Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Структура инфекционной патологии за более чем 100 последних
лет претерпела существенные изменения. По нашим данным [Шка-
рин В.В., Ковалишена О.В., 2012], с 1950 года в мире появилось более
200 новых инфекций, многие из которых получили постоянную
«прописку» в человеческом сообществе (ВИЧ-инфекция, инфекци-
онные гепатиты, легионеллез, кампилобактериоз, геморрагические
лихорадки Эбола, Марбурга, Ласса
, криптоспоридиоз, ик
содовые
боррелиозы, анаплазмозы, эрлихиоз, ротавирусные инфекции).
За последние 30–40 лет все больше внимания стали привлекать
сочетанные инфекции. Все чаще появляются публикации, посвя-
щенные сочетанной патологии (коморбидности) [Зиновьев А.С. и
др., 1981; Яковлев А.А., Поздеева Е.С., 2010; Нечаев В.В. и др., 2011;
Яковлев А.А., Савилов Е.Д., 2015; Брико Н.
И. и др.
, 2015; Lim F.J. et
al., 2016].
В инфекционной патологии сочетанность различных инфек-
ционных болезней — частое явление. Речь идет о так называемых
полиэтиологичных, смешанных, сочетанных, ассоциированных
инфекциях, обусловленных воздействием двух и более возбуди-
телей, относящихся к разным видам микроорганизмов.
11
Глава 1
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД
К ИЗУЧЕНИЮ СОЧЕТАННОЙ
ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ
В настоящее время отсутствует комплексный научный подход
к изучению сочетанной инфекционной патологии, что влечет за
собой проблемы как в клинической практике, так и в эпидемиоло-
гической оценке этого явления. Сочетанные инфекции отсутствуют
как в классификации заболеваний, так и в системе государственной
регистрации и учете инфекционных болезней в нашей стране.
Сегодня уже
очевидно, что в инфекционной патологии пробле-
ма сочетанных инфекций занимает исключительно важное место.
Это подтверждается данными официальной регистрации в России
пока только ВИЧ-инфекции и туберкулеза, начиная с 1999 года. Забо-
леваемость сочетанной инфекцией ВИЧ + туберкулез в абсолютных
цифрах в стране за 13 лет выросла в 127 раз! [Цыбикова Э.Б., 2013].
Проблема сочетанных
инфекций с каждым годом все более
и более привлекает внимание врачебного сообщества и, в пер-
вую очередь, клиницистов. Это подтверждается значительным
числом диссертационных работ, публикациями в периодической
медицинской литературе, в отдельных сборниках научных работ,
а также появлением монографий, две из которых вышли во второй
половине прошлого века и одна — в начале
XXI века. Первая из них
[Пискарева Н.А., 1975] касалась «смешанных» вирусных инфекций
у детей, а вторая [Ляшенко Ю.Н., Иванов А.Н., 1989] посвящена
«смешанным» формам дизентерии, брюшного тифа, вирусного
гепатита А и некоторым паразитозам. В монографии В.В. Неча-
ева с соавторами (2011 г.) проанализирована заболеваемость со-
четанными формами туберкулеза, ВИЧ-
инфекции и вирусными
гепатитами.
К сожалению, работ эпидемиологической направленности
представлено немного, за исключением отдельных исследований
[Нечаев В.В., 2011; Коренберг Э.И. и др., 2013; Яковлев А.А., Сави-
лов Е.Д., 2015] и некоторых публикаций, которые, как правило,
освещают вопросы диагностики, клинического течения, а также
лечения больных с сочетаниями 2–3 и более патогенов.
Значение любой патологии, в том числе инфекционной, опре-
деляется такими критериями, как смертность, летальность, забо-
леваемость, первичный выход на инвалидность, а также влиянием
на демографические процессы. К сожалению, никто не располагает
такими данными в отношении сочетанной инфекционной патоло-
гии ввиду отсутствия официальной регистрации, за исключением
ВИЧ + туберкулез.
12
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
К истории вопроса
Первые научные наблюдения инфекций, обусловленных несколь-
кими возбудителями, и микробных сочетаний сделал великий Л. Пастер
(1865). Именно он показал, что заразная болезнь шелковичных червей
представляет собой разные инфекции, обусловленные двумя различ-
ными микроорганизмами: первая — микроспоридиями Nosema bombi
(простейшее), вторая — грибами Botrydis bassiana [Pichot A., 2012]. Оба
возбудителя часто развиваются в организме одного и того же
шелкович-
ного червя.
В литературе сохранилось множество описаний аналогичных случаев
заболеваний людей, которые были сделаны в разное время. Тем не менее,
научное осмысление этого вопроса происходит только в 80–90-е годы XIX
столетия, с внедрением биологических методов.
Обнаружение у пациента признаков сочетанной инфекции требовало
от клиницистов не только назначения адекватного лечения, но и
, безу-
словно, изучения особенностей этиопатогенеза таких состояний. Трудным
оставался вопрос, являлись ли сочетанные инфекции совпадением или
были закономерным явлением, причиной и следствием, взаимообуслов-
ленными процессами. Необходимо отметить, что врачи пытались выяснить
патогенетические аспекты таких состояний в меру развития медицины
своего времени.
Интересно, что клиницисты обращали внимание на совпадение соче-
танных
инфекций с периодами эпидемического распространения болезней.
Однако попытки доказать причинно-следственные связи между явлениями,
а также дать эпидемиологическую характеристику таких состояний не
принесли в то время плодотворных результатов.
С открытием целого ряда возбудителей, развитием микробиологи-
ческих методов диагностики, исследованием эпидемиологических осо-
бенностей инфекционных заболеваний перспективы изучения сочетанных
инфекций стали более реальными
.
Определение термина «сочетанная инфекция» одним из первых
было дано Mütter, который рассматривал ее как «совокупность патогенных
объектов, в которой присутствует более одной разновидности микроорга-
низмов» [Park R., 1891].
Во второй половине XIX века Maisonneuve и Chassaignac описали
тяжелый периостит, возникающий после брюшного тифа, скарлатины, на-
туральной оспы и пр. В 1880 году Luecke указал на более острые формы
остеомиелита,
обусловленные инфекционными заболеваниями. Ponfi ck
описывал изменения в костном мозге при брюшном тифе. Ebermaier при
13
Глава 1. Эпидемиологический подход к изучению сочетанной инфекционной патологии
лабораторном исследовании секционного материала от пациента, умер-
шего от брюшного тифа, обнаружил в костном мозге соответствующие
палочки. Тем самым предположил, что костный мозг является благопри-
ятной средой для развития таких микроорганизмов. Fischer показал, что
при всех инфекционных болезнях надкостница всего скелета более вас-
куляризирована и отечна. В целом же, воспалительные процессы в
кос-
ти являются фактически продолжением воспаления окружающих мягких
тканей [Park R., 1891; Councilman А., 1900].
Механизмы развития сочетанных и вторичных инфекций объяс-
нялись следующим образом. При наличии лихорадки в кровь и лимфу
могут попадать токсические вещества из очага инфекции, сопротивляе-
мость тканей уменьшается и в клетки проникают бактерии. В частности,
в случае серозного воспаления экссудат
в суставе служит благоприятной
средой для пиогенных микроорганизмов («кокки»). Очаги инфекции в
таких ситуациях могут возникать при наличии дифтерии зева или фол-
ликулярной ангины. Учитывали и факт острой инфекции в анамнезе, так
как это снижало неспецифическую резистентность организма, повышая
риск развития туберкулезного и золотушного процессов. Хирурги того
времени объясняли осложнения со
стороны костно-суставного аппарата
вследствие септической лихорадки тесной нервно-сосудистой связью
этих органов и тканями кожи над ними. Предполагали негативное влияние
токсических веществ, образующихся при скарлатине, натуральной оспе,
кори, на зубы, что нарушало их развитие, приводило к выпадению зубов
и пр. Выделяли такое состояние, как септический артрит, характеризовав-
шийся микробным
происхождением. Например, можно было встретить
такие диагнозы: постгонорейный артрит с поражением одного сустава,
послеродовый гнойный артрит с поражением нескольких суставов и т.п.
[Park R., 1891].
Иногда случаи спонтанной септицемии и пиемии у человека объяс-
няли так называемой предрасположенностью (диатезом) к образованию
гнойных процессов (Teissier, Quinquand и др.). Особое внимание обращали
на необходимость дифференциальной диагностики
гнойно-септических
осложнений и ревматических процессов [Park R., 1891].
По наблюдениям врачей 70–80-х годов XIX века, эпидемии дизен-
терии нередко сопровождались случаями постдизентерийных артритов
(согласно терминологии того времени), которые иногда приводили к ан-
килозу. Тем не менее, среди ученых не сформировалось единого мнения
о механизме развития таких осложнений. Отметим, что не была доказана
возможность
сочетанных или вторичных инфекций при холере. Напротив,
14
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
нагноение гидатидных кист классифицировалось как случай вторичной
инфекции [Park R., 1891].
После признания инфекционной природы пневмонии стала накап-
ливаться информация о случаях вторичных и сочетанных инфекций,
ассоциированных с ней. Например, ряд хирургов описывали возможность
развития абсцессов в разных суставах, наступавших после пневмоний
(Grisalle, Parise, Chomel и др.). При этом возбудителем считали пио-
генные кокки (диплококки Френкеля),
которые находили в клиническом
материале. Также отмечались случаи осложнения пневмонии паротитом,
отитами.
В конце XIX столетия, конечно, этиология гриппа была неизвестной,
но в то же время врачи имели клинико-эпидемиологический опыт, полу-
ченный в ходе эпидемий. Ветеринарам хорошо было известно о массовых
случаях артритов у лошадей в кавалерийских гарнизонах при распро-
странении
гриппа. У людей, перенесших грипп, нередко обнаруживали
гнойно-септические осложнения различной локализации (поражения уха,
глаз, суставов, лимфатических узлов). Demons, к слову, рекомендовал
воздержаться от всех плановых оперативных вмешательств, особенно
в области носа, зева, щек, так как считал их наиболее подверженными
заболеванию [Park R., 1891].
Описаны единичные случаи гнойно-септических осложнений (в виде
остеомиелитов) у
детей, возникающие при кори. Однозначного объясне-
ния им дано не было. Высказывалось мнение, что корь является лишь
фактором, ухудшающим общее состояние здоровья, а не непосредствен-
ной причиной артрита. Говорили и о роли переохлаждения в развитии
патологических состояний. Следовательно, спровоцированное корью
снижение неспецифической резистентности организма и повышенная
восприимчивость к холоду создавали условия
для развития гнойных форм
артрита. В настоящее время, принимая во внимание резко изменившуюся
эпидемиологию кори, невозможно представить себе такие ее осложнения
у человека.
Развитие вторичных и сочетанных гнойно-септических состояний от-
мечали и у лиц, переболевших дифтерией; при этом этиологически такие
формы инфекции связывали с коринебактерией и пиогенными кокками
[Park R., 1891; Беляева
Н.М. и др., 2012].
В прошлом скарлатину, представлявшую немалую угрозу, считали
острой инфекционной болезнью, при которой могут возникнуть гнойно-сеп-
тические осложнения. Исследователи того времени обращали внимание,
что во время эпидемий скарлатины нередко выявлялись осложнения се-
15
Глава 1. Эпидемиологический подход к изучению сочетанной инфекционной патологии
розного или гнойного характера со стороны суставов. Считалось, что при
тяжелых формах скарлатины абсцессы в суставах вызваны комбинацией
«некоторых скарлатинозных вирусов», оказывающих прямое действие.
Кроме того, эти возбудители потенцируют свойства пиогенных кокков и
микобактерий туберкулеза, повышая восприимчивость человека, особенно
детей, к соответствующим инфекциям.
Предложена и классификация осложнений скарлатины:
а) обыкновенный
острый серозный артрит, о котором говорят как о
скарлатинозном ревматизме;
б) серозный артрит, переходящий в гнойную форму;
в) гнойный артрит.
Babes широко изучал сочетанные инфекции, возникающие при скар-
латине. Он считал, что «возбудители септических инфекций не так часто
выступают в индивидуальной форме, а напротив — в составе двух и более
видов» [Park R., 1891].
Гнойно-
септические осложнения, развивающиеся на фоне тифа, опи-
саны в хирургической практике (спонтанная дислокация сустава, вывих), но
признавались редким явлением. Такую патологию объясняли снижением
сопротивляемости организма под влиянием тифозной лихорадки. Постти-
фозные артриты, по мнению врачей XIX века, представляют для хирурга
большой интерес, особенно при переходе в тяжелое и деструктивное те-
чение, ведущее
к спонтанному вывиху. В отделяемом из полости сустава
при этом идентифицировали брюшнотифозные палочки с преобладанием
пиогенных кокков.
Таким образом, в литературе сохранилось немало описаний кли-
нических случаев, когда инфекционные процессы у больного протекали
одновременно. Такие ситуации, безусловно, интересовали врачей на про-
тяжении нескольких столетий; разными авторами они обозначались как
сочетанные,
смешанные или вторичные инфекции.
Необходимо отметить, что понятием «вторичная инфекция» врачи
того времени ограничивали случаи с четкой последовательностью собы-
тий. Под «сочетанной инфекцией» понимали ситуации, когда множествен-
ные процессы возникают в одно время или практически одновременно.
Как видно из вышеприведенных примеров, нередко значение этих двух
понятий смешивалось.
И в настоящее время
исследователи нередко применяют разные
термины для описания подобных состояний. Несмотря на длительную
историю изучения, обилие понятий и определений, в этой сфере, по сути,
отсутствуют единая классификация и общепринятая терминология.
16
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
О многообразии сочетаний инфекций мы можем судить по
публикациям в медицинской печати и отдельным диссертацион-
ным работам. В первую очередь, это касается инфекций, имею-
щих высокий уровень заболеваемости, летальности и наносящих
значительный социально-экономический ущерб нашей стране.
К таким инфекциям относятся туберкулез, ВИЧ-инфекция, вирус-
ные гепатиты, энтеровирусные инфекции, ряд природноочаговых
инфекций и ряд паразитозов.
При анализе значительного числа публикаций (более трех
сотен) отечественных и зарубежных исследователей возникает
сомнение в бытовавшем ранее мнении, что моноинфекции, по
сравнению с полиэтиологичными, составляют абсолютное боль-
шинство.
Во-первых, из-за отсутствия официальной регистрации по-
лиэтиологичных инфекций никто не может утверждать, каких ин-
фекций больше —
сочетанных или моноинфекций.
Во-вторых, обратимся к данным различных публикаций, в
том числе ВОЗ, по инфицированности и заболеваемости населения
рядом инфекций.
Вирусом герпеса человека 6-го и 7-го типов поражено около
90% населения земного шара [Руденко А.А. и др., 2010]; бластоцис-
тозом — до 50% [Ласкин А.В., 2006], вирусом Эпштейна–Барр — до
60–95%, токсоплазмозом — 10–50% [Долгих
Т.И. и др., 2006; Глин-
ских Н.П. и др., 2013; Денисенко В.Б. и др., 2013; Волчкова Е.В. и
др., 2014]. Инфицированность H. pylori в разных странах мира
составляет 50–80% у детей и достигает 90% у взрослых [WHO,
Fact sheet №310 — May, 2011]. К пятилетнему возрасту около 30%
жителей земного шара инфицируются вирусами простого герпеса
1-го и 2-го типа, 60–76% —
цитомегаловирусом [Долгих Т.И., 2000;
Редькина В.Ю., Редькин Ю.В., 2002].
В России цифры по вышеприведенным инфекциям практи-
чески не отличаются от мировых данных [Долгих Т.И., 2006; Волч-
кова Е.В. и др., 2014].
К вышеизложенному необходимо приплюсовать сотни милли-
онов, а возможно, и несколько миллиардов случаев заболеваний в
год острыми респираторными заболеваниями
, гриппом, диарей-
ными инфекциями и паразитозами. Исходя из этого, все население
планеты, начиная с 12–15-летнего возраста, инфицировано тем или
иным микроорганизмом с пожизненной персистенцией одного или
17
Глава 1. Эпидемиологический подход к изучению сочетанной инфекционной патологии
даже нескольких возбудителей. Таким образом, для моноинфекций
остается не так уж много «места».
Судя по публикациям, удельный вес сочетанных инфекций в
общей патологии человека приблизительно составляет более по-
ловины от всех официально зарегистрированных инфекционных
заболеваний (в первую очередь ВИЧ + туберкулез) [Зиновьев А.С. и
др., 1981; Коренберг Э.И., 2001; Фельдблюм И.В
. и др., 2008; Saxe-
na A. et al., 2008; Яковлев А.А., Поздеева Е.С., 2010; Нечаев В.В. и
др., 2011; Cohen D. et al., 2012; Викулов Г.Х., 2014; Брико Н.И. и др.,
2015; Knapp K.L., Rice N.A., 2015; Chen Н. et al., 2016; Lim F.J. et al.,
2016].
Особенно показательны инфекции с природной очаговостью.
Так, число случаев сочетанных форм КЭ и ИКБ приближается
(до 48%) к количеству больных моноинфекциями [Пиневич О.С.
и др., 2008; Утенкова
Е.О., 2009; Аитов К.А. и др., 2010]. Возбуди-
тели КЭ, КР, ИКБ, ГАЧ, МЭЧ в различных сочетаниях вызывают
инфекции в 15,5–30% случаев [Щучинова Л.Д., 2009]. При изуче-
нии заболеваемости у населения, проживающего в сочетанных
природных очагах туляремии, ГЛПС и лептоспироза республики
Мордовия, доля сочетанных инфекций составила 78,2% от общего
числа зарегистрированных случаев заболеваний
[Чумаков М.Э.,
Шкарин В.В., 2003, 2004].
Рост сочетанной патологии отмечается у инфекций с природ-
ной очаговостью как по отдельным территориям, так и в целом по
стране. Более того, очаги сочетанных инфекций были зарегистри-
рованы в центральных областях Европейской части страны даже в
пределах областных центров.
Отмечается значительный рост сочетанных форм
вирусных
гепатитов — как между собой, так и с другими инфекциями и, в
первую очередь, с ВИЧ. По данным А.А. Яковлева и Е.Д. Савилова
(2015), сочетанное инфицирование клинически значимыми гепа-
тотропными вирусами встречается не менее чем у 3% населения.
Отсюда несложно подсчитать абсолютные цифры больных в целом
по планете и в
России. Представленные данные подтверждаются
и в работе А.В. Жебруна и О.В. Калининой (2016).
По данным В.В. Горбакова и др. (2003), К.И. Есмембетова (2013),
в России сочетанной инфекцией было обусловлено от 1 до 26% всех
случаев острых вирусных гепатитов, а среди лиц, употребляющих
наркотики, — до 45% случаев.
18
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
Более чем в два раза выросло число случаев сочетания гепати-
та В с туберкулезом [Соловьев Д.В., 2012; Назаров В.Ю. и др., 2013].
Увеличились показатели заболеваемости сочетанными формами
парентеральных гепатитов с сифилисом и ВИЧ-инфекцией. Так, в
Санкт-Петербурге в 1995–1997 годах наблюдался рост удельного
веса случаев острых гепатитов у больных сифилисом с
1,7 до 49,5%,
т.е. в 29 раз!
Исследования, проведенные в Санкт-Петербурге у детей, гос-
питализированных в инфекционный стационар, показали, что в
10% случаев острый вирусный гепатит протекал на фоне сочетан-
ности с различными паразитозами. При этом доля сопутствующих
инвазий имела выраженную тенденцию к росту [Гардеробова Л.В.,
2006].
Многие авторы также отмечают
рост заболеваемости сочетан-
ными формами кишечных инфекций. Наблюдается увеличение
более чем в 13 раз (с 3 до 40%) сочетанных форм иерсиниоза среди
детей в комбинации с гепатитами А и В (57,55% из всех сочетанных
инфекций), шигеллезами (12,3%) и условно-патогенной микрофло-
рой (14%) [Бенкова С.Н. и др., 2003].
В отношении сальмонеллезов наблюдается ежегодный рост
числа случаев сочетанности
этого заболевания с другими инфек-
циями [Gallay A., 2006; Яковлев А.А. и др., 2013; Малеев В.В. и др.,
2014].
За последние 10 лет удельный вес детей с сочетанными инфек-
циями возрос с 40 до 74% [Попова О.П., 2011], что должно вызывать
серьезную тревогу у специалистов педиатрической службы.
Особый научно-практический интерес представляют эпиде-
миологические особенности сочетанных
инфекций в группе часто
болеющих детей, у которых в 51,7% случаев регистрировались ви-
русно-бактериальные комбинации и в 21,7% — вирусно-вирусные
инфекции [Абрамова Н.А. и др., 2010; Бабиченко И.В. и др., 2014;
Харламова Ф.С. и др., 2015].
Важно также отметить, что у детей паразитарные болезни часто
протекают как сочетанная инвазия, вызванная двумя
и более пара-
зитами, достигая 75% в структуре паразитозов [Тарасова Л.А. и др.,
2012]. Выявляются случаи заболеваний, обусловленных пятью и
более патогенами [Гурбанова Э.В., 2010; Кучера Т.В., 2010; Сиги-
даев А.С., 2012; Митропольская Н.Ю. и др., 2014].
Еще в 1972 году эксперты ВОЗ включили токсоплазмоз в число
19
Глава 1. Эпидемиологический подход к изучению сочетанной инфекционной патологии
заболеваний, которые представляют опасность для здоровья чело-
века и являются одной из причин акушерской и детской сочетанной
патологии [Шарыпова Л.П., 2000; Минбаева Г.А. и др., 2016].
Особое внимание нужно обратить на врожденные инфекции
[Лобзин Ю.В. и др., 2010]. Это обусловлено их высоким удельным
весом (25% от числа живорожденных, до 50% и более
в структуре
перинатальных потерь и до 80% случаев, вызванных микст-инфек-
циями). В свою очередь, это ведет к росту инвалидизации детей
вследствие врожденного инфицирования (более 30%), значитель-
ному экономическому ущербу, связанному с затратами на диагнос-
тику, лечение, динамическое диспансерное наблюдение за этими
детьми, их социальную адаптацию и реабилитацию. Несмотря на
внимание к этой
проблеме, частота врожденных инфекций и их
сочетанность не имеют тенденции к снижению [Лобзин Ю.В. и
др., 2010].
Сочетанные инфекции урогенитального тракта в послед-
нее десятилетие по данным многочисленных публикаций стали
преобладать над моноинфекциями [Самсырина Г.А. и др., 2000;
Лебедюк М.М., Шеремета В.В., 2002; Коноплева Т.Н. и др., 2006;
Уткин
Е.В., Кулавский В.А., 2008]. Более трети заболевших имеют
сочетание трех и более возбудителей. В отдельных исследованиях
называют еще больший уровень сочетанных урогенитальных ин-
фекций (97%).
В ряде публикаций отмечается рост сочетанности микозов с
различными инфекциями, а также рост их в структуре инвазивных
микозов (кандидоз, аспергиллез, криптококкоз, пневмоцистоз),
характеризующихся тяжестью клинических проявлений
и небла-
гоприятным прогнозом [Юрасов В.В. и др., 2012; Arvanitis M., My-
lonakis E., 2015; Barbedo L.S. et al., 2015; Tati S. et al., 2016].
Особую роль играет сочетанность ВИЧ-инфекции и туберкулеза.
Подобное сочетание двух социально значимых инфекций заметно
влияет на заболеваемость и смертность как от туберкулеза, так и
от ВИЧ-инфекции. Так, в России в 2010 году среди впервые выяв-
ленных больных, умерших от туберкулеза
, каждый четвертый был
болен сочетанной инфекцией, а среди умерших от ВИЧ-инфекции
практически все имели сочетанную инфекцию [Цыбикова Э.Б., 2013].
Ежегодный рост заболеваемости сочетанной инфекцией (ВИЧ +
туберкулез) влечет за собой новый виток заболеваемости и смер-
тности как от туберкулеза, так и от ВИЧ-инфекции.
20
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана