Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
быть внебольничными и связанными с оказанием медицинской
помощи (ИСМП). Выделяют также первичные и вторичные ГСИ.
Все эти различия находят отражение как в этиологических осо-
бенностях, так и в клинической картине и эпидемиологических
характеристиках инфекций, что определяет сложности эпидеми-
ологического надзора и контроля.
ИСМП, включая и полиэтиологичные ИСМП, являются одной
из актуальных
проблем здравоохранения [Национальная концеп-
ция профилактики ИСМП, 2012]. При всем этиологическом разно-
образии инфекций в медицинских организациях (заносы и ИСМП)
особое внимание уделяется инфекции смешанной этиологии.
Данные, полученные отечественными и зарубежными исследо-
вателями, с одной стороны, демонстрируют актуальность проблемы
полиэтиологичных инфекций в медицинских организациях, особен-
но в хирургии, а с другой —
свидетельствуют о разноречивости полу-
ченных результатов и недостаточной изученности этой проблемы на
теоретическом и практическом уровне: нет систематизированных
данных обо всем спектре микробных ассоциаций при разных инфек-
циях, не полностью расшифрован их состав, отсутствует количест-
венная оценка, недостаточно представлены свойства в сравнении
с моновозбудителями. Проблема полиэтиологичных инфекций в
медицинских организациях практически
не изучена с эпидемио-
логических позиций. Лишь единичные исследования посвящены
внутрибольничному инфицированию микробными ассоциациями.
Не разработан микробиологический мониторинг. Требуется комп-
лексное исследование характеристик полиэтиологичных инфекций
в сравнении с моноэтиологичными для выявления особенностей
данных инфекций и разработки эпиднадзора и контроля.
Нами были обобщены опубликованные за последние 15 лет
научные статьи по проблематике
полиэтиологичных инфекций,
вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, включая
гнойно-септические инфекции и инфекции, связанные с оказанием
медицинской помощи. Осуществлен тематический поиск публика-
ций на платформах научной электронной библиотеки elibrary.ru и
PubMed за пятнадцатилетний период. Также использовали резуль-
таты собственных исследований, проведенных сотрудниками ка-
федры эпидемиологии и НИИ профилактической медицины ФГБОУ
ВО НижГМА Минздрава
России, представленных в виде защищен-
ных диссертационных работ, опубликованных статей, оформлен-
161
Глава 11. Полиэтиологичные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
ных патентов, методических рекомендаций [Шпрыкова О.Н., 2004;
Шкарин В.В. и др., 2005; Ермольева С.А., 2006; Ковалишена О.В.,
2009; Чубукова О.А., 2012; Широкова И.Ю., 2014].
На основе полученных результатов можно заключить, что осо-
бенностями полиэтиологичных инфекций, вызываемых условно-
патогенными микроорганизмами, являются следующие:
• высокая частота возникновения, значительная доля в струк-
туре;
•
микробиологические особенности: микробиологическое
разнообразие, широкий спектр микробных ассоциаций как воз-
будителей инфекций; наличие анаэробного компонента; особые
межмикробные взаимодействия; изменение свойств микроорга-
низмов в микробных ассоциациях;
• клинико-эпидемиологические особенности: клинические
разнообразие; большое значение среди ИСМП; отличие клини-
ко-эпидемиологических характеристик от моноинфекций; нали-
чие клинико-эпидемиологических различий полиэтиологичных
инфекций, возникших внебольнично
и связанных с оказанием
медицинской помощи;
• наличие госпитальных микробных ассоциаций: их харак-
теристика и особенности циркуляции во внутрибольничных ус-
ловиях;
• роль биопленок в этиологии.
Отличительные характеристики полиэтиологичных инфек-
ций определяют особенности диагностических и лечебных мер,
эпидемиологического надзора и контроля.
Высокая частота возникновения и значительная доля в
этиологической структуре полиэтиологичных инфекций
отме-
чается всеми исследователями, хотя статистические показатели
варьируют в зависимости от типа патологии, профиля отделения,
методологии исследований и других факторов.
Было показано, что полиэтиологичные ГСИ наиболее часто воз-
никают у пациентов хирургического профиля [Costerton J.W. et al.,
1999; Миллер Г.Г., 2000; Richet Н.М. et al., 2000; Senneville Е., 2000;
Гавриленко В.Г. и др., 2001; Ершов Г.В. и др., 2002; Волков
И.И., 2002;
Меньшиков Д.Д., 2003; Файл Т., 2003; Ерюхин И.А. и др., 2006; Шата-
лова Е.В. и др., 2007]. Так, в этиологии ГСИ послеоперационных ран
на долю микробных ассоциаций приходится 12–57% [Platell С. et al.,
2001; Волков И.И. и др., 2002; Зубарева Н.А. и др., 2002]. Н.А. Зубаре-
162
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
вой с соавт. (2002) выявлено, что ассоциации при послеоперацион-
ной раневой инфекции составили 53,5% по сравнению с 16,9% при
гнойных заболеваниях мягких тканей.
Полимикробную этиологию имеют большинство так называ-
емых вторичных инфекций кожи и мягких тканей, возникающих
на фоне такой патологии, как диабетическая стопа, пролежни и
некротизирующие инфекции кожи и мягких тканей [Митрохин С
.Д.,
2002; Wenzel R., 2002; Файл Т., 2003; Ерюхин И.А. и др., 2006; Стра-
чунский Л.С., 2007]. Послеоперационные перитониты и абсцессы
брюшной полости имеют преимущественно (до 91,3%) смешанную
аэробно-анаэробную природу [Platell С. et al., 2001]. При гинеколо-
гических операциях доля микст-инфекций в этиологии послеопера-
ционной раневой инфекции составила 22,9% [Ершов Г.В., 2002].
Нередко и случаи внебольничной пневмонии носят смешан
-
ный характер: комбинации S. pneumoniae с L. pneumophila, S. pneu-
moniae с Pseudomonas spp. [Gutíеrrez F. et al., 2005].
Однако более полные эпидемиологические данные о заболе-
ваемости и распространенности этих инфекций весьма немного-
численны.
Так, по данным трехлетнего эпидемиологического и микро-
биологического мониторинга в трех многопрофильных взрослых
и детских медицинских организациях, в этиологической структу-
ре ГСИ была установлена существенная
доля полиэтиологичных
инфекций, обусловленных несколькими условно-патогенными
микроорганизмами (микробная ассоциация), — от 15,1 до 34,7%
[Шпрыкова О.Н., 2004; Ковалишена О.В., 2009].
В разных типах отделений удельный вес полиэтиологичных
инфекций и частота их возникновения различаются. В хирурги-
ческом отделении среднемноголетний показатель заболеваемости
полиэтиологичными инфекциями составил 1,6±0,35 на 100 паци-
ентов, удельный вес среди всех ГСИ — 41±7,1%. Моноэтиологичные
инфекции имели более высокий уровень заболеваемости — 2,3±0,4
на 100 пациентов, но без достоверных отличий (p>0,05), доля была
достоверно выше — 59±7,1% (p<0,05) [Шпрыкова О.Н., 2004; Кова-
лишена О.В., 2009]. В ЛОР-отделении той же медицинской органи-
зации за одинаковый период наблюдения частота возникновения
полиэтиологичных инфекций была достоверно выше — 3,1±0,8 на
100 пациентов, что составило 46,3% от всех инфекций в
ЛОР-от-
делении (p<0,05).
163
Глава 11. Полиэтиологичные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
Имеются данные о выделении микробных ассоциаций от па-
циентов с пневмониями, преимущественно внебольничными, гос-
питализированными в профильные отделения (всего 10 медицин-
ских организаций, 1017 пациентов с пневмонией) [Чубукова О.А.,
2012]. Из мокроты пациентов микроорганизмы выделялись как в
виде монокультур (48,2±8,4% среди всех микроорганизмов), так
и в составе ассоциаций (51,8±8,4%, p=0,37). В ходе углубленного
проспективного наблюдения
и микробиологического мониторинга,
оценки качества мокроты, количественной оценки выделенных
микроорганизмов как этиологически значимые были расценены
55,1 и 73,1% микроорганизмов, выделенных от пациентов с вне-
больничными и внутрибольничными пневмониями соответствен-
но. При внебольничных пневмониях доля монокультур составила
47,2±4,5%, ассоциаций — 52,8±4,5% (p=0,39); при внутрибольничных
пневмониях преобладали монокультуры, но без достоверных от-
личий — 56,3±12,4% против 43,7±12,4% (p=0,47).
Годовая динамика заболеваемости полиэтиологичными
ГСИ,
как правило, аналогична моноэтиологичным инфекциям и опреде-
ляется ведущими видами и родами возбудителей. Так, в хирургии
заболеваемость полиэтиологичными и моноэтиологичными ГСИ
преимущественно стафилококковой этиологии характеризовалась
осенней сезонностью: случаи полиэтиологичной инфекции выявля-
лись весь год с выраженным ростом с сентября по ноябрь с максиму-
мом в октябре, минимальная доля случаев
приходилась на февраль
[Шпрыкова О.Н., 2004; Ковалишена О.В., 2009]. В ЛОР-отделении
выявлены два подъема: осенний — основной, на который пришлось
50% всех случаев инфекции, продолжительностью 4 месяца, с мак-
симумом в октябре, и весенний — в апреле. Такая двухволновая
годовая динамика типична для инфекций ЛОР-органов и инфекций
верхних дыхательных путей [Шпрыкова О
.Н., 2004].
Микробиологические особенности. Анализируя весьма раз-
ноплановую микробиологическую характеристику полиэтиоло-
гичных инфекций и микробных ассоциаций, а также сопоставляя
результаты различных исследований, мы пришли к заключению
о целесообразности при комплексном микробиологическом опи-
сании полиэтиологичных инфекций и их возбудителей рассмат-
ривать следующие характеристики:
• спектр выделенных микроорганизмов, их видовая и родовая
структура;
164
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
• спектр сочетаний микроорганизмов в ассоциациях;
• степень участия микроорганизмов в ассоциациях;
• компонентный профиль микробных ассоциаций;
• структура ассоциаций по составу, выделение преобладающих
ассоциаций;
• свойства микробных ассоциаций: характеристика по компо-
нентному составу, концентрации ассоциантов в патологическом
очаге, чувствительность ассоциантов к антимикробным препара-
там (антибиотики, дезинфицирующие и антисептические средства,
бактериофаги);
• особенности взаимодействия
микробов-ассоциантов;
• сравнение вышеперечисленных характеристик микробных
ассоциаций при разных нозоформах инфекций, при инфекциях,
различающихся по условиям возникновения (внебольничные и
ИСМП; эндогенные и экзогенные);
• сравнение свойств микроорганизмов-ассоциантов и штам-
мов микроорганизмов такого же вида, выделенных от пациентов
с моноинфекциями.
Спектр микроорганизмов, выделяемых от пациентов хирур-
гического профиля, многообразен: Staphylococcus spp.,
включая
S. aureus и весь спектр коагулазоотрицательных стафилококков
(CoNS), прежде всего S. epidermidis, Enterococcus spp., Micrococcus
spp., неферментирующие грамотрицательные бактерии НГОБ
(P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia), представители се-
мейства Enterobacteriaceae (Serratia spp., Enterobacter spp., Citrobacter
spp. и пр.).
Staphylococcus sрp. в ассоциации с другими бактериями встре-
чались в 38,7–48,2%. P. aeruginosa в 18,2% случаев была в ассоциации
с грамположительными микроорганизмами, а
в сочетании с гра-
мотрицательными — в 21,2% [Волков И.И. и др., 2002]. Вторичные
инфекции кожи и мягких тканей, возникающих при диабетической
стопе, пролежнях и некротизирующих инфекциях кожи и мягких
тканей, обусловлены сочетаниями S. aureus, Streptococcus spp., En-
terobacteriaceae, Pseudomonas spp., Clostridium spp., Bacteroides fragilis
[Митрохин С.Д., 2002; Wenzel R., 2002; Файл Т., 2003; Ерюхин И.А.
и др., 2006; Страчунский Л.С
. и др., 2007].
В этиологии послеоперационной раневой инфекции при
гинекологических операциях преобладали стафилококки, 28%
из них были метициллинорезистентны, стафилококки в мо-
165
Глава 11. Полиэтиологичные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
нокультуре встречались в 31,8% случаев, в составе микробных
ассоциаций — в 13,2% (с E. coli — 7,8%, Enterococcus spp. — 4,6%)
[Ершов Г.В., 2002]. При внебольничной пневмонии смешанной
этиологии (5,7% случаев) было выделено широкое разнообразие
патогенов-ассоциантов, наиболее часто встречались комбинации
S. pneumoniae с L. pneumophila, S. pneumoniae с Pseudomonas spp.
[Gutíеrrez F. et al., 2005].
Этиологическая структура имеет различия в зависимости от
профиля стационара, например, у пациентов
общей хирургии и
ЛОР-отделений [Ковалишена О.В., 2009] (табл. 10).
Для пациентов хирургического профиля наиболее частые со-
166
Таблица 10
Этиологическая структура инфекций в хирургическом
и ЛОР-отделениях (уд. вес, %)
Виды
микроорганизмов
Хирургическое отделение ЛОР-отделение
Ассоцианты
(n=529
штаммов)
Монокультуры
(n=182)
Ассоцианты
(n=714)
Монокультуры
(n=205)
S. aureus 19,3 18,7 13,9 31,3
КоНС 16,4 12,6 19,2 17,1
P. aeruginosa 10,9 21,9 13,3 21,5
E. coli 7,5 10,4 3,2 1,9
Proteus spp. 9,9 9,9 2,7 2,5
Enterobacter spp. 3,7 3,9 5,6 0,6
Citrobacter spp. 3,4 1,6 1,4 0,9
Klebsiella spp. 3,3 – 5,2 1,9
Enterococcus spp. 7,9 4,4 3,6 1,9
Micrococcus spp. 4,9 6,6 5,6 2,9
Corynеbacterium
spp.
4,2 1,6 9,2 3,4
Streptococcus spp. 2,1 4,4 3,2 3,4
НГОБ 2,5 1,7 4,6 3,4
M. morganii 1,5 – – –
Serratia spp. 0,6 – 0,4 –
S. maltophilia – – 0,6 –
Candida spp. и др. 1,9 2,3 8,3 7,3
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
четания образуют S. aureus, КоНС, P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp.,
Proteus spp., Enterococcus spp. (табл. 11). Для пациентов ЛОР-профиля
в сочетаниях также участвовали Corynebacterium spp., Candida spp.
Необходимо подчеркнуть, что стафилококки участвуют в ассо-
циациях практически со всем спектром микроорганизмов как в
отделениях общей хирургии, так и в более специализированных,
например, в ЛОР-стационарах. У пациентов ЛОР-профиля
КоНС
наиболее часто сочетались с грибами и S. aureus [Шпрыкова О.Н.,
2004; Ермольева С.А., 2006; Бабаев С.Ю., 2013].
Выявлено наличие смешанных популяций микроорганизмов
одного и того же вида (S. aureus, КоНС, P. aeruginosa, E. coli), но раз-
ных биоваров, отличающихся по типу колоний, гемолизу, пигмен-
тообразованию, биохимическим свойствам. Возможно, это связано
с диссоциацией одного
и того же штамма на разные биовары, а
также с сочетанием различных штаммов одного вида микроорга-
низмов в патологическом очаге.
Таким образом, наиболее высокие доли имели ассоциации
микроорганизмов с ведущими возбудителями — стафилококками и
P. aeruginosa, стафилококки участвовали в ассоциациях практически
со всеми представленными видами.
Для оценки встречаемости вида микроорганизма как ассо-
цианта (степень его участия в ассоциациях) был предложен ко-
эффициент ассоциативности (КА) — доля ассоциантов среди всех
культур определенного вида (Шпрыкова О.Н., 2004; Шкарин В.В. и
др., 2005; Ковалишена О.В., 2009). КА рассчитывается как отноше-
ние абсолютного числа культур-ассоциантов определенного вида
к общему числу выделенных культур данного вида, приведенное
к 100%:
КА
<50% — низкий, т.е. микроорганизм встречается преиму-
щественно как монокультура;
КА 50–79% — средний, т.е. микроорганизм встречается пре-
имущественно как ассоциант;
КА 80–100% — высокий, т.е. микроорганизм встречается в ос-
новном или только как ассоциант.
Стафилококки, являвшиеся ведущими возбудителями инфек-
ций в хирургии, встречались преимущественно в виде ассоциантов
167
КА =
Σ ассоциантов одного вида
Σ микроорганизмов данного вида
х 100 .
Глава 11. Полиэтиологичные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
168
Таблица 11
Спектр сочетаний микроорганизмов в ассоциациях
при ГСИ у хирургических пациентов
S. aureus
KоНC
P. aeruginosa
E. coli
Proteus spp.
Enterobacter spp.
C. freundii
S. liquefaciens
Klebsiella spp.
M. morganii
Enterococcus spp.
Streptococcus spp.
Micrococcus spp.
Corynebacterium
spp.
НГОБ
Candida albicans
Всего,
абс.
числа
S. aureus 5,0 9,8 13,7 4,0 22,5 5,0 5,0 – 4,0 – 11,7 4,0 7,8 4,0 3,0 1,0 102
KоНC 12 3,7 3,7 6,1 21,9 6,1 6,1 – 2,4 2,40 12,6 4,9 7,3 8,5 3,7 3,7 87
P. aeruginosa 27 5,7 3,8 25,0 3,8 – 1,9 3,8 5,7 – 3,8 1,9 7,7 – 5,7 3,8 52
E. coli 10,3 12,8 20 5,1 5,1 5,1 – – 5,1 – 5,1 5,1 8 2,6 2,6 – 39
Proteus spp. 40 31,5 3,5 3,5 – – 1,7 – 3,5 1,70 1,7 – 3,5 7,0 1,7 – 57
Enterobacter spp. 25 25 – 10 – – 5 – – – 15 – 5 5 10 – 20
C. freundii 28 27,7 5,5 – 5,5 5,5 – – – 16,60 5,5 – – – – 5,5 18
S. liquefaciens – – 2шт. – – – – – – – – – – – – – 2
Klebsiella spp. 23,5 11,8 17,6 11,8 11,8 – – – – – – – 11,85 11,8 – – 17
M. morganii – 28,6 – – 14,3 – 42,8 – – – 14,3 – – – – – 7
Enterococcus spp. 29,3 26,8 5 5 2,4 7,3 2 – – 2 5 – 7,3 5 – 2 41
Streptococcus spp. 36,4 36,4 9,1 18,2 – – – – – – – – – – – – 11
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Микроорганизмы
169
Micrococcus spp. 25,8 19,4 12,9 9,7 6,5 3,2 – – 6,5 – 9,7 – – – – 3,2 31
Corynebacterium spp. 18,2 31,8 – 4,5 18,2 4,5 – – 9,1 – 9,1 – – – – 4,5 22
НГОБ 23,1 23,1 23,1 7,7 7,7 15,4 – – – – – – – – – – 13
Candida albicans 10 30 20 – – – 10 – – – 10 – 10 10 – – 10
Всего 529
Примечания:
сочетания микроорганизмов одного и того же вида;
наиболее частые сочетания микроорганизмов.
Штаммы, выделенные в единичных экземплярах, представлены в абсолютных числах (количество штаммов,
шт.)
Глава 11. Полиэтиологичные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
и имели средний КА 75,0 и 79% у S. aureus и S. epidermidis соответ-
ственно (рис. 29).
Важным являлся факт низкой ассоциативности P. aerugino-
sa — самый низкий КА среди всех изученных микроорганизмов
(48,7%), т.е. P. aeruginosa встречалась преимущественно как моно-
культура.
Была дана углубленная характеристика микробных ассоци-
аций в сравнении с монокультурами (табл. 12). Микробные ас-
социации, вызывающие инфекции
у хирургических пациентов,
по сравнению с моновозбудителями отличались преимущест-
венным двухкомпонентным составом с возможным включением
до 6 ассоциантов, более высокой концентрацией ассоциантов в
патологическом очаге, большей представленностью полианти-
биотикорезистентных возбудителей, включая MRSE, MRSA, по-
лирезистентные Enterococcus spp., микроорганизмы семейства
Enterobacteriaceae, продуцирующие БЛРС, за исключением поли-
170
Рис. 29. Встречаемость (доля культур среди всех выделенных данного вида или
рода) возбудителей инфекции в хирургическом отделении в составе ассоциаций
(коэффициент ассоциативности, КА) и в качестве монокультур
S. aureus
CoNS
E. coli
C. feundii
Proteus spp.
Enterobacter spp.
Corynebacterium spp.
Klebsiella spp.
Enterococсus spp.
P. aeruginosa
0
20
40
60
80
100
%
В составе ассоциаций (КА)
В качестве монокультур
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана