Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
эпидемиологическими константами сочетанной инфекционной
патологии. С определенным допуском ряд из них можно отнести к
сочетанным инфекционным заболеваниям (табл. 3).
Исходя из сравнительного анализа, понятие «коморбидность»
не соответствует по определенным критериям понятию «сочетан-
ность инфекционной патологии». При сравнении критериев в со-
ответствии с классификацией, предложенной Н.С. Kraemer (1995) и
M. van den Akker (1996), выявляются значимые различия между
ко-
морбидностью и сочетанной инфекционной патологией (табл. 4).
Очевидно, что классификация сочетанной инфекционной па-
тологии с эпидемиологических позиций должна основываться на
принципах причинности. Сочетанность инфекционных болезней
в ряде случаев можно объяснить общими факторами, способству-
ющими заражению несколькими возбудителями; в других случа-
ях очевидных причин нет или мы можем лишь предполагать их
наличие
.
Среди причин сочетанности в инфекционной патологии мож-
но выделить три основные группы:
1) неслучайные причины (их обсудим ниже);
2) случайные (когда объяснить одновременное или последо-
вательное заражение несколькими возбудителями и совместное
протекание инфекционных процессов не представляется возмож-
ным);
3) неуточненные (заболевания связаны, но причины неиз-
вестны).
В последнем случае речь идет о
таких сочетаниях, которые
статистически чаще встречаются среди населения, однако видимая
связь между этими инфекционными заболеваниями отсутствует
(например, туберкулез и вирусные гепатиты).
Неслучайные причины сочетанности инфекционных заболе-
ваний, в свою очередь, можно разделить на несколько подгрупп.
1. Наличие общих эпидемиологических характеристик ин-
фекций.
1.1. Общий механизм передачи возбудителей инфекций и со-
ответствующая
локализация в организме человека (в этом случае
имеют место и общие патофизиологические механизмы). При-
мерами такой сочетанности могут служить сочетания нескольких
кишечных инфекций (брюшной тиф + дизентерия, ротавирусная
инфекция + норовирусная инфекция, дизентерия + ротавирусная
41
Глава 3. О коморбидности в эпидемиологии
42
Таблица 3
Сходство и различие коморбидности соматической патологии
и сочетанности инфекционных болезней
Признак Коморбидность (сома-
тическая патология)
[Белялов Ф.Н., 2012]
Сочетанность при инфекционных
болезнях
Частота за-
болеваний,
группы
риска
Коморбидные болезни
встречаются часто, осо-
бенно у пожилых людей
Сочетанность при инфекционных болез-
нях встречается часто во всех возраст-
ных группах
Риск разви-
тия
Повышенная частота
коморбидности не может
объясняться только
высокой распространен-
ностью болезней
Чем выше уровень заболеваемости
инфекционными болезнями, тем выше
вероятность их сочетанности
Причины Коморбидность проявля-
ется как соматическими,
так и психическими забо-
леваниями, что свиде-
тельствует о системном
характере нарушений
функционирования
организма
Сочетанность инфекционных болезней
объясняется как системными наруше-
ниями функционирования организма
(развитие инфекционного процесса
влияет на восприимчивость организма,
в т.ч. к другим инфекционным агентам,
тем самым способствуя суперинфициро-
ванию), так и наличием общих эпидеми-
ологических особенностей сочетанных
инфекций (резервуаров, источников,
механизма/путей передачи возбудите-
лей; условий/факторов заражения)
Тяжесть
течения
У пациентов с комор-
бидными заболевания-
ми возрастает тяжесть
состояния и ухудшается
прогноз
Как правило, сочетание инфекций ведет
к нарастанию тяжести течения, числа
осложнений и ухудшению прогноза
Качество
жизни
Снижение качества жиз-
ни пациентов при комор-
бидном заболевании
Снижение качества жизни может от-
мечаться преимущественно при затяж-
ном, хроническом течении сочетанной
инфекционной патологии
Стратегия
и тактика
лечения
Важно выработать
оптимальную стратегию
ведения коморбидных
болезней
Разработка стратегии и тактики лечения
является важной и, возможно, наиболее
сложной задачей при ведении пациентов
с сочетанной инфекционной патологией
Диагнос-
тика
Коморбидность усложня-
ет диагностику заболе-
ваний
Диагностика сочетанных инфекций
представляет значительные трудности
Лечение Лечение нескольких за-
болеваний увеличивает
То же самое
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
инфекция и т.п.) [Ляшенко Ю.И., Иванов А.И., 1989; Матинов Ш.К.,
2011]; нескольких респираторных инфекций (ОРВИ + коклюш и
др.); инфекций с контактным механизмом передачи возбудителя
(ВИЧ + гепатит В, С и др.) [Нечаев В.В. и др., 2011].
1.2. Общие переносчики возбудителей. Микст-инфицирование
клещей несколькими возбудителями в разных сочетаниях встреча-
ется часто [Коренберг Э.И., Литвин В.Ю., 2010] и служит причиной
сочетанности инфекций с трансмиссивным механизмом передачи
(клещевой энцефалит + клещевой боррелиоз + бабезиоз [ Уск о в А.Н. и
др., 2010], клещевой энцефалит + клещевой боррелиоз + клещевой
риккетсиоз + МЭЧ + ГАЧ [Козлова Н.П., 2008]).
2. Общие резервуары возбудителей в природе.
2.1. Общие источники инфекции, при контакте с
которыми
возможно одновременное заражение несколькими возбудите-
43
Признак Коморбидность (сома-
тическая патология)
[Белялов Ф.Н., 2012]
Сочетанность при инфекционных
болезнях
Лечение риск побочных эффектов
лекарств и требует учета
взаимного влияния меди-
каментов
Затраты на
лечение
Коморбидные заболева-
ния значительно увели-
чивают затраты на их
лечение
То же самое
Норматив-
но-методи-
ческое обес-
печение
Требуется разработка
и совершенствование
организационных форм
помощи пациентам с
коморбидными заболева-
ниями
Документы, регламентирующие эпиде-
миологический надзор за сочетанными
инфекционными болезнями, отсутству-
ют
Научные
исследова-
ния
Необходимо совершенс-
твовать методику науч-
ных исследований по
диагностике и лечению
сочетанных болезней
Изучение сочетанной инфекционной
патологии требует особых подходов с
учетом специфики инфекций, особен-
ностей профилактических и противо-
эпидемических мероприятий
Обучение В рекомендации по
диагностике и лечению
заболеваний целесооб-
разно включить разделы
коморбидности
При подготовке новых учебников,
руководств, учебных пособий необхо-
димо включить разделы по сочетанным
инфекциям
Окончание таблицы 3
Глава 3. О коморбидности в эпидемиологии
44
Таблица 4
Классификация коморбидности, предложенная Н.С. Kraemer
и M. van den Akker, в сравнении с современными представлениями
о сочетанной инфекционной патологии
Классификация коморбидности,
(Н.С. Kraemer и M. van den Akker)
Виды коморбидности применительно к
сочетанной инфекционной патологии
Причинная коморбидность
Коморбидность, характеризуемая
параллельным поражением раз-
личных органов и систем, которое
обусловлено единым патогенети-
ческим механизмом.
К примеру, сочетание у одного
больного атеросклеротического по-
ражения сосудов головного мозга,
венечных артерий сердца и сосудов
нижних конечностей
Обусловлена:
наличием общего механизма передачи воз-
будителей инфекции;
общими резервуарами возбудителей инфек-
ций в природе;
наличием общих условий/факторов зара-
жения
Осложненная коморбидность
Бывает результатом основного
заболевания и проявляется через
некоторое время в виде поражения
органов-мишеней.
Пример: хроническая почечная
недостаточность вследствие диа-
бетической нефропатии у больных
сахарным диабетом 2-го типа
Суперинфицирование — в случаях, когда
одно инфекционное заболевание облегчает
присоединение другого или способствует
заражению.
Пример: ГВ и ГD; ВИЧ/СПИД-ассоцииро-
ванные инфекции
Ятрогенная коморбидность
Коморбидность, проявляющаяся
при вынужденном негативном
воздействии врача на пациента при
условии заранее установленной
опасности той или иной медицин-
ской процедуры.
Пример: стероидная язва желудка у
больных, длительное время получа-
ющих системную терапию глюко-
кортикоидами
Ятрогенное воздействие на пациента может
иметь место при любой сочетанной патоло-
гии, однако сложно предположить сплани-
рованное воздействие, способное привести
к суперинфицированию инфекционного
больного и развитию сочетанной инфекци-
онной патологии
Неуточненная коморбидность
Коморбидность, которая под-
разумевает наличие единых
патогенетических механизмов
развития заболеваний, состав-
ляющих данную комбинацию,
однако требует проведения ис-
следований, подтверждающих
О неуточненной коморбидности в инфек-
ционной патологии можно говорить в тех
случаях, когда сочетания разных инфек-
ционных заболеваний статистически чаще
встречаются среди населения, однако
видимая связь между этими инфекциями
отсутствует.
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
лями (например, заражение ГЛПС и туляремией от одного ис-
точника — обыкновенной или рыжей полевки) [Чумаков М.Э. и
др., 2003].
2.2. Источником является абиотический объект — резервуар
возбудителя (сочетанное инфицирование пациентов отделений ре-
анимации и интенсивной терапии Legionella pneumophila и Pseudo-
monas aeruginosa, связанное с формированием биопленок в системе
водоснабжения медицинской организации) [Шкарин В.В. и
др., 2011;
Груздева О.А., Тартаковский И.С., 2015].
3. Общие условия/факторы заражения.
3.1. Сочетанные очаги природно-очаговых инфекций, которые
формируются при наличии подходящих условий для циркуляции
возбудителей среди животных (лептоспироз + ГЛПС + туляремия)
[Чумаков М.Э. и др., 2003].
3.2. Климато-географические характеристики (брюшной тиф +
+ малярия) [Ляшенко Ю.И., Иванов А.И., 1989; Шарипов
Т.М., 2011].
Сочетанность брюшного тифа с малярией необычна с точки зрения
механизма передачи, однако логично объясняется зональностью
45
Классификация коморбидности,
(Н.С. Kraemer и M. van den Akker)
Виды коморбидности применительно к
сочетанной инфекционной патологии
гипотезу исследователя или клини-
циста.
Пример: возникновение эрозивно-
язвенных поражений слизистой
оболочки верхних отделов желу-
дочно-кишечного тракта у «сосу-
дистых» больных
Пример: сочетание туберкулеза и вирусных
гепатитов
Случайная коморбидность
Коморбидность, которая предпола-
гает сочетание несвязанных заболе-
ваний у одного больного.
Пример: ишемическая болезнь сер-
дца и патология желчевыводящей
системы. Однако алогичность дан-
ных комбинаций в скором времени
может быть объяснена с клиничес-
ких и научных позиций
Случайная коморбидность в инфекционной
патологии — случаи одновременного или
последовательного заражения нескольки-
ми патогенами и совместного протекания
инфекционных процессов, которые нельзя
объяснить наличием общих эпидемиологи-
ческих характеристик (общими резервуа-
рами, источниками, механизмом передачи
возбудителей инфекции, условиями/факто-
рами инфицирования).
Пример: вирусный гепатит А + малярия;
клещевой энцефалит + описторхоз
Окончание таблицы 4
Глава 3. О коморбидности в эпидемиологии
распространения обеих этих инфекций и общностью условий, спо-
собствующих заражению.
3.3. Неудовлетворительные санитарно-гигиенические усло-
вия, способствующие заражению возбудителями кишечных, рес-
пираторных инфекций.
3.4. Парентеральное употребление психоактивных препаратов
(ВИЧ, гепатиты) [Нечаев В.В. и др., 2011].
3.5. Рискованное сексуальное поведение (различные инфек-
ции, передающиеся преимущественно половым путем).
Помимо перечисленных причин сочетанности следует назвать
такие ситуации, когда одно инфекционное заболевание облегчает/
способствует присоединению другого (например, вирусные гепати-
ты В и D). Малярийная инфекция фактически «открывает ворота»
для ВИЧ-инфекции даже среди «полу-иммунных» жителей высоко-
эндемичных территорий, с одной стороны, а с другой — инфициро-
ванные ВИЧ больные могут страдать от клинических проявлений
вследствие малярийной инфекции [Bharti A.R. et al., 2012].
Также очень важно учитывать особенности макроорганизма,
а именно состояние восприимчивости к инфекциям. Известно, что
наличие у пациента ВИЧ/СПИД-инфекции является причиной ин-
фицирования (суперинфицирования) различными возбудителями.
У лиц с пониженным уровнем иммунитета кишечные инфекции
могут протекать в такой клинической форме, которая приводит
к бактериемии, угрожающей жизни больного [Lokken K.L. et al.,
2014].
При изучении
сочетанности в инфекционной патологии
необходимо также помнить о взаимоотношениях возбудителей,
которые складываются в ходе межмикробных взаимодействий.
Эти вопросы пока мало изучены (только в отношении ВГВ и ВГD),
однако ряд исследователей активно занимается поиском ответов
[Бухарин О.В. и др., 2005]. Возможно, что изучение ассоциативных
форм симбиоза между возбудителями инфекционных болезней
приоткроет
завесу тайны над природой «притяжения» различных
инфекционных заболеваний.
Классификация причин сочетанности при инфекционных
болезнях возможна на основе выявления связи инфицирования с
внешними факторами, состоянием макроорганизма или особен-
ностями возбудителей.
1. Связь с внешними факторами (условиями заражения). К ним
46
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
можно отнести сочетанные очаги природно-очаговых инфекций,
неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия и пр.
2. Связь с состоянием макроорганизма (повышенная воспри-
имчивость к инфекции на фоне ВИЧ, туберкулеза и др.).
3. Связь с особенностями возбудителей инфекций (симбиоти-
ческие межмикробные взаимоотношения).
Конечно, деление причин на группы достаточно условно и не
претендует на исчерпывающее объяснение
сочетанности. Более
того, ряд причин, отнесенных к разным группам, тесно перекли-
каются. Так, например, представляется искусственным разделение
общих источников сочетанных инфекций и сочетанных очагов.
Однако, по нашему мнению, такое упорядочение причин позво-
лит проводить целенаправленные профилактические и противо-
эпидемические мероприятия в очагах сочетанных инфекций и
фокусировать усилия на ключевых факторах,
лежащих в основе
возникновения сочетанности инфекционной патологии.
Возможно, изучение причин сочетанности, исходя из предло-
женной классификации (типизации), позволит оценивать риск раз-
вития сочетанной патологии. Так, комбинация нескольких причин
из разных групп может свидетельствовать (а возможно, поможет
прогнозировать) о повышенном риске развития сочетанной ин-
фекционной патологии у конкретного человека / среди населения
данной
территории.
Пример: на фоне вирусной острой кишечной инфекции (рота-
вирусной) присоединяется шигеллез. В данном случае наблюдается
комбинация трех причин из разных групп (общий механизм пере-
дачи и основная локализация патологического процесса + общие
условия заражения + одно заболевание облегчает присоединение
другого).
Коморбидность в инфекционной патологии (в терминологи-
ческом плане) вполне можно применять
и в отношении комор-
бидности соматической патологии при одновременной сочетан-
ности с моноинфекцией, а также с полиэтиологичной инфекцией.
Примером могут служить результаты исследования у больных ту-
беркулезом, среди которых 9,3% страдают хроническим заболе-
ванием легких, 4,7% — желудочно-кишечными заболеваниями,
31,8% — другими соматическими болезнями. Одновременно с этим
28,7% данных пациентов имеет синдром зависимости от алкоголя
[Дробот Н.Н. и др., 2010].
47
Глава 3. О коморбидности в эпидемиологии
Аналогичным примером могут быть наши собственные ис-
следования, а также других авторов [Kumagai S. et al., 2016) в отно-
шении коморбидности полиэтиологичных внебольничных пнев-
моний в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом на
фоне алкоголизма и наркомании с высоким уровнем летальности
(до 50%). Подобное явление можно трактовать как комплексную
коморбидность психосоматической и инфекционной патологии
(рис. 7).
Как видно
из представленных материалов, в практическом пла-
не подобная комплексная коморбидность может иметь место. Но
пока таких работ нет. Возможно, исключением является публикация
группы авторов [Савилов Е.Д., Колесников С.И., Брико Н.И., 2016], в
которой рассмотрены «…на популяционном уровне одновременное
протекание (коморбидное состояние) инфекционных (основное
заболевание) и хронических соматических заболеваний (
сопут-
ствующая патология) под влиянием третьей силы (экологическое
неблагополучие в виде техногенного загрязнения окружающей
среды), относящейся к факторам, влияющим на развитие комор-
бидности».
Итак, в настоящее время термин «коморбидность» исполь-
зуется только для обозначения сочетанной психосоматической
патологии. С учетом вышеприведенной аргументации термин
«коморбидность» применим только к эпидемиологии неинфек-
ционных болезней.
48
Рис. 7. Интеграционные связи коморбидности соматической патологии
и сочетанных инфекций с эпидемиологических позиций
Эпидемиология
Эпидемиология
инфекционных болезней
Эпидемиология
неинфекционных болезней
Сочетанная
инфекционная патология
Коморбидность
(психосоматическая патология)
Комплексная коморбидность
(соматическая + инфекционная патология)
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
В отношении полиэтиологичности инфекций наиболее адек-
ватен термин «сочетанные инфекции».
Термин «коморбидность» в эпидемиологии приемлем в тех
случаях, когда изучаются эпидемиологические особенности моно-
или полиэтиологичных инфекций, протекающих на фоне сомати-
ческой патологии.
В заключение хочется отметить, что на сегодняшний день воп-
росы коморбидности психосоматической патологии и сочетанной
инфекционной патологии являются одной
из важнейших проблем
медицины XXI века.
Глава 3. О коморбидности в эпидемиологии
Изучение патогенеза различных заболеваний является одним
из наиболее трудных вопросов медицины, а патогенез сочетанных
инфекций особенно сложен в связи с наличием нескольких од-
новременно протекающих в организме больного инфекционных
процессов.
Согласно современной концепции патогенеза инфекционного
заболевания [Учайкин В.Ф., 2013], клиническая картина, характер
течения, ближайшие и отдаленные исходы определяются генети-
чески детерминированными
воро
тами инфекции (путем зараже-
ния); тропными органами; изменчивостью возбудителя.
В соответствии с данной концепцией, патогенез сочетанных
инфекций логично рассматривать с нескольких точек зрения:
1) входных ворот инфекции и путей инфицирования;
2) последовательности и сроков инфицирования разными
возбудителями;
3) тропных органов;
4) взаимодействия возбудителей между собой и макроорга-
низмом;
50
Глава 4
ПАТОГЕНЕЗ И ВЗАИМООТНОШЕНИЯ
ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПРИ СОЧЕТАННЫХ
ИНФЕКЦИЯХ
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана