Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
1. Возбудители могут локализоваться в различных органах, на-
пример: токсоплазмоз + вирусные гепатиты, туберкулез + ВГС + ВГВ +
+ ВИЧ-инфекция или ЦМВ + ВЭБ + хламидиоз + микоплазмоз.
2. Микроорганизмы могут быть в одном органе, но иметь
разные мишени, например: вирусные инфекционные гепатиты +
+ листериоз или цитомегаловирус + листериоз.
3. Патогены могут одновременно поражать одну и ту же клетку,
непосредственно не вступая в контакт между собой. Неродствен-
ные вирусы одновременно проникают в клетку и размножаются
либо раздельно в ядре и цитоплазме, либо только в ядре клетки
или только в цитоплазме. Встраиваясь в геном инфицированной
клетки, вирусы способны вызывать сочетанную инфекцию.
4. Возбудители могут соприкасаться своими внешними по-
верхностями. Взаимодействие между
различными возбудителями
в процессе развития сочетанной инфекции может приводить к их
непосредственному контакту (например, вирусы адсорбируются
на поверхности некоторых бактерий, микоплазм и вирусов).
5. Отдельные патогены могут находиться в другом, например,
вирусы в клетках грибов.
Эти же авторы [Лобзин Ю.В., Цин, 2009] выделяют несколько
вариантов взаимоотношений вирусов:
1) независимое друг от друга
размножение вирусов;
2) подавление размножения одного или всех взаимодействую-
щих вирусов (интерференция), что, по сути, является отражением
антагонистических взаимоотношений;
3) усиление размножения одного или нескольких видов виру-
сов (экзальтация), т.е. ассоциативный симбиоз;
4) специфическая зависимость размножения одного вида ви-
руса от другого (комплементация).
Рассматривая особенности межмикробных взаимодействий
различных видов возбудителей, одновременно
или последователь-
но инфицирующих организм человека, а также взаимоотношений с
ним, хочется отметить, что данные вопросы изучены недостаточно.
Несомненно, исследование механизмов этого взаимодействия по-
может глубже понять закономерности сочетанного инфекционного
процесса, особенности клинической картины, характер течения,
ближайшие и отдаленные исходы сочетанных инфекций. Изучение
данных вопросов представляет большую значимость для диагно-
стики, лечения, понимания всех сторон профилактики.
61
Глава 4. Патогенез и взаимоотношения возбудителей при сочетанных инфекциях
Изменчивость возбудителей сочетанных инфекций. Воз-
будители сочетанных инфекций могут изменяться как вследствие
совместного паразитирования, так и под влиянием макроорга-
низма. С точки зрения современной концепции патогенеза ин-
фекционного заболевания [Учайкин В.Ф., 2013], у возбудителей
постепенно накапливаются такие признаки, которые приближают
их к новым вариантам агрессии. В случае сочетанных инфекций
возбудители получают
дополнительные преимущества для реа-
лизации потенциала изменять свои свойства вследствие разно-
образных и разнонаправленных воздействий друг на друга при
совместном паразитировании.
Например, есть основания полагать, что при сочетании не-
скольких возбудителей возможно такое изменение их биологи-
ческих свойств, которое в ряде случаев приведет к формированию
более вирулентных форм, чем при
моноинфекции. Например, в
иммуносупрессированном под влиянием гельминтозов организ-
ме человека вирулентность возбудителей сочетанных инфекций
может повышаться [Лобзин Ю.В. и др., 2007]. Есть данные, свиде-
тельствующие о нарастании вирулентности бета-гемолитических
стрептококков группы А при взаимодействии с вирусами гриппа и
других ОРВИ [Дубровина Т.Я. и др., 1989; Савилов Е.Д., 2016].
Нарастание вирулентности
вследствие совместного паразити-
рования приводит к тому, что для окружающих больной сочетанной
инфекцией будет эпидемиологически более опасным источником
возбудителя. Можно допустить, что чем тяжелее протекает соче-
танная инфекция, тем более вирулентны выделяемые во внешнюю
среду микроорганизмы и тем опаснее больной как источник ин-
фекции [Селиванов А.А., 1983].
Изменения могут касаться
не только вирулентности возбудите-
лей, но и их тропности к органам и тканям человека. В статье, пос-
вященной патогенезу инфекционных заболеваний [Учайкин В.Ф.,
2013], рассматривается изменение герпесвирусов (вирусы цито-
мегалии — ЦМВ, Эпштейна–Барр — ВЭБ, герпеса человека 6-го
типа — ВГЧ-6), обладающих тропностью к лимфоретикулярной
ткани, заражение которыми происходит воздушно-пылевым или
контактным путем, сопровождаясь лимфопролиферативным про-
цессом в носоглотке и картиной инфекционного мононуклеоза.
Течение болезни в этих случаях острое и заканчивается выздоров-
лением. При парентеральном или перинатальном заражении этими
62
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
вирусами поражение ротоглотки не возникает, а заболевание мани-
фестирует клиникой вирусного гепатита, принимая в дальнейшем
хроническое течение и нередко оканчиваясь циррозом печени.
Таким образом, изменение тропности возбудителей приводит к
иному течению инфекционного процесса.
В случае многокомпонентной сочетанной инфекции могут ре-
ализовываться различные варианты проникновения возбудителей
в макроорганизм и развития инфекционного процесса
. Например,
сочетанные инфекции ЦМВ + ВЭБ + хламидиоз + микоплазмоз или
токсоплазмоз + ЦМВ + туберкулез + пневмоцистоз могут в зависи-
мости от времени инфицирования и входных ворот влиять на ор-
ганотропность и тканевую специфичность возбудителей, искажая
клиническую картину с непредсказуемым исходом.
Так или иначе тропность возбудителей сочетанных инфек-
ций к органам и тканям может видоизменяться
и результатом
данного процесса становится переход в хроническую форму или
формирование медленной инфекции за счет нахождения новых
тропных органов.
Возбудители сочетанных инфекций, взаимодействуя друг с
другом, могут изменять свои патогенные свойства. В принципе,
свойство микроорганизмов изменяться в зависимости от наличия
в них бактериофагов (профагов) известно давно. Классическим
примером может служить бактерия
дифтерии, у которой выработка
токсина зависит от наличия в ней профага. При утрате профага
бактерия теряет способность синтезировать токсин, при приоб-
ретении — восстанавливает эту способность.
Имеются многочисленные сообщения о свойстве микроорга-
низмов изменять чувствительность к антимикробным препаратам
при совместном паразитировании. Например, лекарственно-устой-
чивые штаммы возбудителей урогенитальных инфекций у больных
с сочетанными формами выделяются намного чаще, чем при мо-
ноинфекции [Захарова Ю.Ф., 2005; Сингура О.А., Туркутюков В.Б.,
2011]. Аналогичные данные получены при изучении инфекций,
связанных с оказанием медицинской помощи. Рост резистентности
возбудителей полиэтиологичных инфекций может быть обуслов-
лен их способностью к быстрому горизонтальному обмену (в том
числе межвидовому) плазмидами,
генами резистентности при
тесном взаимодействии в условиях сочетанного инфекционного
процесса; а также возможностью формирования полимикробных
63
Глава 4. Патогенез и взаимоотношения возбудителей при сочетанных инфекциях
биопленок, защищающих микробные клетки от воздействия ан-
тибактериальных препаратов.
Реакция макроорганизма на множественное инфициро-
вание. Возбудители инфекций оказывают на организм человека
разнообразное воздействие и в месте внедрения, запуская каскад
процессов; и в месте основной локализации; влияют на иммунную
систему, а также на ряд органов и систем, непосредственно не
вовлеченных в инфекционный
процесс. При сочетанных инфек-
циях, когда происходит заражение несколькими возбудителями,
спектр их взаимодействия с организмом хозяина существенно
расширяется. Макроорганизм реагирует развитием как местных,
так и системных реакций, задействуя все системы, включая даже
генетические механизмы. По мнению Ю.В. Лобзина с соавт. (2007),
появление генетических аббераций у человека во многом опреде-
ляется
гельминтами как ко-фактором, способствующим воздей-
ствию вирусов на генетический аппарат хозяина.
Реакция макроорганизма на множественное инфицирование
зависит от многих условий — например, от состояния общефи-
зиологических (неспецифических) защитных сил, биологических
свойств возбудителей, одновременности или последовательности
заражения, интервалов между инфицированием различными аген-
тами и многих других факторов.
Организм человека отвечает на внедрение
возбудителей ин-
фекций защитными реакциями, в которых, наряду с другими орга-
нами и системами, в первую очередь участвуют пораженные клетки
и региональные лимфатические узлы. Присутствие паразитов в
организме хозяина повышает восприимчивость к другим возбу-
дителям, обуславливая возникновение сочетанных инфекций и
инвазий [Dinia et al., 2010; Кучера Т.В., 2010].
Развитие защитных реакций начинается с активизации
не-
специфических иммунных процессов, вслед за которыми задей-
ствуются специфические механизмы защитных реакций. В ряде
случаев напряжение неспецифических факторов в этой фазе резко
ослабевает — они как бы истощаются после вступления в действие
механизмов специфической защиты. Следовательно, для макроор-
ганизма не безразлично, в какое время при сочетанной инфекции
присоединяется следующий инфицирующий агент
— одновременно
с первым, в период максимальной мобилизации неспецифических
защитных сил, или же позднее, когда напряжение общефизио-
64
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
логических защитных сил ослабевает, сменяясь специфическим
иммунитетом, эффективным только в отношении первого патоге-
на. Присоединение других инфекций может произойти не только
экзогенным, но и эндогенным путем, когда при угасании механиз-
мов неспецифической защиты происходит активация имеющейся
латентной инфекции.
Безусловно, при развитии иммунологических реакций боль-
шое значение имеет не только последовательность заражения
, но
и особенности возбудителей. Имеются данные, что при сочетанных
вирусно-бактериальных инфекциях создается парадоксальная си-
туация включения двух оппозиционных форм иммунного ответа
[Юрусова Е.Н., 2009; Скрипченко И.В. и др., 2013].
Клиническая картина сочетанных инфекций часто суще-
ственно отличается от проявлений каждого заболевания в отдель-
ности.
Варианты клинического течения сочетанных инфекций
:
1. Клинические проявления одной инфекции доминируют над
проявлениями другой (других).
2. В равной степени выражены симптомы всех инфекций либо
усиливают друг друга, формируя более тяжелую клиническую кар-
тину по сравнению с моноинфекциями. Иногда инфекции могут
протекать независимо друг от друга, никак не влияя на клиниче-
скую картину каждого заболевания.
3. Однако гораздо
чаще приходится наблюдать отягощающее
влияние одной инфекции на другую. При разной локализации ин-
фекций обнаруживаются типичные для каждой из них симптомы,
значительно облегчающие диагностику. Однако при этом может
наблюдаться взаимное отягощение или, наоборот, облегчение те-
чения инфекций, что затрудняет выявление сочетанного инфек-
ционного процесса.
4. Клиническая картина одной инфекции, накладываясь на
другую, искажает проявления, что отражается на клиническом
течении заболевания, так как возникают новые симптомы, не свой-
ственные каждой инфекции в отдельности. В зависимости от числа
возбудителей каждое из заболеваний может иметь отклонения от
классического течения моноинфекции.
Глубокое всестороннее изучение патогенеза сочетанных ин-
фекций с учетом одновременного протекания нескольких инфек-
ционных
процессов в организме больного, многообразия форм
65
Глава 4. Патогенез и взаимоотношения возбудителей при сочетанных инфекциях
взаимодействия возбудителей между собой и с макроорганизмом,
а также различных вариантов ответа организма человека на мно-
жественное инфицирование позволит понять и прогнозировать
особенности клинической картины, характер течения, ближай-
шие и отдаленные исходы сочетанных инфекций. Полученные в
ходе такого изучения сведения помогут проводить эффективную
профилактику множественного инфицирования, полноценную
этиологическую расшифровку, своевременную диагностику
, назна-
чение адекватного этиотропного лечения с учетом особенностей
протекания инфекционных процессов, вызванных несколькими
возбудителями.
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
Роль механизмов передачи инфекции в формирова-
нии сочетанной патологии. Очень важно понимать отдельные
составляющие процесса формирования сочетанной патологии.
С эпидемиологической точки зрения весьма интересна роль меха-
низмов передачи возбудителей сочетанных инфекций, особенно
в тех случаях, когда возбудители передаются по-разному. Логично
предположить, что при сочетанной инфекции, как правило, имеет
место
общий ме
ханизм передачи, например, фекально-ораль-
ный (шигеллез + брюшной тиф) или аспирационный (коклюш +
+ ОРВИ).
При реализации общего механизма передачи различных воз-
будителей сочетанных инфекций фекально-оральный механизм
(табл. 5) составил 18,3% от общего числа наблюдений (без инфек-
ций, связанных с оказанием медицинской помощи). Классиче-
скими примерами инфекций с данным механизмом передачи
могут
с
лужить сочетание ВГА с дизентерией или брюшного тифа,
сальмонеллеза и дизентерии.
Аспирационный механизм передачи отмечен в 15,3% случаев.
Примером могут служить такие клинические случаи, как коклюш +
+ грипп, инфекция, вызванная метапневмовирусом + бокавирусом,
а также инфекция, вызванная хламидиями + пневмококками +
+ стафилококками (приложение 1).
67
Глава 5
ФОРМИРОВАНИЕ СОЧЕТАННОЙ
ПАТОЛОГИИ
Несколько сложнее обстоит дело с контактным механизмом
передачи, поскольку в ряде случаев о нем можно судить в предпо-
ложительной форме. Тем не менее, на его долю приходится 11,9%
случаев. В эту группу входят такие клинические сочетания инфек-
ций, как уреаплазмоз + гарднереллез, трихомониаз + хламидиоз +
+ уреаплазмоз.
На трансмиссивный механизм передачи по сравнению с
дру-
гими приходится небольшой удельный вес (7,1%). Яркими предста-
вителями этой группы являются клещевые инфекции (МЭЧ + ИКБ,
МЭЧ + ГАЧ + ИКБ, ИКБ + ГАЧ + МЭЧ + бабезиоз), а также малярия
тропическая + малярия трехдневная, малярия тропическая + ма-
лярия четырехдневная + малярия трехдневная (приложение 1).
Наибольшее участие в формировании сочетанных инфекций,
особенно с многокомпонентными ассоциациями, принадлежит
сочетанному механизму передачи
, на который приходится 30,6%
от общего числа наблюдений. Так, при ВИЧ-инфекции + тубер-
кулезе реализуются контактный, аспирационный, вертикальный
и артифициальный механизмы передачи. При ВИЧ-инфекции +
+ токсоплазмозе возможные механизмы передачи — контактный,
фекально-оральный, вертикальный, артифициальный. При соче-
танной инфекции токсоплазмоз + ЦМВ + туберкулез + пневмоцист-
ная пневмония инфицирование может осуществляться всеми из-
вестными механизмами
передачи, кроме трансмиссивного.
68
Таблица 5
Структура сочетанных инфекций с учетом
механизма передачи возбудителя
№ п/п Механизм передачи Сочетанные инфекции
абс. ч. удельный вес, %
1 Фекально-оральный 49 18,28
2 Аспирационный 41 15,30
3 Трансмиссивный 19 7,09
4 Контактный (предположитель-
но)
32 11,94
5 Сочетанный (не совпадающие
механизмы)
82 30,60
6 Эндогенное инфицирование 45 16,79
Всего 268 100
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
Новые инфекции в формировании сочетанной инфекци-
онной патологии. Неуклонный рост числа новых инфекций связан
с улучшением лабораторной диагностики, совершенствованием
эпидемиологического надзора, проведением эпидемиологических
исследований, изучением различных свойств микроорганизмов,
расшифровкой этиологии, выявлением новых возбудителей и други-
ми причинами [Шкарин В.В., Ковалишена О.В., 2012]. Эти процессы
затронули практически все группы инфекционных заболеваний
.
В настоящее время отмечены сочетания ВИЧ как с новыми,
так и с давно известными возбудителями, а ВИЧ-инфекция яв-
ляется самой «представительной» по количеству инфекционных
болезней, которые принимают участие в эпидемическом процессе
сочетанной инфекционной патологии.
К наиболее распространенным заболеваниям, вызванным ви-
русами, можно отнести герпесвирусные инфекции, которые также
считаются новыми
инфекционными заболеваниями. Учитывая
широкую распространенность инфицированности тем или иным
герпесвирусом (до 60–90% населения), можно ожидать роста со-
четанной инфекционной патологии с их участием.
Следует принимать во внимание, что это, по сути, латентная
форма инфекции, которая имеет готовность перехода в актив-
ную форму с явным или субклиническим течением на фоне воз-
никшего иммунодефицита
у новорожденных с внутриутробной
инфекцией. Доля сочетанных инфекций у них составляет от 25
до 66% [Выдумкина С.П., 1999]. Повсеместное распространение
цитомегаловирусной инфекции и носительства ЦМВ (у 80% на-
селения) на фоне эпидемии ВИЧ-инфекции уже привело к росту
заболеваемости их сочетанными формами [Шкарин В.В., Кова-
лишена О.В., 2012].
В структуре инфекционной заболеваемости
острые кишечные
инфекции занимают второе место после ОРВИ. В этиологической
структуре острых кишечных инфекций за последние 15–20 лет рез-
ко возросла роль рота- и норовирусов и, в частности, их сочетанных
форм как между собой, так и с другими возбудителями (рис. 8).
При этом следует обратить внимание на сочетанность вирус-
но-бактериальной этиологии [Golley A. et al., 2006; Брагина
И.М. и
др., 2013; Малеев В.В. и др., 2014]. Весьма показательна зарегист-
рированная крупная водная вспышка острых кишечных инфекций
на юго-западе Франции в 2000 году, в ходе которой было выявлено
69
Глава 5. Формирование сочетанной патологии
значительное число случаев сочетанной инфекции, вызванных
ротавирусом, норовирусом и Campilobacter coli [Gallay A., 2006].
К числу новых можно отнести инфекцию Helicobacter pylori ( НР-
инфекцию). Несмотря на относительно недавнее открытие H. pylori,
вызванная им инфекция является одной из наиболее распростра-
ненных на земном шаре. Доля инфицированных в разных странах
составляет 50–80% среди детей и достигает 90% у взрослых. В России
H. pylori обнаруживается у 50–80% населения [Лиознов Д.А. и др.,
2014]. Такое широкое распространение в сочетании с недостаточ-
ной диагностикой и большим числом случаев бессимптомного или
малосимптомного течения НР-инфекции неизбежно приводит к
появлению сочетанных форм инфекций, когда на фоне хеликобак-
териоза происходит инфицирование другими возбудителями.
В настоящее время выявляется сочетанность H. pylori
с огра-
ниченным числом возбудителей (рис. 9).
Результаты изучения хеликобактериоза, сочетанного с кишеч-
ными инфекциями, носят противоречивый характер. Проведенное
Д.А. Лиозновым и др. исследование (2014) показало, что у больных
ОКИ с НР-инфекцией регистрировали более выраженные клиниче-
ские и лабораторные проявления кишечных инфекций. Это не проти-
воречит данным других исследований, посвященных
влиянию хели-
кобактериоза на течение кишечных инфекций. Показано, например,
что НР-инфекция связана с почти двукратным увеличением риска
развития тяжелого течения холеры [Баран ская Е.К. и др., 2002].
70
Рис. 8. Варианты сочетанности ротавирусной инфекции с другими патогенами
Ротавирус
Klebsiella
pneumonia
Proteus vulgaris
Pseudomonas
aeruginosa
Salmonella
enteritidis
Вирус парагриппа
РС-вирус
Норовирус
Campilobacter coli + норовирус
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана