.В. и др.,
2012]. В России спонтанная инфицированность иксодовых клещей
боррелиями составляет от 5–10 до 70–90% [Рудакова С.А., 2011;
Скрипченко Н.В. и др., 2012; Коренберг Э.И. и др., 2013].
Растет заболеваемость сравнительно новыми природно-очаго-
выми инфекциями — моноцитарным эрлихиозом
человека (МЭЧ)
и гранулоцитарным анаплазмозом человека (ГАЧ). Они являются
типичными трансмиссивными природно-очаговыми зоонозами.
Широкое распространение эрлихиозов и анаплазмозов установлено
в США, большинстве стран Европы, Японии, Китае в пределах ареа-
лов основных переносчиков — клещей группы I. ricinus, I. рersulcatus,
иксодовых клещей [Cimperman J. et al., 2002; Коренберг Э.И.
и др., 2013].
Официальная регистрация анаплазмозов и эрлихиозов в
Рос-
сии введена лишь с 2013 года (ф. № 1 и № 2 Росстата «Сведения
об инфекционных и паразитарных заболеваниях»). К настоящему
времени данные о выявляемости больных указанными инфек-
циями имеются по всем территориям соответственно ареалам
распространения переносчиков. Регулярно отмечается микст-ин-
фицирование клещей и их прокормителей различными видами
эрлихий и анаплазм, а
также возбудителями других передаваемых
этими клещами инфекций: ИКБ, КЭ, бабезиоза [Ус к о в А.Н. и др.,
2010]. Наиболее часты сочетания эрлихий и анаплазм с боррелиями:
зараженность клещей обычно составляет 0,8–12% (чаще 1–6%), а
временами (редко) достигает 20–38% [Васильева И.С., 2006]. На
территории Иркутской области впервые выявлено наличие природ-
ных очагов МЭЧ и ГАЧ, обнаружена высокая
степень зараженности
клещей I. persulcatus анаплазмами и эрлихиями с последующим
выявлением больных с инфекцией сочетанной этиологии [Корен-
берг Э.И. и др., 1997; Козлова Н.П., 2007].
С точки зрения сочетанности природно-очаговых инфекций
следовало бы отметить и коксиеллез (лихорадка Ку) — зооноз пре-
имущественно сельскохозяйственных животных, возбудителем
которого является риккетсия Coxiella burnetti. Однако благодаря
иксодовым
клещам коксиеллы могут из сельскохозяйственных
очагов активно перемещаться в природные стации, и наоборот.
У животных коксиеллы сочетаются с хламидиями, лептоспирами,
листериями, сальмонеллами и кампилобактериями. Наиболее час-
145
Глава 10. Сочетанные природно-очаговые инфекции
ты сочетания с микоплазмами — 33%, листериями — 48%, лептоспи-
рами — 44%, хламидиями — 59% [Красиков А.П., Рудаков Н.В., 2013].
Данные авторы отмечают, что коксиеллы, как и хламидии, будучи
внутриклеточными паразитами, являются симбионтами и синер-
гизируют свое патогенное действие на организм животного.
Таким образом, микст-инфицированность клещей можно
рассматривать как эволюционно сложившиеся паразитоценозы,
функционирование которых обеспечивается общностью
условий
заражения популяций клещей. Как полагают Э.И. Коренберг и соавт.
(2013), любое заболевание, возникшее в результате укуса клеща,
следует рассматривать как потенциальную сочетанную инфекцию.
По мнению данных авторов, с которыми мы полностью солидар-
ны, передача клещами микст-инфекций переросла в актуальную
практическую проблему здравоохранения.
О полиэтиологичности зараженности резервуарных хо-
зяев
. Паразитоценозы логично рассматривать не только с точки
зрения взаимообусловливающего влияния микроорганизмов и их
переносчиков, но с учетом всех возможных резервуаров, к числу
которых относятся хозяева возбудителей инфекций. Животные-
хозяева возбудителей и прокормители кровососущих переносчи-
ков также подвержены микст-инфицированию. Одновременная
зараженность млекопитающих и птиц двумя и более видами бор-
релий
— обычное явление для природных очагов ИКБ. В Пермской
области, например, 17% микроорганизмов, выделенных от мелких
лесных грызунов, представлены микст-культурами. Там же из внут-
ренних органов полевки-экономки изолирована боррелиозно-леп-
тоспирозная микст-культура [Васильева И.С., 2006].
Кроме того, в Предуралье посевом внутренних органов выяв-
лено одновременное заражение рыжих полевок (Cl. glarolus)
бор-
релиями и бабезиями, а один из 34 исследованных зверьков был
инфицирован и гранулоцитарными эрлихиями [Коренберг Э.И. и
др., 2013].
Это позволяет предполагать, что различные микроорганизмы-
возбудители инфекций в организме одного хозяина не подавляют
друг друга.
Учитывая, что различные виды возбудителей природно-оча-
говых инфекций зачастую специфически адаптированы к одним
и тем
же хозяевам (организмам грызунов, сельскохозяйственных
животных, птиц и пр.), имеет место их одновременная циркуляция
146
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
в пределах очагов между этими хозяевами, в связи с чем микст-
инфицирование животных-резервуаров возбудителей — распро-
страненное явление.
И, как считают Э.И. Коренберг с соавт. (2013), в данном случае
принципиально важно, что многие виды позвоночных могут быть
резервуарными хозяевами нескольких видов возбудителей и пере-
давать их иксодовым клещам одновременно или последовательно
при выкармливании разных фаз развития этих членистоногих.
Заболеваемость людей сочетанными природно-очаговы-
ми инфекциями. В России отмечается тенденция к распростране-
нию нозоареалов многих природно-очаговых клещевых инфекций
[Коренберг Э.И. и др., 2013], что, в свою очередь, влияет на уровень
заболеваемости их сочетанными формами. Чаще всего фиксируют
случаи, когда от больных
выделялось два ассоцианта (рис. 25).
В ряде природных очагов, где отмечалась высокая заражен-
ность клещей различными возбудителями, обычным явлением
была регистрация больных с тремя, а в отдельных случаях — с че-
тырьмя и даже пятью заболеваниями (рис. 26).
147
Рис. 25. Варианты сочетанных природно-очаговых инфекций у человека с
двумя ассоциантами: ИКБ — иксодовый клещевой боррелиоз; КЭ — клеще-
вой энцефалит; ГАЧ — гранулоцитарный анаплазмоз человека; МЭЧ — мо-
ноцитарный эрлихиоз человека
Природно-очаговые
сочетанные инфекции
Микоплазмоз +
+ коксиеллез
Хламидиоз +
+ коксиеллез
КЭ + МЭЧ
КЭ + вирус
Кемерово
КЭ + ГАЧИКБ + описторхоз
ИКБ + ГАЧ
КЭ + описторхоз
ИКБ + КЭ
Туляремия +
+ лептоспироз
Туляремия +
+ ГЛПС
ИКБ + МЭЧ
Глава 10. Сочетанные природно-очаговые инфекции
Первые случаи энцефалитно-боррелиозных микст-заболева-
ний были выявлены в Австрии и России [Kristoferitsch W. et al., 1986;
Коренберг Э.И. и др., 1988]. Сейчас они обнаружены в ряде стран
Европы и во многих регионах России. В Екатеринбурге, например,
сочетание двух инфекций отмечено у 10,7% всех больных КЭ и ИКБ,
что составляет около 6,3 на 100 тыс. человек; в Ленинградской
области и С.-Петербурге — в 15% случаев [Ус к о в А.И. и др., 2000], в
Иркутской области — около 17% [Тарбеев А.К., 2004; Козлова И.В.,
2008], на Южном Урале — 26,3% [Амосов М.А. и др., 2000], в Томской
области — до 40% [Степанова К.Б., 2004]. В Кировской области со-
четанные инфекции КЭ+ИКБ выявлены у 35,6% взрослых и в 44,3%
случаев
— у детей [Утенкова Е.О., 2009]. В целом вся территория
Горного Алтая представляет собой сочетанный природный очаг
КЭ, КР, ИКБ, ГАЧ, МЭЧ, обусловленный общностью переносчика
и прокормителей. Именно поэтому среди выявленных на этой
территории больных зафиксировано 15,5% случаев сочетанных
инфекций. В северной же части Республики Алтай риск заражения
существенно выше и доля
больных сочетанными формами в два
раза больше (до 30% случаев) [Щучинова Л.Д., 2009].
С 1980 года в нашей стране и за рубежом начали выявлять
148
Рис. 26. Варианты сочетанных природно-очаговых инфекций у челове-
ка с тремя, четырьмя и пятью ассоциантами: ИКБ — иксодовый клеще-
вой боррелиоз; КЭ — клещевой энцефалит; КР — клещевой риккетсиоз;
ГАЧ — гранулоцитарный анаплазмоз человека; МЭЧ — моноцитарный
эрлихиоз человека
Природно-очаговые
сочетанные инфекции
ИКБ + КЭ + МЭЧ +
+ ГАЧ
ИКБ + КЭ +
+ описторхоз
ИКБ + КЭ + бабезиоз
ИКБ + МЭЧ + ГАЧИКБ + КЭ + ГАЧ
ИКБ + КЭ + МЭЧ
КЭ + МЭЧ + ГАЧ
ИКБ + ГАЧ + МЭЧ +
+ бабезиоз
Туляремия +
+ ГЛПС + лептоспироз
ИКБ + МЭЧ + КЭ
КЭ + ИКБ + КР + МЭЧ +
+ ГАЧ
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
сочетанные случаи моноцитарного эрлихиоза человека и ИКБ, а
также МЭЧ и КЭ [Васильева И.С., 2006; Матущенко Е.В., 2006; Щу-
чинова Л.Д., 2009]. Эрлихиозно-боррелиозные заболевания ранее
были описаны в США. Кроме того, в штате Коннектикут с диагнозом
ИКБ + бабезиоз выявлено 10–11% лиц от общего числа зарегист-
рированных больных с данной патологией [Knapp L. Kristen, Rice
А
. Nancy, 2015]. В России также имел место случай одновременного
заболевания клещевым энцефалитом и бабезиозом [Семенов В.А.,
Мальцев Б.Б., 2004].
На территории Иркутской области обнаружены сочетанные
природные очаги МЭЧ и ГАЧ и выявлены больные этими сочетан-
ными инфекциями [Козлова Н.П., 2007].
В Европейской части нашей страны (Ярославская область)
выявлены сочетанные инфекции, вызванные
как двумя и тремя
видами боррелий, боррелий + анаплазм, боррелий + эрлихий, так
и четырьмя патогенами (боррелии + анаплазмы + эрлихии + бабе-
зии). На данной территории сочетанность иксодового клещевого
боррелиоза с гранулоцитарным анаплазмозом установлена у 30,8%
пациентов. Причем эта сочетанность наблюдалась у четверти паци-
ентов, проживающих в черте областного центра [Алешковская Е.С.
и др., 2013]. Аналогичные
данные по заболеваемости жителей г. Ир-
кутска приводятся в другой работе. Среди больных с сочетанием
КЭ + ИКБ городские жители составили 64,8% [Аитов К.А., 2010]. Кро-
ме этого, число случаев сочетанной инфекции (КЭ + ИКБ) приблизи-
лось к количеству больных моноинфекциями КЭ и ИКБ. Этот факт
подтвержден результатами исследований (2004–2007 гг.) ученых
Кемеровской медакадемии,
которые в результате серологических
исследований выявили микст-инфекции в различных сочетаниях
(КЭ + ИКБ, МЭЧ + ГАЧ, ИКБ + КЭ + МЭЧ + ГАЧ, ИКБ + КЭ + ГАЧ, ИКБ +
+ КЭ + МЭЧ, ИКБ + ГАЧ, ИКБ + МЭЧ, КЭ + МЭЧ + ГАЧ, КЭ + МЭЧ) у 48%
больных детей [Пиневич О.С. и др., 2008].
Более того, по данным Е.В. Матущенко (2006), в
Омской области
уровень микст-инфицированных возбудителями ГАЧ и боррелиоза
даже выше, чем уровень больных данными моноинфекциями.
В Кемеровской области у детей ежегодно до 48% заболеваний,
связанных с клещами, составляют сочетанные инфекции [Попон-
никова Т.В., Субботин А.В., 2005; Пиневич О.С. и др., 2008].
На Дальнем Востоке доля заболевших сочетанной инфекцией
(КЭ
+ ИКБ + КР) с манифестным течением составила в структуре
149
Глава 10. Сочетанные природно-очаговые инфекции
клещевых инфекций 14,4% [Леонова Г.Н. и др., 2005]. В этом же
регионе другими исследователями микст-инфекции КЭ + ИКБ заре-
гистрированы в 21,2%, ГАЧ + ИКБ — в 7,4%, ГАЧ + КЭ — в 2,5%, ГАЧ +
+ ИКБ + КЭ — в 2,8% и, наконец, очень высокий уровень сочетаннос-
ти выявлен при ГАЧ + ИКБ — 56,8%. При этом подчеркнуто, что ГАЧ
как моноинфекция встречается реже,
чем в с
очетании с другими
природно-очаговыми инфекциями [Матущенко Е.В., 2006].
В структуре клинических форм острого боррелиоза в Красно-
ярском крае около 40% приходится на микст-инфекцию клещевого
боррелиоза и клещевого энцефалита [Миноранская Н.С., Мино-
ранская Е.Н., 2013].
В Тюменской области клещевые инфекции часто сочетаются с
описторхозом, а именно ИКБ + описторхоз
— 19,5%, КЭ + опис
тор-
хоз — 7,5%, ИКБ + КЭ + описторхоз — 18,5% [Степанова К.Б., 2004].
Исключительно высокий процент сочетанных форм КЭ и ИКБ
выявлен в Удмуртской республике (78,3%), причем в ряде случаев
встречаются случаи с тремя патогенами [Федчук Т.Н., 2008].
При изучении сочетанных очагов лептоспироза, ГЛПС и туля-
ремии в Республике Мордовия серологически и клинически был
выявлен
высокий уровень с
очетанности — 40% от суммы зарегис-
трированных данных болезней (рис. 27). Наибольший удельный
вес приходился на больных с сочетанием двух возбудителей (леп-
тоспироз и ГЛПС). Больных с сочетанием трех патогенов (лепто-
150
Рис. 27. Структура сочетанных инфекций, выявленных у больных с диа-
гнозами «лептоспироз, ГЛПС, туляремия» в республике Мордовия за 1997–
2012 годы, от общего числа зарегистрированных больных
Лептоспироз + ГЛПС
Лептоспироз + туляремия
ГЛПС + туляремия
Лептоспироз + ГЛПС + туляремия
Моноинфекция
60%
20,7%
3,4%
5,6%
10,3%
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана