Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ляет диагностику полиэтиологичных инфекций, изучение свойств
ассоциаций и вызываемых ими инфекций.
• Иммунологический мониторинг, позволяющий оценить
состояние и напряженность иммунитета среди населения к воз-
будителям инфекционных заболеваний; обнаружить латентные,
малосимптомные, стертые формы инфекционных заболеваний;
выявить скрыто протекающие эпидемические процессы; устано-
вить уровень коллективного иммунитета.
• Мониторинг социально-демографических факторов, ока-
зывающих влияние
на заболеваемость сочетанными формами
инфекционных заболеваний.
2. Аналитическая подсистема
• Установление истинной заболеваемости сочетанными ин-
фекциями, выявление сочетаний, достоверно чаще встречающихся
среди населения и имеющих высокую медико-социальную значи-
мость; оценка тенденций и динамики заболеваемости сочетанны-
ми инфекциями.
• Районирование территории в зависимости от степени эпи-
демиологического неблагополучия по различным сочетанным ин-
фекциям; оценка активности эпидемического и эпизоотического
процесса сочетанных природно-очаговых инфекций с использо-
ванием интегративных критериев, «паспортизация» сочетанных
природных очагов.
• Выявление причин сочетанности с учетом предложенной
классификации (см. главу о коморбидности).
• Оценка риска развития сочетанной инфекционной патоло-
гии с учетом причин сочетанности; выявление «групп риска» по
заболеваемости сочетанными инфекциями.
•
Определение масштабов распространенности и социально-
экономической значимости сочетанной инфекционной патологии
среди населения.
3. Управленческая подсистема
• Нормативно-методическое обеспечение эпидемиологиче-
ского надзора при сочетанных инфекциях.
В настоящее время эпидемиологический надзор за вирусными
инфекционными болезнями в РФ осуществляется на основании
ряда документов, которые, к сожалению, не учитывают особеннос-
ти сочетанных инфекций. Разработка нормативно-
методической
документации является первоочередным шагом на пути совер-
311
Часть 3. О проблемах эпидемиологического надзора при сочетанных инфекционных болезнях
шенствования эпидемиологического надзора. Регламентирующие
документы, учитывающие особенности сочетанных инфекций,
могут стать мощным инструментом, который позволит проводить
полноценный надзор, эффективные профилактические и противо-
эпидемические мероприятия по контролю инфекций, образующих
сочетания.
• Разработка методических подходов к определению социаль-
но-экономического ущерба от сочетанных инфекций.
Следует констатировать, что оценка социально-экономическо-
го ущерба инфекционной
патологии на сегодняшний момент про-
водится только в отношении моноинфекций. В случае сочетанных
инфекций отсутствуют не только методы, но даже подходы к оценке
социально-экономического ущерба. Определение экономического
ущерба на сегодня практически нереально, в первую очередь, в
связи с отсутствием официальной государственной регистрации
сочетанных инфекций и методик его оценки.
В основу
подходов к определению социально-экономической
значимости необходимо заложить так называемый клинико-эко-
номический компонент, представленный в ОСТе от 27 мая 2002
года № 163 «Клинико-экономические исследования». Данный вид
анализа относится к вспомогательным видам клинико-экономи-
ческого анализа и называется «стоимость болезни» — метод изу-
чения всех затрат, связанных с ведением больных с каким-
либо
заболеванием как на определенном этапе (отрезке времени), так
и на всех этапах оказания медицинской помощи. Необходимо
принимать во внимание, что в тех случаях, когда эффект меди-
цинского вмешательства растягивается во времени (как это часто
происходит при сочетанной инфекционной патологии), период
учета затрат может в несколько раз превышать продолжительность
непосредственного лечения
[Терзян В.А., 2007; Манакова Л.Г., По-
лянская Е.В., 2011; Маркович Н.И., Сергевнин В.И., 2012]. Кроме
того, по нашему мнению, важно учитывать эпидемиологическую
обстановку и соответствующую стоимость противоэпидемических
и профилактических мероприятий.
Таким образом, оценка социально-экономической значимости
сочетанной инфекционной патологии может быть дана с учетом
прямых медицинских и немедицинских
затрат, а также непря-
мых затрат. Прямые медицинские затраты (издержки, понесенные
системой здравоохранения) включают в себя, например, затраты
312
Часть 3. О проблемах эпидемиологического надзора при сочетанных инфекционных болезнях
на диагностические, лечебные, реабилитационные и профилак-
тические медицинские услуги; затраты на лекарственные препа-
раты; затраты на содержание пациентов в лечебном учреждении;
затраты на транспортировку больного санитарным транспортом
и др. Прямые немедицинские затраты определяются как затраты
на немедицинские услуги, оказываемые пациентам на дому (со-
циальные службы и др.), перемещение пациентов и т
.д. Непрямой
экономический ущерб может оцениваться путем расчета количе-
ства потерянного вследствие заболевания рабочего времени (дней
и лет) и стоимости этого времени как стоимости неполученного
валового регионального продукта для страны [Воронин Е.М. и др.,
2011].
Потери рабочего времени при любом инфекционном забо-
левании связаны с пребыванием больного на больничном листе
или в стационаре и т.д. Кроме этого, расчет упущенного вклада во
внутренний региональный продукт может служить основой для
дальнейшего анализа стоимости инфекционных заболеваний.
Учитывая особенности сочетанной инфекционной патологии,
можно рассмотреть эпидемиологический подход к оценке соци-
ально-экономической значимости сочетанной инфекции.
При определении экономических затрат от сочетанной инфек-
ции целесообразно
учитывать следующие три компонента.
Первый компонент формируется с учетом работы клиниче-
ской службы — затраты на выявление случаев инфекционного за-
болевания, проведение диагностических исследований и амбула-
торного лечения, а также затраты на дальнейшую госпитализацию,
дополнительные лабораторные и диагностические исследования,
затраты на осуществление эффективной терапии, диспансерное
наблюдение и т.д.
Второй компонент включает
затраты службы Роспотребнад-
зора по эпидемиологическому расследованию всех случаев инфек-
ционных заболеваний, проведению профилактических и противо-
эпидемических мероприятий.
Третий компонент — совместная работа ветеринарной службы
и Роспотребнадзора (в случае зоонозного характера инфекцион-
ного заболевания).
С учетом клинико-эпидемиологических особенностей соче-
танной инфекционной патологии анализ экономического ущерба,
по-видимому, следует проводить отдельно
по каждой нозологиче-
313
Часть 3. О проблемах эпидемиологического надзора при сочетанных инфекционных болезнях
ской форме, а затем дать итоговую оценку всех затрат. Сумма по-
лученных таким образом параметров и будет составлять величину
экономического ущерба на случай сочетанной инфекции.
Разработка методологии определения социально-экономи-
ческих затрат, наносимых сочетанной инфекционной патологией,
требует дальнейшего комплексного изучения.
• Прогнозирование эпидемиологической ситуации является
важнейшим заключительным этапом эпидемиологического над-
зора.
Применительно к сочетанной инфекционной патологии аргу-
ментированное прогнозирование является сложнейшим процессом.
Он требует не просто сбора информации о случаях заболеваний и
статистической обработки этих сведений (хотя даже этого сейчас не
делается). Необходимо выявление всего спектра причин и условий,
обусловливающих множественное инфицирование различными
возбудителями; учет особенностей каждого из возбудителей, их
взаимодействия; применение
прогностически важных индикаторов
и интегративных критериев, позволяющих комплексно подойти к
оценке эпидемического процесса сочетанных инфекций.
• Оценка эффективности эпидемиологического надзора поз-
волит разрабатывать адекватные обоснованные профилактиче ские
и противоэпидемические мероприятия с учетом выявленных эпи-
демиологических особенностей сочетанных инфекций.
Только полноценный учет и регистрация всех случаев инфек-
ции, а также комплексный подход
к оценке эпидемического про-
цесса с учетом специфических эпидемиологических характеристик
каждой из них позволят организовать и внедрить эпидемиологи-
ческий надзор и контроль при сочетанных инфекциях.
Для проведения полноценного эпидемиологического надзора
при сочетанных инфекциях необходимо предпринять ряд шагов.
1. На наш взгляд, первое, что нужно сделать руководству Рос-
потребнадзора — это подготовить информационно-
методический
документ на федеральном уровне с общей характеристикой соче-
танных инфекций, особенностями терминологии и определения
сочетанной патологии, имеющихся данных по уровню заболева-
емости, сочетанности различных видов микроорганизмов, соци-
альной значимости данной проблемы и т.д.
2. Рассмотреть вопрос на уровне МЗ РФ и Роспотребнадзора
об обязательной регистрации, учете и государственном статисти-
314
Часть 3. О проблемах эпидемиологического надзора при сочетанных инфекционных болезнях
ческом наблюдении случаев сочетанных инфекций. Конечно, он
требует предварительного и неоднократного обсуждения по ряду
конкретных инфекций, их приоритетности с учетом социально-
экономической значимости, числа ассоциантов, уровня заболевае-
мости и т.д. С нашей точки зрения, особое место должна занимать
ВИЧ-инфекция в различных сочетаниях с такими заболеваниями
(группами инфекций), как
туберкулез, вирусные гепатиты, прото-
зоозы, оппортунистические инфекции.
Отдельной строкой напрашивается выделение сочетанности
туберкулеза с инфекционными гепатитами, некоторыми микозами
и протозоозами.
В практической работе отмечены случаи одновременной соче-
танности ВИЧ-инфекции, туберкулеза и инфекционных гепатитов,
что также требует обязательной регистрации.
Необходимо определиться с регистрацией сочетанности гель-
минтозов между собой, а также с
некоторыми протозоозами.
Из группы оппортунистических инфекций, с учетом их вы-
сокой распространенности, на наш взгляд, прежде всего следует
обратить внимание на токсоплазмоз, цитомегаловирусную инфек-
цию, хламидиоз, инфекцию, связанную с вирусом Эпштейна–Барр,
и, возможно, бластоцистоз.
В отношении природно-очаговых инфекций, безусловно, не-
обходима обязательная государственная регистрация с учетом
многокомпонентности возбудителей (
например, ИКБ + КЭ + МЭЧ +
+ ГАЧ).
Мы прекрасно понимаем сложность, а скорее, эпидемиологи-
ческую невнятность этой проблемы, исходя из ряда конкретных
опубликованных случаев сочетанных инфекций, например:
ВГВ + ВГС + сифилис [Нечаев В.В. и др., 2011];
ВИЧ + ВГС + туберкулез [Нечаев В.В. и др., 2011];
дизентерия + брюшной тиф + амебиаз [Матинов Ш.К., 2011];
Крымская геморрагическая
лихорадка + лихорадка Ку + ИКБ
[Кормиленко И.В., 2010];
ИКБ + ГАЧ + МЭЧ + бабезиоз [Козлов И.В., 2008];
клонорхоз + токсокароз + дифиллоботриоз + эхинококкоз +
аскаридоз [Митропольская Н.Ю. и др., 2014].
Список подобных сочетанных инфекций можно было бы про-
должить (см. приложение 1).
Исходя из представленных случаев нашей практической меди-
315
Часть 3. О проблемах эпидемиологического надзора при сочетанных инфекционных болезнях
цины, возникает много вопросов: как их регистрировать? сколько
экстренных извещений нужно представить/выслать? на каждый
возбудитель, вызывающий определенное заболевание (инфекцию),
или …?!
3. На примере и опыте работы с сочетанностью ВИЧ-инфекции
и туберкулеза разработать модель эпидемиологиче ского надзора
за сочетанной инфекционной патологией.
4. Роспотребнадзору необходимо разработать и внести со-
ответствующие дополнения в
ранее принятые государственные
санитарно-эпидемиологические правила, СанПиНы, и в первую
очередь СП 3.1/3.2.3146-13 «Общие требования по профилактике
инфекционных и паразитарных болезней». В данном документе в
разделах IX, X, XI и других, касающихся инфекционных болезней,
нет ни одного слова о сочетанных инфекциях. Особенно важно, на
наш взгляд, внести коррективы в раздел XII «Регистрация, учет и
статистическое наблюдение
случаев инфекционных и паразитар-
ных болезней, носительства инфекционных болезней» (это самое
главное), а также в другие разделы данных правил, имеющих от-
ношение к сочетанной инфекционной патологии.
Кроме этого документа необходимо внести соответствующие
дополнения в СП 3.1.1.3108-13 «Профилактика острых кишечных
инфекций», СП 3.1.5.2825-10 «Профилактика вирусного гепати-
та А», СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита С»,
а также
СанПиН 3.2.1333-03 «Профилактика паразитарных болезней на
территории РФ» и в другие документы.
Отдельной проблемой для врачей-инфекционистов становит-
ся диагностика, тактика лечения и постановка основного и сопут-
ствующего диагнозов при одновременном выявлении у пациента
двух или более инфекционных заболеваний.
Например, обращает на себя внимание крайне низкая эти-
ологическая расшифровка острых
кишечных инфекций (ОКИ) в
целом по стране. Даже в Москве при наличии, как нам представ-
ляется, достаточной лабораторной базы она составляет у детей
всего 24,03% [Мазанкова Л.Н. и др., 2016]. Это означает, что толь-
ко за один 2015 год в Москве у более 16 тысяч детей случаи ОКИ
остаются без этиологически выясненного диагноза,
а значит, в
целом, без выявления скрытой коморбидности инфекционной
патологии. Аналогично можно предположительно утверждать и о
других группах инфекционных болезней.
316
Часть 3. О проблемах эпидемиологического надзора при сочетанных инфекционных болезнях
И у клиницистов сразу возникает ряд вопросов по поводу
этиотропности лечения, а также о допустимости (правомерности)
применения антибиотиков или других антимикробных препаратов
при отсутствии лабораторного подтверждения наличия инфекци-
онного агента.
Учитывая особенности диагностики и лечения сочетанной
инфекционной патологии, возникает вопрос о внесении корректив
в подготовку врачей на додипломном и особенно постдипломном
уровне. Так, по данным наших коллег [Кузнецов В.Ф. и др., 2013],
при прохождении клинической ординатуры по специальности
«Инфекционные болезни» в индивидуальных двухлетних планах
отсутствует тематика по коморбидности инфекционной патологии.
Как известно, ни в одном из учебников и руководств такого разде-
ла нет. Учебные программы для студентов медицинских вузов не
учитывают данную проблему ни как социально-экономическую,
ни как диагностическую и лечебную. Справочники лекарственных
препаратов, учебники, монографии, руководства и учебные по-
собия, как правило, не содержат сведений о ведении пациентов в
случаях сочетанности инфекционных заболеваний.
С нашей точки зрения, системa единой подготовки медицин-
ских кадров с целью изучения сочетанной патологии должна
вклю-
чать следующие компоненты:
– особенности патогенеза, клинических проявлений сочетан-
ной инфекции;
– характеристика разнообразных методов диагностики с уче-
том полиэтиологичности;
– особенности лечения при сочетанной патологии;
– диспансерное наблюдение пациентов с учетом имеющейся
патологии;
– персонифицированный мониторинг сочетанной инфек-
ции;
– координация адекватного оказания медицинской помощи
пациентам с сочетанной инфекционной патологией медицински-
ми организациями, в том числе специализированными;
– осуществление профилактических и противоэпидемических
мероприятий с учетом коморбидности инфекционной патоло-
гии;
– особенности осуществления эпидемиологического надзора
при сочетанных инфекциях с учетом всех его параметров.
317
Часть 3. О проблемах эпидемиологического надзора при сочетанных инфекционных болезнях
Кроме этого, в целях совершенствования и корректировки
подготовки врачей на додипломном и постдипломном уровнях
следует:
• провести семинары для преподавателей отдельных кафедр
(эпидемиологии, микробиологии, инфекционных болезней в пер-
вую очередь) по специфике преподавания сочетанной инфекци-
онной патологии;
• при написании учебников по эпидемиологии, инфекцион-
ным болезням, микробиологии ввести разделы по сочетанной
ин-
фекционной патологии. Поскольку на это потребуется длительное
время, следовало бы подготовить и издать учебно-методические
пособия по наиболее часто встречающейся сочетанности особо
актуальных инфекционных болезней.
Тем самым будет обеспечен мониторинг заболеваемости и
носительства, непрерывный сбор информации об интенсивности,
динамике, территориальном распределении и структуре (этио-
логической, возрастной, половой, социальной и пр
.) сочетанных
инфекций.
Дальнейшее изучение клинико-эпидемиологических особен-
ностей сочетанных инфекций, выяснение причин сочетанности,
возможно, позволит прогнозировать вероятность их развития и
течение; воздействовать на факторы и условия, способствующие
их развитию, и проводить эффективные профилактические мероп-
риятия в отношении сочетанной инфекционной патологии.
В заключение следует отметить, что на сегодня крайне необхо-
димо
разработать и принять комплексную долгосрочную научную
программу по проблеме коморбидности как психосоматической,
так и сочетанной инфекционной патологии человека. Она должна
иметь уровень федерального значения и осуществляться на базе
научно-исследовательских учреждений Российской академии наук,
Министерства здравоохранения РФ, Роспотребнадзора и других
ведомств под патронажем Главы Правительства России.
Часть 3. О проблемах эпидемиологического надзора при сочетанных инфекционных болезнях
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Абдурахманов, Д.Т. Хронический гепатит B и D / Д.Т. Абдурахма-
нов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 288 с.
2. Абрамова, Н.А. Роль внутрисемейного инфицирования часто бо-
леющих детей / Н.А. Абрамова, М.С. Савенкова, А.Д. Абрамов // Детские
инфекции. — 2014. — № 1. — С. 52–58.
3. Авдеева, М.Г. Хронический вирусный микст-гепатит: современ-
ные клинико-эпидемиологические аспекты /
М.Г. Авдеева, В.Н. Городин,
М.И. Кулбужева и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. —
2015. — Т. 20, № 6. — С. 19–25.
4. Аитов, К.А. Характеристика микст-форм природно-очаговых
трансмиссивных инфекций, передаваемых клещами в Прибайкалье /
К.А. Аитов, Н.Ю. Медведева, В.А. Борисов, М.К. Туваков // Журнал инфек-
тологии. — 2010. — Т. 2, № 4. — С
. 42–43.
5. Аковбян, В.А. Болезни, передаваемые половым путем: уроки про-
шлого и взгляд на будущее / В.А. Аковбян, В.И. Прохоренков // Организация
здравоохранения и профилактика. — 1995. — № 3. — С. 16–19.
6. Аковбян, В.А. Рациональная терапия инфекций, передающихся
половым путем / В.А. Аковбян // Consilium medicum. — 2000. — № 2. —
С. 159–161.
7. Акышбаева, К.С. Клинико-эпидемиологические особенности уро-
генитального
хламидиоза у мужчин / К.С. Акышбаева, К.М. Мадибраимов,
М.К. Мукажанов // Андрология и генитальная хирургия. — 2014. — № 4. —
С. 50–53.
8. Акышбаева, К.С. Клинико-эпидемиологические факторы, опре-
деляющие распространенность и клиническое течение урогенитального
трихомоноза у женщин / К.С. Акышбаева, С.М. Нурушева, Л.Т. Альменова
// Инфекция и иммунитет. — 2016. — Т. 6, № 1. — С. 73–80.
9.
Александрова, Н.А. Антагонистические взаимоотношения энтеро-
кокков с кандидами на уровне вагинального биотопа и в эксперименте in
vitro / Н.А. Александрова, М.И. Заславская, М.В. Вахромова // Медицинский
альманах. — 2016. — № 5. — С. 91–94.
10. Алексеева, И.Г. Сравнительная характеристика полиантиби-
отикорезистентности и устойчивости к дезинфектантам возбудите-
лей внутрибольничных инфекций / И.Г. Алексеева, А.С.
Благонравова,
О.В. Ковалишена // Ремедиум Приволжье. — 2010. — № 1. — С. 22.
11. Алексеева, Л.П. Особенности выявления, клинического течения
и лечения больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией: автореф. дис. канд.
мед. наук: 14.00.26 / Алексеева Лариса Петровна. — М., 2008.
319
12. Алешковская, Е.С. Клещевые микст-инфекции (иксодовый кле-
щевой боррелиоз и гранулоцитарный эрлихиоз человека) в Ярославской
области / Е.С. Алешковская, Н.А. Благов, Т.А. Дружинина, Е.В. Шалепо //
Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2008. —№ 2. — С. 6–8.
13. Алешковская, Е.С. Клинико-эпидемиологические аспекты сме-
шанных клещевых инфекций в эндемичном регионе / Е.С
. Алешков ская,
Н.А. Благов, В.А. Базунова // Журнал инфектологии. — 2013. — Т. 5, № 1. —
С. 44–47.
14. Амосов, М.П. Клиническая характеристика клещевого энцефа-
лита при его сочетании с Лайм-боррелиозом / М.П. Амосов, О.М. Лесняк,
Р.Г. Образцова и др. // Вопр. вирусологии. — 2000. — № 3. — С. 25–28.
15. Анализ летальности от пневмоний по результатам микробио-
логического
исследования секционного материала // Математическая
морфология. — 2007. — Т. 6, вып. 4. Режим доступа: http://www.smolensk.
ru/user/sgma/MMORPH/N-16-html/fedosov/fedosov.htm. Дата обращения:
12.02.2010.
16. Анваров, Ж.А. Некоторые аспекты течения хронического гепати-
та В на фоне лямблиоза / Ж.А. Анваров, М.Д. Ахмедова // Журн. инфекто-
логии. — 2016. — № 8(3). — С. 52–53.
17. Андреева, И.В. Инфекции дыхательных путей: новый взгляд на
старые проблемы / И.В.
Андреева, О.У. Стецюк // Пульмонология детского
возраста: проблемы и решения. — М., 2009. — Вып. 9. — С. 83–90.
18. Анчупане, И.С. Патогенетическое обоснование корригирующей
терапии больных хламидийно-трихомонадной инфекцией / И.С. Анчу-
пане, Д.П. Андерсоне, А.П. Милтиньш // Всесоюзный IX съезд дермато-
венерологов. — М., 1991. — С. 6–7.
19. Асланова, М.М. Паразитологический мониторинг как составная
часть эпидемиологического надзора
за гельминтозами в Российской Фе-
дерации / М.М. Асланова, Е.А. Черникова, Т.Г. Сыскова // Медицинская
паразитология. — 2014. — № 1. — С. 13–16.
20. Бабаев, С.Ю. Эколого-эпидемиологические и микробиологические
особенности внутрибольничных инфекций у пациентов реанимационного
отделения / С.Ю. Бабаев, Р.В. Журавлев, Н.Н. Митрофанова, В.Л. Мельников
// Научно-методический электронный журнал «
Концепт». — 2013. — Т. 3. —
С. 2011–2015.
21. Бабаченко, И.В. Возрастные особенности и оптимизация диагнос-
тики хронических герпесвирусных инфекций у часто болеющих детей /
И.В. Бабаченко, А.С. Левина, О.В. Седенко и др. // Детские инфекции. —
2010. — № 3. — С. 7–10.
22. Бабаченко, И.В. Молекулярно-биологический метод в диагности-
ке острых респираторных вирусных инфекций у детей /
И.В. Бабаченко,
В.Б. Ровный, О.М. Ибрагимова, В.В. Гостев и др. // Сборник трудов
VIII Всероссийской НПК с международным участием «Молекулярная диа-
гностика-2014». — 2014. — Т. 1. — 304 с.
23. Бакулина, Э.В. Теория паразитоценозов и генетический обмен у
бактерий / Э.В. Бакулина, И.И. Олейник. — М.: Медицина, 1970. — 168 с.
320
Библиографический список
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана