Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Коэффициент ассоциативности рассматривался как критерий
участия бактерий в микробных ассоциациях.
Коэффициент ассоциативности ниже 50% оценивался как низ-
кий (микроорганизмы встречались преимущественно в виде мо-
нокультур), 50–79% — как средний (микроорганизмы встречались
преимущественно в виде ассоциантов), 80–100% — как высокий
(микроорганизмы встречаются в основном или только в составе
ассоциаций) [Шпрыкова О.Н., 2004].
Выделенные микроорганизмы от пациентов
с «внебольничной
пневмонией» характеризовались средним и высоким КА (рис. 55).
Средний КА (50–79%) наблюдался у S. pneumoniae, Streptococcus
spp., Enterococcus spp., S. aureus, CoNS, H. infl uenzae, НГОБ (нефер-
ментирующие грамотрицательные бактерии), Candida spp., т.е.
данные микроорганизмы встречались преимущественно в виде
ассоциантов. Остальные микроорганизмы (представители семей-
ства Enterobacteriaceae и Aspergillus fumigatus) имели высокий КА
(80–100%), т.е. встречались в
основном или только в составе ассо-
циаций.
4. Оценка коэффициента экологического сродства. Характе-
ристику микробных изолятов из ассоциаций на экологическое срод-
ство проводили с использованием коэффициента Жаккарда (g):
где а — число выборок с видом А,
b — число выборок с видом В,
с — число выборок, содержащих оба вида.
Если g<30% — условия в биотопе антагонистические
, т.е. не
позволяют существовать обоим видам;
g от 30 до 70% — уровень экологической общности значителен,
микроорганизмы способны к синергичному сосуществованию;
g>70% — возможно тесное симбиотическое сосуществова-
ние.
В выделенных ассоциациях наблюдались антагонистиче ские
отношения, т.е. коэффициент Жаккарда, показывающий сте-
пень экологического сродства, колебался от 4,8 (для ассоциаций
S. pneumoniae + E. faecalis) до 16,8% (для ассоциаций С. albicans +
S. epidermidis).
Таким образом, представленные данные литературы, а также
301
g
=
с
а + b + c
х 100 ,
Глава 17. Полиэтиологичные внебольничные пневмонии
данные собственных исследований показывают актуальность и
видовое разнообразие сочетания возбудителей внебольничных
пневмоний (бактериальной, вирусной, бактериально-вирусной
и другой этиологии), взаимное влияние различных патогенов на
развитие и исход болезни. Необходимо учитывать тот факт, что
результаты имеющихся исследований зачастую несопоставимы
из-за разного дизайна и очень редко встречается упоминание од-
новременного сочетания бактериологических
, вирусологических
и иммунологических методов исследований. Кроме того, сделан
акцент на способность микроорганизмов вступать в ассоциации
друг с другом и на особенности антибиотикорезистентности и чув-
ствительности к дезинфицирующим средствам микроорганизмов
в ассоциациях, в отличие от монокультур, что говорит о необходи-
мости учитывать данный факт при назначении антибактериаль-
ного лечения и проведении
профилактических и противоэпиде-
мических мероприятий.
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
303303303
ЧАСТЬ 3
О ПРОБЛЕМАХ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
НАДЗОРА
ПРИ СОЧЕТАННЫХ
ИНФЕКЦИОННЫХ
БОЛЕЗНЯХ
В целом следует констатировать слабую изученность проблемы
сочетанных инфекций. Пока мы не имеем научно обоснованных
причин формирования сочетанности инфекции практически по
всем их группам, связанным даже общими эпидемиологическими
детерминантами. Фактически не исследован патоморфоз ни одной
из известных сочетанных инфекций. Далеко не ясен механизм
взаимодействия патогенов между собой в определенных орга-
нах
, тканях и клетках макроорганизма. Не изучены особенности
лечебной тактики при этиологическом разнообразии сочетанной
патологии.
Следует признать, что уровни заболеваемости по целому ряду
инфекций искусственно занижены в связи с недооценкой места и
роли коморбидности в инфекционной патологии.
Не разработан механизм оптимизации эпидемиологическо-
го надзора при большом разнообразии сочетанности инфекций
и при
отсутствии информационной базы. При этом, к большому
сожалению, следует признать отставание эпидемиологии как на-
уки от клинических дисциплин по изученности данной проблемы
медицины. В этой связи эпидемиологической науке следовало бы
плотно подключиться к изучению коморбидности инфекционных
болезней в сочетанности с психосоматической патологией как
острых, так и хронических состояний.
Одной из проблем
эпидемиологического надзора при сочетан-
ных инфекциях является отсутствие государственной регистрации
и учета, за исключением ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Исходя из
исключительной актуальности данных инфекций, мы проанали-
зировали современное состояние эпидемиологического надзора
с учетом сочетанности этих социально-значимых инфекций. При
этом следует отметить, что меры противодействия данным инфек-
циям рассматриваются на
самом высоком уровне.
Так, в «Медицинской газете» № 11 от 17.02.2016 года в изло-
жении корреспондента было опубликовано выступление министра
здравоохранения РФ, в котором представлена положительная дина-
305
Часть 3. О проблемах эпидемиологического надзора при сочетанных инфекционных болезнях
мика здоровья населения нашей страны, информация о повышении
качества оказания медицинской помощи и о профилактике, «кото-
рая не терпит формализма». К сожалению, в последнем разделе нет
ни одного слова о профилактике инфекционной патологии, хотя
в самом начале публикации речь зашла о приросте смертности в
стране за счет эпидемии гриппа и неэффективности
используемых
вакцин.
Газета «Медицинский вестник» в №№32–33 (717–718) от 23 но-
ября 2015 года опубликовала материалы «Эпидемия ВИЧ-инфекции
в России может выйти из-под контроля» и «Химиопрофилактика
туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией». Речь идет уже о вы-
ступлении премьер-министра на заседании Правительственной
комиссии по вопросам охраны здоровья граждан по проблеме ВИЧ-
инфекции в России. Он обозначил ее как серьезнейшую глобальную
проблему, с которой сталкиваются все страны без исключения,
отметил, что каждый год в нашей стране в среднем на 10% растет
число ВИЧ-инфицированных (около 10 тыс. человек). По мнению
Д. Медведева, в борьбе с эпидемией ВИЧ-инфекции следует учи-
тывать не только медицинские факторы
: «ВИЧ — это не только
медицинская, но и социальная проблема, которую необходимо
решать в комплексе».
Придавая первостепенное значение ВИЧ-инфекции, нельзя
забывать и о других, в частности, о туберкулезе. Проблемы ту-
беркулеза и ВИЧ-инфекции переплетаются теснейшим образом.
Особо следует подчеркнуть значение этих двух инфекций в соче-
танности друг с другом,
а также с десятками других инфекций, что
в свою очередь негативно влияет на демографические показатели
населения.
Несмотря на пока еще несовершенную систему эпидемиоло-
гического надзора за сочетанностью ВИЧ-инфекции и туберкулеза,
она, тем не менее, начинает действовать. В то же время по основ-
ной массе инфекций ее фактически нет. Следует определиться
по
перечню проблем, требующих незамедлительного решения для
организации полноценного эпидемиологического надзора за ос-
тальной массой инфекций и паразитозов.
Какие же проблемы по изучению инфекций сочетанной па-
тологии стоят перед нами?
1. Остаются неясными глобальные и региональные причины
формирования и роста сочетанной инфекционной патологии.
306
Часть 3. О проблемах эпидемиологического надзора при сочетанных инфекционных болезнях
2. Не определены наиболее часто встречающиеся сочетания
отдельных инфекций (кроме ВИЧ и туберкулеза) по видам возбу-
дителей.
3. Фактически неизвестна динамика заболеваемости сочетан-
ной патологии по всем инфекциям.
4. Не изучены особенности эпидемического процесса при со-
четанных инфекциях, за исключением, возможно, заболеваний с
природной очаговостью.
5. Не разработаны регламентирующие документы по профи-
лактическим
и противоэпидемическим мероприятиям в очагах
сочетанных инфекций.
6. Отсутствует целенаправленная подготовка врачей на всех
уровнях по сочетанной инфекционной патологии. На сегодня в
учебниках и руководствах по клинике, диагностике и лечению
инфекционных болезней нет разделов, посвященных данной про-
блеме. Аналогичная картина отмечается и в области эпидемиоло-
гии. В учебных программах не предусмотрены
часы для изучения
сочетанной патологии.
7. Фактически не известно, особенно при новых инфекциях,
влияние ассоциантов друг на друга в макроорганизме (клинические
и экспериментальные аспекты).
8. Мало что известно по изменению вирулентности возбудите-
лей при различной количественной и качественной сочетанности
ассоциантов в макроорганизме (клинические и эксперименталь-
ные аспекты).
9. Не известно влияние наиболее
часто встречающихся групп
сочетанных инфекций на полноценный иммунологический ответ
по отношению к той или иной инфекции с учетом плановой вак-
цинации детских контингентов.
10. Не известны особенности иммунного ответа при различ-
ных сочетаниях и числе ассоциантов у детей и взрослых и с учетом
хронизации инфекционного процесса.
11. Пока ничего не известно
об особенностях формирования
носительства при той или иной сочетанности возбудителей. Та-
ких работ мы не встретили ни в отечественной, ни в зарубежной
литературе.
12. Неизвестно, меняются ли сроки эпидемиологической опас-
ности больных в зависимости от качественного и количественного
состава возбудителей-ассоциантов.
307
Часть 3. О проблемах эпидемиологического надзора при сочетанных инфекционных болезнях
13. Пока не выяснено влияние ассоциаций различных видов
микроорганизмов на длительность инкубационного периода.
14. Не ясны сроки длительности лечения (пребывания) боль-
ных с сочетанной инфекцией в стационаре.
15. Не определены подходы к выявлению и определению групп
риска подобных пациентов.
16. Не разработаны особенности мероприятий профилакти-
ческой и противоэпидемической направленности при различных
видах возбудителей
-ассоциантов.
Для преодоления сложившейся ситуации предлагается сле-
дующее.
1. Внесение изменений и дополнений в нормативно-методи-
ческие документы Минздрава России и Роспотребнадзора. В пер-
вую очередь, это касается учета, регистрации, ведения государ-
ственной статистической отчетности.
2. Применение комплексного подхода к оценке эпидемиче-
ского процесса сочетанных инфекций с учетом специфических
эпидемиологических характеристик
отдельных инфекций.
3. Создание специальных параметров эпидемиологического
надзора за сочетанными инфекциями с учетом эпидемиологиче-
ских особенностей каждой.
4. Разработка и внедрение профилактических и противоэпиде-
мических мероприятий, направленных на сочетанные инфекции, в
зависимости от специфических эпидемиологических детерминант
каждой из них.
5. В связи с различными «оптимизационными» мерами со
стороны МЗ РФ в области
здравоохранения и с предложениями
о переходе на персонифицированную медицину целесообраз-
но изучать индивидуальные возможности иммунного ответа у
отдельного пациента, перенесшего сочетанную инфекцию или
имеющего длительную сочетанную персистенцию возбудителей
тех или иных оппортунистических инфекций, с последующей
индивидуальной корректировкой очередных профилактических
прививок.
Направления совершенствования системы эпидемиологиче-
ского надзора за сочетанными инфекциями
Эффективность эпидемиологического
надзора во многом
определяется качеством функционирования информационной
подсистемы, в связи с чем необходимо ввести обязательный учет
308
Часть 3. О проблемах эпидемиологического надзора при сочетанных инфекционных болезнях
нерегистрируемых в настоящее время распространенных форм
сочетанных инфекций.
1. Информационная подсистема
• Совершенствование клинической диагностики, основанное
на изучении клинических проявлений, патоморфологических из-
менений, проявлений межмикробного взаимодействия и особен-
ностей иммунологических реакций организма человека.
• Совершенствование лабораторной диагностики, направлен-
ное на этиологическую расшифровку случаев сочетанных инфек-
ций, оценку динамики лабораторных показателей, определение
критериев излеченности
, элиминации возбудителей из организма
человека, перехода в состояние персистенции, выявление хрони-
зации инфекционного процесса.
• Эпидемиологический мониторинг сочетанных инфекций:
максимально полное выявление больных сочетанными инфекци-
ями среди населения; совершенствование системы учета и регис-
трации случаев сочетанных инфекционных заболеваний, ведения
государственной статистической отчетности; сбор информации о
сочетанных очагах природно-очаговых инфекций.
В
случае одновременного или последовательного заражения
человека несколькими возбудителями инфекций необходимо
согласовать тактику врачей-инфекционистов (которые должны,
прежде всего, ориентироваться на степень выраженности и пос-
ледовательность клинических проявлений разных инфекций) и
врачей-эпидемиологов (которые заинтересованы в максимально
полной регистрации всех выявленных случаев инфекционных за-
болеваний). Для выяснения истинной картины заболеваемости
сочетанными
формами инфекций необходимо ввести обязатель-
ную их регистрацию и учет.
Многолетний опыт в нашей стране уже имеется в отношении
ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Однако, как показывают исследо-
вания [Загдын З.М. и др., 2013], статистическая отчетность по со-
четанной инфекции туберкулез + ВИЧ-инфекция несовершенна.
Допускается множество артефактов при сборе и интерпретации
сведений
со всех территорий.
На многих территориях регистрируемые данные носят скачко-
образный характер, что говорит о несовершенстве системы учета
и низкой преемственности между различными учреждениями,
заинтересованными в проблеме туберкулеза и ВИЧ-инфекции,
309
Часть 3. О проблемах эпидемиологического надзора при сочетанных инфекционных болезнях
особенно пенитенциарного сектора. Об этом свидетельствует от-
сутствие сведений о новых случаях ТБ/ВИЧ из учреждений ФСИН.
Несоответствие между высокой распространенностью ТБ/ВИЧ и
относительно низким показателем пораженности ВИЧ-инфек-
цией в ряде регионов свидетельствует о недостатках статистиче-
ского учета и возможном влиянии на ситуацию пенитенциарной
системы. О недостоверности данных говорит
неуклонный рост
уровня пораженности населения ВИЧ-инфекцией в предыдущие
годы и неизменное увеличение распространенности сочетанной
патологии.
• Зоо-энтомологический мониторинг в сочетанных природ-
ных очагах с учетом микст-инфицированности хозяев и перенос-
чиков; отбор специальных участков (стационаров), типичных для
сочетанных инфекций, с целью мониторинга экологического со-
стояния компонентов паразитарной системы и
лоймопотенциала
сочетанных природных очагов.
Нельзя не замечать увеличивающийся разрыв между научны-
ми достижениями теории в эпидемиологии, диагностике, клини-
ке и профилактике природно-очаговых зоонозов и результатами
деятельности санитарно-эпидемиологической службы страны в
целом в области природно-очаговых инфекций, обусловленный
несовершенством эпидемиологического надзора [Коренберг Э.И.,
2016].
Эпидемиологический надзор за сочетанными природно
-
очаговыми инфекциями должен основываться на системе комп-
лексного мониторинга паразитарных систем с учетом биологии
каждого возбудителя, особенностей их влияния друг на друга в
макроорганизме, переносчиков и их прокормителей, с выявлением
региональных особенностей сочетанности очагов, их площадей, на
уровне заболеваемости сочетанными инфекциями среди населе-
ния, районировании территорий, систематическом комплексном
мониторинге, особенностях
хозяйственной деятельности человека
в сочетанных природных очагах инфекций.
• Микробиологический, вирусологический, паразитологиче-
ский мониторинг для сбора достоверных данных о состоянии попу-
ляций возбудителей сочетанных инфекций, их взаимоотношениях
между собой и с организмом хозяина.
Микробиологический мониторинг играет ключевую роль в
эпидемиологическом надзоре при сочетанных инфекциях, опреде-
310
Часть 3. О проблемах эпидемиологического надзора при сочетанных инфекционных болезнях
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана