Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Такое видовое разнообразие возбудителей инфекций урогени-
тального тракта, высокий уровень инфицированности лиц репро-
дуктивного возраста, влияние этих инфекций на здоровье мужчин и
женщин, течение беременности, родов и здоровье новорожденных,
а также изменение чувствительности к антимикробным средствам
и особенности иммунного ответа требуют пристального внимания
к проблеме сочетанных урогенитальных инфекций.
Глава 16. Сочетанные урогенитальные инфекции
Внебольничные пневмонии являются одним из наиболее
распространенных инфекционных заболеваний в мире и РФ
[Рачина С.А., Козлов С.Н., 2006; Белоцерковская Ю.Г., Синопаль-
ников А.И., 2008; Андреева И.В., Стецюк О.У., 2009; Чучалин А.Г.
и др., 2009; Сторожаков Г.И. и др., 2009]. Число взрослых больных
пневмонией в пяти ведущих европейских
странах превышает
3 млн. с
лучаев в год, в США эта цифра составляет 5 млн., причем
1,2 млн. нуждается в госпитализации, из них 60 тыс. умирает.
Официальная регистрация пневмоний по форме №2 «Све-
дения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» введена
в РФ только с 1 января 2011 г. По ее данным заболеваемость вне-
больничной пневмонией (бактериальной и
вир
усной этиологии) в
РФ колебалась от 315,1 в 2011 году до 337,09 на 100 тыс. населения
в 2015 году.
Несмотря на современное развитие медицины, диагностика,
этиологическая расшифровка, лечение, регистрация пневмоний
до настоящего времени представляют определенные трудности
[Fein А. et al., 1999; Гучев И.А., 2004; Сильвестров В.П., 2005; Зиль-
бер А.П., 2007; Сторожаков Г.И. и др., 2009; Чучалин А.Г
. и др.
, 2009;
Баласанянц Г.С., Торкатюк Е.А., 2010]. Так, к пневмониям достаточ-
но часто подходят не как к инфекционным заболеваниям, вызы-
272
Глава 17
ПОЛИЭТИОЛОГИЧНЫЕ
ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ
ваемым широким спектром возбудителей и их сочетаний, а как к
синдромному заболеванию, без этиологической расшифровки.
Классификация. Современные классификации пневмоний
предусматривают обязательное установление этиологии, поскольку
этиологический диагноз во многом определяет течение болезни и
наиболее рациональный вид ее лечения [Гасилина В.С. и др., 1995;
Никонова Е.В. и др., 1998; Guidelines for community-acquired pneu-
monia management of British Thoracic Society, 2001; Чучалин А.Г
. и
др., 2009].
Одной из основных считается Международная классификация
болезней Х пересмотра, которая построена по этиологическому
принципу, т.е. определение этиологического агента является не-
отъемлемой частью диагностики и лечения пневмоний.
Классификация пневмонии в соответствии с Международ-
ной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пере-
смотра (1992 г.)
Класс Х. Болезни органов
дыхания.
Блок J10–J18 — Грипп и пневмония.
• J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом
гриппа.
J10.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован.
J10.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус
гриппа идентифицирован.
J10.8 Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа иденти-
фицирован.
• J11 Грипп, вирус не идентифицирован.
J11.0 Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован.
J11.1 Грипп с другими респираторными проявлениями,
вирус
гриппа не идентифицирован.
J11.8 Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифици-
рован.
• J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других
рубриках.
J12.0 Аденовирусная пневмония.
• J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.
• J14 Пневмония, вызванная Haemophilus infl uenzae.
• J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в
других рубриках.
J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae.
273
Глава 17. Полиэтиологичные внебольничные пневмонии
J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas.
J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком.
J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы B.
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками.
J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli.
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотри-
цательными бактериями.
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae.
J15.8 Другие бактериальные пневмонии.
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная.
• J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными аген-
тами, не классифицированными в других рубриках (исключены:
орнитоз
— А70, пневмоцистная пневмония — В59).
J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями.
J16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфек-
ционными агентами.
• J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других
рубриках.
J17.0 Пневмония при бактериальных болезнях, классифициро-
ванных в других рубриках (пневмония при актиномикозе — А42.0,
сибирской язве — А22.1, гонорее — А54.8, нокардиозе — А43.0, саль-
монеллезе — А022.2, туляремии — А721.2, брюшном тифе —
А031,
коклюше — А37).
J17.1 Пневмония при вирусных болезнях, классифицирован-
ных в других рубриках.
J17.2 Пневмония при микозах.
J17.3 Пневмония при паразитарных заболеваниях.
J17.8 Пневмония при других болезнях, классифицированных
в других рубриках (пневмония при орнитозе — А70, Ку-лихорад-
ке — А78, острой ревматической лихорадке — I00, спирохетозе —
А69.8).
• J18 Пневмония без уточнения возбудителя.
J18.0 Бронхопневмония неуточненная.
J18.1 Долевая
пневмония неуточненная.
J18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная.
J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен.
J18.9 Пневмония неуточненная.
В данной классификации, к сожалению, нет указаний на со-
четанность возбудителей при пневмониях. Скорее всего, такие
274
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
болезни будут попадать в подрубрики J10.0 (Грипп с пневмонией),
J15.8 (Другие бактериальные пневмонии) и J16.8 (Пневмония, вы-
званная другими уточненными инфекционными агентами).
Этиология. Данные об этиологии внебольничных пневмоний
варьируют у разных авторов и в различные периоды исследо-
ваний: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) (1,3–86,3%) как
основной возбудитель, а также Chlamydophila pneumoniae, Myco-
plasma pneumoniae и Legionella pneumophila (суммарно 8–30%),
H. infl uenzae (0–41,2%), Staphylococcus spp. (0–10,5%),
Klebsiella
pneumoniae (0–10,3%) и другие энтеробактерии, Pseudomonas ae-
ruginosa (0–10,5%), грибы рода Candida (0–23,8%), Streptococcus spp.
(0–47,5%) и другие [Mohamed A.R., Evans D.A., 1987; Bartlett J.G.
et al., 2000; Зеленова Е.Г. и др., 2004; Невзорова В.А. и др., 2004,
2009; Apisarnthanarak А., Mundy L.M., 2005; Templeron K.E. et al.,
2005; Синопальников А.И., Зайцев А.А., 2006; Чучалин А.Г. и др.,
2009; Мирсаяпова И.А. и др., 2011].
Ряд исследователей отмечают роль ассоциаций в этиологии
пневмоний — от 2,3
до 65,8% [Ивашкин В.Т. и др., 1996; Taylor E.L.
et al., 1999; Бачинская Е.Н., 2000; Jokinen C. et al., 2001; Lim W.S. et
al., 2001; Kuroki H. еt al., 2004; Templeron K.E. et al., 2005; Синопаль-
ников А.И., Зайцев А.А., 2006; Cunha B.A., 2006; Невзорова В.А. и
др., 2009; Баласанянц Г.С., Торкатюк Е.А., 2010; Мирсаяпова И.А. и
др., 2011; Cillуniz C. et al., 2011].
Часть микроорганизмов принято называть «атипичными»
возбудителями, а пневмонии, вызываемые данными агентами —
соответственно «атипичными пневмониями». К ним
обычно от-
носят микроорганизмы, идентификация которых невозможна при
использовании бактериоскопии окрашенного по Граму мазка мок-
роты или традиционных культуральных методов исследования
[Синопальников А.И., 2000].
Происхождение термина «атипичная пневмония» связывают
с публикацией терапевта H. Reimann из США, представившего в
1938 году наблюдения за 8 пациентами со своеобразной клини-
ческой картиной нетяжелого респираторного заболевания (сухой
кашель, затрудненное дыхание, осиплость голоса, цианоз, затор-
моженность, профузная потливость, диффузная мелкоочаговая ин-
фильтрация легочной ткани) и предложившего для его обозначения
этот термин. (Впрочем, данный термин применялся уже тогда, когда
представления об этиологии пневмонии ограничивались знанием
275
Глава 17. Полиэтиологичные внебольничные пневмонии
пневмококка и туберкулезной палочки — в частности, в Nothnagel’s
Encyclopedia of Practical Medicine издания 1903 года уже упомина-
ется «атипичная пневмония» [Синопальников А.И., 2000]).
Позже при попытке этиологической верификации подобных
случаев заболевания был выделен фильтрующийся микроорганизм —
агент Итона. В 1962 году культуру агента Итона удалось вырастить
на агаре, и возбудитель получил современное таксономиче ское
название — Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae). В настоящее
время
«атипичные» респираторные патогены представляют со-
бой весьма многочисленную группу: помимо M. pneumoniae к ним
относят Legionella spp. (прежде всего Legionella pneumophila), Chla-
mydophila (Chlamydia) pneumoniae, Coxiella burnetti (возбудитель
Q-лихорадки), респираторные вирусы (прежде всего вирусы гриппа
А и В, вирусы парагриппа 1, 2 и 3, респираторный синцитиальный
вирус, вирус Эпштейна–Барр), а также более редко встречающиеся
микроорганизмы — возбудители
туляремии (Francisella tularensis),
лептоспироза (Leptospira spp.), хантавирусы и др.
Поскольку данный перечень возбудителей становится весь-
ма громоздким, то в современной медицинской литературе бо-
лее распространена лаконичная трактовка термина «атипичные»
возбудители, включающая только M. pneumoniae, C. pneumoniae и
Legionella spp. [Синопальников А.И., 2000].
Формирование микрофлоры верхних дыхательных путей.
В результате аспирации секрета ротоглотки — основного патогене-
тического механизма
развития пневмонии — этиология заболева-
ния в большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов
дыхательных путей. Ее состав зависит от внешней среды, возраста
пациента и общего состояния здоровья [Taylor E.L. et al., 1999; Ба-
чинская Е.Н., 2000; Чучалин А.Г. и др., 2009; Bergot Е., 2011].
Имеются исследования, определяющие нормальный микроби-
оценоз слизистой глотки, зева и ротовой полости [Колотилова
Л.В.
и др., 1989; Бойко Д.В., 2000; Ланкина М.В., 2002; Зеленова Е.Г. и
др., 2004; Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007]. Под термином
«нормофлора» понимается качественное и количественное соотно-
шение в отдельных органах и системах разнообразных популяций
микробов, поддерживающих биохимическое, метаболическое и
иммунное равновесие макроорганизма, необходимое для сохра-
нения здоровья
человека [Бойко Д.В., 2000].
Нормальная микрофлора дыхательных путей организма
276
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
начинает формироваться при рождении ребенка. В полости рта
новорожденного она представлена лактобациллами, негемоли-
тическими стрептококками и непатогенными стафилококками.
В течение 6–7 дней эти микроорганизмы сменяются микроба-
ми, характерными для взрослого человека [Зеленова Е.Г. и др.,
2004].
Вся нормальная микрофлора человека подразделяется на
облигатную (аутохтонная, индигенная или резидентная), фа-
культативную (добавочная или
сопутствующая) и транзиторную
(случайная, аллохтонная или остаточная). В сформировавшемся
микробиоценозе 90% составляют облигатные представители нор-
мофлоры, 9,5% — факультативные и до 0,5% — транзиторные или
случайные микроорганизмы [Бойко Д.В., 2000].
Отечественные авторы выявили в составе индигенной аэроб-
ной флоры слизистой глотки у здоровых людей стрептококки и
нейссерии, входящие в ассоциации из 2 и более видов. Добавочная
флора была представлена стафилококками, гемофилами, кори-
небактериями, причем в половине случаев — в монокультуре. Из
большого количества видов транзиторной флоры чаще всего обна-
ружены грибы рода Candida (19,9%) [Колотилова Л.В. и др., 1989].
Другие исследователи, изучая микрофлору зева космонавтов,
отметили в качестве основной резидентной флоры стрептококки,
а остальные микроорганизмы рассматривались как транзиторные,
в
том числе и облигатная анаэробная флора; всего было выделено
17 родов и 21 вид микроорганизмов [Бочков И.А. и др., 1998].
Данные исследования показывают, что состав нормальной
микрофлоры верхних дыхательных путей очень вариабелен. Поэ-
тому при проведении лабораторных методов исследования различ-
ных клинических материалов очень важным моментом становится
критическая оценка выделенных микроорганизмов с
целью раз-
граничения колонизации от инфекции, поскольку для правильной
интерпретации результатов бактериологического исследования
требуется алгоритм отнесения того или иного микроорганизма к
этиологически значимому.
Материал для микробиологических исследований. Ма-
териалом для микробиологических исследований в основном яв-
ляется мокрота; значительно реже — промывные воды бронхов,
аспират трахеобронхиального дерева и другой клинический ма-
териал
, рекомендуемый для выявления возбудителей пневмоний,
277
Глава 17. Полиэтиологичные внебольничные пневмонии
что связано с чрезвычайно редким назначением соответствующих
процедур (бронхоальвеолярный лаваж и т.п.), не входящих в стан-
дарт обследования пациентов с пневмонией.
В России основным биологическим субстратом для исследо-
вания является мокрота, которая при естественном откашливании
может контаминироваться микроорганизмами глотки, зева и ро-
товой полости.
В современных источниках литературы нет единой
точки зре-
ния о том, какие микроорганизмы и в каких количествах будут эти-
ологически значимыми. По мнению ряда авторов, выделение из
мокроты Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и других
коагулазонегативных стафилококков, Enterococcus spp., Neisseria spp.
и Candida spp., скорее всего, свидетельствует о контаминации мате-
риала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиоло-
гической значимости
этих микробов [Чучалин А.Г. и др., 2009].
Другие учитывают любые микроорганизмы, если они встре-
чаются в мокроте в концентрации 10
5
КОЕ/мл, третьи — в кон-
центрации 10
6
КОЕ/мл [Яковлев С.В., 2002; Невзорова В.А. и др.,
2004; Молчанова О.В. и др., 2009], четвертые — 10
4
КОЕ/мл [Си-
доренко С.В., 1999].
Согласно МУК 4.2.3115-13 «Лабораторная диагностика вне-
больничных пневмоний», клинически значимыми при остром вос-
палительном процессе считаются микроорганизмы, выделенные
из бронхоальвеолярного лаважа в количестве выше 1·10
4
КОЕ/мл,
из биоптата, полученного с помощью защищенных щеток, — выше
1·10
3
КОЕ/мл, мокроты — выше 1·10
5
КОЕ/мл.
Критерии определения этиологической значимости вы-
деленных из мокроты микроорганизмов. В связи с тем, что в
лечебно-профилактических организациях (ЛПО) именно мокро-
та используется для проведения исследований [Колотилова Л.В.
с соавт., 1989; Маянский А.Н. с соавт., 1999, 2004; Ланкина М.В.,
2002; Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007; Чучалин А.
Г. с соавт.,
2010], а также результатов собственных исследований предложены
критерии определения этиологической значимости выделенных
из мокроты микроорганизмов:
• в качестве возбудителей пневмоний рассматриваются бак-
терии, выделенные из мокроты пациентов с клиническими и
рентгенологическими признаками пневмонии и с учетом других
критериев;
278
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
• для проведения микробиологических исследований исполь-
зуется мокрота, отвечающая стандартным требованиям пригод-
ности для исследования (содержание менее 10 клеток плоского
эпителия и более 25 лейкоцитов в поле зрения микроскопа при
×100);
• при одновременном выделении одинаковых микроорганиз-
мов в ходе параллельного исследования мокроты и отделяемого
верхних дыхательных путей/ротоглотки содержание возбудителей
в мокроте рассчитывается
как разность между количеством бак-
терий в мокроте и в отделяемом верхних дыхательных путей/ро-
тоглотки;
• этиологически значимыми считаются микроорганизмы, кон-
центрация которых в мокроте превышает обычное их содержание
в отделяемом верхних дыхательных путей и ротоглотки в составе
нормофлоры.
Так, количественным критерием этиологической значи-
мости микроорганизмов, выделенных из пригодной для
ис-
279
Таблица 18
Количественная оценка этиологической значимости выделенных
микроорганизмов
Виды микроорга-
низмов
«Норма», КОЕ/мл
мокроты [Зеленова Е.Г.
и др., 2004]
Количество КОЕ/мл мок-
роты как один из критериев
этиологической значимости
Streptococcus
pneumoniae
– Наличие
Streptococcus spp. 10
5
–10
9
>1·10
9
Enterococcus spp. 10
2
–10
4
>1·10
4
Staphylococcus
aureus
10
3
–10
4
>1·10
4
CoNS
1
10
3
–10
4
>1·10
4
Enterobacteriaceae 10–10
2
>1·10
2
Haemophilus
influenzae
– Наличие
НГОБ
2
– Наличие
Candida spp. 10
2
–10
3
>1·10
3
Примечания:
1
CoNS — коагулазонегативные стафилококки (S. epi-
dermidis, S. saprophyticus, S. xylosus, S. intermedius);
2
НГОБ — нефермен-
тирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas spp., Acinetobacter
spp.).
Глава 17. Полиэтиологичные внебольничные пневмонии
следования мокроты, считают рост Streptococcus spp. выше
1·10
9
КОЕ/мл, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus и CoNS — выше
1·10
4
КОЕ/мл, представителей семейства Enterobacteriaceae
(E. coli, K. pneumoniae, E. aglomerans, E. aerogens, C. freundi) — выше
1·10
2
КОЕ/мл, Candida spp. — выше 1·10
3
, Pseudomonas spp., Acinetobacter
spp. и Haemophilus infl uenzae — наличие роста (табл. 18).
Сочетанность этиологических агентов при пневмониях.
Ряд исследователей отмечают частое наличие сочетанного инфи-
цирования при пневмониях. Они указывают на то, что ассоциа-
ции встречались от 2,3 до 65,8% случаев заболевания пневмонией
[Ивашкин В.Т. и др., 1996; Taylor E.L. et al., 1999; Бачинская Е.Н.,
2000; Jokinen С. et al., 2001; Lim W.S. et al., 2001; Kuroki Н. еt al., 2004;
Templeron К
.Е. et al., 2005; Синопальников А.И., Зайцев А.А., 2006;
Cunha В.А., 2006; Бруснигина Н.Ф. и др., 2009; Чучалин А.Г. и др.,
2009; Невзорова В.А. и др., 2009; Баласанянц Г.С., Торкатюк Е.А.,
2010; Мирсаяпова И.А. и др., 2011; Cillуniz С. et al., 2011].
Авторы публикуют сведения о самых разнообразных ассоци-
ациях, но, поскольку для исследования
используются различные
биологические субстраты и лабораторные методы, результаты раз-
нородны. Очень сложно проводить анализ литературных данных,
так как дизайн исследований зачастую несопоставим: часть работ
проводятся только бактериологическим методом, часть — бактери-
ологическим и вирусологическим, другая часть — бактериологиче-
ским и иммунологическим, и очень редко встречается упоминание
о сочетании бактериологических, вирусологических и иммуноло-
гических методов исследования. Так, некоторые пишут об ассоци-
ациях пневмококковой инфекции с гемофильной, хламидийной,
микоплазменной, легионеллезной или вирусными инфекциями
[Бачинская Е.Н., 2000; Kuroki Н. еt al., 2004; Чучалин А.Г. и др., 2009;
Бруснигина Н.Ф. и др., 2009].
Можно привести большое количество исследований, пока-
зывающих актуальность выделения сочетанных возбудителей
в этиологии внебольничных пневмоний [Бачинская
Е.Н., 2000;
Kuroki Н. еt al., 2004; Чучалин А.Г. и др., 2009; Бруснигина Н.Ф. и
др., 2009].
Так, по данным отечественных исследователей у 15,8% госпи-
тализированных пациентов с внебольничной пневмонией уста-
новлена сочетанная флора при бактериологическом исследовании
[Белялова Н.С. и др., 2013]. По результатам микробиологического
280
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана