Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Значение стремительного роста сочетания туберкулеза и
ВИЧ-инфекции в нашей стране стало понимать и руководство
Рос потребнадзора. Об этом свидетельствует текст Государствен-
ного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического
благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году»
(стр. 100):
“В связи с растущим числом ВИЧ-инфицированных граждан и
прогрессированием у них иммунного дефицита существенную роль
в заболеваемости туберкулезом стали играть как легочные фор-
мы туберкулеза, так и внелегочные, сочетанные с ВИЧ-инфекцией.
В 2013 г. с ВИЧ-инфекцией были связаны 26,5% всех смертей среди
больных туберкулезом, причем с диагнозом ВИЧ/ТБ в
2013 г. умерли
5841 человек, а в 2014 г. — 6685. Наиболее неблагоприятная ситуация
отмечалась в Уральском федеральном округе, где больные с ВИЧ-ин-
фекцией составляли более 20% всех больных туберкулезом.
В ближайшие годы можно было бы ожидать продолжения сни-
жения общей заболеваемости туберкулезом, однако этот процесс
будет тормозиться ростом как абсолютного числа, так и процента
случаев сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Решением проблемы
могли бы стать улучшение профилактики и ранней диагностики
туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц
”.
Число больных с различным сочетанием возбудителей (тубер-
кулез + ВГС + ВИЧ; туберкулез + вирусные гепатиты; туберкулез +
+ ВИЧ) увеличивается с каждым годом, модифицируя клинические
проявления болезни. В Санкт-Петербурге в одном из лечебных уч-
реждений за 2001–2007 годы летальность больных с обозначенной
сочетанной патологией выросла более чем в 5 раз, с 3,8 до 23,1%
[Нечаев В.
В., 2007].
С учетом эволюции структуры инфекционной патологии в
целом в мире, а также и в Российской Федерации, систематическим
появлением новых инфекций, меняется и структура сочетанности
различных патогенов. Практически уже не встречаются (за исклю-
чением единичных случаев) публикации о сочетанности возбуди-
телей брюшного тифа, шигеллезов, дифтерии, скарлатины, кори и
некоторых других заболеваний
, постепенно уходящих в историю
эпидемиологического прошлого. На смену приходят анаплазмозы
и эрлихиозы, коксиеллезы и хламидиоз, хеликобактериозы и за-
болевания, вызываемые вирусом Эпштейна–Барр, ротавирусами
21
Глава 1. Эпидемиологический подход к изучению сочетанной инфекционной патологии
и норовирусами, оппортунистические инфекции, иерсиниозы и
иксодовые клещевые боррелиозы, а также десятки других новых
инфекций.
В целях изучения ряда параметров сочетанной инфекцион-
ной патологии нами было проанализировано более 300 источни-
ков отечественной и иностранной литературы. В особую группу
были выделены инфекции, связанные с оказанием медицинской
помощи. Сделана попытка выяснения количественного и видово
-
го состава ассоциантов в различных клинических случаях, соотно-
шения вариантов сочетаний возбудителей с учетом их экологии,
по видам микроорганизмов, в зависимости от механизма пере-
дачи инфекции, а также некоторых других эпидемиологических
аспектов.
К настоящему времени накоплен значительный объем инфор-
мации, касающийся инфекций у людей, вызванных несколькими
инфекционными агентами, протекающих одновременно
и влия-
ющих на течение и исход заболевания. Для их описания авторы
используют разнообразные термины. Общепринятая терминология
в этой области до сих пор отсутствует.
Одним из первых, а возможно первым, было представлено
определение О.В. Барояна и Д.Р. Портера (1975): «Микст-инфекция,
т.е. смешанная, сочетанная инфекция, обусловленная воздействием
двух и
более патогенных агентов-микроорганизмов, относящихся
к разным типам и видам представителей мира микробов».
Примерно в это же время Н.А. Пискаревой (1975) было пред-
ставлено определение смешанной инфекции. Правда, речь шла об
инфекциях вирусной этиологии, тем не менее, оно вполне при-
емлемо по отношению ко всем видам возбудителей: «Смешанная
вирусная инфекция —
сплошной процесс взаимодействия между
двумя или более патогенными агентами и организмом хозяина, в
клеточных системах которого одновременно репродуцируются эти
возбудители». К данному определению следовало бы добавить не
только «патогенные», но и «условно-патогенные» микроорганиз-
мы, а также то, что репродукция возбудителей может происходить
не только «в клеточных системах организма хозяина».
В
«Журнале микробиологии, эпидемиологии и иммунобиоло-
гии» (ЖМЭИ) в 1994 году была впервые выделена рубрика «Сме-
шанные инфекции» и в одном из номеров опубликована статья, в
которой авторы представили данные об инфекции, вызванной дву-
22
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
мя возбудителями (описторхоз и псевдотуберкулез) [Чуйкова К.И.,
Васильев Н.В., 1994].
Термин «смешанные инфекции» весьма часто употребляется
в публикациях отечественных ученых [Зайкова Э.Ф., 1981; Ляшен-
ко Ю.И., Иванова А.И., 1989; Белозеров Е.С. и др., 2007; Махтиев Х.Ш. и
др., 2010]. Наряду с термином «смешанные инфекции» в различных
источниках можно встретить
и другие названия, по сути также за-
трагивающие инфекции, вызванные двумя и более возбудителями:
«микст-инфекции», «двойственные и тройственные инфекции»
[Нечаев В.В. и др., 2011].
В последние годы авторы публикаций стали чаще применять
термин «сочетанные» инфекции [Журкин А.Т. и др., 1999; Горба-
ков В.В. и др., 2003; Сюткин В.
Е., 2004; Попонникова Т.В., Суббо-
тин А.В., 2005; Щелканова А.И. и др., 2006; Яковлев А.А., 2006; Ван
Гемерт У. и др., 2008; Рахманов Э.Р. и др., 2009; Корнилова З.Х. и
др., 2010; Яковлев А.А., Поздеева Е.С., 2010; Гринев А.Б., 2012; Де-
нисюк Н.Б., 2012; Назаров В.Ю. и др., 2013; Гольц М
.Л., 2014].
Так, В.И. Покровский (1995) считает, что о сочетанной инфек-
ции следует говорить в том случае, когда инфекционный процесс
вызван одним возбудителем, а в дальнейшем на разных этапах
(или одновременно с началом первого) может ассоциироваться с
инфекционным процессом иной этиологии. Авторы одной из пос-
ледних опубликованных монографий, рассматривая вопрос о
таких
инфекциях, дают следующее определение: «Сочетанная инфекция
(синонимы: микст-инфекция, смешанная, ассоциированная, сател-
литная) — инфекция, вызываемая двумя или несколькими видами
микроорганизмов» [Яковлев А.А., Савилов Е.Д., 2015].
Кроме вышеприведенных и наиболее часто встречаемых тер-
минов можно встретить в публикациях и такие, как «сопутствующие
инфекции» [Колесникова-Тартынских Л.А., 1997; Осипова С
.О. и др.,
2010], «сопряженные инфекции» [Чумаков М.Э., 2004], «полиэти-
ологичные инфекции» [Шпрыкова О.Н., 2004], «ассоциированные
инфекции» [Наумова Т.Ю., 2004; Шпрыкова О.Н., 2004; Нанн П.,
2005; Вартанян Ф.Е., Шаховский К.П., 2007; Паньков А.С., 2011;
Помогаева А.П. и др., 2012; Митрофанова Н.Н., Мельников В.Л.,
2013; Максимова М.С. и др
., 2015; Тимченко О.Л., Ющук Н.Д., 2015;
Тихонова Д.В., 2015], «сателлитные инфекции» [Доморадский И.В.,
2007]. Появление столь большого числа терминов объясняется не-
обходимостью охарактеризовать многообразие свойств инфек-
23
Глава 1. Эпидемиологический подход к изучению сочетанной инфекционной патологии
ционного процесса, возникающего при заражении несколькими
возбудителями. В этом нуждались и практические врачи при
постановке диагноза, выработке тактики лечения и проведении
профилактических и противоэпидемических мероприятий, пос-
кольку каждый термин подразумевал определенный тип течения
инфекционного процесса.
Мы постарались найти и проанализировать различные тер-
мины и объединили их в две группы в зависимости
от признака,
положенного в основу характеристики (рис. 1).
К первой группе следует отнести определения, характери-
зующие патогенетическую сущность явления. Это такие терми-
ны, как «сочетанная», «микст-инфекция», «ассоциированная»,
«сателлитная», «смешанная», «сопутствующая», «сопряженная»,
«коморбидная» инфекция. По большому счету, их принято считать
синонимами, хотя по отдельным из них могут быть определенные
возражения,
с которыми следует считаться при выборе наиболее
оптимальных вариантов.
24
Рис. 1. Термины, характеризующие инфекции, вызванные двумя и более
возбудителями
Термины, характеризующие:
патогенетическую суть явления временной интервал инфицирования
Сочетанная
Микст-инфекция
Ассоциированная
Сателлитная
Смешанная
Сопутствующая
Сопряженная
Полиэтиологичная
Коморбидная
Коинфекция
Суперинфекция
Вторичная инфекция
Секундарная инфекция
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
Авторы далеко не всегда применяют термины обоснованно.
Особенно это касается таких терминов, как «коинфекция», «супер-
инфекция», «секундарная инфекция». Ряд из них требуют уточне-
ния с точки зрения этимологии, а также (и это главное!) — с учетом
патогенетической и эпидемиологической сути явления.
Прежде чем критиковать других авторов и давать свои предло-
жения по
этому поводу, обратимся к терминологии и рассмотрим
классическое определение понятия «инфекция».
«Инфекция — широкое биологическое понятие, характеризу-
ющее проникновение патогенного возбудителя в другой, более
высокоорганизованный растительный или животный организм
и последующее их антагонистическое взаимоотношение» [Руко-
водство по инфекционным болезням, 2003].
Как видим, данное определение отражает процесс взаимо-
действия микро- и макроорганизма и
не затрагивает возможнос-
ти участия в инфекционном процессе нескольких возбудителей.
В связи с этим возникает вопрос: а соответствует ли с научной
точки зрения классическое определение инфекционного процесса
тому многообразию взаимоотношений, которые возникают при
заражении двумя и более микроорганизмами? Если в случае анта-
гонизма между возбудителем и макроорганизмом многое понятно,
то
взаимоотношения между самими патогенами при такой форме
инфекции пока мало изучены.
Так что же на сегодняшний день подразумевается под инфек-
цией, вызываемой двумя и более видами возбудителей, и какая тер-
минология наиболее полно может описать их взаимодействие?
Начнем с одного из наиболее распространенных терминов —
«смешанные инфекции», или «инфекции смешанной этиологии»,
происходящих от слова «смесь». Обратимся к словарю русского
языка: «Смесь. 1. Совокупность чего-нибудь разного, разнородного,
собранного вместе. 2. Продукт смешения, механического соедине-
ния каких-нибудь веществ» [Ожегов С.И., 1960]. Таким образом,
термин «смешанные инфекции» не подчеркивает взаимодействие
возбудителей друг с другом, а также с макроорганизмом, а значит,
не отражает в достаточной
степени самого существа инфекцион-
ного процесса.
Микст (франц. mixte — «смешанный») фактически полностью
является синонимом термина «смешанная инфекция».
Сателлитная инфекция происходит от латинских satelles, sa-
25
Глава 1. Эпидемиологический подход к изучению сочетанной инфекционной патологии
tellitis — «спутник, сообщник»; ассоциированная инфекция — от
латинского аssociare — «соединять, группировать».
Полиэтиологичная инфекция (от древнегреческих «многочис-
ленный» и «причина») подчеркивает участие нескольких возбу-
дителей, не отражая процесса взамодействия их между собой и с
макроорганизмом.
Сочетанная инфекция (от слова «сочетание»): «1. Сочетать.
2. Соединение, расположение чего-н., образующее единство, целое.
Сочетать — сделать (делать) существующим
вместе, одно наряду с
другим в каком-н. единстве, согласовании» [Ожегов С.И., 1960].
Исходя из этимологии слова с учетом сущности явления, мы
отдаем предпочтение термину «сочетанная инфекция», так как он
подчеркивает взаимодействие и взаимосвязанность всех явлений
и процессов при действии на организм нескольких возбудителей.
Именно сочетание в разных вариантах различных
видов микроор-
ганизмов (бактерии, вирусы, грибы, паразиты) вполне отражается
данным термином.
С учетом всего вышеизложенного, на наш взгляд [Шкарин В.В.,
Благонравова А.С., 2016], в качестве наиболее приемлемого можно
предложить следующее определение. «Сочетанная инфекция —
это процесс антагонистических отношений нескольких пато-
генов с макроорганизмом с учетом влияния различных форм
взаимодействия между
самими возбудителями».
Вторая группа определений — «коинфекция», «суперинфек-
ция», «вторичная инфекция», «секундарная инфекция» — свиде-
тельствует о времени инфицирования вторым (возможно, третьим
и более) возбудителем.
Под коинфекцией принято понимать одновременное инфици-
рование макроорганизма двумя и более возбудителями.
Под вторичной, секундарной, да и суперинфекцией обычно
подразумевается процесс присоединения следующей инфекции
к первоначальной, основной
, уже развившейся. Секундарная (лат.
secunda (divisio)) дословно переводится как «второе деление граду-
са». В понимании авторов публикаций это вторичная инфекция.
При этом последняя попадает на «почву», подготовленную первым
заболеванием. Еще в 1936 году К. Сталлибрасс подчеркивал, что
одна инфекция предрасполагает к другой, и внедрение одного па-
тогенного микроорганизма может открыть путь для возбудителей
других инфекций.
26
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
К сожалению, механизмы взаимоотношений микроорганиз-
мов-возбудителей сочетанных инфекций мало изучены. При этом
клинические проявления в большинстве случаев нетипичны, а
течение заболевания зависит от возбудителей-ассоциантов, их
биологических свойств, взаимоотношений друг с другом, последо-
вательности инфицирования микроорганизмами, биологических
особенностей организма хозяина и т.д.
Необходимо учитывать, что если вызванный одним видом
возбудителя инфекционный процесс представляет собой взаимо-
действие между макро- и микроорганизмом, то при инфекции,
обусловленной двумя и более возбудителями, различных вари-
антов их взаимоотношений становится больше. Это процессы
взаимодействия как с организмом человека, так и между самими
возбудителями. Взаимодействие нескольких возбудителей в чело-
веческом организме является качественно иным инфекционным
и
эпидемическим процессом, который не может быть выражен
простым суммированием признаков составляющих его моноин-
фекций.
Взаимодействие возбудителей с организмом человека пред-
ставляет собой отношения между паразитом и хозяином, при ко-
торых паразит использует организм хозяина, нанося последнему
вред. Такие отношения являются антагонистическими.
Вариантов же взаимодействия нескольких возбудителей в че-
ловеческом организме может
быть множество: от нейтральных/
индифферентных до ассоциативных (благоприятствующих) или,
27
Глава 1. Эпидемиологический подход к изучению сочетанной инфекционной патологии
Взаимоотношения
Ассоциативные Антагонистические
Метабиоз
Мутуализм
Антибиоз
Синергизм
Комменсализм
Паразитизм
Хищничество
Рис. 2. Варианты взаимоотношений двух возбудителей в организме че-
ловека при сочетанной инфекции
напротив, антагонистических (конкурентных) по отношению друг
к другу (рис. 2).
Таким образом, при сочетанных инфекциях организм чело-
века и возбудители инфекций образуют сложную паразитарную
систему, в которой могут реализовываться разнообразные формы
взаимоотношений между всеми участниками (рис. 3).
Вследствие этого сочетанные инфекции следует считать осо-
бой формой инфекционного процесса, с учетом биологии и взаи
-
моотношений между макро- и микроорганизмами. Возникает воп-
рос: можно ли рассматривать понятие «инфекционный процесс» в
целом относительно всех участников этого явления?
Согласно эпидемиологической логике, каждый возбудитель
должен вызывать в той или иной степени «инфекционный процесс».
И далее разумно предположить, что при сочетанных инфекциях име-
ет место быть столько инфекционных процессов,
сколько возбуди-
телей участвует в развитии заболевания. Возможно, не забывая о
биологической уникальности каждого возбудителя и особенностях
инфекционного процесса каждого из них, необходимо выделить
ведущую роль одного или двух, с учетом времени инфицирования,
сроков инкубационных периодов и других факторов. В патогенезе
сочетанной инфекции важное значение имеет порядок инфициро-
вания — одновременное (
коинфекция) или последовательное (супер-
инфекция) — который зачастую и определяет последовательность
развития клинических проявлений, выраженность и преобладание
симптомов, характерных для отдель но взятого инфекционного за-
болевания. Однако такая прямая зависимость наблюдается далеко
не всегда. Бывает, что инфекция, возбудитель которой проник в
28
Рис. 3. Варианты сочетания возбудителей и их биологическое взаимодей-
ствие в организме человека при сочетанной инфекции
Возбудитель 1 Возбудитель 2
Возбудитель 3 Возбудитель 4
Метабиоз
Паразитизм
Комменсализм
Синергизм
Мутуализм
Антибиоз
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
организм человека позже, манифе стирует раньше, ярче и в большей
степени определяет клиническую картину и исход заболевания.
В эпидемиологии существует незыблемый подход рассматри-
вать эпидемический процесс с точки зрения моноэтиологичных
инфекций. Если при сочетанной патологии имеет место одновре-
менно или последовательно ряд взаимосвязанных инфекционных
процессов, то эпидемический процесс, скорее всего, надо
оценивать
комплексно с учетом всех специфических эпидемиологических детер-
минант каждого из них.
Глобальные и региональные причины формирования и роста
сочетанной патологии пока остаются неясными и требуют вни-
мательного изучения. Мы уверены, что удельный вес сочетанных
инфекций будет расти за счет новых методов и совершенствования
техники диагностики, появления новых инфекций, а также
при-
стального внимания к ним со стороны практических врачей. Это
внимание должно быть подкреплено профессиональной подготов-
кой. Консерватизм в принципе не свойственен такой прогрессив-
ной науке, как эпидемиология, и в ближайшем будущем «пробел»
в изучении эпидемиологических особенностей, в разработке под-
ходов к организации и проведению эпидемиологического надзора,
во внедрении профилактических
и противоэпидемических мероп-
риятий при сочетанных инфекциях будет заполнен.
Таким образом, проблема сочетанных инфекций требует
пристальнейшего внимания специалистов. Следует признать, что
уровни заболеваемости по целому ряду инфекций искусственно
занижены в связи с недооценкой места и роли коморбидности
в инфекционной патологии. По причине актуальности сочетан-
ной инфекционной патологии, из-за фрагментарности, а
в ряде
случаев и отсутствия фундаментальных исследований по данной
проблеме необходимо глубокое и всестороннее изучение вопро-
сов сочетанности с эпидемиологических, патофизиологических,
микробиологических, иммунологических, клинических позиций
для разработки теоретических основ профилактики и лечения со-
четанных инфекций.
Для практической реализации фундаментальных разрабо-
ток в этой области необходимо внести изменения и дополнения в
нормативно-методические документы Минздрава России и Рос-
потребнадзора (в первую очередь, это касается учета, регистрации,
ведения государственной статистической отчетности); применять
29
Глава 1. Эпидемиологический подход к изучению сочетанной инфекционной патологии
комплексный подход к оценке эпидемического процесса сочетан-
ных инфекций с учетом специфических эпидемиологических ха-
рактеристик отдельных инфекций; создать адаптированные пара-
метры эпидемиологического надзора за сочетанными инфекциями
с учетом эпидемиологических особенностей каждой; разработать
и внедрять профилактические и противоэпидемические мероп-
риятия, направленные на борьбу с сочетанными инфекциями, в
зависимости от специфических эпидемиологических детерминант
каждой из них.
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана