Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ации микро организмов включали от 2 до 4 микроорганизмов.
Лидирующее положение заняли 2-компонентные ассоциации —
68,2±11,5%, превышая долю 3- и 4-компонентных ассоциаций
(p=0,0000001) (рис. 53).
Наиболее часто встречались Candida spp. + Enterococcus spp.
(47,7%), Candida spp. + Streptococcus spp. (45,4%), Enterobacteria-
ceae + Candida spp. (38,5%), Enterobacteriaceae + Streptococcus spp.
(15,4%), Enterobacteriaceae + CoNS (коагулазонегативные стафи-
лококки) (15,4%), CoNS + Candida spp. (41,0%), CoNS + Streptococcus
spp. (17,9%).
Ведущая роль среди ассоциантов принадлежала грибам рода
Candida spp. (табл. 20). В качестве ассоцианта с
ними в 47,7% выде-
лялись Enterococcus spp. и в 45,4% Streptococcus spp. По результатам
микробиологического мониторинга грибы рода Candida, выде-
ленные от госпитализированных пациентов и умерших больных
с пневмонией, заняли ведущие позиции. Необходимо отметить,
что данные микроорганизмы учитывались только при выделении
из мокроты и аутопсийного материала в соответствии с приведен-
ными выше критериями в количествах
бо
лее 1000 в 1 мл. Высокая
доля Candida spp. в структуре микробного пейзажа может быть
обусловлена поздним получением образцов мокроты (в среднем
через 4 дня стационарного лечения, так как не у всех пациентов
продуцирование мокроты наблюдалось с первых дней госпитали-
зации); проведением антибактериальной терапии на догоспиталь-
ном этапе большей части пациентов, что способствовало угнетению
возбудителей пневмоний, размно
жению грибов и замещению ими
этиологически значимой микрофлоры. В любом случае вопрос о
291
Рис. 53. Распределение ассоциаций по количеству компонентов в струк-
туре микробного пейзажа внебольничных пневмоний
Монокультуры
52,8
47,2
68,2
21,2
10,6
2-к
омпонентные ассоциации
3-компонентные ассоциации
4-компонентные ассоциации
Ассоциации
Глава 17. Полиэтиологичные внебольничные пневмонии
роли Candida spp. в этиологии пневмоний требует дальнейшего
изучения.
На втором месте среди ассоциантов были микроорганизмы
семейства Enterobacteriaceae (см. табл. 20), причем в качестве ас-
социанта с ним лидировали Candida spp. (38,5%) и Streptococcus
spp. и CoNS (15,4%). Третье место в составе ассоциаций заняли
CoNS — 13,8±5,5%, причем основным ассоциантом были Candida
spp. (41,0%) и Streptococcus spp. (17,9%).
При оценке микрофлоры, выделенной из
патологических
очагов легких у пациентов при наличии клинического и патолого-
анатомического диагноза «пневмония», положительный резуль-
292
Таблица 20
Микробный состав ассоциаций, выделенных у пациентов
с внебольничной пневмонией (%)
Состав
ассоциаций
S. pneumoniae
Streptococcus spp.
Enterococcus spp.
S. aureus
CoNS
Enterobacteriaceae
H. influenzae
НГОБ
Candida spp.
Aspergillus fumigatus
Всего
Streptococcus
pneumoniae
14,2 28,6 28,6 28,6 100,0
Streptococcus
spp.
6,1 6,1 21,2 18,2 3,0 45,4 100,0
Enterococcus
spp.
4,8 9,5 19,0 19,0 47,7 100,0
Staphylococcus
aureus
22,2 22,2 33,4 22,2 100,0
CoNS 5,1 17,9 10,3 15,4 10,3 41,0 100,0
Enterobacteria-
ceae
7,6 15,4 10,3 5,1 15,4 5,1 2,6 38,5 100,0
H. influenzae 100,0 100,0
НГОБ 7,1 14,3 28,6 7,1 14,3 28,6 100,0
Candida spp. 2,4 17,2 11,5 2,4 18,4 17,2 1,1 5,7 23,0 1,1 100,0
Aspergillus
fumigatus
100,0 100,0
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
тат бактериологического исследования был получен в 40,5±5,7%
случаев (табл. 21). Микроорганизмы высевались в виде монокуль-
тур (из 26,7±8,1% образцов) и в составе ассоциаций (из 73,3±8,1%
образцов). Все микроорганизмы можно считать этиологически
значимыми, так как они были выделены непосредственно из тка-
ни легкого.
Ассоциации включали от 2 до 4 микроорганизмов и харак-
теризовались средним и высоким коэффициентом ассоциативно
-
сти. Лидирующее положение заняли 2-компонентные ассоциации.
293
Таблица 21
Структура возбудителей полиэтиологичных инфекций
из биопсийного материала от пациентов, умерших
с диагнозом «пневмония»
Виды
микроорганизмов
В качестве
ассоцианта, %
S. viridans 7,1±6,9
E. faecium 1,8±3,6
S. aureus 25,0±11,6
CoNS 12,5±8,8
S. epidermidis 3,6±5,0
S. saprophyticus 7,1±6,9
S. intermedius 1,8±3,6
Enterobacteriaceae 33,9±12,7
E. coli 14,3±9,4
C. freundii 3,6±5,0
K. pneumoniae 3,6±5,0
E. agglomerans 5,4±6,0
E. intermedium 1,8±3,6
P. mirabilis 5,4±6,0
НГОБ 3,6±5,0
А. calcoaceticus 1,8±3,6
Moraxella spp. 1,8±3,6
Candida spp. 16,1±9,8
C. albicans 8,9±7,6
C. krusei 5,4±6,0
C. tropicalis 1,8±3,6
Глава 17. Полиэтиологичные внебольничные пневмонии
Также встречались 3- и 4-компонентные ассоциации (рис. 54). Из
культур-ассоциантов наиболее часто высевались Staphylococcus
aureus, E. coli и C. albicans.
Среди ассоциантов ведущая роль принадлежала представи-
телям семейства Enterobacteriaceae (33,9%). В качестве лидиру-
ющих ассоциантов с ними были S. aureus (32,1%) и Candida spp.
(21,4%).
S. aureus, занимающий вторую позицию среди ассоциантов, в
58,8% случаев высевался вместе с микроорганизмами семейства
Enterobacteriaceae и в 17
,6% вместе со Streptococcus spp.
На третьем месте были представители грибов Candida. Их
удельный вес в составе ассоциаций составил 16,1%, причем в ка-
честве ассоцианта с ним лидировали представители семейства
Enterobacteriaceae (53,4%) и CoNS (33,3%). Наиболее распространен-
ные ассоциации: Enterobacteriaceae + S. aureus (32,1%), Enterobacte-
riaceae + Candida spp. (21,4%), S. aureus + Enterobacteriaceae (58,8%),
S. aureus + Streptococcus spp. (17,6%), Candida spp. + Enterobacteriaceae
(53,4%), Candida spp. + CoNS (33,3%).
При сравнении
результатов проспективного наблюдения за
госпитализированными пациентами и исследований аутопсийного
материала из патологических очагов в легких умерших больных с
пневмонией установлено, что в микробном пейзаже секционного
материала также был широкий спектр возбудителей (12 родов,
18 видов), преобладали ассоциации, чаще 2-компонентные, ли-
дирующими микроорганизмами были S. aureus, E. coli, C. albicans
(табл. 22).
294
Рис. 54. Распределение ассоциаций по количеству компонентов в структуре мик-
робного пейзажа секционного материала патологических очагов в легких
2-компонентные ассоциации
3-компонентные ассоциации
4-компонентные ассоциации
Монокультуры
73,3
26,7
13,6
27,3
59,1
Ассоциации
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
295
Таблица 22
Сравнительная характеристика микрофлоры, выделенной
от пациентов с пневмониями
Характеристики Внебольничная пневмония Биоптаты легких
умерших пациентов
Положительные
анализы, %
79,0±3,3 40,5±5,7
Ассоциации, % 52,8±4,5 73,3±8,1
Лидирующие микро-
организмы в общей
структуре
Candida spp. (34,1±6,4%)
CoNS (15,0±4,8%)
Streptococcus spp. (13,2±4,6%)
S. aureus (21,9±10,3%)
E. coli (14,3±9,4%)
C. albicans (8,9±7,6%)
Лидирующие микро-
организмы в струк-
туре ассоциаций
Candida spp. (35,6±7,6%)
Enterobacteriaceae (15,0±5,6%)
CoNS (13,8±5,5%)
S. aureus (25
,0±11,6%)
E. coli (14,3±9,4%)
Грибы рода Candida
(16,1±9,8%)
Среди ассоциаций по
количеству компонен-
тов ассоциаций (%):
2-компонентные
3-компонентные
4-компонентные
68,2±11,5
21,2±10,1
10,6±7,6
59,1±21,0
27,3±19,0
13,6±14,6
Наиболее распро-
страненные ассоци-
ации
Candida spp. + Enterococcus spp.
(47,7%)
Candida spp. + Streptococcus spp.
(45,4%)
Enterobacteriaceae + Candida spp.
(38,5%)
Enterobacteriaceae + Streptococcus
spp. (15,4%)
Enterobacteriaceae + CoNS
(15,4%)
В. CoNS + Candida spp.(41,0%)
CoNS + Streptococcus spp. (17,9%)
Enterobacteriaceae +
+ S. aureus (32,1%)
Enterobacteriaceae +
+ Candida spp. (21,4%)
S. aureus + Enterobacte-
riaceae (58,8%)
S. aureus + Streptococcus
spp. (17,6%)
Candida spp. + Entero-
bacteriaceae (53,4%)
Candida spp. + CoNS
(33,3%)
Высокий КА
(80–100%)
Enterobacteriaceae (88,9%),
Aspergillus fumigatus (100%)
Streptococcus spp., Ente-
rococcus spp., S. aureus,
CoNS, НГОБ и Candida
spp. — по 100,0
H. influenzae — 50,0
Средний КА
(50–79%)
S. pneumoniae — 53,8
Streptococcus spp. — 72,4
Enterococcus spp. — 65,0
S. aureus — 71,4
CoNS — 66,7
H. influenzae — 50,0
НГОБ — 75,0
Candida spp. — 76,0
Enterobacteriaceae — 70
Глава 17. Полиэтиологичные внебольничные пневмонии
Методы характеристики биологических и эпидемиологи-
ческих свойств микробных ассоциаций. Характеристика свойств
микробных ассоциаций проводилась в 4 этапа:
1) определение чувствительности ассоциантов к антибакте-
риальным препаратам;
2) определение чувствительности ассоциантов и ассоциаций
к дезинфицирующим средствам;
3) определение коэффициента ассоциативности;
4) оценка коэффициента экологического сродства.
1. Определение чувствительности ассоциантов к антибак-
териальным препаратам. Спектр резистентности
к антибиоти-
кам определяли диско-диффузионным методом в соответствии с
МУК 4.2.1890-04 и стандартами CLSI на среде Мюллер-Хинтон с исполь-
зованием отечественных дисков [Taylor E.L., Marrie T.J., Fine M.J., 1999;
Сидоренко С.В., Колупаев В.Е., 1999; National Committee for Clini-
cal Laboratory Standards, 2001]. Для стафилококков использовал-
ся набор дисков из 8 антибиотиков, для энтеробактерий — из 6,
для неферментирующих грамотрицательных бактерий — из 7, для
стрептококков — из 9, для энтерококков — из
7. К полирезистен-
тным были отнесены штаммы микроорганизмов, устойчивые к
3 группам антибиотиков и более.
Оценивалась антибиотикорезистентность монокультур и ас-
социантов. Установлено, что процент устойчивых к антибиотикам
ассоциантов и монокультур был различен: для культур-ассоциантов
и монокультур Staphylococcus spp. устойчивость к бензилпеницил-
лину составила 59,3±24,6% против 46,2±40,7%; Streptococcus spp. — к
эритромицину — 38,1±34,3% против 87,5±25,0%; микроорганизмов
семейства Enterobacteriaceae — к
ампициллину — 87,5±14,4% против
66,7±66,6%.
Для S. pneumoniae лидирующее место среди культур-ассоциантов
занимали штаммы, устойчивые к эритромицину (71,4±40,4%), тогда
как среди монокультур такой тенденции не обнаружено. Для микро-
организмов из группы НГОБ среди ассоциантов на первом месте сто-
яли штаммы, устойчивые к цефепиму (66,7%), среди же монокультур
наблюдалась устойчивость только к меропенему (33,3%).
Для микроорганизмов рода
Enterococcus spp. монокультуры в
40% имеют устойчивость к линезолиду, тогда как среди ассоциантов
такая устойчивость наблюдалась только в 15,4% случаев.
Необходимо отметить, что доли устойчивых штаммов микро-
296
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
организмов различных видов среди культур-ассоциантов и моно-
культур отличались. Так, культуры-ассоцианты Staphylococcus spp.
характеризовались устойчивостью к эритромицину в 1,9 раза выше,
чем монокультуры, к бензилпенициллину — в 1,3 раза выше, к ок-
сациллину — в 1,6 раза выше, к левофлоксацину и цефтриаксону
резистентность была сопоставима. Устойчивость к клиндамицину
S. pneumoniae была выше у культур-ассоциантов в
2,6 раза, к эритро-
мицину — в 4,3 раза, но в 1,2 раза ниже к цефотаксиму, чем у мо-
нокультур. Резистентность культур-ассоциантов Enterococcus spp. к
цефепиму в 1,2 раза выше, чем у монокультур, но в 1,3 раза ниже
к цефтриаксону и ципрофлоксацину, в 2,6 раза — к линезолиду. Ус-
тойчивые штаммы микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae
из культур-ассоциантов к ампициллину
встречались в 1,3 раза чаще,
чем из монокультур, а к канамицину — в 4,0 раза реже.
2. Определение чувствительности ассоциантов и ассоциа-
ций к дезинфицирующим средствам. Для выявления устойчивости
штаммов к дезинфектантам применялась методика «Способ оп-
ределения чувствительности микроорганизмов к ДС (варианты)»
[Шкарин В.В. и др., 2010], разработанная на кафедре эпидемиологии
НижГМА (патент
2378363, 2010 г.). По авторской модификации этой
методики тестировались микроорганизмы-ассоцианты и микро-
бные ассоциации на чувствительность к ДС.
Критерии интерпретации результатов:
I. Штамм, чувствительный к ДС — отсутствие роста — рост
микроорганизма до 300 КОЕ/мл, в том числе:
а) полностью чувствительный (полное бактерицидное дей-
ствие ДС) — роста нет;
б) неполное бактерицидное действие — рост микроорганизма
1–99 КОЕ/мл;
в) суббактерицидное действие — рост микроорганизма 100–
299 КОЕ/мл.
II. Штамм, устойчивый к ДС — рост микроорганизма 300 КОЕ/мл
и более.
Была определена устойчивость ассоциаций и микроорга-
низмов-ассоциантов к дезинфицирующим средствам из разных
групп химических соединений: хлорсодержащим (действующее
вещество — дихлоризоциануровая кислота) 0,015% — 60 мин, ПАВ
(ЧАС) (действующее вещество — третичный амин) 1% — 60 мин,
кислородсодержащим — 60 мин.
297
Глава 17. Полиэтиологичные внебольничные пневмонии
Выбор дезинфектантов обусловлен тем, что:
• представленные ДС широко используются в работе ЛПУ ре-
гиона,
• часто применяются для дезинфекции,
• имеют различный спектр антимикробной активности,
• содержат разные действующие вещества.
При исследовании устойчивости ассоциаций к дезинфици-
рующим средствам (ДС) выявлен феномен проявления большей
устойчивости цельных микробных ассоциаций по сравнению с
отдельными микробами
-ассоциантами. Так, 3,2±3,1% ассоциаций
микроорганизмов обладали устойчивостью к ДС по сравнению с
1,4±1,3% штаммов-ассоциантов, тестированных раздельно; 51,7±8,9
против 26,8±8,0% — имели неполную чувствительность (p=0,025).
Устойчивость проявлялась по отношению к кислородосодержащим
ДС, неполная чувствительность — к трем исследуемым ДС.
Отмечено, что устойчивый штамм делал устойчивой всю
ассоциацию (например, ассоциация № 6 в таблице 23), непол-
ностью чувствительный(ые) штамм
(ы)-ассоциант(ы) делал(и)
неполностью чувствительной всю ассоциацию (ассоциация №3,
№7) — 1,4±1,3%; ассоциация, состоящая из чувствительных по
отдельности штаммов, имела неполную чувствительность к одно-
му (ассоциация № 4, №5) или нескольким ДС (ассоциация №8) —
20,7±7,3%; ассоциации были неполностью чувствительны к одно-
му ДС из-за неполной чувствительности штаммов-ассоциантов
(ассоциация № 2),
а также имели неполную чувствительность и к
другим ДС при полной чувствительности штаммов по отдельности
(ассоциация №1, №2).
Выявленные феномены более частой антибиотикорезистент-
ности и устойчивости к дезинфектантам ассоциаций по сравнению
с монокультурами будут изучены в дальнейших исследованиях.
3. Определение коэффициента ассоциативности. Для оценки
способности микроорганизмов вступать в ассоциации нами опре
-
делялся коэффициент ассоциативности (КА). Его рассчитывали как
отношение абсолютного числа культур-ассоциантов определенного
вида к общему числу выделенных культур этого вида, приведенное
к 100 и выраженное в процентах.
298
КА=
абсолютное число культур-ассоциантов определенного вида
общее число культур этого вида
х 100 .
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
299
Таблица 23
Примеры устойчивости микроорганизмов-ассоциантов
и ассоциаций к дезсредствам
№
ассоциации
Штамм Количественные результаты роста
микроорганизмов, КОЕ/мл
Хлор-
содержащее
ПАВ Кислород-
содержащее
1 1 C. albicans рн, рн, рн рн, рн, рн рн, рн, рн.
2 C. glabrata рн, рн, рн рн, рн, рн 80к, 70к, 60к
3 S. epidermidis рн, рн, рн рн, рн, рн рн, рн, рн
4 P. aeruginosa рн, рн, рн рн, рн, рн 200к, 200к, 300к
1+2+3+4 C. albicans,
C. glabrata,
S. epidermidis,
P. aeruginosa
50к, 60к, 40к 90к, 95к,
60к
30к, 40к, 20к
2 1 C. albicans рн, рн, рн рн, рн, рн 30к, 26к, 20к
2 Acinetobacter
calcoaceticus v.
lwoffi
рн, рн, рн рн, рн, рн 40к, 45к, рн
1+2 C. albicans,
A. calcoaceticus
v. lwoffi
20к, 25к, рн 10к, 8к, рн 10к, 8к, рн
3 1 C. albicans рн, рн, рн рн, рн, рн 180к, 140к, 150к
2 C. glabrata рн, рн, рн рн, рн, рн рн, рн, рн
1+2 C. albicans,
C. glabrata
рн, рн, рн рн, рн, рн 120к, 80к, 100к
4 1 E. agglomerans рн, рн, рн рн, рн, рн рн, рн, рн
2 S. viridans рн, рн, рн рн, рн, рн рн, рн, рн
1+2 E. agglomerans,
S. viridans
рн, рн, рн рн, рн, рн 120к, 100к, 230к
5 1 C.krusei рн, рн, рн рн, рн, рн рн, рн, рн
2 C. albicans рн, рн, рн рн, рн, рн рн, рн, рн
1+2 C. krusei,
C. albicans
рн, рн, рн рн, рн, рн 250к, 240к, 240к
6 1 C. albicans рн, рн, рн рн, рн, рн 300к, 300к, 300к
2 E. coli рн, рн, рн рн, рн, рн рн, рн, рн
1+2 C. albicans, E. coli рн, рн, рн рн, рн, рн 300к, 300к, 300к
7 1 C. albicans рн, рн, рн рн, рн, рн рн, рн, рн
2 C. glabrata рн, рн, рн рн, рн, рн 200к, 50к, 60к
Глава 17. Полиэтиологичные внебольничные пневмонии
300
№
ассоциации
Штамм Количественные результаты роста
микроорганизмов, КОЕ/мл
Хлор-
содержащее
ПАВ Кислород-
содержащее
7 1+2 C. albicans,
C. glabrata
рн, рн, рн рн, рн, рн 90к, 100к, 90к
8 1 S. aureus рн, рн, рн рн, рн, рн рн, рн, рн
2 Acinetobacter
calcoaceticus
v. anitratum
рн, рн, рн рн, рн, рн рн, рн, рн
3 Acinetobacter
calcoaceticus
v. lwoffi
рн, рн, рн рн, рн, рн рн, рн, рн
1+2+3 S. aureus,
A. v. anitratum,
A. v. lwoffi
90к, 60к, 10к 40к, 20к, рн рн, рн, рн
Примечания: рн — роста нет; к — КОЕ/мл.
Окончание таблицы 23
Рис. 55. Оценка ассоциативности микроорганизмов, выделенных от пациентов
с внебольничной пневмонией
S. pneumоniae
Streptococcus spp.
Enterococcus spp.
S. aureus
CoNS
Enterobacteriaceae
НГОБ
H. infl
uenzae
A. fumigatus
Candida spp.
Доля культур-ассоциантов Доля монокультур
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
54
46
28
72
65
35
29
71
33
67
11
89
50
50
25
75
24
76
100
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана