Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ем ЦНС и других внутренних органов, характеризуется тяжелым
прогрессирующим течением. По мнению авторов, особенностью
течения в этом случае является манифестное поражение ЦНС
при отсутствии каких-либо клинических признаков нарушения
со стороны внутренних органов. Патоморфологическая картина
представлена множественными фокусами некроза со скопления-
ми криптококков в различных органах со слабой воспалительной
реакцией.
Безусловно
, важна своевременная диагностика криптококкоза
у ВИЧ-инфицированных больных, которая должна быть комплек-
сной с включением обязательного микологического исследования
ликвора и другого патологического материала, в зависимости от ло-
кализации очага поражения [Чарушина И.П., Зотова Н.В., 2012].
Наличие легочной сочетанной инфекции подтверждено у
больного с СПИД в Китае путем выделения из
бронхоальвеолярного
лаважа С. neoformans и Pneumocystis jiroveci [Javier В. et al., 2012].
Имеются сведения о восьми случаях криптококкоза, сочета-
ющегося с Penicillium marneffei, у людей, живущих с ВИЧ, зарегис-
трированных во Вьетнаме. Возраст больных составлял от 23 до
29 лет. Необходимо отметить, что указанные патогены считаются
одними из ведущих возбудителей оппортунистических инфекций у
ВИЧ-инфицированных лиц в Юго-Восточной
Азии, занимая после
туберкулеза второе и третье ранговые места соответственно [Le Т.
et al., 2010].
Важно отметить, что криптококки способны вызывать со-
четанные инфекции не только при ВИЧ-инфекции. У коренного
жителя Австралии с ожоговым сепсисом при лабораторном ис-
следовании была выявлен легочный криптококкоз в сочетании с
М. leprae [Edwards L.J. et al., 2014]. Эндемичные по лепре террито-
рии
находились в северной части страны, где проживало коренное
население Австралии. В настоящее время эта инфекция регистриру-
ется на уровне 5–13 на 100 тыс. населения в год. Авторы обращают
внимание на необходимость настороженности в отношении лепры
в странах с низкой ее распространенностью, особенно в группах
риска, а также среди людей, родившихся на эндемичных террито
-
риях [Edwards L.J. et al., 2014].
В литературе описаны еще три аналогичных случая сочетан-
ности криптококкоза с М. leprae: в Бразилии у мужчины 65 лет и
Японии [Furuta М. et al., 1991; Azulay R.D. et al., 2001].
231
Глава 14. Сочетанность оппортунистических микозов с инфекциями и паразитозами
Больные системной красной волчанкой, как известно, в силу
иммуносупрессии восприимчивы к инфекции, в том числе поли-
микробной этиологии. Подобная ситуация была описана в Таиланде
у женщины 34 лет с развившимся осложнением в виде сочетанной
инфекции C. neoformans и B. mallei [Samad I. et al., 2014].
Необходимо отметить наличие сравнительно немногочислен-
ных данных о сочетанности C. neoformans и M. tubеrculosis у
имму-
нокомпрометированных больных. В частности, подобный случай
был описан у взрослого [Huang C.-L. et al., 2014]. При обследовании
ребенка 9 лет с системной красной волчанкой с подозрением на
воспалительный процесс была установлена микст-инфекция: из
ликвора культуральным методом изолирована культура крипто-
кокка, а ПЦР подтвердила наличие M. tubеrculosis. Поражение ЦНС
при системной красной волчанке отмечено у 3%
больных с ин-
фекционными осложнениями [Martinez-Longoria С.А. et al., 2015].
Аналогичные случаи были у женщины 45 лет с системной красной
волчанкой в Турции, ребенка 10 лет, женщины 46 лет с ретику-
лярно-клеточной саркомой, мужчины 31 года с ВИЧ-инфекцией,
мужчины 51 года с хроническим эпидидимитом, мужчины 61 года
с макроглобулинемией Вальденстрома, женщины 25 лет, а также
мужчины 43 лет с ВИЧ
-инфекцией [Nanda S.P. et al., 1957; Burrows В.,
Barclay W.R., 1958; Niyongabo Т., Aubry Р., 1992; Gómez-Aranda F. et
al., 1993; Costa Р. et al., 2001; Manfredi R., Calza L., 2008; Grados С.D.
et al., 2009; Mete В. et al., 2016].
Интересный случай сочетанной инфекции у ранее здоровой
женщины, 18 лет, был выявлен в Канаде. Возбудителями выступали
C. gattii, обусловивший поражение легких и ЦНС, и М. tuberculosis,
вызвавшая легочную форму инфекции. Указанные патогены были
выделены при бронхоскопии и из ликвора. В анамнезе — прием
кларитромицина за
несколько дней, две поездки в Индию за пред-
шествующие три года, а также отсутствие посещения эндемичных
по C. gattii регионов. Авторы предполагают, что одновременное
попадание в организм здорового человека указанных возбудите-
лей ведет к снижению иммунитета и создает почву для развития
сочетанной инфекции [Van Tongeren L. et al., 2011].
Таким образом, немногочисленные данные, полученные в
разных странах, позволяют
говорить о возможности сочетаннос-
ти криптококков с некоторыми бактериями, вирусами (прежде
всего ВИЧ) и грибами. Сочетание C. neoformans и M. tuberculosis
232
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
отмечается в редких случаях, причем все их объединяет наличие
иммуносупрессивных состояний, создающих реальный риск воз-
никновения сочетанной инфекции. Микст-инфекция, при которой
оба компонента представлены грибами, может иметь особую важ-
ность в клинико-эпидемиологическом отношении для ВИЧ-ин-
фицированных. В то же время не всегда фактором риска развития
криптококковой микст-инфекции
становится наличие у человека
явных признаков иммунодефицита, что требует дополнительного
изучения.
Пневмоцистоз — респираторная инфекция, вызываемая па-
разитом, чье таксономическое положение порождает споры. За-
болевание развивается у лиц с иммунодефицитами и явлениями
тяжелой дыхательной недостаточности. Оно относится к наиболее
важным СПИД-индикаторным инфекциям. Возбудитель — Pneumo-
cystis carini — условно-патогенный внеклеточный паразит, которого
первоначально
относили к простейшим, а затем, с 1988 года, к
примитивным грибам. Жизненный цикл пневмоцисты проходят
в альвеолах легкого [Стойчакова В.Б., 2008].
Пневмоцистоз распространен повсеместно и относится к зоо-
антропонозам. Источник возбудителя — не только человек, но и
домашние и сельскохозяйственные животные, а также грызуны.
Механизмы передачи инфекции — аэрозольный и вертикальный.
Постинфекционный иммунитет,
как известно, является преиму-
щественно гуморальным, но определенную роль играет и Т-кле-
точное звено, местный секреторный иммунитет. Характерна спо-
радическая заболеваемость, а вспышки могут возникать в группах
риска, наиболее часто в детских учреждениях и стационарах при
наличии больных с клинически выраженной пневмоцистной пнев-
монией.
По данным литературы, сочетанность пневмоцистоза с
другими
инфекциями и паразитозами относительно невелика (рис. 44). Ско-
рее всего, это связано с недостаточной изученностью проблемы.
Инфицированность медицинских работников может дости-
гать 30–50%, что свидетельствует о наличии внутрибольничного
резервуара возбудителя, особенно в отделениях для пациентов с
иммунодефицитным состоянием. Число больных с пневмоцистной
пневмонией составляет 5,6–8,5% от всех госпитализированных
больных на поздних стадиях
ВИЧ-инфекции [Ермак Т.Н., 2008].
Пневмоцистная пневмония на фоне иммунодефицитных состоя-
233
Глава 14. Сочетанность оппортунистических микозов с инфекциями и паразитозами
ний у больных СПИДом является одной из основных причин ле-
тальных исходов.
Развитие заболевания в основном связано с активацией ла-
тентной инфекции в результате нарушения клеточного и гумо-
рального иммунитета. Весь жизненный цикл развития возбудителя
протекает в альвеолах. Происходит механическое повреждение
интерстиция, ослабляется растяжимость альвеол при дыхательной
экскурсии, увеличивается толщина альвеолярной
стенки в 5–20
раз, снижается жизненная емкость легких, что приводит к тяже-
лой дыхательной недостаточности. Особенность пневмоцистной
пневмонии у больных СПИДом заключается в ее медленном раз-
витии. Время от начала продромальных явлений до выраженных
симптомов поражения легких достигает 4 недель и более. Вместе
с тем у больных может возникать внелегочный пневмоцистоз с
поражением различных органов.
Сочетание P. jerovecii с грибами A. fumigatus было диагностиро-
вано в Турции у женщины 49 лет при лабораторном исследовании
бронхоальвеолярного лаважа. Из сопутствующей патологии у па-
циентки необходимо отметить сахарный диабет, что повлияло на
восприимчивость к инфекции [Ӧzko S. et al., 2015].
Многие авторы отмечают существенные последствия и не-
благоприятный прогноз для пациентов, имеющих
подобную со-
четанную инфекцию. В частности, указанный вариант заболева-
234
Рис. 44. Сочетанность пневмоцистоза с инфекционными и паразитарными
заболеваниями
Пневмо-
цистоз
Цитомегаловирусная
инфекция
ВИЧ-инфекция
ВИЧ + туберкулез
Токсоплазмоз + цитомегаловирусная
инфекция + туберкулез
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
ния был выявлен у женщины 59 лет, страдавшей астроцитомой и
проходившей курс терапии высокими дозами кортикостероидов
[Baumann S. et al., 2013].
В последние годы ВИЧ у детей становится одной из самых ак-
туальных проблем в мире. В большинстве случаев инфицирование
происходит вертикальным механизмом. Частота передачи ВИЧ
от матери к ребенку в России составляет 11% случаев [Карев В.
Е.
и др., 2013]. ВИЧ у детей, зараженных перинатально, как правило,
развивается стремительно и протекает более тяжело, чем у детей,
инфицированных в постнатальный период [Самитова Э.Р. и др.,
2016].
В литературе приводится неординарный случай внутриутроб-
ного заражения ВИЧ-инфекцией, когда в стационар был госпита-
лизирован ребенок 4 месяцев, родившийся от пятой беременности,
которая протекала на фоне наркотической и алкогольной зави-
симости, ВИЧ-инфекции, хронических вирусных гепатитов В и С
и сифилиса. С присоединением оппортунистической инфекции
(пневмоцистной инфекции) ребенок умер [Карев В.Е. и др., 2013].
Клиническая и лабораторная диагностика вторичных по-
ражений у ВИЧ-инфицированных трудна из-за отсутствия пато-
гномоничных симптомов и
надежных лабораторных критериев.
Рутинные серологические методы малопригодны из-за выражен-
ного иммунодефицита. Кроме того, у больных на поздних стадиях
ВИЧ-инфекции на фоне глубокого поражения иммунной системы
часто развивается несколько оппортунистических заболеваний од-
новременно. Так, часто регистрируется сочетание пневмоцистной
пневмонии с туберкулезом и ЦМВ-инфекцией [Ермак Т.Н., 2008].
Установлено, что активация
латентной ЦМВ и развитие мани-
фестных форм инфекции происходит, как правило, на фоне выра-
женных иммунодефицитных состояний [Каражас Н.А., 2002]. Этим
же автором обосновано значение пневмоцистоза и ЦМВ-инфекции
на основании выявления маркеров этих инфекций у ВИЧ-инфи-
цированных и больных СПИДом лиц: у 61,7% обследованных была
верифицирована пневмоцистозная этиология пневмоний,
у 20%
этих больных обнаружены признаки манифестных, а у 77,3% — ла-
тентных форм ЦМВ.
Комплексное изучение сочетанных инфекций, в этиологии
которых одним из компонентов выступают грибы, представляет
большой научно-практический интерес. Накопленные клинико-
235
Глава 14. Сочетанность оппортунистических микозов с инфекциями и паразитозами
эпидемиологические данные позволяют говорить о способности
грибов, занимающих разное таксономическое положение, образо-
вывать сочетанные формы инфекции с возбудителями многих ин-
фекционных и паразитарных болезней. Особое значение феномен
сочетанности имеет в случае с ВИЧ-инфекцией и СПИД.
В целом, обращает на себя внимание недостаточная изучен-
ность грибковых сочетанных инфекций. Дополнительной прора-
ботки
требуют вопросы дифференциальной диагностики таких
клинических форм, а также эпидемиологические детерминанты
распространения инфекций.
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
К группе оппортунистических инфекций (их более 20) при-
нято относить те инфекции, которые манифестно проявляются у
лиц с иммунодефицитами любой природы. Заболевания, которые
характерно сопровождают терминальную стадию ВИЧ-инфекции,
представляют собой особую, четко очерченную группу оппорту-
нистических инфекций (ОИ), которую обозначают как СПИД-ин-
дикаторные, или СПИД-ассоциируемые.
В последние десятилетия наблюдается
рос
т оппортунисти-
ческих инфекций, чему способствуют неблагоприятная экологи-
ческая обстановка, снижение уровня социальной защищенности
и иммунорезистентности у значительной части населения, в том
числе вследствие ВИЧ-инфекции (Миногов Е.Ю., Ермак Т.Н. и др.,
2003; Каражас Н.В. и др., 2007). Немалую роль в распространении
указанных инфекций играет сексуальное поведение и широкое
рас-
прос
транение наркомании, особенно среди сексуально-активных
и трудоспособных лиц. Нельзя не отметить и улучшение качества
лабораторной диагностики ОИ, что повышает эффективность вы-
явления и учета таких заболеваний.
Клинические признаки их описаны достаточно давно. Однако
до сих пор широчайший полиморфизм клинических симптомов
и их малая специфичность являются причиной несвоевременной
237
Глава 15
СОЧЕТАННЫЕ
ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ
ИНФЕКЦИИ
диагностики врачами всех специальностей, включая терапевтов,
неврологов, офтальмологов, гинекологов, дерматологов, к которым
впервые обращается за медицинской помощью пациент. Так, по
данным некоторых исследователей, от момента первичного об-
ращения за консультативной помощью до установления диагноза
«ОИ» в среднем проходит около полугода, а иногда этот срок рас-
тягивается на несколько лет [Редькина
В.Ю., Редькин Ю.В., 2002].
Возбудители ОИ таксономически неоднородны, но имеют не-
которые общие свойства:
• способность персистировать в организме человека с рожде-
ния или раннего детства, вызывая латентно протекающие эндо-
генные инфекции;
• внутриклеточное паразитирование, особенно в клетках мо-
ноцитарно-макрофагальной системы;
• элиминация в норме Т-клетками или макрофагами во
вза-
имодействии с Т-клетками.
На фоне иммунодефицита, вызванного ВИЧ, латентно про-
текающие СПИД-индикаторные инфекции обостряются, их кли-
ническое течение приобретает необычный характер [Долгих Т.Н.,
2000]:
– имеют тенденцию протекать с опасной для жизни пациента
остротой;
– склонны к диссеминации возбудителя и образованию экто-
пических очагов;
– слабо поддаются специфической терапии
с тенденцией к
множественным рецидивам, что особенно характерно для пнев-
моцистоза, атипичных микобактериозов;
– формируется слабый специфический иммунный ответ на
возбудитель.
Явление оппортунизма возникает и при иных вариантах вы-
раженных иммунодефицитов (перинатальная патология, внутри-
больничные инфекции, эффект иммуносупрессивной терапии и
пр.) [Тартаковский И.С., 2003].
У лиц, страдающих вторичным иммунодефицитом, не связан
-
ным с ВИЧ, оппортунистические инфекции имеют стертое клини-
ческое течение, усугубляют имеющийся иммунодефицит, приводя
к хроническим рецидивирующим инфекционно-воспалительным
процессам во внутренних органах в сочетании с аутоиммунными
и иммунокомплексными реакциями.
238
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Возбудители ОИ условно объединены в следующие большие
группы [Тартаковский И.С., 2003]:
1) микроорганизмы, вызывающие инфекцию у лиц с наруше-
ниями иммунной системы и у здоровых людей;
2) микроорганизмы, вызывающие инфекцию только при зна-
чительных нарушениях иммунитета;
3) вакцинные штаммы микроорганизмов как потенциальные
оппортунисты.
Как отмечает значительное число авторов, ОИ — герпетиче-
ские (вирус
простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус
Эпштейна–Барр и др.), а также хламидийная, токсоплазменная —
являются серьезной медико-социальной проблемой вследствие
широкого распространения и негативного влияния на здоровье
человека [Долгих Т.Н., 2000; Бычкова Е.Ю., 2003; Назарова В.И.,
2005; Кутырев В.В., 2005; Глинских Н.П. и др., 2013].
Известно, что треть населения инфицирована
токсоплазмой
(инфицированность колеблется от 7 до 80% в зависимости от гео-
графического региона) [Долгих Т.Н., 2000; Волчкова Е.В., 2014].
К пятилетнему возрасту около 30% жителей земного шара инфи-
цируются вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типа, 60% — ЦМВ
[Долгих Т.Н., 2000; Каражас Н.В., 2002]. Рост заболеваемости ОИ,
особенно вирусными инфекциями, связан, вероятно, с антропо
-
генной трансформацией внешней среды, ведущей к развитию раз-
личных форм вторичного иммунодефицита.
В диапазоне клинических проявлений данной группы инфек-
ций преобладают инаппарантные формы, что существенно ослож-
няет диагностику заболевания. Кроме того, играет роль и назначе-
ние неадекватной терапии. Особенно это важно при сочетанности
между собой и другими инфекциями и инвазиями.
Многочисленные исследования показали, что высокий уровень
циркуляции возбудителей ОИ формирует условия для проявления
атипичных форм полиорганной патологии [Бычкова Е.Ю., 2003].
За исключением некоторых более четко представленных нозо-
логических форм ОИ (токсоплазмоз, болезнь Рейтера) основная
масса клинических проявлений имитирует симптомы ОРВИ с дли-
тельным субфебрилитетом и синдромом хронической усталости
[Глинских Н.
П. и др., 2013].
Длительная персистенция возбудителей ОИ в их сочетании с
паразитозами и другими инфекциями обусловливает постоянную
239
Глава 15. Сочетанные оппортунистические инфекции
антигенную нагрузку, что приводит к угнетению и истощению им-
мунных реакций организма человека, а также к индуцированному
воспалительному процессу. В свою очередь это может привести к
развитию метаболических дистрессов и формированию хрониче-
ского системного воспаления [Глинских Н.П., 2003]. С учетом этого
при комплексном клинико-лабораторном обследовании больных
с атипичными формами соматических
заболеваний важно прове-
дение диагностических исследований по выявлению возбудителей
ОИ.
Возбудители ОИ не имеют строго выраженного органного
тропизма. Один и тот же вид может быть причиной развития не-
скольких нозологических форм (бронхитов, пневмоний, эмпием,
синуситов, отитов, менингитов, остеомиелитов, холециститов,
пиелонефритов, конъюнктивитов, инфекций травматических,
послеоперационных и ожоговых ран и др.). Исключение
состав-
ляет P. carinii, вызывающая только одну форму инфекционного
процесса — пневмонию.
ОИ свойственна полиэтиологичность нозологических форм,
т.е. одна и та же клиническая форма (пневмония, менингит, пи-
елонефрит и др.) может быть обусловлена, по существу, любым
условно-патогенным микробом.
Клиническая картина ОИ в большей мере зависит от пора-
женного органа, чем от
возбудителя заболевания. Например, пи-
елонефриты, вызванные псевдомонадами, кишечной палочкой,
энтеробактером, клебсиеллами, энтерококками, стафилококком,
не различимы по клинической картине.
Анализ клинико-лабораторного полиморфизма ОИ свиде-
тельствует о том, что жалобы, заставляющие больного обратиться
за медицинской помощью, в большинстве случаев укладываются
в рамки астено-вегетативного или астено-невротического син-
дромов. Так, достоверно
чаще других симптомов у больных ОИ
регистрируются субфебрилитет, головная боль, боли в мышцах
и суставах, общая слабость и снижение работоспособности. Эти
неспецифические симптомы часто сочетаются с признаками по-
ражения органа зрения, полилимфаденопатией, высыпаниями
различного характера и локализации, а также осложненным аку-
шерским анамнезом.
У больных ОИ отмечается значительное снижение качества
жизни
по шкале как физического, так и психического здоровья.
240
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана