Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
резистентных P. aeruginosa. Среди S. aureus-ассоциантов наиболее
часто определялся следующий фенотип резистентности к анти-
биотикам: MRSA-штаммы с устойчивостью ко всем β-лактамным
антибиотикам, включая карбапенемы, к трем аминогликозидам
и макролидам, но чувствительные к другим группам антибио-
тиков — фторхинолонам, рифамицинам и линкозамидам. Такой
фенотип имели 30% штаммов S. aureus. Среди устойчивых штам-
мов КНС также
преобладал указанный фенотип резистентнос-
ти — 15,7% всех изученных культур.
Оценка межпопуляционных взаимоотношений в ассоциациях
представляет большой научно-практический интерес как в клини-
ко-диагностическом, так и в эпидемиологическом отношении.
В состав ассоциаций входят практически все основные возбуди-
тели ГСИ, а отношения между микроорганизмами могут быть раз-
171
Таблица 12
Характеристика микробных ассоциаций и монокультур,
обусловивших инфекции у хирургических пациентов
Показатели Ассоциации, % Монокультуры, %
Компонентный профиль ассоциаций: –
2-компонентные 72,3±1,1
3-компонентные 19,2±5,3
4-компонентные 5,3±2,9
5-компонентные 1,7±1,7
6-компонентные 1,3±1,5
Количественная характеристика микроор-
ганизмов в патологическом очаге, КОЕ
<10
3
10,8±2,7 28,5±6,7
10
3
–10
4
28,9±3,9 40,2±6,6
≥10
5
60,3±4,3 31,3±6,9
Доля полирезистентных штаммов 64,8±4,2 49,1±7,4
Доля полирезистентных среди культур
данного вида:
MRSA 48,3±9,9 27,6±15,3
MRSE 57,8±10,6 36,8±10,1
Энтеробактерии БЛРС+ 23,8±7,4 13,5±8,8
P. aeruginosa 31,2±6,3 49,9±7,9
Enterococcus spp. 30,4±7,1 –
Глава 11. Полиэтиологичные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
нообразными: нейтральными, синергичными, антагонистическими
и другими [Файл Т., 2002; Ерюхин И.А. и др., 2006; Перунова Н.Б. и
др., 2007; Чернуха М.Ю. и др., 2007; Шаталова Е.В. и др., 2007]. Ха-
рактер взаимоотношений ассоциантов раневых инфекций оказы-
вает влияние на устойчивость ассоциации, свойства ассоциантов
и продолжительность инфекционного процесса, что определяет
длительность циркуляции возбудителей
ВБИ [Шаталова Е.В. и др.,
2007]. Авторами было показано, что in vitro при совместном куль-
тивировании по отношению к E. coli и стафилококкам P. aerugi-
nosa проявляла выраженную антагонистическую активность, а с
C. albicans имела синергичные взаимоотношения. Аналогичные
данные получены и in vivo при сравнении сроков заживления ран —
наименьших при ассоциации P. aeruginosa и E. coli (18–19 суток) и
наибольших
при ассоциации P. aeruginosa и C. albicans. Имеются
данные о взаимном усилении свойств P. aeruginosa и B. cepacia в
эксперименте in vitro и in vivo [Чернуха М.Ю. и др., 2007]. Аэробы и
анаэробы в ассоциациях обладают синергизмом, усиливая вирулент-
ные свойства друг друга [Файл Т., 2003; Ермольева С.А., 2006].
При микробиологическом обследовании больных хирурги-
ческого профиля с гнойно-воспалительными процессами
можно
встретить сцепленный характер роста микроорганизмов, т.е. ас-
социации с тесным контактом ассоциантов в виде совместного
роста колоний различных видов микроорганизмов при первичном
посеве на плотных питательных средах. Подобный рост ассоциан-
тов представляет собой образование «колонии в колонии», рост
одного микроорганизма из-под колонии другого, рост сросши-
мися половинками
колоний, смешанную культуру в одной види-
мой колонии. Характерен совместный рост микроорганизмов при
наличии свободного места на питательной среде. Удельный вес
«сцепленных» ассоциаций выше у пациентов с ИСМП условно-
патогенной этиологии.
Характеристика микробных изолятов из ассоциаций обычно
проводится с использованием коэффициента P. Jaccard, выража-
емого в процентах, как бинарной меры сходства. Если
условия в
биотопе не позволяют существовать обоим видам, являющимся
антагонистическими, то коэффициент оказывается менее 30%.
Показатель от 30 до 70% говорит о значительной экологической об-
щности, т.е. микроорганизмы способны к синергичному сосущест-
вованию. Возможность тесного симбиотического сосуществования
172
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
проявляется коэффициентом Жаккара более 70% [Шпрыкова О.Н.,
2004; Ковалишена О.В., 2009; Розенберг Г.С., 2012].
При анализе экологической общности эпидемиологически зна-
чимых микроорганизмов в месяцы подъема заболеваемости поли-
этиологичными инфекциями и частого выделения из клинического
материала установлено, что коэффициент экологиче ского сродства
находился в пределах 30–70% и выше, т.е. в этот период экологиче
-
ская общность микроорганизмов, входящих в ассоциации, наиболее
высока. К таким ассоциациям, полученным от пациентов хирур-
гического профиля, относились ассоциации E. coli и P. aeruginosa,
P. aeruginosa и MRSE, E. faecalis и Micrococcus spp., КоНС и Candida spp.,
E. coli (БЛРС+) и MRSA и др. [Шпрыкова О.Н., 2004].
Виды межмикробных связей у ассоциантов обычно изучают
методом отсроченного антагонизма.
В целом, в микробных ассо-
циациях превалируют нейтральные ( индифферентные) отношения.
Могут отмечаться особенности по отделениям: например, по нашим
данным, синергидные взаимоотношения микроорганизмов в отде-
лении общей хирургии достоверно выше, чем в ЛОР-стационаре.
Учитывая особенности больных с ИСМП, получающих массивную
антибактериальную терапию, необходимо отметить, что антибиоти-
ки подавляют антагонизм взаимоотношений возбудителей
гнойно-
септических инфекций [Меньшиков Д.Д. и др., 2003].
Важным моментом при оценке межпопуляционных вза-
имоотношений является выявление и учет микроорганизмов
с обильным слизеобразованием. Оно, вероятно, играет роль в
формировании внутри- и межпопуляционных взаимодействий
между бактериями, особенно в очагах затяжных инфекций, не
поддающихся обычным схемам лечения, у пациентов хирурги-
ческого профиля.
Варианты с повышенным слизеобразованием
встречаются у E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella spp. У стафилококков
выраженное слизеобразование обнаружено при выращивании
на целлофановых мембранах для накопления биомассы в целях
изучения внеклеточных белков. Способность к слизеобразованию
была более выраженной у КоНС (23,4%), чем у S. aureus (15,2%)
[Шпрыкова О.Н., 2004; Широкова И.Ю., 2014]. Вырабатываемый
при определенных условиях слизи стый слой
эффективно защищает
микроорганизмы от гуморальных и клеточных бактерицидных
факторов организма человека, а также от воздействия антибакте-
риальных средств и других неблагоприятных факторов.
173
Глава 11. Полиэтиологичные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
Клинико-эпидемиологические особенности. Имеются кли-
нические наблюдения связи полимикробной этиологии инфекций с
тяжестью заболевания, хронизацией процесса и летальностью [Гав-
риленко В.Г. и др., 2001; Шпрыкова О.Н., 2004; Gutíеrrez F. et al., 2005;
Ермольева С.А., 2006; Чернуха М.Ю. и др., 2007; Шаталова Е.В. и др.,
2007; Дмитренко О.А., 2008; Ковалишена О.В., 2009]. Так, В.Г.
Гав-
риленко и соавт. (2001) указывают на увеличение коэффициента
видового разнообразия бактериальных патогенов на 6–10-е сут-
ки пребывания в стационаре, что обуславливало более длительное
(64,3±3,4 суток) и тяжелое течение заболеваний, увеличение частоты
повторных оперативных вмешательств и летальных исходов (до 12%).
Бактериально-грибковая инфекция, по данным Б.Р. Гельфанд и др.
(2001), имела более неблагоприятный
прогноз. Летальность при мо-
ноинфекции, вызванной MRSA, составила в среднем 31,5%, в случае
присоединения грамотрицательной микрофлоры или патогенных
грибов возрастала до 53,3% [Дмитренко О.А., 2008].
Была дана клинико-эпидемиологическая характеристика по-
лиэтиологичных инфекций в сравнении с моноэтиологичными
(табл. 13). С целью выявления групп и факторов риска развития
полиэтиологичных инфекций были проведены аналитические ис-
следования
типа «случай–контроль». В качестве группы случаев
выступали пациенты с инфекцией смешанной этиологии, группы
контролей — пациенты с моноэтиологичной инфекцией. Опре-
делялся абсолютный риск (R), отношение шансов (ОR), разность
шансов (RD), атрибутивная фракция AF.
При оценке нозологической структуры инфекций установлено,
что заболевания хирургических пациентов относились преимуще-
ственно к трем группам по локализации поражения (классифика-
ция В.И. Стручкова, 1991).
Первая группа включала поражения кожи и подкожной клет-
чатки: фурункулы (карбункулы), панариции, трофические язвы,
флегмоны, абсцессы, гангрены после ожогов, отморожений, про-
лежней, в том числе диабетическую стопу. Ко второй группе по-
ражений костей и суставов были отнесены периоститы, остеомие-
литы, артриты, бурситы. В третью группу вошли такие
поражения
брюшины и органов брюшной полости, как опухоли, некрозы внут-
ренних органов, кисты.
Среди полиэтиологичных инфекций большинство составляли
поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки (p<0,05). Среди
174
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
175
Таблица 13
Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика
полиэтиологичных и моноэтиологичных инфекций
Показатели Полиэтиологичные
инфекции
Моноэтиологичные
инфекции
P
Локализация поражения
(уд. вес пациентов)
кожа и подкожно-жировая
клетчатка
58,0±14,1* 38,2±10,9 p>0,05
кости и суставы 22,0±7,7 13,5±7,7 p>0,05
брюшина и брюшная по-
лость
20,0±7,5 47,3±11,2 p<0,05
Возраст пациентов
(уд. вес, R):
<20 лет 2,1±2,7 9,4±6,6 p>0,05
20–49 лет 22,1±7,7 25,3±9,8 p>0,05
≥50 лет 75,8±8,0* 65,3±10,7* p>0,05
Средний возраст (годы) 61,2±9,0 50,6±11,2 p>0,05
Сопутствующая патология
(доля пациентов, R, %)
92,3±5,0 84,8±8,8 p>0,05
Ведущая сопутствующая па-
тология (доля пациентов, %):
болезни сердечно-сосудис-
той системы
30,6±8,95 28,6±11,0 p>0,05
сахарный диабет 25,2±8,4 23,8±10,4 p>0,05
заболевания мочеполовой
системы
6,3±4,7 7,1±6,3 p>0,05
ожирение 5,4±4,4 Нет p>0,05
Вид оперативных вмеша-
тельств (доля операций, R, %):
хирургическая обработка
раны
16,5±4,8 10,4±5,4 p>0,05
ампутация конечностей
или сегментов
17,9±5,0 6,5±4,4 p<0,001
операции на органах брюш-
ной полости
14,8±4,6 30,6±8,2 p<0,001
осте-, некро-, секвестрэк-
томии
24,1±5,6 27,4±8,0 p>0,05
вскрытие абсцессов, флег-
мон, гематом и др.
26,7±2,9 31,1±8,4 p>0,05
Глава 11. Полиэтиологичные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
моноэтиологичных инфекций преобладали без достоверных раз-
личий поражения брюшины и брюшной полости, их доля была до-
стоверно выше, чем в группе полиэтиологичных инфекций. Можно
предположить, что эта группа поражений не является полностью
моноэтиологичной, возможны ассоциации с анаэробной флорой,
однако в данном исследовании вопросы аэробно-анаэробных ас-
социаций не изучались.
В обеих
группах было достоверно больше пациентов в возрасте
50 лет и старше. Эта возрастная категория шире представлена среди
пациентов с полиэтиологичными инфекциями (ОR=1,6, RD=10,5%,
AF=13,8%). С моноэтиологичными инфекциями несколько выше
удельный вес пациентов моложе 20 лет. Средний возраст паци-
176
Показатели Полиэтиологичные
инфекции
Моноэтиологичные
инфекции
P
Число оперативных вмеша-
тельств (среднее число опе-
раций на одного пациента)
3,1 1,7 p<0,05
1 операция (доля пациен-
тов, R)
28,4±10,5 59,2±11,7* p<0,01
2 операции 16,2±8,6 23,9±10,1 p>0,05
3 и более операции 55,4±11,6* 16,9±8,9 p<0,01
Число курсов антибактери-
альной терапии:
Среднее число на 1 пациента 2,6 1,6 p>0,05
1 курс (доля пациентов, R, %) 12,5±6,2 25,4±9,8 p>0,05
2 курса 26,0±8,2 20,5±9,1 p>0,05
3 курса 19,5±7,4 18,9±8,8 p>0,05
4 курса и более 42,0±9,2* 35,2±10,7 p>0,05
Длительность госпитализа-
ции
Средняя (дни) 44,5 38,8 p<0,05
<7 дней (доля пациентов,
R, %)
5,2±3,1 7,6±3,0 p>0,05
7–29 дней 33,9±8,8 30,4±10,2 p>0,05
30–59 дней 40,8±9,2 51,9±11,2* p>0,05
≥60 дней 20,0±4,5 10,1±4,8 p<0,05
* — показатель достоверно превышает другие в данной группе.
Окончание таблицы 13
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
ентов с полиэтиологичными инфекциями несколько выше, чем
пациентов с моноэтиологичными инфекциями, но без достоверных
различий.
У большинства пациентов обеих групп была сопутствующая
патология. Ей чаще страдали пациенты с полиэтиологичными
инфекциями (ОR=1,1, RD=7,5%, AF=9,1%). Ведущими были забо-
левания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, а также
заболевания мочеполовой системы, ожирение. Достоверных раз-
личий в структуре
сопутствующей патологии в двух сравниваемых
группах не выявлено.
Большинство пациентов обеих групп перенесли оперативные
вмешательства — вскрытие абсцессов, флегмон, гематом, зате-
ков и др. (p>0,05). Пациенты с полиэтиологичными инфекциями
чаще подвергались ампутациям конечностей и сегментов (ОR=2,8,
RD=11,4%, AF=64,3%), а пациенты с моноэтиологичной инфекци-
ей — операциям на брюшной полости (p<0,001).
Пациентов с полиэтиологичными инфекциями оперировали
чаще
. Они переносили в основном три и более оперативных вме-
шательства (ОR=3,3, RD=38,5%, AF=69,7%).
Большинство пациентов обеих групп прошли четыре кур-
са антибиотикотерапии (АБТ). Это отражало ее недостаточную
эффективность вследствие высокой представленности полирези-
стентных микроорганизмов различных видов среди возбудителей
инфекции. Удельный вес пациентов с 4 и более курсами АБТ был
выше среди больных с
полиэтиологичными инфекциями (ОR=1,2,
RD=6,8%, AF=16,7%). Среднее число курсов АБТ на одного больного
немного больше у пациентов со смешанными инфекциями, без
достоверных различий.
Пациенты с обоими типами инфекций имели преимущест-
венно длительный срок госпитализации — 1–2 месяца, средний
срок госпитализации был несколько выше при полиэтиологичных
инфекциях, что определялось тяжестью заболевания, многократ-
ными операциями и курсами
АБТ. Среди пациентов с полиэтио-
логичными инфекциями было больше больных с госпитализацией
60 дней и более (ОR=1,98, RD=9,9%, AF=49,5%).
Таким образом, клинико-эпидемиологическими особеннос-
тями полиэтиологичных инфекций у хирургических пациентов
являлись возрастная группа риска — 50 лет и более, ведущая пато-
логия — поражения кожи и подкожной клетчатки, что отличалось от
177
Глава 11. Полиэтиологичные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
моноэтиологичных инфекций; наличие сопутствующей патологии,
преобладающее оперативное вмешательство — вскрытие абсцессов,
флегмон, частые по сравнению с больными моноэтиологичными
инфекциями ампутации конечностей и сегментов; многократные
оперативные вмешательства (3 и более), более частая интенсивная
антибактериальная терапия (4 курса и более), длительная госпи-
тализация — более 30 дней.
В ходе проспективного наблюдения за пациентами с поли-
этиологичными инфекциями удалось
дифференцировать их на
внутрибольничные (ВБИ) и заносы инфекции в стационар. Факт
внутрибольничного инфицирования устанавливался на основе
эпидемиологических и клинических данных, полученных из анам-
неза и по результатам проспективного наблюдения в комплексе с
микробиологическим мониторингом.
Установлено (табл. 14), что среди ассоциаций-возбудителей как
заносов, так и ВБИ преобладали двухкомпонентные ассоциации,
однако среди
возбудителей внутрибольничных инфекций больше
многокомпонентных ассоциаций — выше доля трехкомпонентных,
а пяти- и шестикомпонентные ассоциации были только в этой
группе. Концентрация ассоциантов в патологическом очаге была
одинаково высока и среди возбудителей заносов, и ВБИ (p<0,05).
Достоверно больше среди ассоциантов при ВБИ полирези-
стентных к антибиотикам культур. Среди пациентов с полиэтио-
логичными внутрибольничными инфекциями
преобладали лица
старше 50 лет, их доля была достоверно выше, чем при внеболь-
ничных смешанных инфекциях (ОR=1,4, RD=24,7%, AF=28,6%). Ус-
тановлено, что пациенты с внутрибольничными полиэтиологич-
ными инфекциями достоверно чаще подвергались оперативным
вмешательствам, инвазивным манипуляциям, антибактериальной
терапии, имели более длительную госпитализацию. Выявлено,
что внутрибольничные полиэтиологичные инфекции возникали
у пациентов после 30-го дня пребывания
в стационаре.
Необходимо отметить, что в случае внутрибольничного ин-
фицирования ассоциациями наибольшую частоту имела ИОХВ
глубокого разреза.
Госпитальные микробные ассоциации: их характеристи-
ка и особенности циркуляции во внутрибольничных услови-
ях. Имеются различные данные о роли микробных ассоциаций в
этиологической структуре внутрибольничных ГСИ, однако вопрос
178
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
о внутрибольничном инфицировании микробными ассоциаци-
ями и их госпитальном характере представлен ограниченным
числом публикаций [Silva C.V. et al., 1997; Archibald L.K. et al.,
1997; Richet Н.М., 2000; Волков И.И. и др., 2002]. Так, L.K. Archibald
с соавторами (1997) сообщают о возникновении инфекции, обус-
ловленной E. cloacae и P. aeruginosa, у 5 детей в палате интенсивной
терапии вследствие контаминации растворов для парентераль-
ного питания. C.V. Silva с соавторами (1997) отметили вспышку
179
Таблица 14
Характеристика полиэтиологичных ГСИ заносов и ВБИ
Показатели Заносы ВБИ р
Характеристика ассоциаций
Компонентный профиль ассоциаций
(доля ассоциаций, %):
2-компонентные 75,5 62,7 p>0,05
3-компонентные 13,3 23,1 p<0,05
4-компонентные 11,2 10,3 p>0,05
5-компонентные Нет 2,6
6-компонентные Нет 1,3
Концентрация ассоциантов в патоло-
гическом очаге (доля культур, %):
<10
3
КОЕ/т 13,7 8,9 p>0,05
10
3
–10
5
КОЕ/т 28,9 29 p>0,05
>10
5
КОЕ/т 57,4 62,1 p>0,05
Полирезистентные к антибиотикам
культуры, %
55,4 71,7 р<0,05
Факторы, ассоциированные с пациентами и лечебно-диагностическим
процессом
Возраст пациентов 50 лет и старше,
доля (R)
64,0 88,7 р<0,05
Среднее число операций на 1 боль-
ного
1,9 3,9 р<0,05
Среднее число манипуляций
на 1 больного
0,8 1,4 р<0,05
Число курсов АБТ 1,4 4,8 р<0,05
Длительность госпитализации, дни 31,9 54,6 р<0,05
Сроки возникновения инфекции, дни До госпит. С 30-го дня
Глава 11. Полиэтиологичные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
ВБИ органов дыхания полимикробной этиологии (P. aeruginosa и
S. marcescens) как результат манипуляций контаминированным
бронхоскопом.
Наличие полиэтиологичных инфекций, имевших внутриболь-
ничный характер, позволило сделать предположение, что пациенты
могли инфицироваться госпитальными и негоспитальными штам-
мами различных микроорганизмов, которые затем образовывали
ассоциации, и выдвинуть гипотезу о существовании госпитальных
ассоциаций [Шпрыкова О.Н., 2004; Шкарин В.В
. и др., 2005; Кова-
лишена О.В., 2009].
В результате проспективного наблюдения в комплексе с мик-
робиологическим мониторингом, включавшим внутривидовое
типирование всех выделенных микроорганизмов, как монокультур,
так и ассоциантов (биовар, профиль антибиотикорезистентности,
фаготип, плазмидный профиль, спектр внеклеточных белков), были
выявлены микробные ассоциации с определенными характери-
стиками от разных пациентов и проведена их
паспортизация с
указанием происхождения, состава и свойств [Шпрыкова О.Н., 2004;
Ковалишена О.В., 2009].
Всего за 3-летний период наблюдения была выделена 21 ас-
социация. Они обладали следующими свойствами:
– аналогичные по составу ассоциации, выделенные от разных
пациентов в течение определенного времени;
– ассоциации имели клиническое значение: выделены от па-
циентов с клиническими признаками инфекции
, в высокой кон-
центрации, неоднократно при обследовании в динамике;
– ассоциации были выделены от пациентов с внутрибольнич-
ной инфекцией, на что указывали эпидемиологические данные
(анамнез, сроки возникновения инфекции, наличие эпидемиологи-
ческой связи между пациентами, действие факторов риска внутри-
больничного инфицирования), клинические данные (локализация
инфекции, нозоформа, тяжесть течения) и др. в
соответствии с
разработанными ранее критериями ВБИ;
– ассоциации включали идентичные по внутривидовым ха-
рактеристикам штаммы микроорганизмов-ассоциантов;
– микроорганизмы-ассоцианты имели признаки госпиталь-
ных штаммов.
Были выявлены особенности формирования и циркуляции
госпитальных ассоциаций:
180
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана