Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
исследования мокроты у пациентов с внебольничной пневмонией,
поступивших в стационар, сочетанная флора была установлена в
10,4% случаев бактериологически подтвержденных пневмоний
[Бедило Н.В. и др., 2013].
В ходе зарубежных исследований также показана роль вирус-
но-бактериальных ассоциаций в развитии внебольничной пнев-
монии. Испанским исследователям M. Angeles Marcos et al. удалось
установить в 10% случаев сочетанную вирусно-бактериальную эти
-
ологию пневмонии [Семаш Н.А., 2011]. Основным возбудителем
при этом были пневмококк и респираторные вирусы.
По данным других исследователей, внебольничные пневмонии
преимущественно обусловливались сочетанной бактериальной
микрофлорой — от 29,6 до 40,9% больных (без уточнения конк-
ретных возбудителей) [Мавзютов А.Р. и др., 2012; Круглякова Л.В.,
Нарышкина С.В., 2014].
Сочетанность Streptococcus pneumoniae с другими этиоло-
гическими
агентами. Лидирующую позицию в этиологии пнев-
моний занимает S. pneumoniae, в том числе и при обнаружении
сочетаний возбудителей (рис. 51). Высокая частота сочетанного
инфицирования больных пневмониями, где среди ассоциантов
преобладал S. pneumoniae, установлена в отечественном исследо-
вании [Бруснигина Н.Ф. с соавт., 2009]. Ассоциации возбудителей
наблюдались у 65,8±3,6% пациентов.
Отмечалось большое количество вариантов ассоциаций
микроорганизмов
как бактериальной, так и вирусной этиологии.
Преобладали сочетания из двух микроорганизмов (53,1±5,6%). Ва-
рианты из трех инфекционных агентов составили 34,4±4,3%, из
четырех — 12,5±3,7%.
Основные варианты ассоциаций возбудителей [Брусниги-
на Н.Ф. с соавт., 2009]:
S. pneumoniae + H. infl uenzae — 25±3,3%,
S. pneumoniae + M. pneumoniae — 9,4±2,2%,
S. pneumonia + Adenovirus — 6,3±1,8%,
S. pneumonia + C. pneumoniae — 5,2±1,6%,
S. pneumoniae + Herpes simplex I/II — 4,2±1,5%,
S. pneumoniae + H. infl uenzae + M. pneumoniae — 7,3±1,9%,
S. pneumoniae + H. infl uenzae + Herpes simplex I/II — 7,3±1,9%,
S. pneumoniae + H. in
fl uenzae + Adenovirus — 7,3±1,9%,
S. pneumoniae + M. pneumoniae + Adenovirus — 4,2±1,5%,
281
Глава 17. Полиэтиологичные внебольничные пневмонии
282
Рис. 51. Варианты сочетанности Streptococcus pneumoniae с другими возбудителями
внебольничных пневмоний
Streptococcus
pneumoniae
Legionella pneumophila +
+ Herpes I/II +
+ Adenovirus +
+ Haemophilus infl uenzae
Haemophilus
infl uenzae
Staphylococcus
aureus
Staphylococcus
epidermidis
Haemophilus infl uenzae +
+ Mycoplasma pneumoniae +
+ Herpes simplex I/II
Haemophilus infl uenzae +
+ Mycoplasma pneumoniae +
+ Adenovirus
Staphylococcus aureus +
+ Candida spp.
Mycoplasma pneumoniae +
+ Adenovirus
Haemophilus infl uenzae +
+ Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus infl uenzae +
+ Adenovirus
Haemophilus infl uenzae +
+ Herpes simplex I/II
Staphylococcus aureus +
+ Neisseria spp.
Pseudomonas
aеruginosa
Citrobacter spp.
CoNS
Enterobacteriaceae
spp.
Enterococcus spp.
Infl uenza A virus
Rinovirus
Adenovirus
Herpes simplex I/II
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydia
pneumoniae
Candida spp.
ВИЧ
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
S. pneumoniae + H. infl uenzae + M. pneumoniae + Adenovirus —
3,2±1,3%,
S. pneumoniae + H. infl uenzae + M. pneumoniae + Herpes simplex I/
II — 2,1±1,0%.
При проведении трехлетнего проспективного исследования
в Норвегии были обнаружены в 41% клинических случаев вне-
больничных пневмоний многочисленные сочетания патогенных
микроорганизмов [Holter J.C. et al., 2015]. В 32% случаев определялся
один дополнительный возбудитель, в 9% случаев — два дополни-
тельных патогена. При этом в 64% случаев ассоциантом являлся
S. pneumoniae. Вирусно-бактериальные
сочетания обнаружены у
31% больных: S. pneumoniae + вирус гриппа (31%) и S. pneumoniae +
риновирус (51,27%) [Holter J.C. et al., 2015].
Японскими учеными у 12,5% госпитализированных больных
c внебольничной пневмонией установлена сочетанная бактери-
альная этиология [Kumagai S. et al., 2016]. Самой распространен-
ной микробной комбинацией стала S. pneumoniae + Haemophilus
infl uenzae (21,3%).
В исследовании отечественных ученых в эпидемических
очагах внебольничных пневмоний удельный вес ассоциаций
S. pneumoniae с микоплазмой составил от 22,2 до
68,8% на различных
территориях РФ, со стрептококками + стафилококками — 50,0% [Де-
мина Ю.В., 2014]. В целом по нескольким очагам были обнаружены
следующие ассоциации: S. pneumoniae + M. pneumoniae, S. aureus +
+ M. pneumoniae, S. pneumoniae + H. infl uenza, S. pneumoniae + S. aureus,
S. pneumoniae + S. epidermidis, S. pneumoniae + S. aureus + Neisseria spp.,
S. pneumoniae + Streptococcus spp., S. pneumoniae + M. pneumoniae +
+ H. infl uenza.
При другом исследовании этого же автора у 61,0% больных
с
тяжелым течением внебольничной пневмонии было выявлено
два и более возбудителя, при этом бактериальные ассоциации со-
ставили 15,0%, сочетание вирусов и бактерий — 46,0%. В структуре
патогенов опять же преобладал S. pneumoniae.
Сочетанность Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoni-
ae с другими этиологическими агентами. Другим распространен-
ным ассоциантом в микробном пейзаже внебольничных пневмоний
является Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) (рис. 52).
Согласно результатам
отдельных эпидемиологических иссле-
дований, едва ли не у каждого второго больного ВП обнаруживают-
283
Глава 17. Полиэтиологичные внебольничные пневмонии
ся серологические признаки микоплазменной и/или хламидийной
инфекций. Другие исследователи указывают на более скромный
вклад этих патогенов в этиологию внебольничной пневмонии —
7–28% [Синопальников А.И., 2000; Cunha В.А., 2006].
Исследования позволили обнаружить «атипичных» возбу-
дителей у 31,5% больных внебольничной пневмонией, причем
сочетанной этиологии (M. pneumoniae + C. pneumoniae) — в 16,78%
случаев [Бородин А.М., 2004]. Имеется предположение, что имму-
носупрессия,
развивающаяся при респираторном микоплазмо-
зе, активизирует хламидийную инфекцию или в ассоциации эти
микроорганизмы могут действовать синергически, способствуя
размножению друг друга [Прозоровский С.В., 1995]. Механизмы
взаимодействия этих двух возбудителей в условиях организма до
сих пор не изучены, хотя данные о сочетанных инфекциях с их
участием встречаются все чаще [Menendez R., 1999].
В 1967 году M.L. Lepow и другие
высказали весьма оригиналь-
ное предположение, способное объяснить патофизиологическую
основу феномена полиэтиологичности при инфекциях, связанных
284
Рис. 52. Варианты сочетанности Mycoplasma pneumoniae с другими возбудителями
внебольничных пневмоний
Mycoplasma
pneumoniae
Streptococcus pneumoniae +
+ Haemophilus infl uenzae
Streptococcus
pneumoniae
Staphylococcus
aureus
Escherichia coli
Pseudomonas
aeruginosa
Adenovirus
Chlamydia
pneumoniae
Streptococcus pneumoniae +
+ Adenovirus
Streptococcus pneumoniae +
+ Haemophilus infl uenzae +
+ Adenovirus
Streptococcus pneumoniae +
+ Haemophilus infl uenzae +
+ Herpes simplex I/II
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
с аэрогенным механизмом передачи. Одновременное сосущество-
вание нескольких инфекций, по мнению авторов, может оказаться
необходимым для противодействия эффективно функционирую-
щей системе мукоцилиарного клиренса дыхательных путей. В этой
связи приводятся данные, подтверждающие цитопатическое дей-
ствие M. pneumoniae на мерцательный эпителий слизистой оболоч-
ки бронхов и способность Chlamydia spp. блокировать двигательную
активность ресничек.
Важно и
то обстоятельство, что в популяции весьма распро-
странено бессимптомное носительство (это еще в большей степени
относится к C. pneumoniae), так что выделение культуры возбу-
дителя далеко не всегда может рассматриваться как указание на
этиологию внебольничной пневмонии [Синопальников А.И., 2000].
Однако необходимо определять, является ли один из возбудите-
лей в такой ассоциации
копатогеном, который лишь облегчает
проникновение в легкие другого микроорганизма, или каждый из
них может быть отнесен к возбудителям, находящимся в сложных
взаимоотношениях (аддитивное, синергизм, антагонизм) [Сино-
пальников А.И., 2000].
Кроме того, M. pneumoniae в большом количестве продуцирует
активные формы кислорода, свободные радикалы и возникающие
в результате дисмутации супероксида умеренные окислители, вы-
зывающие
повреждения реснитчатого эпителия. Данное обстоятель-
ство способствует суперинфекции другими микроорганизмами,
главным образом S. pneumoniae. Среди больных с положительной ПЦР
на атипичные возбудители S. pneumoniae был обнаружен у 20,65%.
У таких больных с сочетанной инфекцией, вызванной обычными
бактериями и атипичными возбудителями, снижение естественной
резистентности организма под действием одного возбудителя может
приводить к активной репродукции и
длительной персистенции
другого, что является причиной тяжелого течения инфекционного
процесса [Меньщикова Л.В., Совалкин В.И., 2006].
Имеются данные, что M. pneumoniae в случае сочетанной
инфекции утяжеляет течение пневмонии. В частности, установ-
лено, что у больных на фоне микоплазменно-стафилококковой
инфекции имело место деструкция легочной ткани [Лесина О.Н.,
2015].
Сочетанность бактерий и
вирусов при внебольничных
пневмониях. Очень сложен вопрос о сочетании и взаимодействии
285
Глава 17. Полиэтиологичные внебольничные пневмонии
286
бактерий и вирусов при пневмониях. В одном из исследований
на фоне подъема заболеваемости гриппом в 75% случаев была
установлена связь начала заболевания ВП с вирусной инфекцией.
Показано, что ассоциация бактерий и вирусов утяжеляет течение
болезни, с двусторонним поражением легких, быстрым прогрес-
сированием процесса, выраженной дыхательной недостаточнос-
тью, длительной лихорадкой, преимущественно сухим кашлем
,
развитием тяжелых осложнений, в том числе тромбоэмболических
[Колобухина Л.В., 2010].
В другом исследовании отмечался подъем заболеваемости
внебольничными пневмониями в периоды эпидемий гриппа или
других респираторных вирусных инфекций, когда активируется
Streptococcus pneumoniae [Марченко В.Н., Максимов М.В., 2014].
В последние годы этиология пневмонии значительно расши-
рилась. Среди причин внебольничных пневмоний важное место
помимо бактерий стали занимать пневмотропные вирусы (TORS-
ассоциированный коронаровирус, вирусы гриппа А/H1N5, панде-
мический А/H1N1 и др.), распространенность которых зависит от
сезона и других факторов [Марченко В.Н., Максимов М.В., 2014].
При пандемии гриппа А (H1N1 swl) сообщения о сочетании с
бактериальной инфекцией были достаточно разрозненными, одна-
ко, по последним данным она отмечалась
примерно у 1/3 пациентов
(по данным разных авторов в 29–38% случаев) [Грудинина С.А. и др.,
2004; Mauad Т. et al., 2010; Голохвастова Н.О., 2012]. Наиболее часто
встречающимися патогенами являлись S. pneumoniae, S. pyogenes и
S. aureus [Прозоровский С.В., 1995; Блюменталь И.Я., 2011; Марчен-
ко В.Н., Максимов М.В., 2014].
Говоря о патоморфологических изменениях, выявляемых при
гриппе А (H1N1 swl), необходимо отметить
обзорное ретроспек-
тивное исследование, проведенное в 2008 году в США D. Morens и
соавт. (2008). Это исследование посвящено изучению ткани легких,
полученной при 58 аутопсиях, а также обзору опубликованных
материалов по 109 аутопсийным сериям (8398 аутопсийных ис-
следований) у больных, умерших во время пандемии 1918, 1957
и 1968 годов. Так, особенностями пневмонии во время пандемии
1918–1919 годов были ассоциация с бактериальной
инфекцией,
частая микст-инфекция (бактериальная), агрессивность бактери-
альной инвазии легких, приводящая к «феноменальному» числу
бактерий и полиморфно-ядерных нейтрофилов, обширному не-
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
крозу, васкулиту и кровоизлияниям, превалирование бронхопнев-
монии и сегментарной пневмонии.
При проведении исследования при гриппе А (H1N1 swl) более
чем в 50% случаев в образцах ткани легких обнаруживались так на-
зываемые пневмопатогены (S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus), как
изолированно, так и в различных сочетаниях, а также ряд других
возбудителей — Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis, Klebsiella
species [Биличенко Т.Н.
и др., 2013].
У 35% пациентов с пневмониями, протекающими на фоне ви-
русных инфекций, и в том числе на фоне вируса A(HINI) осенью-зи-
мой 2009 года, была выявлена вирусно-бактериальная пневмония
различного генеза: вирус A(H1N1), парагрипп, аденовирусная ин-
фекция. Отмечено, что у более 35–40% данных пациентов болезнь
протекала в тяжелой и крайне тяжелой форме. Зачастую отмечалось
двустороннее поражение легких, осложненное дыхательной недо-
статочностью II–III степени. В основном поражалась возрастная
категория от 25–30 до 45–55 лет [Блюменталь И.Я., 2011].
Факторы риска сочетанности этиологических агентов при
внебольничных пневмониях. Влияние каждого из инфекцион-
ных агентов на этиологию внебольничных пневмоний зависит от
возраста пациентов, причем причиной развития заболевания у
детей в большинстве случаев
являются сочетанные бактериальные
или вирусно-бактериальные инфекции [Таточенко В.К. и др., 1997;
Хамитов Р.Ф. и др., 2001; Папаян А.В. и др., 2004; Ибрагимова Ж.Р.,
2013]. У детей вирусная инфекция предшествует бактериальной
пневмонии примерно в половине случаев и тем чаще, чем моло-
же ребенок. Пневмонии только вирусной этиологии с небольшим
легочным
инфильтратом встречаются в 8–20% случаев, но у таких
больных достаточно часто наблюдается бактериальная суперин-
фекция [Таточенко В.К. и др., 1997; Gendrel D., 2002].
Египетскими учеными при проведении проспективного иссле-
дования у младенцев и детей дошкольного возраста, госпитализи-
рованных в стационар с внебольничной пневмонией, установлена
сочетанная инфекция в 7,8% случаев: Escherichia coli + Mycoplasma
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa + Mycoplasma pneumoniae, Esche-
richia coli + RSV,
Staphylococcus aureus + infl uenza A virus, Klebsiella
pneumoniae + adenovirus, Mycoplasma pneumoniae + adeno A virus, In-
fl uenza A and parainfl uenza virus [El Seify M.Y. et al., 2016].
Исследования в различных возрастных группах показали,
287
Глава 17. Полиэтиологичные внебольничные пневмонии
что у молодых людей с внебольничной пневмонией ведущая роль
ассоциации бактерий выявлялась в 40,9% случаев [Лучанинов Э.В.
и др., 2004; Круглякова Л.В. и др., 2005], у пациентов пожило-
го и старческого возраста — в 5–22% среди всех этиологически
верифицированных случаев заболевания [Синопальников А.И.,
2011].
У детей, начиная с конца первого месяца жизни и
до 3 лет
включительно, в этиологии внебольничной пневмонии возрас-
тает роль респираторных вирусов. В этиологической структуре
пневмоний детей раннего возраста значительный удельный вес
имеют респираторно-синцитиальный вирус (РС), вирусы гриппа
и парагриппа, аденовирусы и др. [Пикуза О.И., Самороднова Е.А.,
2013]. Они могут выступать как самостоятельная причина пневмо-
нии, так и
в ассоциации с бактериальной флорой [BNS Guidelines
for the management of community acquired pneumonia in childhood,
2002; Делягин В.М., 2009].
Коморбидность инфекционной и социо-соматической
патологии. Очень разнообразна этиологическая структура вне-
больничной пневмонии у лиц с сопутствующими заболеваниями
(хронический обструктивный бронхит, алкоголизм, наркомания),
которые оказывают влияние на ее этиологию, а также являются
факторами риска неблагоприятного прогноза. Так, в случае со-
четания
внебольничной пневмонии с хроническим бронхитом
основные микробные ассоциации — это S. pyogenes + Candida spp.
(5,9%); S. pyogenes + Kl. pneumoniae; S. pyogenes + Enterobacter, S. pyo-
genes + Ps. aеruginosa, S. pyogenes + Acinetobacter, St. pyogenes + S. au-
reus, S. pneumonia + S. aureus — по 2,9%. При наличии у пациентов
наркотической зависимости обнаружено сочетание S. pyogenes +
+ Ps. aеruginosa (11,1%). Внебольничная пневмония у лиц, злоупот-
ребляющих алкоголем, отличалась особенно тяжелым течением и
в 50%
случаев закончилась летально. Микробные ассоциации были
представлены: S. pyogenes + Enterobacter spp., S. pyogenes + Kl. pneu-
moniae, E. coli + Candida spp., S. pneumoniae + Ps. aеruginosa, S. pyo-
genes + S. aureus, S. pneumoniae + S. aureus + Candida spp. (по 4,3%)
[Невзорова В.А. и др., 2004].
Японскими учеными при исследовании среди госпитализиро-
ванных больных c внебольничной пневмонией также установлено,
что алкоголизм и отсутствие предшествующей терапии антибио-
тиками были независимыми
прогностическими факторами по-
288
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
либактериальной этиологии пневмоний. Кроме того, определено,
что больные с полибактериальной этиологией (по сравнению с
монобактериальной) имели достоверно чаще тяжелые формы пнев-
моний и летальные исходы [Kumagai S. et al., 2016].
В двух группах пациентов с внебольничной пневмонией раз-
личной степени тяжести этиологически значимая микрофлора в
диагностическом титре 10
6
КОЕ в 1 мл была выделена в 96% слу-
чаев. У 16,7% пациентов выявлена смешанная флора. В первой
группе у пациентов с внебольничной пневмонией средней и лег-
кой степени тяжести были выделены ассоциации возбудителей:
S. pyogenes + Candida spp. (5,5%), S. pyogenes + Kl. pneumoniae; E. coli +
+ S. pyogenes; S. haemolyticus (по 2,2%) и E. coli + Candida spp.;
S. pyogenes + Ps. aeruginosa; S. pneumoniae + Candida spp.; S. pneumoniae +
+ Ps. aeruginosa, S. pyogenes +
Acinetobacter spp.; S. pneumoniae +
S. aureus + Candida spp. (по 1%).
Во второй группе пациентов, при тяжелом течении внеболь-
ничной пневмонии, в том числе закончившейся летальным ис-
ходом, были обнаружены ассоциации возбудителей: S. pyogenes +
+ S. aureus; S. pyogenes + S. aureus + E. coli; S. pyogenes + Kl. pneumoniae;
S. pneumoniae + Citrobacter; S. pyogenes + Enterobacter spp.;
S. haemolyticus (по 3,6% случаев) [Невзорова В.А. и др., 2004].
При внебольничных пневмониях на фоне
ВИЧ-инфекции чаще,
чем при нормальном иммунитете, выделяются Staphylococcus aureus,
Moraxella catarrhalis, а на поздних стадиях — еще и Pseudomonas spp.
При наличии в легких медленно увеличивающегося инфильтрата с
полостью распада следует заподозрить редкую инфекцию, вызыва-
емую Rhodococcus equi, и легочный нокардиоз. Нередко причиной
пневмоний у больных СПИДом является условно-патогенная фло-
ра. У 10–30%
больных бывает несколько возбудителей пневмонии,
что затрудняет диагностику [Сабитова Р.Я., 2012]. Согласно другим
данным, возбудителями пневмонии у пациентов с иммунодефи-
цитом в 13% случаев были вирусно-бактериальные ассоциации
[Семаш Н.А., 2011].
Микробный пейзаж мокроты при внебольничных пнев-
мониях госпитализированных пациентов (собственные ис-
следования). Мы провели углубленное проспективное наблюде-
ние за госпитализированными
пациентами с внебольничными
пневмониями. Микробный пейзаж, полученный в результате
микробиологического исследования мокроты, был представлен
289
Глава 17. Полиэтиологичные внебольничные пневмонии
как монокультурами (47,2±4,5%), так и ассоциациями (52,8±4,5%,
p=0,39). Выявлено выраженное видовое и родовое разнообра-
зие микроорганизмов — 13 родов, 19 видов (табл. 19). Ассоци-
290
Таблица 19
Удельный вес и ранговое положение
микроорганизмов-ассоциантов в структуре
микрофлоры при внебольничной пневмонии
Виды микроорганизмов Доля ассоциантов, %
Streptococcus spp. 17,5±6,0
S. pneumoniae 4,4±3,2
S. viridans 13,1±5,3
Enterococcus spp. 8,1±4,3
E. faecalis 5,6±3,6
E. faecium 2,5±2,5
Staphylococcus spp. 16,9±3,0
S. aureus 3,1±2,7
CoNS 13,8±5,5
S. epidermidis 10,0±4,7
S. saprophyticus 3,4±2,9
Enterobacteriaceae 15,0±5,6
E. coli 5,6±3,6
C. freundii 1,9±2,2
K. pneumoniae 1,9±2,2
E. agglomerans 6,3±3,8
Haemophilus influenzae 0,6±1,2
НГОБ 5,6±3,6
P. aeruginosa 1,9±2,2
А. calcoaceticus 3,4±2,9
Candida spp. 35,6±7,6
C. albicans 24,4±6,8
C. glabrata 7,5±4,2
C. krusei 1,9±2,2
C. tropicalis 1,9±2,2
Aspergillus fumigatus 0,6±1,2
Mycoplasma pneumoniae –
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана