Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
обнаружено достоверное уменьшение количества эпизодов рвоты
в более чем 7 раз (p<0,01).
Ротавирусная инфекция в первые сутки заболевания харак-
теризовалась наличием следующей симптоматики: жидкий водя-
нистый стул со слизью (более 4 раз в день — 89,5%), рвота — 68,4%
(более 3 раз — 68,4%), температурная реакция — у 72,7% больных
(выше 38°С — у 52,9%), явления гастроэнтерита — 21,0%, ката-
ральные явления — в 26,3% случаев всех лиц
с положительными
находками на ротавирусы. На вторые сутки отмечено снижение
всех клинических проявлений с преобладанием жидкого стула с
температурной реакцией.
Для норо-ротавирусной инфекции в первые сутки заболевания
характерно было преобладание рвоты (83,3%) и диареи среди всех
больных. На вторые сутки выраженность клинической симптома-
тики уменьшилась, однако по-прежнему доминировала диарея
на
фоне повышенной температуры.
Довольно часто ротавирусы и норовирусы выделяются в со-
четании с сальмонеллами и представителями условно-патогенной
микрофлоры (см. рис. 19). По отдельным данным, сочетанность
Рис. 19. Варианты сочетаний ротавирусов с другими возбудителями
Ротавирус
Klebsiella pneumonia
Proteus vulgaris
Pseudomonas
aeruginosa
Salmonella
enteritidis
Вирус парагриппа
РС-вирус
Норовирус
Campilobacter coli + норовирус
Астровирус
Аденовирус
Энтеровирус
111
Глава 7. Сочетанные острые кишечные инфекции
ротавирусов с бактериальными агентами достигает 85,7%, а именно
в 54,2% — со S. aureus, в 33,3% — с Proteus spp., в 41,6% случаев — с
грибами рода Candida [Мехтиев Х.Ш. и др., 2010]. По данным других
авторов, у обследованных детей с гастроэнтеритами сочетанность
ротавирусной и норовирусной инфекции выявлена в 6,4% [Ныр-
кова О.И. и др., 2010].
Ассоциация возбудителей нередко изменяет не только
типич-
ную клиническую картину инфекции, но и ее течение, и является
причиной несвоевременной постановки диагноза.
По данным одного из исследований, сочетанные формы инфек-
ции в ассоциации «ротавирус + два бактериальных агента» отмече-
ны у 17,9% детей [Денисюк Н.Б., 2012). Наиболее часто заболевания
протекали в сочетании с условно-патогенной флорой (75%). В ряде
работ
приведены результаты исследований у больных ротавирус-
ной инфекцией в ассоциации с Klebsiella pneumonia в 35,7% случаев,
с Proteus vulgaris — в 28,6%, с Pseudomonas aeruginosa — в 10,7%,
РС-вирусом — в 7,1%, вирусом парагриппа — в 3,7%, Salmonella
enteritidis — в 7,1% [Gallay A. et al., 2006; Денисюк Н.Б., 2012; Лукь-
янова А.М. и др., 2014; Кондрашин А.В. и др., 2016]. У 22% детей
микст-вариант инфекции подтвержден наличием ротавируса
и
других вирусов (аденовируса, вируса парагриппа, РС-вируса), и у
2% отмечено сочетание ротавируса и Salmonella enteritidis. Рота-
вирусная сочетанная инфекция у детей в возрасте до одного года
протекала в тяжелых формах, с явлениями гаcтроэнтероколита и
развитием осложнений.
По наблюдениям более 5,5 тыс. детей, госпитализирован-
ных в клинику кишечных инфекций научно-исследовательского
института детских инфекций, среди расшифрованных диарей
сочетанные вирусно-бактериальные острые кишечные инфекции
составили 7,2%, а вирусно-вирусные инфекции — 8,5%. Количество
диарей сочетанного генеза оказалось самым высоким у детей до
3 лет жизни (12,5%) и у детей старшего возраста (13,4%) [Лукья-
нова А.М., 2014).
У новорожденных удельный вес сочетанности возбудителей
острых кишечных инфекций (вирусно-бактериальной этиологии)
составил от 2,5% в 2006 году до 5,4% в 2012 году [Брагина И.М. и
др., 2013).
Интересен случай сочетания кампилобактериоза с ротавиру-
сом и норовирусом (табл. 9).
112
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
У данной бактериально-вирусной инфекции, несмотря на раз-
личную локализацию возбудителей (внутри- и внеклеточную) и
разные источники инфекций, наблюдаются поражения ЖКТ, соот-
ветствующий (основной) фекально-оральный механизм передачи
и примерно равные инкубационные периоды. На данном примере
сочетания инфекций видим важность лабораторной диагностики
как бактериальной, так и вирусной этиологии, что может сказаться
на тактике лечения и организации противоэпидемических мероп-
риятий. Однако вопросы влияния данных возбудителей друг на
друга и на течение инфекционного и эпидемического процессов
до сих пор открыты.
* * *
Таким образом, чаще для сочетанных КИ характерен общий
фекально-оральный механизм передачи. По нашим собственным
исследованиям, удельный вес сочетаний КИ с фекально-оральным
механизмом составляет 18,3±2,6% от всего числа сочетанных ин-
фекций. Однако возможны варианты КИ в сочетании с инфекция-
Таблица 9
Некоторые клинико-эпидемиологические особенности случая
сочетанной инфекции [Gallay A. et al., 2006]
Инфекция
(случай)
Кампилобактериоз Ротавирус Норовирус
Вид возбудителя Бактерия Вирус Вирус
Пораженный орган
(система)
ЖКТ ЖКТ ЖКТ
Локализация
возбудителя
Внеклеточная Внутриклеточная Внутриклеточ-
ная
Механизм передачи Фекально-ораль-
ный (пищевой, кон-
тактно-бытовой),
вертикальный
Фекально-ораль-
ный (контактно-
бытовой, водный,
пищевой), аспира-
ционный (воздуш-
но-капельный)
Фекально-
оральный
(пищевой
и водный пути)
Инкубационный
период
6 часов – 11 дней
(в среднем 1–2 дня)
14–16 часов
– 7 дней (в среднем
1–4 дня)
10 часов – 2–
3 дня
По экологии возбу-
дителя
Зооноз Антропоноз Антропоноз
113
Глава 7. Сочетанные острые кишечные инфекции
ми, передающимися при помощи других механизмов. В этом случае
удельный вес сочетанных кишечных инфекций может достигать
48,9±3,3% в структуре всех сочетанных инфекций.
Удельный вес сочетания двух возбудителей КИ с фекально-
оральным механизмом передачи (ВГА + шигеллез, сальмонеллез +
ротавирусная инфекция, брюшной тиф + иерсиниоз и др.) составил
29,2±6,5%, трех возбудителей КИ (брюшной тиф + аскаридоз + ан
-
килостомоз, брюшной тиф + сальмонеллез + дизентерия, кампи-
лобактериоз + ротавирусная инфекция + норовирусная инфекция
и др.) — 10,3±4,3%, четырех возбудителей КИ (хламидиоз + токсо-
плазмоз + лямблиоз + глистная инвазия) — 5,9±11,6%.
По экологии возбудителя сочетанные кишечные инфекции
чаще всего относятся к антропонозам, поэтому в общей структуре
сочетания кишечных антропонозов с антропонозами составили
61,9±5,3%, антропонозов с зоонозами — 31,1±5,0%, другие сочета-
ния (зооноз
и зооноз, зооноз и сапроноз, антропоноз с зоонозом
и сапронозом) — 7,0±9,3%. Наибольшим удельным весом харак-
теризовались двухкомпонентные сочетания «антропоноз + ант-
ропоноз» (46,4±5,4% от всех сочетаний КИ и 75,0±6,9% среди всех
антропонозных сочетаний).
Отдельная проблема для врачей-инфекционистов — диагнос-
тика, тактика лечения и постановка основного и сопутствующего
диагнозов при одновременном выявлении у пациента двух
или
более инфекционных заболеваний.
Обращает на себя внимание крайне низкая этиологическая
расшифровка острых кишечных инфекций (ОКИ) в целом по стране.
Даже в Москве при наличии, как нам представляется, достаточной
лабораторной базы этиологическая расшифровка ОКИ составляет
у детей всего 24,03% [Мазанкова Л.Н. и др., 2016]. Это означает, что
только за 2015 год в Москве
у более 16 тысяч детей случаи ОКИ
остались без этиологически выясненного диагноза. У клиницистов
сразу возникает ряд вопросов по поводу этиотропности лечения, а
также о допустимости (правомерности) применения антибиотиков
при отсутствии лабораторного подтверждения наличия инфекци-
онного агента.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
при КИ регламентированы различными нормативно-методиче-
скими документами. Это санитарные
правила и нормы, санитарно-
эпидемиологические правила, методические документы по отдель-
114
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
ным инфекционным заболеваниям (сальмонеллез, ротавирусная
инфекция, норовирусная инфекция, иерсиниоз, кампилобактериоз,
брюшной тиф, гельминтозы и др.).
Кроме того, существует постановление Главного государствен-
ного санитарного врача РФ от 9 октября 2013 года № 53 «Об утверж-
дении СП 3.1.1.3108-13 «Профилактика острых кишечных инфек-
ций», в которых обобщены профилактические мероприятия при
КИ. Однако, при всем уважении к авторам
данного документа, в нем
отсутствует раздел о сочетанных КИ, паразитозах, которые чаще
всего обусловлены двумя возбудителями (например, брюшной
тиф + трихоцефаллез, брюшной тиф + дизентерия, дизентерия +
лямблиоз, сальмонеллез + ротавирусы, сальмонеллез + норовиру-
сы, дизентерия + амебиаз) или даже тремя и более возбудителями
(брюшной тиф + сальмонеллез + дизентерия, лямблиоз + токсокароз
+ аскаридоз, дизентерия + трихоцефаллез + энтеробиоз).
Необходимо
оперативно внедрять в существующую норма-
тивно-правовую базу новые научные данные по всему спектру
особенностей эпидемиологии сочетанных кишечных инфекций.
Глава 7. Сочетанные острые кишечные инфекции
С парентеральными вирусными гепатитами связаны прак-
тически все летальные исходы у больных острыми вирусными
гепатитами, а также все случаи развития хронических заболева-
ний печени (циррозы и первичный рак печени). Парентеральные
вирусные гепатиты по широте распространения, уровню заболе-
ваемости, тяжести течения, частоте развития хронических форм
и экономическому ущербу занимают одно из ведущих
мес
т в ин-
фекционной патологии человека в России [Шахгильдян И.В. и др.,
2003; Быстрова Т.Н. и др., 2010].
Распространенность вирусных гепатитов приобрела глобаль-
ный характер. Ориентировочный показатель превалентности гепа-
тита С в странах Евросоюза составил 9,6 на 100 тыс. населения в 2013
году, с тенденцией к росту на 18,9%. В зависимости от территории
уровень
варьировал от 62,7 на 100
000 населения в Латвии до 0,2 на
100 000 в Португалии [Абдурахманов Д.Т., 2010; Яковлев А.А. и др.,
2010; Hahne S. et al., 2013; Нечаев В.В. и др., 2015].
В России официально регистрируют только гепатиты А, В, С, Е
и носительство возбудителя вирусного гепатита В. До настоящего
времени отсутствует регистрация парентеральных гепатитов D, G,
TT, SEN, а также
сочетанных вир
усных гепатитов.
О заболеваемости ВГ и их распространенности в мире и на-
шей стране приходится судить только по результатам выборочных
Глава 8
СОЧЕТАННОСТЬ ПРИ ВИРУСНЫХ
ГЕПАТИТАХ
116
эпидемиологических исследований и отдельным публикациям.
Сочетанные формы инфекционных гепатитов относятся к мало-
изученной области гепатологии, тем не менее, известные отечест-
венные ученые неоднократно сообщали о неуклонном росте числа
больных этими инфекциями в нашей стране [Шахгильдян И.В. и
др., 2003].
Развитию сочетанных форм инфекции благоприятствуют об-
щие эпидемиологические особенности различных парентеральных
гепатитов
. По данным ряда авторов, сочетанные инфекции, обус-
ловленные клинически значимыми гепатотропными вирусами, в
различных комбинациях и формах встречаются не менее чем у 3%
белого населения [Яковлев А.А. и др., 2010]. В России сочетанной
инфекцией было обусловлено 17% всех случаев острых вирусных
гепатитов в 2002 году [Горбаков В.В. и др., 2003]. В последующие годы
этот показатель варьировал от 3 до 26,3%, а у лиц, употребляющих
наркотики, достигал 45%. Среди госпитализированных больных
хроническими вирусными гепатитами ХГВ + ХГС выявлялся в 51,4%,
ХГВ + ХГD — в 42,8% и ХГВ + ХГD + ХГС — в 5,7% случаев [Горба-
ков В.В. и др., 2003; Есмембетов К.И., 2013]. Согласно исследованию,
проведенному в Московском регионе, доля сочетанных гепатитов
ВГВ + ВГD + ВГС
составила 22,5% [Чуланов В.П. и др., 2016].
Основными группами риска являются потребители инъекци-
онных наркотиков, у которых зачастую происходит одновременное
парентеральное заражение разными вирусами (коинфекция), и
больные с хроническими заболеваниями печени при инфициро-
вании вирусами гепатита (суперинфекция). В последнем случае
инфекция может протекать циклически (BГВ) или принимать хро-
ническое течение (ВГС,
ВГD). Хронизация коинфекции происходит
с меньшей частотой, чем суперинфекции, обычно формируется
носительство одного из вирусов [Сюткин В.Е., 2004; Яковлев А.А.
и др., 2010].
Наименьшее число вариантов сочетанности наблюдается в
случае ВГА (рис. 20). С учетом общности механизма передачи впол-
не понятна его сочетанность с брюшным тифом, дизентерией,
иерсиниозом, лямблиозом, токсокарозом и другими
кишечными
инфекциями и инвазиями [Ляшенко Ю.И. и др., 1989]. Однако об-
щий механизм передачи возбудителя инфекции не единственная
причина сочетанности. Так, неоднократно отмечены случаи соче-
таний ВГА с ВГВ, ВГС и малярией [Ляшенко Ю.И. и др., 1989].
117
Глава 8. Сочетанность при вирусных гепатитах
Рис. 20. Сочетанность вирусного гепатита А с инфекционными и паразитар-
ными болезнями
Рис. 21. Варианты сочетанности ВГВ с инфекционными и паразитарными бо-
лезнями
Вирусный
гепатит А
Брюшной тиф
ВГВ
ВГС
Иерсиниоз
Малярия
Лямблиоз
Токсокароз
ВГВ+ВГС
Дизентерия
Вирусный
гепатит В
Туберкулез
ВГС
BГD
ЦМВИ
ВПГ
ВГА
Малярия
Лямблиоз
Токсокароз
Туберкулез + ВГС
ВГС + сифилис
ВИЧ + ВГС
ВПГ + ЦМВИ
ВИЧ + ХВГС + туберкулез
ВИЧ + туберкулез
ВИЧ + ВГС + ВГD
Лямблиоз + кандидоз +
+ стафилоккоккоз
118
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Следует отметить более широкий спектр сочетаний ВГВ и ВГС
с другими инфекционными и паразитарными болезнями, а также
многокомпонентность ассоциаций возбудителей (рис. 21).
К этому можно добавить и большую приверженность к соче-
танности с гепатотропными вирусами, и другими возбудителями
инфекций (рис. 22).
Изучение репликации и взаимоотношений двух и более ви-
русов в условиях одного
гепатоцита позволило бы понять при-
чины сочетанности, выявить закономерности в доминировании
того или иного вируса гепатита, и, в определенной степени, про-
гнозировать вероятность развития сочетанной инфекции и ее
течение.
Сочетанность хронических вирусных гепатитов представляет
серьезную проблему в связи с недостаточно изученной картиной
клинических проявлений и вариантов течения. Сочетанная инфи-
цированность
больных вирусами различного типа определяет сте-
Рис. 22. Сочетанность ВГС с многокомпонентными ассоциациями возбуди-
телей
Вирусный
гепатит В
ВИЧ
BГВ
ВПГ
Сифилис
ВГВ + ВГD
ВГВ + сифилис
ХВГВ + туберкулез
ВИЧ + ВГВ
ВИЧ + ХВГВ + ВГD
ВПГ + ЦМВИ
ВИЧ + ХВГВ + туберкулез
ВИЧ + ВГВ + ВГD
ХВГВ + лямблиоз + стафилококкоз
Бластоцистоз +
+ Clostridium spp. +
+ Klebsiella spp. +
+ S.aureus
119
Глава 8. Сочетанность при вирусных гепатитах
пень тяжести заболевания, глубину функциональных и структурных
повреждений печени [Горбаков В.В. и др., 2003; Савиных М.В., 2006;
Авдеева М.Г. и др., 2015; Жебрун А.Б. и др., 2016]. Считается, что соче-
танный хронический вирусный гепатит отличается более тяжелым
течением по сравнению с моногепатитами С и В и вероятным ис-
ходом в цирроз
печени и гепатоцеллюлярную карциному. Особен-
ностью хронических сочетанных гепатитов является способность
к длительному персистированию возбудителей в макроорганизме,
при этом возможна репликация одних возбудителей и подавле-
ние других [Жебрун А.Б. и др., 2016). Фиброзные изменения при
подобных вирусных заболеваниях печени во многом обусловлены
состоянием иммунной системы, вынужденной контролировать не-
сколько гепатотропных
агентов. По данным ряда исследователей
прогрессирование хронического сочетанного гепатита приводит
к трансформации в цирроз печени у 11,3% больных, а у пациентов
с гепатитами С + В + D имеет наибольшую частоту (25%) [Авдее-
ва М.Г. и др., 2015].
При хронических сочетанных формах ВГС+ВГВ редко выяв-
ляются одновременно два вирусных генома. Имеют место как си-
туации
взаимного ингибирования двух геномов, проявляющиеся
впоследствии изолированным доминированием одного из них,
так и единичные случаи, когда оба партнера вирусной репликации
(ДНК-HBV и РНК-HCV) перестают определяться. Имеются данные,
что инфицирование HCV больных с хроническим ГВ (ХГВ) спустя
1,5–2 года приводит к стойкому исчезновению из сыворотки крови
того или иного генома более чем
у половины больных. Наиболее
часто элиминируется ДНК вируса гепатита В [Горбаков В.В. и др.,
2003]. Кроме того, концентрация ДНК-HBV и РНК-HCV при соче-
танных гепатитах в несколько раз ниже, чем при моноинфекции.
Это позволяет думать о взаимном редуцирующем влиянии двух
вирусов, что подтверждается и результатами других исследовате-
лей [Савиных М.
В., 2006].
Отдельные авторы отмечают, что клиническая характеристика
острой фазы болезни сочетанного гепатита В+С сходна с таковой
при моноинфекциях острого гепатита В и острого гепатита С [Яков-
лев А.А. и др., 2015].
Установлено, что при гепатите В+С, в отличие от ОГВ, исход
болезни не зависел от тяжести течения, а частота
хронизации и
активность инфекционного процесса зависели от нее, но в мень-
120
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана