Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
5) изменчивости возбудителей при совместном паразитиро-
вании;
6) реакции макроорганизма на множественное инфициро-
вание.
Общие пути заражения и входные ворота часто обусловлива-
ют развитие сочетанных инфекций. Роль единых механизмов и пу-
тей инфицирования в развитии патофизиологических реакций при
сочетанных инфекциях была освещена в главе 3, когда обсуждались
причины сочетанности. При реализации одних и
тех же путей про-
никновения патогенных агентов в организм одна инфекция может
«прокладывать дорогу» для другой. Например, риск ВИЧ-инфекции
удваивается при наличии у человека трихомониаза [Grodstein F. et
al., 1993; Garcia A. et al., 2004; Халдин А.А., 2004; Brody S.B., 2007].
Одна из причин этого — разрушение эпителиального монослоя,
способствующее проникновению ВИЧ. Известно, что инфициро-
вание возбудителями инфекций дыхательных путей «успешнее»
происходит
на фоне инфекционного респираторного заболевания,
а кишечные инфекции «открывают» путь другим патогенам, пере-
дающимся при помощи фекально-орального механизма. Кишечные
вирусы повышают чувствительность кишечника к сальмонеллам и
шигеллам, респираторные вирусы аналогичное действие оказывают
на респираторный тракт по отношению к стафилококкам, стрепто-
коккам и другим микроорганизмам, что способствует затяжному
течению патологического процесса
[Писарева Н.А., 1975].
Эти процессы могут быть связаны как с повышением воспри-
имчивости больного к другим возбудителям (см. раздел «Реакция
макроорганизма на множественное инфицирование»), так и с не-
посредственным локальным воздействием микроорганизмов на
органы и ткани в месте первичной локализации.
Тропные органы и ткани. Для понимания биологической
сущности сочетанных инфекций
важно отметить, что размножение
возбудителей сочетанных инфекций происходит, как правило, в
одних и тех же органах и тканях, к которым данные микроорга-
низмы обладают тропностью.
Патогенные вирусы, обитающие в эпителиальных клетках
дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта человека,
в случаях одновременного или последовательного (с коротким
интервалом) заражения могут репродуцироваться в одних
и тех
же клеточных системах при тесном контакте друг с другом. Так,
51
Глава 4. Патогенез и взаимоотношения возбудителей при сочетанных инфекциях
например, размножение миксовирусов (кроме вируса паротита)
ограничено в основном дыхательными путями; аденовирусы реп-
родуцируются как в дыхательных путях, так и в пищеварительном
тракте; риновирусы — в пищеварительном тракте и в меньшей
мере — в верхних отделах дыхательных путей.
ВИЧ-инфекция и туберкулез, передающиеся при помощи раз-
ных механизмов, тесно связаны между собой с
точки зрения орга-
нотропности. Основной мишенью для ВИЧ служат Т-лимфоциты,
в связи с чем первые клинические проявления в большинстве слу-
чаев обусловлены реакцией лимфатических узлов. Микобактерии
туберкулеза обладают не меньшей лимфотропностью, особенно
при первичном заражении человека. Таким образом, органы лим-
фатической системы — это место, где происходит наиболее актив-
ное
взаимодействие вируса иммунодефицита и микобактерий.
Возможно, именно патогенетическая взаимосвязь обуславливает
столь широкое сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза.
Довольно сложно рассматривать патогенез сочетанных инфек-
ций при наличии трех и более патогенов разных видов и разной
их тропности к органам и тканям организма. Скорее всего, здесь
надо исходить из конкретики их сочетаний, числа
возбудителей,
их видов, очередности инфицирования и, конечно, особенностей
самого микроорганизма.
Последовательность инфицирования возбудителями со-
четанных инфекций имеет большое значение в патогенезе соче-
танной инфекции. Возможно одновременное (ко-инфицирование)
или последовательное (суперинфицирование).
Одновременное инфицирование наблюдается при инфекциях
с общими путями передачи возбудителя. Такое инфицирование
часто встречается при клещевых инфекциях в случае
микст-инфи-
цирования клещей, например, при боррелиозно-риккетсиозной,
боррелиозно-пироплазмозной или широко распространенной в
лесной зоне России боррелиозно-вирусной смешанной инфекции
[Конькова-Рейдман А.Б., 2013].
Весьма характерно инфицирование одновременно нескольки-
ми возбудителями с последующим развитием сочетанной инфек-
ции дыхательных путей у детей при реализации аспирационного
механизма передачи вследствие высокой восприимчивости
детей,
широкой циркуляции возбудителей среди населения и значитель-
ного числа контактов между детьми [Писарева Н.А., 1975].
52
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
Развитие инфекционных процессов во многом определяет-
ся продолжительностью инкубационных периодов коинфекций
и скоростью развития иммунных реакций организма на одно-
временное проникновение различных возбудителей. Возмож-
но, активизация неспецифической иммунной защиты в ответ
на внедрение одного возбудителя может привести к задержке
развития второй (третьей) инфекции. Однако такое объяснение
применимо только при условии одинаковой
восприимчивости и
чувствительности макроорганизма к каждому из возбудителей.
При невысокой восприимчивости и чувствительности к одно-
му из микроорганизмов скорость и выраженность иммунного
ответа на его внедрение может быть меньше. В такой ситуации
задержка развития инфекционного процесса коинфекции может
и не произойти.
Существенное влияние на развитие коинфекции оказывают
также биологические особенности
возбудителей и их взаимоот-
ношения между собой. Например, в связи с тем, что P. falciparum
развивается быстрее по сравнению с P. vivax, при одновременном
инфицировании субпопуляция плазмодиев трехдневной малярии,
скорее всего, будет подавлена [Лысенко А.Я. и др., 2002].
Суперинфицирование характеризуется последовательным за-
ражением разными возбудителями. При этом характер сочетанной
инфекции может изменяться в
двух направлениях:
1) присоединившаяся позже инфекция протекает легче;
2) последующая инфекция отягчает течение предшествующей
и/или сама протекает тяжелее по сравнению с моноинфекцией.
Иммунный ответ на введение любого антигена развивается
со сменой фаз высокой активности иммунологических реакций
фазами их угнетения. Смена фаз иммунного ответа происходит в
различные по времени сроки, что
обусловлено многими фактора-
ми — активностью антигена, его количеством, чувствительностью
и восприимчивостью организма и т.п. Именно фазность иммуно-
логических реакций в ответ на первичное заражение определяет
особенности развития сочетанной инфекции в зависимости от
сроков последующего инфицирования.
Присоединение инфекции на высоте активности защитных
реакций по отношению к первичному заражению тормозит и вто
-
ричный инфекционный процесс. Таким образом, последующая
инфекция будет протекать легче на фоне консолидации защитных
53
Глава 4. Патогенез и взаимоотношения возбудителей при сочетанных инфекциях
сил организма при первичном заражении. Вторичное инфициро-
вание в фазе угнетения иммунологических реакций способствует
более тяжелому течению сочетанной инфекции.
Кроме того, имеют значение межмикробные взаимоотноше-
ния между возбудителями. Например, при сочетанных формах ма-
лярии, если заражение P. vivax произошло раньше, чем P. falciparum,
то первый подавляет активность второго [Riche T., 1988].
Необходимо учитывать также, что в
патогенезе сочетанной
суперинфекции большое значение имеет не только порядок ин-
фицирования, но и интервалы между первичным и последующим
заражением.
Взаимодействие возбудителей сочетанных инфекций.
Еще в первой половине прошлого века была разработана теория
паразитоценозов [Павловский Е.Н., Беклемишев В.А. и др.], в кото-
рой подчеркивается, что в организме человека паразиты
находятся
в тесных взаимоотношениях как между собой, так и с организмом
хозяина. Сосуществование паразита, хозяина и других симбионтов
подчиняется закономерностям существования экопаразитарных
систем [Кучера Т.В., 2010]. Более того, сочлены паразитоценоза не
просто независимо влияют друг на друга, но и составляют в орга-
низме хозяина эколого-генетическое единство. Взаимоотношения
между сочленами биоценоза
формируются как при непосредствен-
ном взаимодействии, так и опосредованно через иммунную сис-
тему хозяина. Не исключено, что при этом возбудители способны
влиять на вирулентность друг друга.
Интересные данные, демонстрирующие многообразие и слож-
ность такого взаимодействия, получены при изучении сочетанных
форм малярии. В эндемичных странах Азии и Африки, где соче-
танными
формами малярии поражено 20–30% населения, нередки
случаи инфекций, обусловленных двумя, тремя, а в единичных
случаях — даже четырьмя видами плазмодиев [Purnomoto S. et al.,
1999; Imweng M. et al., 2011; Баранова А.М. и др., 2013]. При таком
множественном инфицировании в организме зараженного чело-
века одновременно присутствуют разные субпопуляции парази-
тов. Имеются основания полагать, что взаимодействие различных
видов плазмодиев регулируется соотношением численности их
субпопуляций в организме человека: возрастание численности од-
ной из них приводит к подавлению другой. Когда преобладающий
вид паразитов элиминируется, оставшаяся часть субпопуляции
54
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
начинает усиленно размножаться, что приводит к клиническим
проявлениям [Bruce M.C. et al., 2000].
Взаимодействие нескольких возбудителей в человеческом
организме является сложным и качественно иным инфекционным
и эпидемическим процессом, который не может быть выражен
простым суммированием признаков, характерных для каждой из
составляющих его моноинфекций. При сочетанной инфекции мо-
гут возникать как устойчивые, так и неустойчивые взаимоотноше-
ния
возбудителей, складывающиеся в результате формирования
ассоциативного или антагонистического симбиоза.
В организме человека возбудители инфекционных заболева-
ний формируют симбиоз, который может принимать как ассоци-
ативные, так и антагонистические формы.
Ассоциативный симбиоз будет способствовать потенциро-
ванию одной инфекции другой, приводя к утяжелению клиниче-
ского течения, ухудшению прогноза. Антагонистические формы
симбиоза могут приводить
как к подавлению одной инфекции
другой, так и к искажению клинической картины, маскировке
симптомов.
Какие бы взаимоотношения (ассоциативные или антагони-
стические) не сложились между возбудителями, их взаимодействие
в любом случае осложнит диагностику, лечение и профилактику
сочетанных инфекций.
Взаимодействие возбудителей с организмом человека пред-
ставляет собой отношения между паразитами и хозяином, при
ко-
торых паразиты используют организм хозяина, нанося последнему
вред. Такие отношения являются антагонистическими. В зависи-
мости от степени выраженности антагонизма возможны различные
исходы взаимоотношений между паразитами и хозяином: гибель
одного, нескольких или всех паразитов; гибель хозяина; совместное
сосуществование хозяина с одним или несколькими паразитами
на протяжении более или менее длительного
времени.
Итак, при сочетанных инфекциях организм человека и воз-
будители инфекций формируют сложную паразитарную систему,
в которой могут реализовываться разнообразные формы взаимо-
отношений между всеми участниками.
Сложные взаимоотношения участников паразитарной систе-
мы определяют развитие инфекционного процесса по одному из
следующих сценариев:
55
Глава 4. Патогенез и взаимоотношения возбудителей при сочетанных инфекциях
1) активизация инфекционного процесса, вызванного обоими
(всеми) возбудителями;
2) преимущественная активизация одного из инфекционных
процессов;
3) активизации инфекционного процесса не происходит;
4) каждая из сочетанных инфекций при своем развитии не
оказывает друг на друга влияния.
Активизация инфекционного процесса, вызванного обоими
(всеми) возбудителями. При некоторых сочетаниях патогенов
отмечается их взаимная активация. В
дальнейшем каждое из за-
болеваний способствует более бурному течению сочетанной ин-
фекции.
Стимулирующее влияние микроорганизмов можно отнести
к явлению синергизма. Оно может быть односторонним, когда
один из них стимулирует деятельность другого, и двусторонним,
при котором оба участника взаимно усиливают биологическую
активность друг друга.
К явлению синергизма можно отнести взаимодействие меж-
ду
Borrelia burgdorferi и Babesia miroti, которые при коинфекции
существенно отягощают течение и увеличивают продолжитель-
ность заболевания [Knapp L.L., Rais N.A., 2015]. В литературе от-
мечен выраженный синергизм между возбудителем клещевого
энцефалита и ИКБ как в клеще-переносчике, так и в организме
больного, результатом которого является более тяжелое течение
сочетанной инфекции КЭ + ИКБ по сравнению с моноинфекцией
ИКБ [Alekseev A.N., 1993].
Ряд авторов полагают, что сочетанная
инфекция, обусловленная ВИЧ + ЦМВ, может быть результатом
прямого стимулирующего взаимодействия между этими вирусами
[Adloud E. et al., 2016].
Синергизм демонстрируют и лекарственно-устойчивые мик-
роорганизмы, продуцируя ферменты, инактивирующие антибио-
тики, тем самым защищая лекарственно-чувствительных ассоци-
антов — возбудителей смешанной инфекции.
Одним из наиболее интересных примеров ассоциативного
симбиоза возбудителей является такая
сочетанная инфекция, как
тропическая малярия и вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ). Возбудитель
тропической малярии Plasmodium falciparum в сочетании с ВЭБ
является одним из патогенов лимфомы Беркитта в Экваториаль-
ной Африке. Молекулярное взаимодействие этих двух патогенов
56
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
обусловливает хромосомные транслокации, приводящие к комп-
лексу нарушений, способствующих быстрому развитию лимфомы
Беркитта [Гринев А.Б., 2012]. Механизмы молекулярного взаимо-
действия ВЭБ и P. falciparum во многом изучены, однако остается
неясным, как другие возбудители малярии при наличии вируса
Эпштейна–Барр влияют на геном человека, и влияют ли вообще.
Также не выяснено, происходит ли
генетическое нарушение при
взаимодействии этих двух патогенов у больных в других климати-
ческих зонах, отличных от Экваториальной Африки, а если проис-
ходит, то приводит ли оно к клиническим проявлениям.
Доказано, что одновременное заражение малярией (P. falci-
parum) и шистосомозом (Schistosoma mansoni) приводит к усилению
клинических проявлений, утяжелению течения обоих заболеваний,
развитию осложнений и
большей частоте неблагоприятных исхо-
дов у зараженных лиц [Wilson S. et al., 2007].
Активизация инфекционного процесса, вызванного обоими
(всеми) возбудителями, часто встречается на практике и, как пра-
вило, приводит к утяжелению клинического течения каждого за-
болевания и сочетанной инфекции в целом, затяжному течению,
ухудшению прогноза.
Преимущественная активизация одного из инфекцион-
ных процессов. Активизация одного из
инфекционных процес-
сов — один из наиболее распространенных вариантов течения
сочетанных инфекций. Это может происходить как под влиянием
стимулирующего воздействия одного из возбудителей на другой,
так и в результате антагонизма, когда один из микроорганизмов
оказывает угнетающее влияние.
К сочетанным инфекциям, протекающим с преимущественной
активизацией одного инфекционного процесса и, следовательно,
доминированием клинической
картины одного из инфекцион-
ных заболеваний, относятся такие сочетания, как брюшной тиф +
+ паратифы, туберкулез + стрептококковая или пневмококковая
инфекции, корь + дифтерия, грипп + менингококковая инфек-
ция, аденовирусная + стафилококковая инфекция [Быковский А.Ф.
http://бмэ.орг/index.php/СМЕШАННЫЕ_ИНФЕКЦИИ].
Известно активизирующее действие на вирусы некоторых про-
стейших и грибов. Например, при инфицировании культуры клеток
НЕр
-2 токсоплазмами и вирусами происходит стимуляция размно-
жения вирусов. Другим примером может служить взаимодействие
57
Глава 4. Патогенез и взаимоотношения возбудителей при сочетанных инфекциях
вируса гриппа и других респираторных вирусов со стрептококками,
которое приводит к нарастанию вирулентности последних и уси-
лению летального эффекта, даже в случае инфицирования авиру-
лентными штаммами стрептококка, если этому предшествовало
заболевание гриппом [Дубровина Т.Я. и др., 1989].
Микоплазмы способны подавлять размножение аденовирусов,
вирусов герпеса и кори. При взаимодействии микоплазм и вирусов
чаще всего отмечается ингибирующее действие микоплазм на реп-
родукцию вируса, тогда как вирусы чаще способствуют активизации
микоплазменной инфекции [Бароян О.В., Портер Д.Р., 1975]. Уст а -
новлено, что передача коклюша облегчается под влиянием присо-
единившегося эпидемического паротита, а скарлатина, развившаяся
после кори, обычно протекает легко. Экспериментально доказано,
что присоединение к туляремии
псевдотуберкулеза или сальмонел-
леза повышает активность лейкоцитов по отношению к возбудителю
туляремии [Гавришева Н.Г., 2006; Митрофанов А.В. и др., 2009].
Описано уникальное для наших дней явление сочетания ас-
каридоза и лепры. Авторы полагают, что аскаридоз повышает вос-
приимчивость к микобактериям, способствуя заражению лепрой
[Dinia et al., 2010].
При совместном культивировании in vitro Trichomonas va-
ginalis и Lactobacillus acidophilus было
установлено угнетающее
влияние трихомонад на рост лактобактерий [Неронова Н.А. и
др., 2012].
Микробиологические и эпидемиологические исследования
показали, что Y. enterocolitica способна подавлять размножение
Y. pseudotuberculosis [Кузьмин В.В., 1997]. При этом автором отме-
чено, что в годы повышения заболеваемости псевдотуберкулезом
наблюдается снижение заболеваемости кишечным иерсиниозом,
а сезонные подъемы заболеваемости иерсиниозом и псевдотубер-
кулезной
инфекцией не совпадают.
В одной из работ [Жданов В.М., Львов Д.К., 1984] приводится
пример значительного снижения заболеваемости населения од-
ного из африканских государств малярией при возникновении в
этом регионе лихорадки, вызванной близким к вирусу Чикунгунья
возбудителем.
Показано, что вакцинопрофилактика полиомиелита может
оказывать существенное влияние на заболеваемость ВГА, так как
вирусы
полиомиелита и гепатита А близки по своим биологическим
58
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
и эпидемиологическим характеристикам [Ларин и соавт., 2012].
При этом вирус полиомиелита подавляет репликацию вируса ге-
патита А. Данное предположение подтверждается и другими ис-
следованиями [Яковлев А.А., Савилов Е.Д., 2015].
Кроме межмикробных взаимоотношений возбудителей, на
активизацию одного из инфекционных процессов может оказать
влияние очередность заражения [Riche T., 1988; Лысенко А.Я. и
др., 2002].
Таким образом
, преобладание клинических проявлений одно-
го из заболеваний при сочетанных инфекциях может быть обуслов-
лено преимущественной активизацией одного из инфекционных
процессов вследствие прямого стимулирующего действия одних
возбудителей на другие, антагонизма между микроорганизмами, а
также разности во времени, последовательности инфицирования,
скорости развития возбудителей и длительности инкубационных
периодов разных инфекций.
Активизации инфекционного процесса
не происходит, как
правило, в случае антагонистических взаимоотношений между
возбудителями сочетанной инфекции.
Фактически одна инфекция затрудняет развитие и прогрес-
сирование второго заболевания в результате антагонизма мик-
роорганизмов либо вследствие стимуляции неспецифических за-
щитных реакций организма человека (т.е. опосредованно). Так,
одновременное инфицирование двумя вирусами может приводить
к частичному угнетению их
репродукции. Например, одновремен-
ное заражение гриппом и парагриппом, гриппом и аденовирусной
инфекцией, как правило, приводит к развитию легких форм обоих
заболеваний [Мусабоев И.К., 1982]. Менингококки и носоглоточ-
ная флора конкурируют между собой, так же как возбудители ди-
зентерии и некоторые виды кишечных палочек, продуцирующие
колицины.
При изучении взаимодействия грибов рода Candida
и энтеро-
кокков в биотопах у женщин репродуктивного возраста получены
свидетельства выраженного антагонизма между этими микроорга-
низмами, проявляющегося в подавлении жизнедеятельности грибов
на фоне нормальной или повышенной концентрации Enterococcus
spp. При этом сами энтерококки не вызывают ярко выраженных кли-
нических проявлений инфекции [Александрова Н.А. и др., 2016].
Антагонистические отношения имеют место
при сочетании
59
Глава 4. Патогенез и взаимоотношения возбудителей при сочетанных инфекциях
кишечной палочки и шигелл, холерного вибриона и некоторых
кишечных бактерий [Быковский А.Ф. http://бмэ.орг/index.php/СМЕ-
ШАННЫЕ_ИНФЕКЦИИ].
Установлено, что при хронической сочетанной инфекции
ВГС + ВГВ редко выявляются одновременно два исследуемых ви-
русных генома. Имеют место как ситуации взаимного ингибирова-
ния двух геномов, проявляющиеся впоследствии изолированным
доминированием одного из них, так
и единичные случаи, когда
оба маркера вирусной репликации (HBV-ДНК и HCV-РНК) пере-
стают определяться [Яковлев А.А., Савилов Е.Д., 2015]. Данные,
полученные другими исследователями, свидетельствуют о том,
что инфицирование вирусом гепатита С больных с хроническим
гепатитом В спустя 1,5–2 года приводит к стойкому исчезновению
из сыворотки крови того или иного генома
более чем у половины
больных [Горбаков В.В. и др., 2003].
Кроме того, установлено, что концентрация HBV-ДНК и
HCV-РНК при микст-гепатитах в несколько раз ниже, чем при мо-
ноинфекциях. Данное наблюдение позволяет предположить анта-
гонистическое взаимодействие двух вирусов, что подтверждается
и результатами других исследователей [Шкурко Т.В., 1998].
Каждая из сочетанных
инфекций при своем развитии не ока-
зывает друг на друга выраженного влияния и при оценке воздей-
ствия в целом на организм человека их оценивают как сумму двух
(реже — трех и более) моноинфекций. В условиях эксперимента
было продемонстрировано независимое течение каждой из инфек-
ций при сочетании КЭ и гриппа, КЭ и
сыпного тифа [Бароян О.В.,
Портер Д.Р., 1975]. Ярким примером может служить сочетанность
ВИЧ-инфекции и туберкулеза, патогенетически тесно связанных
друг с другом, которые взаимодействуют друг с другом опосредо-
ванно через многие структуры организма человека.
Другим примером может быть сочетание синтициального рес-
пираторного вируса и метапневмовируса. По данным F.J. Lim et al.
(2016), подобное сочетание
не оказывает существенного влияния на
клиническое течение болезни по сравнению с моноинфекцией.
Рассматривая взаимодействие возбудителей сочетанных ин-
фекций, также необходимо учитывать их пространственно-морфо-
логические взаимоотношения. Ю.В. Лобзин и Цин (2009) предло-
жили следующие варианты пространственных взаимоотношений
ассоциантов.
60
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана