Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
«Эпидемиология лямблиоза», раздел 4 «Выявление больных лям-
блиозом и паразитоносителей», раздел 6 «Эпидемиологический
надзор и профилактика лямблиоза», раздел 7 «Противоэпидеми-
ческие мероприятия».
Бластоцистоз — протозойная инфекция, вызываемая Blasto-
cystis spp. Главными источниками инфицирования помимо чело-
века являются домашние и дикие животные.
Бластоцисты широко распространены среди населения факти-
чески во всем мире (от 1,5 до 50%) [Максимова М.С
. и др., 2015]. Ло-
кализуется паразит в толстом отделе кишечника. Бластоцистам нет
равных в полиморфизме и до настоящего времени не выработано
единого мнения об их жизненном цикле. Федерация Европейских
обществ микробиологов (FEMS) на основе разных наблюдений
констатирует, что бластоцисты существуют как объект микро биоты
здорового человека и способны к длительной колонизации (6–
10 лет)
кишечника хозяина.
За последнее время появился ряд работ о сочетанности этого
заболевания с другими паразитозами и инфекционными болез-
нями (рис. 40).
О распространенности носительства бластоцист среди детей
можно судить по ряду публикаций [Сигидаев А.С., 2012; Максимо-
ва М.С. и др., 2015]. Показательны данные исследований детских
коллективов Москвы, где уровень зараженности бластоцистами
колебался
от 3,3% у детей из детских садов до 43,9% у беспризор-
ников, при этом у детей из домов ребенка показатель составил
98,7% [Ириков О.А. и др., 2007].
Анализ публикаций в целом позволяет полагать, что бласто-
цисты при различных состояниях макроорганизма ведут себя как
комменсалы и только при определенных условиях имеют тенден-
цию к
развитию выраженной клиники [Таn T.C. et al., 2006; Макси-
мова М.С. и др., 2015]. Установлена высокая ассоциация бластоцист
со стафилококками и клебсиеллой. Наиболее выраженные дисби-
отические нарушения описаны при хроническом гепатите С (ХГС)
и у больных на стадии цирроза печени. Инфекция Blastocystis spp.
при усугублении морфофункциональных нарушений в кишечнике
отягощает течение основного заболевания и удлиняет
сроки выздо-
ровления. Больные туберкулезом легких и ВИЧ-инфицированные
достоверно чаще, чем здоровые лица, заражены бластоцистами.
Также в этих случаях в два раза чаще отмечалась встречаемость и
211
Глава 13. Сочетанность протозоозов
других простейших, таких как Chilomastix mesnili, Iodamoeba butschii,
Endoliax nana [Максимова М.С. и др., 2015].
Отмечено частое обнаружение B. hominis вместе с L. intestinalis
[Devera R. et al., 1998]. Сообщают также о сочетанности бластоцист
с E. coli (14%), H. nana (8%), I. butschlii (4%), а также E. histolytica (2%)
[Cruz Licea V. et al., 2003]. Бластоцисты в 15 клинических случаях
находились в ассоциации и в 81 случае выступали как обособлен-
ный патоген [Zafar M.N., 1998].
По данным ряда авторов
, зараженность бластоцистозом боль-
ных туберкулезом легких была в три раза выше, чем у населения,
что, по их мнению, связано с выраженным иммунологическим
дисбалансом, характерным для туберкулеза [Давис Н.А. и др., 2016].
Это предположение подтверждается высокой зараженностью блас-
тоцистозом людей, живущих с ВИЧ, а также тем, что интенсивная
инфекция (5–6 бластоцист в
поле зрения) определялась только у
больных туберкулезом легких и ВИЧ-инфицированных, но не среди
населения и больных с функциональной патологией желудочно-
кишечного тракта (гастриты, энтероколиты, холециститы).
При сочетанности с острой дизентерией Флекснера и средне-
тяжелого течения неверифицированными диарейными инфекци-
212
Рис. 40. Сочетанность бластоцистоза с различными инфеционными и парази-
тарными болезнями
Бластоцистоз
ВИЧ + ТБ
Условно-патогенная
микрофлора
Амебиаз
Туберкулез
Клебсиеллез
(пневмония)
Анизакидоз
Хронический ВГС
Шигеллез
Шистоматоз
ВИЧ
ХГС +
+ Clostridium
spp. +
+ Klebsiella spp. +
+ Candida spp. +
+ Staphylococcus
aureus
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
ями болезнь характеризуется более продолжительным синдромом
общей интоксикации и лихорадкой, менее выраженными симп-
томами острого колита [Ласкин А.В., 2006; Максимова М.С. и др.,
2015].
В частности, в исследовании А.С. Сигидаева (2012) представле-
на характеристика бластоцистной инвазии в сочетании с вирусным
гепатитом С. Выяснилось, что частота встречаемости Blastocystis
hominis у пациентов с
хроническим гепатитом С составляет 33%,
тогда как у практически здоровых лиц этот показатель не превы-
шает 5,3%. У больных НСV-циррозом бластоцисты выявляются
значительно чаще (64,7%). Клиническая картина ХГС в сочетании с
бластоцистной инвазией характеризуется более выраженным син-
дромом желудочно-кишечных расстройств с поражением левого
отдела толстой кишки, а также часто встречающимися признаками
гемоколита и поражениями тонкой кишки.
У пациентов с циррозом печени поражение тонкого и толстого
кишечника носит более выраженный характер. Генотипирование
бластоцист позволило установить, что у пациентов с ХГС в ки-
шечнике паразитируют преимущественно зоонозные субтипы (1,
5 и 6) этих простейших (75,3%), тогда как антропонозный вариант
(субтип 3) встречается относительно редко (24,7%). Вместе с тем, у
людей без сопутствующей патологии печени доминирует субтип 3
(64,5%) [Сигидаев А.С., 2012].
Бластоцистная инвазия в сочетании с Klebsiella pneumonie иг-
рает значительную роль в развитии инфекций, связанных с ока-
занием медицинской помощи [Бурганова Р.Ф., 2011].
Спектр заболеваний, вызываемых клебсиеллами, чрезвычайно
широк. Они являются причиной заболеваний различной локализа-
ции. Клебсиеллезы характеризуются многообразием клинических
проявлений,
нередко тяжелым течением с летальным исходом.
Однако концентрация клебсиелл в биологическом материале, по-
лученном у больных и контактных, колеблется в значительных
пределах. Этим обстоятельством обусловлено неоднозначное суж-
дение об этиологической роли клебсиелл в развитии инфекцион-
ного заболевания.
В одной из работ было показано, что среди условно-пато-
генных энтеробактерий, выделенных у
гастроэнтерологических
больных при бластоцистной инвазии, Klebsiella spp. являлся доми-
нирующим микроорганизмом [Бурганова Р.Ф., 2011]. Достоверных
213
Глава 13. Сочетанность протозоозов
различий фенотипических признаков патогенности клебсиелл,
выделенных у пациентов с бластоцистной инвазией и без нее,
выявлено не было. Однако обнаружено статистически подтверж-
денное увеличение в пуле исследуемых штаммов экспрессии не-
которых генетиче ских детерминант патогенности, усиливающейся
при совместном культивировании вирулентных Blastocystis hominis.
Кроме того, у клебсиелл, выделенных от больных без бластоцистной
инвазии, после
сокультивирования с простейшими происходило
достоверное увеличение искомых ампликонов.
В этой же работе представлено, что частота встречаемости
Blastocystis hominis у гастроэнтерологических больных значительно
превышала этот показатель у здоровых людей (62,9 и 5,8% соответ-
ственно). Данное различие было наиболее выражено при язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гас-
трите и холецистите. Инвазированность бластоцистами нарастала
в зависимости от продолжительности заболевания с 63,7% пациен-
тов при стаже 1–5 лет до 87,4% обследованных при длительности
заболевания свыше 10 лет. В период обострения заболевания, по
сравнению с ремиссией, повышалась не только частота встречае-
мости В. hominis, но и их вирулентность, а также резистентность к
антипротозойным препаратам. Бластоцистная инвазия сопровож-
далась более выраженными дисбиотическими
сдвигами микроби-
оценоза кишечника, чем при ее отсутствии.
В качестве иллюстрации сочетанности бластоцистоза с ря-
дом инфекций может служить весьма редкий случай заболевания
[Сигидаев А.С., 2012], где зафиксировано одновременно шесть (!)
микроорганизмов (табл. 17).
Основным заболеванием, очевидно, здесь следует считать ХГС.
Остальные можно отнести к сопутствующим, но в какое время
они образовали
«компанию» основной инфекции, сказать затруд-
нительно. В данном случае фактически представлены все виды
патогенных и условно-патогенных микроорганизмов: вирусы,
бактерии, паразиты, грибы. При этом органы-мишени самые раз-
нообразные, начиная с печени, желудочно-кишечного тракта и
кончая полиорганным поражением. Механизм передачи инфекции
также неоднороден, как гетерогенна и экология возбудителя: ант-
ропоноз, зооантропоноз и антропоноз/сапроноз. Такое сочетание
в литературе нами отмечено в единственном числе.
Редко встречаемым в России паразитозом является анизакидоз.
214
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
215
Таблица 17
Некоторые клинико-эпидемиологические данные случая сочетанной инфекции,
обусловленной шестью возбудителями (по А.С. Сигидаеву, 2012)
Инфекция
(случай)
ХГС Blastocystis
spp.
Clostridum spp. Candida spp. Klebsiella spp. S. aureus
Вид возбуди-
теля
Вирус РНК-
содержащий
Простейшее
бластоциста
Бактерия
(патогенные и
условно-пато-
генные)
Грибы (услов-
но-патоген-
ные)
Бактерия (условно-
патогенный)
Бактерия (услов-
но-патогенный)
Пораженный
орган (система)
Печень ЖКТ, кровь,
кожа
ЖКТ Полиорганное
поражение
Полиорганное пора-
жение
Полиорганное
поражение
Локализация
возбудителя
Внутрикле-
точная
Внеклеточ-
ная
Внеклеточная Внеклеточная Внеклеточная Внеклеточная
Механизм пе-
редачи (пути)
Контакт-
ный, вер-
тикальный,
артифици-
альный
Фекально-
оральный
(водный,
пищевой,
контактно-
бытовой)
Фекально-
оральный
(пищевой)
Эндогенное
инфицирова-
ние, контакт-
ный, верти-
кальный
Эндогенное ин-
фицирование,
аспирационный,
контактный, фе-
кально-оральный,
артифициальный
Эндогенное
инфицирование,
аспирационный,
контактный, фе-
кально-оральный,
артифициальный
Инкубацион-
ный период
2–26 недель
(в среднем
6–8 недель)
2–3 дня –
3 недели
1–24 часа 2–5 дней Несколько часов –
3 недели
Несколько часов –
3 недели
Экология
возбудителя
Антропоноз Зооантропо-
ноз
Антропоноз /
сапроноз
Антропоноз Антропоноз Антропоноз
Глава 13. Сочетанность протозоозов
Распространение его неравномерно и во многом зависит от района
лова и популяции рыб. Наибольшая заболеваемость регистрируется
в Японии и странах Юго-Восточной Азии, где распространены блю-
да из сырой рыбы. За последнее десятилетие инвазированность рыб
личинками анизакид повысилась в 3–5 раз. Зараженность морских
рыб составляет от 20 до 90%. В организме человека анизакиды не
способны развиваться до половозрелой стадии, вследствие этого
инвазированный человек становится «экологическим тупиком».
В литературе нам встретился лишь один случай анизакидоза, со-
четанного с бластоцистной инвазией, который довольно подробно
представлен в одной из публикаций [Тихонова Д.В., 2015].
Рядом авторов отмечено, что паразитарные инвазии кишеч-
ника в сочетанной форме типа «гельминтоз + лямблиоз +
бласто-
цистоз» могут иметь особое значение в патогенезе кожных забо-
леваний (псориаз и другие). Фактически они служат пусковым
механизмом иммунопатологических изменений, поддерживающих
хроническое течение дерматозов [Тонкин Н. и др., 1986; Espinoza I.R.
et al., 1998; Kaya S. et al., 2007].
Рассматривая бластоцистоз с позиций эпидемиологии соче-
танности с другими инфекциями и паразитозами, мы разделяем
мнение ряда исследователей, что данные работ последних
лет не-
однозначны, противоречивы и недостаточны для решений клю-
чевых вопросов статуса бластоцист [Федянина Л.В. и др., 2011].
Нет единого мнения о таксономическом положении бластоцист и
их жизненном цикле. Очень мало работ по эпидемиологии этого
чрезвычайно широко распространенного микроорганизма. И, на-
конец, можно согласиться с мнением вышеприведенных и других
авторов, что
ситуация к лучшему не меняется.
Малярия в сочетанности с брюшным тифом отмечалась до-
вольно часто во второй половине прошлого века, несмотря на
необычность сочетания с точки зрения механизма передачи. По-
добная инфекция часто заканчивалась тяжелыми осложнениями:
инфекционно-токсическим шоком, пневмонией, малярийной ко-
мой [Birhanie M. et al., 2014]. В других публикациях приведены слу-
чаи сочетания
брюшного тифа с тропической малярией у взрослых
c очень тяжелым клиническим течением [Шарипов Т.М., 2011], а
также дано описание достаточно редких случаев сочетанных ин-
фекций брюшного тифа с трехдневной и тропической малярией у
детей с выраженной интоксикацией организма со спленомегалией
216
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
и анемией. Сочетанность малярии с другими инфекциями и инва-
зиями (рис. 41) рассмотрена во многих публикациях [Протозойные
СПИД-ассоциируемые инфекции, 2002; Rochford R. et al., 2005; Гри-
нев А.Б., 2012; Mulu А. et al., 2013; Кондрашин А.В. и др., 2016].
В ряде африканских стран (Эфиопия, Кения, Мали, Сенегал)
выявлялось значительное число больных малярией в сочетании
с паразитозами [Briand V. et al., 2005; Wilson S. et al., 2007]. Такая
сочетанность рассматривается рядом исследователей
как при-
мер эволюционно сложившейся паразитарной системы (человек,
гельминт, малярийный плазмодий), сочлены которой адаптиро-
ваны и извлекают максимальную для себя пользу [Протозойные
СПИД-ассоциируемые инфекции: Клиническая паразитология /
под редакцией А.Я. Лысенко, 2002].
Ярким примером может служить сочетанность малярии с виру-
сом Эпштейна–Барр (ВЭБ). Более того, сочетание ВЭБ с P. falciparum
приводит
к возникновению лимфомы Беркитта (ЛБ), наиболее рас-
пространенного онкологического заболевания в Экваториальной
Африке, от которого ежегодно гибнет множество детей. ЛБ — это
первый человеческий рак, известный как ассоциация двух неза-
217
Рис. 41. Варианты сочетанности малярии с другими инфекциями и паразитоза-
ми
Малярия
Малярия тропическая +
+ трехдневная
Анкилостомоз
Филяриоз
Сальмонеллез
Брюшной тиф
ВИЧ
Гепатит А
Гепатит В
Вирус
Эпштейна–Барр
Аскаридоз
Малярия
тропическая +
+ четырехдневная +
+ малярия Ovale
Глава 13. Сочетанность протозоозов
висимых патогенов [Chêne А. et al., 2009; Гринев А.Б., 2012]. Ре-
зультаты ряда исследований позволяют считать, что между ВЭБ и
P. falciparum существует молекулярная связь, результатом которой
являются хромосомные транслокации, в свою очередь являющиеся
возможной причиной пролиферации В-клеток и их неконтролиру-
емого размножения [Donati D. et al., 2006; Chêne А. et al., 2009].
Известны сочетания возбудителей малярии с многочислен-
ными серотипами сальмонелл. Так, в
Индии зафиксированы слу-
чаи массивной бактериемии, вызванной сочетаниями серотипов
S. typhi и S. paratyphi A с P. vivax [Bhattacharya S.K. et al., 2013; Burke А.
et al., 2013].
В ряде стран Африки, а также Южной и Юго-Восточной Азии
систематически регистрируется малярия в сочетании с лихорадкой
денге [Birhanie et al., 2014; Magalhães В.М. et al., 2014]. Удельный вес
сочетанной инфекции денге и малярии составляет значительную
долю в общей заболеваемости лихорадками
на территории этих
стран. Так, в Индии этот уровень достигает 9%, в Бразилии — 6%
[Magalhães В.М. et al., 2014].
В странах тропической Африки особенно велика пораженность
населения сочетанием «ВИЧ + малярия» [Протозойные СПИД-ас-
социируемые инфекции: Клиническая паразитология / под ре-
дакцией А.Я. Лысенко, 2002]. Имеются многочисленные данные
о синер гизме обеих инфекций [Andrade В.В. et al., 2011]. Обе ин-
фекции взаимодействуют напрямую и усиливают клинические
проявления каждой болезни. Показано, что ВИЧ-инфекция повы-
шает риск развития осложненной формы малярии, способствуя
увеличению уровня передачи инфекции [Протозойные СПИД-ас-
социируемые инфекции: Клиническая паразитология / под редак-
цией А.Я. Лысенко, 2002]. Сочетание малярии и ВИЧ-инфекции
негативно влияет на прогноз обеих болезней и повышает
риск
развития осложнений малярии, включая церебральную форму,
удлиняет продолжительность течения малярии [ter Kuile F.O. et al.,
2004; Bharti A.R. et al., 2012].
Эпидемиологически важно то обстоятельство, что малярийная
инвазия «открывает ворота» для ВИЧ-инфекции даже среди «полу-
иммунных» жителей высокоэндемичных по малярии территорий,
с одной стороны, а с другой — инфицированные ВИЧ-пациенты
могут страдать от клинических проявлений малярии.
Единственным представителем вирусных
и бактериальных
218
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
инфекций в сочетании с малярией, который способствует сниже-
нию интенсивности клинических проявлений болезни, является
вирусный гепатит В. Исследования обнаружили, что уровень пара-
зитемии при таком сочетании резко снижается, что часто приводит
к феномену бессимптомного паразитоносительства [Andrade В.В.
et al., 2011].
Малярия с несколькими видами возбудителей встречается
довольно часто на эндемичных территориях среди местного
на-
селения, а также среди вновь прибывших. Наиболее часто встре-
чаются сочетания P. falciparum и P. vivaх [Баранова А.М. и др., 2013].
Нередки случаи сочетанности трех видов возбудителя: P. falciparum,
P. malariae, P. ovale; и даже четырех [Looareesuwan S. et al., 1987;
Purnomo S. et al., 1999; Протозойные СПИД-ассоциируемые инфек-
ции: Клиническая паразитология; под ред. А.Я. Лысенко, 2002].
В эпидемиологии сочетанности возбудителей малярии осо
-
бое место имеет очередность заражения различными видами ма-
лярийного паразита [Richie T.L., 1988]. Так, если инфицирование
P. vivax произошло раньше, чем P. falciparum, первый подавляет
второго [Richie T.L., 1988]. При одновременном заражении и сход-
ных условиях окружающей среды, например, P. falciparum имеет
преимущество в скорости развития заболевания, по сравнению с
P. vivax. В результате популяция паразитов трехдневной малярии
может быть
подавлена. Интерес также представляет возможность
сочетанности на эндемичных территориях P. knowlesi с другими
возбудителями.
Очень интересное и важное с эпидемиологической точки зре-
ния предположение высказано рядом зарубежных авторов. По их
мнению, малярия в сочетании с рядом бактериальных и вирусных
инфекций снижает уровень иммунитета хозяина по отношению к
различным инфекциям и, возможно, уменьшает
эпидемиологи-
ческую эффективность некоторых вакцин [Nacher M. et al., 2001;
Birhanie et al., 2014].
Таким образом, сочетанность малярии с различными ин-
фекциями и паразитозами, так же как сочетанность различного
вида возбудителей малярии между собой, на разных территориях
земного шара имеют свои клинические и эпидемиологические
особенности.
Глава 13. Сочетанность протозоозов
Оппортунистические микозы за последнее десятилетие стали
важной проблемой здравоохранения как в нашей стране, так и за
рубежом. ВИЧ-инфекция, применение иммуносупрессантов, ци-
тостатиков, кортикостероидов, антибиотиков широкого спектра
действия, инвазивных диагностических и лечебных процедур —
только часть причин, вследствие которых растет число грибковых
инфекций [Юрасов В.В. и др., 2012].
При этом все больше
с
тановится публикаций, в которых от-
мечается рост сочетанности микозов с различными инфекциями,
а также рост в их структуре инвазивных микозов, характеризу-
ющихся тяжестью клинических проявлений и неблагоприятным
прогнозом [Юрасов В.В. и др., 2012; Arvanitis М., Mylonakis Е., 2015;
Barbedo L.S. et al., 2015; Tati S. et al., 2016].
Кандидоз — антропонозный микоз с контактным механизмом
передачи возбудителя, характеризующийся поражением кожи,
слизистых оболочек и внутренних
органов. Из чис
ла условно-па-
тогенных дрожжевых аспорогенных грибов Candida spp. преобла-
дающее значение в патологии человека имеют Candida albicans,
220
Глава 14
СОЧЕТАННОСТЬ
ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ
МИКОЗОВ С ИНФЕКЦИЯМИ
И ПАРАЗИТОЗАМИ
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана