Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
малярийных паразитов и вируса герпеса человека. Например, оста-
ется неясным, как другие плазмодии малярии при наличии вируса
Эпштейна–Барр влияют на геном человека и влияют ли вообще.
Также не изучен вопрос о том, происходит ли генетическое наруше-
ние при взаимодействии указанных патогенов у больных в других
климатических зонах, отличных от Экваториальной
Африки, а если
происходит, то приводит ли к клиническим проявлениям?
Таким образом, в настоящее время под влиянием комплекса
биологических и социальных факторов отмечается рост распро-
страненности ОИ как неотъемлемого компонента сочетанных ин-
фекций на фоне свойственных ОИ полиморфизма клинических
проявлений, таксономической разнородности и полиэтиологичной
природы. Неизменной в их развитии остается
роль иммунодефи-
цитов. Особое место в генезе и распространении ОИ, безусловно,
имеет ВИЧ-инфекция. В этом случае наблюдается ряд особеннос-
тей клинического течения, ответа на терапию, формирования им-
мунного ответа, а также прогноза. Не случайно герпетическую
инфекцию принято рассматривать как СПИД-индикаторное за-
болевание.
ОИ создают трудности с их ранним выявлением
, дифферен-
циальной диагностикой и пр., поэтому особого внимания требует
разработка способов донозологической диагностики ОИ. Клини-
ко-эпидемиологическое значение данной патологии подтверж-
дается наличием множественных механизмов и путей передачи
возбудителей ОИ, следовательно, факторами передачи в разных
ситуациях могут выступать воздух с аэрозолем слюны, предметы
обихода, руки и т.д.
Кроме того,
течение инфекционного процесса при ОИ иногда
сопровождается необычной клинической манифестацией и пора-
жением органов. В частности, у лиц на фоне СПИД могут наблю-
даться опухолевые образования, ассоциированные с определен-
ными герпесвирусами. Возможность комбинации герпесвирусов с
ВИЧ-инфекцией, сочетанные формы других ОИ представляют чрез-
вычайный научно-практический интерес в плане оптимизации
лабораторной
диагностики, противовирусной терапии, создания
эффективных профилактических программ и совершенствования
параметров эпидемиологического надзора.
Эпидемиологический надзор за оппортунистическими ин-
фекциями достаточно полно изложен в работах Т.И. Долгих (2000),
251
Глава 15. Сочетанные оппортунистические инфекции
Е.Ю. Бычковой (2003), О.И. Назаровой (2005), Е.Ю. Минаковой (2011)
с использованием его классических составляющих: информаци-
онной, аналитической, организационно-методической, включая
планирование, организацию и реализацию комплекса профилакти-
ческих мероприятий. В целом его можно принять за основу модели
эпидемиологического надзора за заболеваемостью определенных
групп сочетанных оппортунистических инфекций с дополнениями
эпидемиологических особенностей каждой из
них. Однако ради
объективности следует отметить, что он может быть реально внед-
рен в практическую деятельность с одной существенной оговоркой:
только при условии обязательной государственной регистрации
данной группы инфекций и, в первую очередь, их сочетанных
форм, которая на сегодня пока не имеет законодательной базы.
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), характе-
ризуются широким распространением и оказывают неблагопри-
ятное воздействие на репродуктивную функцию как женщин, так
и мужчин, тем самым отрицательно влияя на демографические
процессы.
В развитие воспалительных заболеваний урогенитального
тракта вносят вклад как облигатные патогены, так и условно-па-
тогенная флора [Боровкова Л.В., Челнокова Е
.В.
, 2010; Яковлев А.В.
и др., 2012].
В связи с общностью путей передачи возбудителей урогени-
тальных инфекций наблюдается нередкое их сочетание. По данным
многих авторов сочетанные инфекции при инфекциях урогени-
тального тракта стали преобладать над моноинфекциями [Анчу-
пане И.С., 1991; Щербо С.Н., 1997; Самсыгина Г.А. и др., 2000; Лебе-
дюк М.
М.,
Шеремета В.В., 2002; Коноплева Т.Н. и др., 2006; Уткин Е.В.,
Кулавский В.А., 2008]. Так, сочетанная инфекция выявляется в 54%
и более случаев, из них более трети составляет сочетание трех и
более возбудителей, а некоторые авторы называют и более высокий
процент (97%) таких случаев [Коноплева Т.Н. и др., 2006].
253
Глава 16
СОЧЕТАННЫЕ
УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
В последние годы в связи с увеличением инфекционных за-
болеваний урогенитального тракта большое внимание уделяется
так называемому TORCH-комплексу (TОxoplasma gondii, Rubella,
Cytomegalovirus, Herpes simplex virus и другие инфекции, среди них
возбудители сифилиса, хламидиоза, гепатитов А и В, листериоза).
Он характеризуется склонностью к субклиническому течению ин-
фекции у взрослых, возможностью активации
латентно текущей
инфекции, трудностью клинической диагностики и необходимостью
использования специальных лабораторных методов, выраженным
тропизмом возбудителя к определенным органам и системам [Ко-
робейникова Э.А., 1995; Капранова Е.И., 1997; Гранитов В.М., 2002;
Кисина В.И., 2005; Орджоникидзе Н.В., Ушницкая Е.К., 2008].
По данным отечественных ученых в этиологии воспалитель-
ных заболеваний урогенитального тракта
на долю сочетанных
инфекций у мужчин и женщин приходится соответственно 67,7 и
65,7% всех случаев заболеваний [Захаркив Ю.Ф., 2005].
В структуре сочетаний урогенитальных инфекций возможны
следующие ассоциации: бактерия + бактерия, бактерия + вирус,
бактерия + простейшие, простейшие + грибы, бактерия + вирус +
+ простейшие, бактерия + простейшие + грибы. К таким ассоциа-
циям относятся уреаплазмоз + гарднереллез, уреаплазмоз + хла-
мидиоз, хламидиоз
+ микоплазмоз, N. gonorrhoeae + Ur. urealiticum
+ S. aureus, Ur. urealiticum + M. hominis + G. vaginalis, токсоплазмоз +
+ трихомоноз + хламидиоз, трихомоноз + хламидиоз + микоплаз-
моз, хламидиоз + ЦМВ, хламидиоз + ВПГ, ВПЧ + Ureaplasma spp. +
+ C. trachomatis, ВПЧ + Ureaplasma spp. + M. genitalium, ЦМВ + ВПГ +
+ хламидиоз, ВПЧ + Ureaplasma spp. + M. genitalium + C. trachomatis,
сифилис + ЦМВ + + ВЭБ, ЦМВ + ВЭБ + хламидиоз + микоплазмоз,
токсоплазмоз + хламидиоз, трихомоноз + гарднереллез, трихомо-
ноз + уреаплазмоз, трихомоноз + хламидиоз, трихомоноз +
гоно-
кокковая инфекция, ВПГ + токсоплазмоз + хламидиоз, токсоплаз-
моз + трихомоноз + кандидоз + хламидиоз и др. [Сингура О.А.,
Туркутюкова В.Б., 2011].
Многочисленные исследования свидетельствуют, что сочетан-
ные инфекции урогенитального тракта характеризуются нередкими
рецидивами после лечения, являются ведущими причинами отя-
гощенного акушерского диагноза у беременных, а также развития
патологии у новорожденных [Аковбян В.А
., Прохоренков В.И., 1995;
Скрипкин Ю.К. и др., 1995; Аковбян В.А., 2000]. Микробная коло-
254
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
низация гениталий на фоне нарушения вагинального микробио-
ценоза может стать начальным этапом инфекционного процесса и
оказать неблагоприятное воздействие на течение беременности и
состояние плода. В другом исследовании показано, что перинаталь-
ная заболеваемость и смертность у детей, рожденных от матерей
с сочетанной инфекцией, выше, чем у детей здоровых женщин
[Мальцева Л.
И., Шишокина И.М., 2003].
Установлено влияние сочетанности урогенитальных инфекций
на чувствительность возбудителей к антимикробным препаратам,
которая проявляется в повышении резистентности по сравнению с
моноинфекциями. Так, в работах отечественных ученых обнаруже-
но снижение чувствительности штаммов N. gonorrhoeae к наиболее
часто применяемым антибиотикам почти в 2 раза. Это, вероятно,
объясняется, с одной стороны, выраженными адаптационными
способностями гонококка, направленными на сохранение вида, с
другой — увеличением частоты формирования сочетанных форм
и ассоциаций с другими микроорганизмами, где вирулентность
каждого вида может усиливаться [Сингур О.А., Туркутюков В.Б.,
2011]. В другом исследовании показано, что лекарственно-устой-
чивые штаммы трихомонад у больных сочетанными инфекциями
встречаются в 2 раза чаще, чем при
моноинфекции (18,9 и 8,8%
соответственно) [Захаркив Ю.Ф., 2005].
Кроме того, выявлены различия в реакции иммунной системы
на моно- и сочетанную инфекцию. Все это требует дифференциро-
ванного подхода при проведении иммунотерапии урогенитальных
инфекций.
Наиболее распространенными в настоящее время являются та-
кие урогенитальные инфекции, как хламидиоз, гонорея, уреаплаз-
моз и микоплазмоз, а также разнообразные
их сочетания. По данным
отечественных ученых, в 60–70% случаев воспалительные заболева-
ния вызываются хламидиями (С. trachomatis — 30%) и гонококками
(N. gonorrhea — 40–50%) [ВОЗ, 2000; Уткин Е.В., Кулавский В.А.,
2008].
По другим данным в составе микст-инфекций наиболее часто
встречаются хламидиоз и трихомоноз, что составляет 65%, из них
у 62% больных имеется сочетание этих заболеваний с уреаплаз-
менной инфекцией, у 54% — с микоплазменной инфекцией [Ми-
хайлов А.В., Гасанова Т.А., 2000]. Кроме того, авторы отмечают, что
причиной воспаления могут быть ассоциации Trichomonas vaginalis,
255
Глава 16. Сочетанные урогенитальные инфекции
микоплазм и уреаплазм, неспорообразующих грамотрицательных
(бактероиды, превотеллы, фузобактерии) и грамположительных
анаэробных микроорганизмов (пептострептококки и клостридии),
аэробной грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла, про-
тей, энтеробактерии) и реже грамположительной (стрептококк,
энтерококк, стафилококк) микробной флоры [Яглов В.В., Прилеп-
ская В.Н., 2007] (рис. 47–49).
В исследовании отечественных авторов причиной воспале-
ния органов урогенитального тракта у 67,4%
пациентов названы
микробные и вирусные патогены в различных сочетаниях [Акыш-
баева К.С. и др., 2014].
Так, сочетание C. trachomatis с одним из возбудителей ИППП
верифицировано у 13,6% больных, с двумя и тремя патогенами — у
53,8%. В случае сочетанной инфекции C. trachomatis чаще всего
256
Рис. 47. Варианты сочетанности инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis, с
другими инфекциями
Chlamydia
trachomatis
Trichomonas vaginalis +
Toxoplasma gondii + Candida spp.
ВИЧ
Ureaplasma
urealyticum
Trichomonas
vaginalis
ЦМВ
ВПГ
Mycoplasma spp.
Candida spp.
Neisseria
gonorrhoeae
Toxoplasma gondii
Trichomonas vaginalis +
+ Mycoplasma spp.
Trichomonas vaginalis +
+ Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma spp. + ЦМВ + ВЭБ
ВПЧ
Trichomonas vaginalis +
+ Тoxoplasma gondii
ВИЧ + ЦМВ
Toxoplasma gondii + ВПГ
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
определялись одновременно с микоплазмами (49,4%), Ureaplasma
urealyticum (38,2%) и трихомонадами (47,2%). Ассоциации с гоно-
кокками и гарднереллами отмечены с одинаковой частотой: 14,6
и 15,7% соответственно.
Достаточно часто хламидии выступали в ассоциации с вируса-
ми: цитомегаловирусом (19,1%), вирусом простого герпеса (9,0%).
Реже встречалась ассоциация C. trachomatis с дрожжеподобными
грибами рода Candida.
Уреаплазменная инфекция редко выявляется в качестве мо-
ноинфекции, а,
как правило, ассоциируется с бактери альной коло-
низацией гениталий (см. рис. 48), в том числе с Gardnerella vaginalis,
услов но-патогенными бактериями и Candida albicans, Т. vaginalis,
C. trachomatis [Немченко О.И., Уварова Е.В., 2007; Hafner L.M.,
McNeilly C., 2008].
257
Рис. 48. Варианты сочетанности инфекции, вызванной Ureaplasma urealyticum, с
другими инфекциями
Ureaplasma
urealyticum
Mycoplasma spp. + Сhlamydia
trachomatis + ВПЧ
ВИЧ
Gardnerella vaginalis
Trichomonas vaginalis
ЦМВ
Chlamidia trachomatis
Mycoplasma spp.
Candida spp.
Neisseria gonorrhoeae
S. aureus
Ureaplasma parvum
ВПЧ
Сhlamydia trachomatis +
ВПЧ
Mycoplasma spp. + ВПЧ
Сhlamydia trachomatis +
+ Mycoplasma spp
Neisseria gonorrhoeae +
+ S. aureus
Сhlamidia trachomatis +
+ Trichomonas vaginalis
Глава 16. Сочетанные урогенитальные инфекции
В другом исследовании было установлено, что среди 22 различ-
ных микробных ассоциаций в урогенитальном тракте ( равное коли-
чество микст-форм ИППП как у женщин, так и у мужчин) наиболее
часто выявлялись следующие ассоциации микроорганизмов:
• у женщин: Ureaplasma urealiticum + Gardnerella vaginalis
(24,3%); Ureaplasma urealiticum + HPV (17,8%); Ureaplasma urealiticum +
+ Mycoplasma hominis (10,3%); Chlamydia trachomatis + Ureaplasma
urealiticum (6,5%); Chlamydia trachomatis + Ureaplasma urealiticum +
+ HPV (6,5%); Ureaplasma urealiticum + Mycoplasma hominis + Gardne-
rella vaginalis
(5,6%); Chlamydia trachomatis + Ureaplasma urealiticum +
+ Gardnerella vaginalis (4,7%); Ureaplasma urealiticum + Mycoplasma
hominis + HPV (4,7%);
• у мужчин: Ureaplasma urealiticum + Mycoplasma hominis (23,3%);
Ureaplasma urealiticum + HPV (12,3%); Chlamydia trachomatis + Urea-
plasma urealiticum (11,0%); Ureaplasma urealiticum + Mycoplasma homi-
nis + HPV (6,8%); Chlamydia trachomatis + Ureaplasma urealiticum + HPV
258
Рис. 49. Варианты сочетанности инфекции, вызванной Mycoplasma spp., с другими
инфекциями
Mycoplasma
hominis/
genitalium
ВИЧ
Gardnerella vaginalis
Trichomonas vaginalis
ЦМВ
Chlamydia trachomatis
Candida spp.
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis + ЦМВ + ВЭБ
ВПЧ
ВПГ
Ureaplasma
urealyticum
Ureaplasma
urealyticum + Gardnerella
vaginalis
ВИЧ + ЦМВ
ВИЧ + ВПГ
Ureaplasma urealyticum +
+ ВПЧ
Trichomonas vaginalis +
+ Chlamydia trachomatis
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
(5,5%); Chlamydia trachomatis + Ureaplasma urealiticum + Mycoplasma
hominis (4,8%) [Рюмин Д.В. и др., 2013].
Рядом исследователей из 62,5% случаев сочетания разных воз-
будителей инфекций, передающихся половым путем, установлено
несколько типичных ассоциаций и, в частности, Ureaplasma urea-
lyticum и Mycoplasma hominis и их сочетание с условно-патогенной
микрофлорой [Дерябин Д.Г. и др., 2000].
М.А. Зотова и др. (2013) выявили Ureaplasma (parvum/urea-
lyticum) у женщин в 60% случаев, у мужчин — в 25%, Gardnerella
vaginalis — у женщин в 65%, у мужчин — в 46%, а микст-инфекцию
Ureaplasma spp. + G. vaginalis — в 45 и 19% соответственно.
В другом исследовании, наряду с U. ureаliticum часто опре-
делялась Gardnerella vaginalis у женщин и мужчин и условно-па-
тогенные бактерии и Candida albicans у женщин [Потемина Т.Е.
и др., 2012].
Вид U. parvum и U. urealyticum выделялся у 67,3% больных,
причем в 20,1% случаев — одновременно. При этом высев клини-
чески значимых концентраций комбинации из двух видов уре-
аплазм (более 10
4
ЦОЕ/мл) отмечался в 42,8% случаев [Наумки-
на Е.В. и др., 2005]. Кроме того, в 14,2, 15,3 и 19,8% сочетаний с
U. parvum, U. urealyticum и обоими видами соответ ственно была
выделена Mycoplasma hominis. С микробиологической карти-
ной бактериального вагиноза (невысокое содержание или отсут-
ствие лактофлоры при замещении ее гарднереллами в ассоци-
ации с облигатными анаэробами различных родов) достоверно
чаще (р<0,05) ассоциировался вид U. parvum (59,4%), тогда как
U. urealyticum — лишь в 28,5% случаев. Дрожжеподобные грибы рода
Candida, напротив, чаще встречались в ассоциации с U. urealyticum
(28,5%), чем с U. parvum (16,2%).
Приблизительно в половине случаев (U. parvum — 48,6%;
U. urealyticum — 57,1%) высеву уреаплазм обоих видов сопутствовали
высокие концентрации факультативно-анаэробных условно-пато-
генных микроорганизмов. Особое внимание обращает на себя частое
сочетание высева уреаплазм обоих видов в составе полимикробных
ассоциаций более чем из 3 видов — 67,5 и 71,4% для U. parvum и
U. urealyticum соответственно. Видовой и количе ственный состав
факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов,
выделенных одновременно с уреаплазмами, был весьма разнооб-
разным: E. faecalis (25,4%), E. coli (17,6%), S. epidermidis и S. agalactiae
259
Глава 16. Сочетанные урогенитальные инфекции
(11,7%), S. aureus (9,8%), S. viridans (5,8%), S. saprophyticus (3,9%) и в
единичных случаях — представители коринебактерий, условно-па-
тогенных энтеробактерий (K. pneumoniae, P. mirabilis), неферменти-
рующих грамотрицательных микроорганизмов (A. lwoffi ).
По результатам исследования отечественных ученых наиболее
часто регистрировались следующие ассоциации с уреаплазмой:
Ur. urealiticum + N. gonorrhoeae — в 10% случаев, Ur. urealiticum +
+ M. hominis — в 24%, Ur. urealiticum + M. genitalium — в 21%, Ur. ure-
aliticum + M. hominis + G. vaginalis — в 11%. Авторы отмечают,
что в
32% случаев Ur. urealiticum и N. gonorrhoeae встречаются в ассоци-
ации с S. aureus [Сингура О.А., Туркутюков В.Б., 2011].
Рассмотрение ряда клинических проявлений в зависимости
от моно- и сочетанной инфекции показало следующее: при соче-
танных урогенитальных инфекциях утраивается число пациентов
с жалобами на дизурию (41,6% против 13,9%), учащаются жалобы
на выделения (71,9 против 65,1%) и боли
в области промежнос-
ти (42,7 против 34,9%). Кроме того, в 2,2 раза возрастает частота
поражений предстательной железы: 71,9 против 32,5% при моно-
инфекции. Все случаи эпидидимита и орхоэпидидимита наблюда-
лись при сочетанной хламидийной инфекции. При рассмотрении
спектра сочетанной инфекции установлено, что наиболее часто
хронический простатит обусловлен хламидийно-микоплазмен-
ной инфекцией — 35 случаев (54,7%), затем следуют хламидий-
но-
трихомонадная — 15 (23,4%), хламидийно-гарднереллезная —
8 (12,5%) и хламидийно-цитомегаловирусная — 6 наблюдений
(9,4%). В основном микст-хламидийная инфекция при хрониче ском
простатите была представлена сочетанием 2—4 инфекций — 45
(70,3%) из 64 случаев.
По данным исследований, осложнения беременности чаще
развиваются на фоне сочетания хламидийно-бактериальной или
хламидийно-вирусной этиологии. В первой половине беременнос-
ти угроза прерывания встречается у 53% женщин с хламидийно
-
бактериальной и у 56% с хламидийно-вирусной инфекцией, во
второй половине — соответственно у 35 и 63% женщин. При соче-
тании хламидийной и острой вирусной инфекции перинатальная
патология выявлена в 1,5 раза чаще, чем при монохламидийной
инфекции [Мирлас Е.М., 2002]. Анализ развившихся осложнений
показал, что у беременных со специфической инфекцией и пи-
елонефритом в 1,4 раза
чаще возникала угроза прерывания бе-
260
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана