Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
возможность восстановления и поддержания иммунной системы
у ЛЖВ, что в свою очередь позволило говорить о наступлении эры
«болезни без СПИДа». Однако у ВИЧ-инфицированных пациентов,
получающих антиретровирусную терапию, остается высоким риск
развития сочетанных инфекций, не ассоциированных с ВИЧ (по-
мимо широкого спектра оппортунистических инфекций). При этом
факторы риска присоединения таких
инфекций, развития леталь-
ных исходов (как для отдельной нозологии, так и для различных их
комбинаций) до конца не изучены и практически не учитываются
при профилактике развития инфекций.
Таким образом, на фоне увеличения сочетанной инфекцион-
ной патологии у ВИЧ-инфицированных существует ряд особен-
ностей ВИЧ/СПИДа (эпидемиологические, клинические, лечеб-
но-диагностические), которые
не укладываются в традиционные
представления и требуют дальнейшего комплексного изучения
специалистами различных направлений.
Глава 6. Сочетанность ВИЧ-инфекции с другими инфекционными болезнями
Официальному учету подлежит широкий спектр кишечных
инфекций (КИ) установленной и неустановленной этиологии,
однако существующие подходы и учетно-отчетные формы не
предусматривают регистрацию сочетанной инфекционной пато-
логии. Заражение больного одновременно или последовательно
несколькими возбудителями и развитие нескольких инфекцион-
ных процессов в организме инфицированного ставит множество
вопросов организационного (как регистрировать, как оформлять
формы
госу
дарственной статистической отчетности) и клиниче-
ского характера.
Особенно часто различные сочетания КИ отмечались во второй
половине прошлого века [Ляшенко Ю.И., 1989]. Прежде всего, это
такие инфекции, как брюшной тиф + дизентерия, брюшной тиф +
+ вирусный гепатит А (ВГА), дизентерия + ВГА, брюшной тиф + маля-
рия. В настоящее время такие сочетания встречаются значительно
реже
. Это связано с регис
трацией единичных случаев брюшного
тифа в целом по нашей стране, со стабильным снижением уровня
заболеваемости шигеллезами и рядом других кишечных инфекций.
Понятно, что чем меньше уровни заболеваемости той или иной
инфекцией, тем меньше и вероятность их сочетанности. Однако
полностью отрицать такую возможность пока нельзя.
Брюшной тиф. Несмотря
на дово
льно низкий уровень забо-
Глава 7
СОЧЕТАННЫЕ ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ
ИНФЕКЦИИ
102
леваемости брюшным тифом в нашей стране, сохраняется вероят-
ность обострения эпидемиологической ситуации с его участием на
той или иной территории РФ. Это обусловлено высоким уровнем
заболеваемости в ряде стран Азии и Африки, тесными экономи-
ческими, туристическими, транспортными, культурными связями,
особенно с бывшими республиками.
Следует отметить разнообразие сочетаний брюшного тифа с
инфекциями
бактериальной, вирусной и паразитарной этиологии,
связанными общим механизмом передачи (за исключением маля-
рии) [Зайкова Э.Ф. и др., 1981; Ляшенко Ю.И., 1989; Рахманов Э.Р. и
др., 2009; Матинов Ш.К., 2011; Шарипов Т.М., 2011; Кондрашин А.В.
и др., 2016]. В большинстве случаев фиксировались сочетания
брюшного тифа с еще одной кишечной инфекцией (рис. 15).
Соче-
тания брюшного тифа с бактериальными и вирусными кишечными
инфекциями, гельминтозами и паразитозами вполне объяснимы
с точки зрения общности механизма, путей и факторов передачи
инфекции, которые обусловливают одновременное или последо-
вательное заражение.
Брюшной
тиф
Дизентерия
Сальмонеллез
Малярия
Описторхоз
ВГА
Анкилостомидоз
Трихоцефаллез
Аскаридоз + анкилостомидоз
Рис. 15. Варианты сочетаний брюшного тифа с другими инфекциями и парази-
тозами
Лямблиоз
Амебиаз
Аскаридоз
Сальмонеллез + дизентерия
Дизентерия + амебиаз
103
Глава 7. Сочетанные острые кишечные инфекции
В то же время практически отсутствуют работы эпидемио-
логической, микробиологической и иммунологической направ-
ленности, которые бы подробно освещали данную проблему. Ряд
публикаций содержит сведения о влиянии на клиническое тече-
ние, в частности брюшного тифа при сочетаниях с дизентерией,
сальмонеллезом, амебиазом. Отмечается изменение клинической
картины основного заболевания: нарастание тяжести, увеличение
длительности и
усиление диспепсии, извращение лихорадочной
реакции; учащение рецидивов в 2–4 раза, осложнений в виде ин-
фекционно-токсического шока, кишечных кровотечений и перфо-
рации кишки в 2–3 раза; более длительное бактерионосительство,
угнетение антителообразования [Зайкова Э.Ф. и др., 1981; Мати-
нов Ш.К., 2011].
Некоторые авторы описывают сочетания брюшного тифа с
гельминтозами, такими как аскаридоз, трихоцефаллез
и анкило-
стомидоз. При этом отмечается, что если моноинвазия аскаридами
или власоглавами приводит к увеличению числа тяжелых и ослож-
ненных форм брюшного тифа в 1,5–2 раза, то сочетанная инвазия
двумя паразитами одновременно (аскариды, анкилостомы) дает
увеличение числа тяжелых форм брюшного тифа в 5 раз, ослож-
ненных — в 8 раз и летальных исходов — в 7 раз
[Зайкова Э.Ф. и др.,
1981].
При сочетаниях брюшного тифа и гепатита А в большинстве
случаев заболевание принимало затяжное течение, часто сопро-
вождалось развитием инфекционно-токсического шока, инфекци-
онно-токсического миокардита, острой печеночной недостаточ-
ности с последующим летальным исходом [Ляшенко Ю.И., 1989].
Брюшной тиф, сочетанный с малярией, во второй половине
прошлого
века встречался довольно часто [Ляшенко Ю.И., 1989].
В более поздних публикациях также отмечены случаи сочетания
брюшного тифа с трехдневной и тропической малярией — с очень
тяжелым клиническим течением, выраженной интоксикацией,
спленомегалией и анемией, часто с тяжелыми осложнениями: ин-
фекционно-токсическим шоком, пневмонией, малярийной комой
[Шарипов Т.М., 2011].
Сочетанность с малярией необычна
с точки зрения механизма
передачи, однако хорошо объясняется зональностью распростра-
нения обеих инфекций и общностью условий, способствующих
заражению (климато-географические особенности, социально-эко-
104
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
номический статус территорий, уровень дохода на душу населения,
особенности быта и прочие социальные и природные факторы,
влияющие на эпидемический процесс). Многочисленные работы,
где описаны случаи сочетанности малярии, гельминтозов, пара-
зитозов, бактериальных и вирусных инфекций, часто встречаемых
в странах тропического и субтропических поясов, подтверждают
это [Briand V. et al., 2005; Wilson S. et al., 2007; Кондрашин А.В. и
др., 2016]. Сочетанность подобных
паразитозов рассматривается
некоторыми исследователями как пример эволюционно сложив-
шейся паразитарной системы (человек–гельминт–малярийный
плазмодий), сочлены которой адаптированы и извлекают для себя
пользу [Протозойные СПИД-ассоциируемые инфекции, 2002].
Известны сочетания возбудителей малярии с возбудителя-
ми брюшного тифа и паратифов. Так, в Индии зафиксированы
случаи сочетанных инфекций, вызванных сочетаниями S. typhi и
S. paratyphi A c P. vivax
[Bhattacharya S.K. et al., 2013; Burke A. et al.,
2013].
Высказана важная в научном и особенно в практическом плане
мысль, что малярия в сочетании с рядом бактериальных и вирусных
инфекций снижает уровень иммунитета хозяина по отношению
к инфекциям и, возможно, уменьшает эпидемиологическую эф-
фективность некоторых вакцин [Nacher M. et al., 2001; Berkley J.A.
et al., 2009].
Шигеллезы. По сравнению с брюшным тифом шигеллезы
имеют более широкий спектр сочетанности с
другими инфекци-
ями, гельминтозами и протозоозами (рис. 16), поскольку уровень
заболеваемости всегда был значительным, особенно среди детей.
Шигеллезы сочетаются с гельминтозами, реже с сальмонеллезом,
иерсиниозом, хеликобактериозом.
По данным литературы, дизентерия, как правило, сочетается с
одной инфекцией (инвазией) и в отдельных случаях — с двумя [Ля-
шенко Ю.И., 1989; Матинов Ш.К., 2011]. Из гельминтозов
дизенте-
рия чаще сочетается с аскаридозом, стронгилоидозом, анкилосто-
мидозами, фасциолезами и описторхозом. Подобная сочетанность
характеризуется более тяжелым течением, выраженными общими
и местными проявлениями, а также симптомами, совершенно не
свойственными дизентерийной инфекции.
В целом, все сопутствующие гельминтозы способствуют затяж-
ному течению острой дизентерии, длительному выделению шигелл
105
Глава 7. Сочетанные острые кишечные инфекции
в периоде реконвалесценции и переходу в хроническую форму.
Особенно тяжело протекает дизентерия в сочетании с описторхо-
зом [Ляшенко Ю.И., 1989]. Дизентерия в сочетании с балантидиазом
отличается тяжелым и крайне тяжелым течением. При запоздалой
и недостаточно интенсивной терапии болезнь может закончиться
летальным исходом. Дизентерия в сочетании с амебиазом также
усугубяет течение болезни
и влияет на отдельные клинические
проявления [Ляшенко Ю.И., 1989; Матинов Ш.К., 2011].
При дизентерии и вирусном гепатите А предпосылкой для
одновременного инфицирования служат общий механизм переда-
чи возбудителей и условия заражения. Поскольку инкубационный
период при дизентерии короче, чем при гепатите А, во многих
случаях сначала проявляются симптомы дизентерии. Нередко на-
блюдается и одновременное развитие заболеваний.
Несмотря на относительно частое сочетание данных инфек-
ций, патогенез и клинические проявления их как сочетанной ин-
Рис. 16. Варианты сочетаний шигеллезов с другими инфекциями и паразитозами
Шигеллез
Брюшной тиф
Сальмонеллез
ВГА
Иерсиниоз
Хеликобактериоз
Анкилостомидоз
Балантидиаз
Трихоцефаллез + энтеробиоз
Дифиллоботриоз
Гименолепидоз
Фасциолез
Брюшной тиф + сальмонеллез
Брюшной тиф + амебиаз
Аскаридоз
Бластоцистоз
Описторхоз
Лямблиоз
106
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
фекции изучены мало. Дизентерия негативно влияет на течение
гепатита А в случае одновременного развития заболеваний, что
связано с воздействием шигеллезных токсинов на гепатоциты, им-
мунную систему, с нарушениями водного и электролитного балан-
са, потерей большого количества белка вследствие воспалительного
процесса в толстой кишке и диареи [Ляшенко Ю.И., 1989]. С другой
стороны
, нарушения в печени и других органах, вызываемые ви-
русом, отягощают течение дизентерийного процесса, что четко
прослеживается по клиническим данным во время наблюдения за
больными сочетанной инфекцией [Ляшенко Ю.И., 1989].
Сальмонеллез. Если ранее часто отмечались сочетанные фор-
мы сальмонеллеза, в основном, с брюшным тифом и дизентерией,
то в последние годы преобладают
сочетания с ротавирусами, но-
ровирусами и аденовирусами (рис. 17).
В ряде исследований показан ежегодный рост сочетания саль-
монеллеза с вирусными кишечными инфекциями: у 28,7% детей
с бактериологически подтвержденным сальмонеллезом, обсле-
дованных на ротавирусы, выявлена сочетанная сальмонеллезно-
ротавирусная инфекция; у 21,2% — сочетание сальмонеллеза с
выделением норовирусов; у 30,2% — аденовирусов [Яковлев А.А.
и др., 2013; Малеев
В.В. и др., 2014).
В большинстве работ описано утяжеление клинической кар-
тины при сочетанных формах кишечных инфекций по сравнению
с моноинфекцией. Однако есть отдельные сообщения и о проти-
Рис. 17. Варианты сочетаний сальмонеллеза с другими инфекциями
Сальмонеллез
Иерсиниоз
Норовирусная
инфекция
Аденовирусная
инфекция
Ротавирусная
инфекция
Гельминтозы
Инфекции, обусловленные
ассоциациями:
стафилококк + протей +
+ синегнойная палочка
Дизентерия + брюшной тиф
107
Глава 7. Сочетанные острые кишечные инфекции
воположных фактах. Так, в одной из работ показано, что сочета-
ние ротавируса, норовируса и аденовируса при сальмонеллезе не
отягощает и не изменяет клинического течения, не приводит к
развитию осложнений и бактерионосительству, а напротив, спо-
собствует более легкому течению сочетанных форм [Яковлев А.А.
и др., 2013].
Представляет интерес рассмотрение клинико-эпидемиологи-
ческих
особенностей сочетаний кишечных инфекций, например
брюшного тифа с сальмонеллезом и шигеллезом (табл. 8) [Зайко-
ва Э.Ф. и др., 1981].
На первый взгляд, эти инфекции во многом сходны.
Возбудителями каждой из них являются бактерии с внекле-
точной локализацией, преимущественно в желудочно-кишечном
тракте. Однако при брюшном тифе наблюдается поражение и дру-
гих
органов. Инкубационный период инфекций может совпадать по
длительности, однако при брюшном тифе инкубационный период
обычно более продолжительный.
Эти характеристики особенно важны клиницистам для диа-
гностики и выбора антибактериального лечения.
С точки зрения эпидемиологии очевидно, что для данных
Таблица 8
Некоторые клинико-эпидемиологические характеристики случая
сочетанной инфекции брюшного тифа + сальмонеллеза + шигеллеза
[Зайкова Э.Ф. и др., 1981]
Инфекция (случай) Брюшной тиф Сальмонеллез Шигеллез
Вид возбудителя Бактерия Бактерия Бактерия
Пораженный орган
(система)
ЖКТ, лимфатичес-
кие узлы (полиор-
ганное поражение)
ЖКТ ЖКТ
Локализация возбу-
дителя
Внеклеточная Внеклеточная Внеклеточная
Механизм передачи Фекально-оральный Фекально-
оральный
Фекально-оральный
Инкубационный
период
3–21 день (в сред-
нем 9–14 дней)
От 6 часов до
7 дней
До 7 дней (в сред-
нем 2–5 дней)
По экологии возбу-
дителя
Антропоноз Зооантропо-
ноз
Антропоноз
108
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
инфекций характерен единый фекально-оральный механизм пе-
редачи с возможной реализацией различными путями, что может
сказаться на продолжительности инкубационного периода, выра-
женности клинических проявлений, формировании носительства,
вероятности бактериологического подтверждения диагноза и пр.
Кроме того, сальмонеллез является зооантропонозом, тогда как
брюшной тиф и шигеллезы — антропонозами, что важно при эпиде-
миологическом расследовании случая
такой сочетанной инфекции
и установлении ее источника (источников).
Таким образом, совокупность клинико-эпидемиологических
данных о сочетанных инфекциях может показать их единообразие
или, наоборот, выявить различия по ряду параметров, что можно
использовать при клинической диагностике, назначении лечения
и постановке эпидемиологического диагноза.
Иерсиниоз и псевдотуберкулез. Среди кишечных инфекций
зоо-сапронозного происхождения иерсиниоз
и псевдотуберкулез
являются наиболее распространенными. В последние годы отме-
чается увеличение числа сочетанных форм псевдотуберкулеза и
кишечного иерсиниоза с другими инфекциями (рис. 18). Если в
1985–1992 годах они составляли 2,7%, то в 1993–2000 годах их доля
достигла 40,4% всех больных с сочетанными формами инфекции
и 3,0% всех пациентов с иерсиниозами [Бенкова С.Н. и др., 2003].
Наиболее
часто (57,5%) имело место сочетание с гепатитом А и ге-
патитом В. Сочетанность с шигеллезами составила 12,3%, с условно-
патогенными микроорганизмами — 14%, с гельминтозами — 5,3%,
с сальмонеллезами — 3,5%.
У больных иерсиниозом в различных сочетаниях отмечаются
высокий удельный вес тяжелых форм болезни, длительное носи-
тельство возбудителей, более выраженная и длительная дисфунк-
ция органов и систем, склонность
к рецидивирующему течению.
Вирусные инфекции. Вирусам принадлежит ведущее зна-
чение в этиологии острых кишечных инфекций (от 70% в летнее
время до 90% — в зимнее) [Горелов А.В., Усенко Д.В., 2008]. Основ-
ную роль играют ротавирусы и норовирусы. Причем эти инфекции
весьма сложно управляются (а скорее, не управляются) с помощью
санитарно-гигиенических мероприятий.
Основной группой рис-
ка в отношении кишечных инфекций являются дети, у которых
кишечные вирусы встречаются во всех возрастных группах. ОКИ
стабильно занимают второе место в структуре инфекционной па-
109
Глава 7. Сочетанные острые кишечные инфекции
тологии детского возраста, уступая лишь респираторным вирусным
инфекциям [Горелов А.В., Усенко Д.В., 2008; Денисюк Н.Б., 2012;
Брагина И.М. и др., 2013].
По результатам исследований двух соавторов данной работы
(А.В. Сергеева, А.С. Благонравова), у 28% детей, госпитализирован-
ных с острыми кишечными заболеваниями, отмечено сочетание
двух ассоциантов (ротавирус + норовирус) (рис. 19).
В единичных
случаях зафиксированы сочетания трех вирусов: рота-, норо- и
астровирус [Сергеева А.В. и др., 2015]. Установлено, что удельный
вес норовирусной инфекции увеличивается с возрастом: в 0–3 года
составляет 15,8%, в 4–7 лет — 28,9% и в 8–16 лет — 34,2%. Ротавиру-
сы чаще определяются у детей от 0 до 3 лет (56,2%). Сочетанность
рота- и норовирусов зарегистрирована среди детей от 0 до
3 лет
(52,9%).
Клинические проявления заболевания были весьма разнооб-
разны и имели различия в зависимости от возбудителя.
Так, при норовирусной инфекции заболевание начиналось
с рвоты в 70,2±8,9% случаев. Симптомы гастроэнтерита (боли в
животе, урчание, вздутие, тошнота) были у 43,2±8,1%, а катараль-
ные явления (гиперемия зева, фарингит, ринит) — у 24,3±14,2%
всех лиц с норовирусной инфекцией. На
второй день заболевания
Иерсиниоз
Шигеллез
Сальмонеллез
Листериоз
Гельминтозы
Гепатит В
Гепатит А
Псевдотуберкулез
Инфекция, вызванная
Proteus vulgaris + Klebsiella
pneumonia
ВИЧ-инфекция
Рис. 18. Иерсиниоз у детей в сочетании с инфекционными и паразитарными
болезнями
110
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана