Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
В то же время в некоторых работах не выявлено отягощающего
влияния хеликобактериоза на течение сочетанных кишечных ин-
фекций. В одном из исследований установлено, что число инфици-
рованных H. pylori было значительно ниже среди больных дизенте-
рией (36,3%) и ОКИ неизвестной этиологии (36,6%) по сравнению
с пациентами контрольной группы (56%), в связи с чем авторы
предположили
возможную роль НР-инфекции в предотвращении
возникновения ОКИ [Cohen D., 2012].
Изменения инфекционной патологии происходят и под влияни-
ем новых сочетанных респираторных инфекций, структура которых
также претерпела изменения. В последние годы появились новые
вирусы и, в частности, метапневмовирус человека (HMPV) и бокави-
рус (HBoV). Установлен высокий уровень сочетанности бокавируса с
другими возбудителями респираторных инфекций. Суммирование
результатов опубликованных наблюдений позволяет заключить,
что частота сочетанных инфекций, вызванных бокавирусом с дру-
гими респираторными вирусами, колеблется в пределах 18–90%
[Малова И.А. и др., 2015, 2016; Баранова И.П., 2016]. В исследованиях,
71
Рис. 9. Варианты сочетанности хеликобактериоза
с другими инфекциями
ОКИ
Холера
Лямблиоз
Описторхоз
ВЭБ-
инфекция
Кандидоз
НР-инфекция
Глава 5. Формирование сочетанной патологии
проведенных на большом контингенте больных ОРВИ, инфекции
представлены в различных вариантах сочетаний в основном двух
вирусных геномов: бокавирус + парагрипп, метапневмовирус + па-
рагрипп и риновирус + бокавирус + метапневмовирус.
Следует обратить внимание на сравнительно новые природ-
но-очаговые инфекции — моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ)
и гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ), заболеваемость
которыми постоянно растет. Они являются
типичными трансмис-
сивными природно-очаговыми зоонозами. Установлено широкое
распространение эрлихиозов и анаплазмозов в США, большинс-
тве стран Европы, Японии, Китае, а также в РФ [Матушенко Е.В.,
2006, 2008; Козлова Н.П., 2007; Пиневич О.С. и др., 2008] в пределах
ареалов его основных переносчиков — клещей группы I. ricinus,
I. persulcatus, а также и др.
В Российской Федерации данные о вы-
являемости больных указанными инфекциями имеются по всем
территориям соответственно ареалам переносчиков [Пиневич О.С.
и др., 2008; Красиков А.П., Рудаков Н.В., 2013].
Регулярно отмечается микст-инфицирование клещей и их
прокормителей различными видами эрлихий и анаплазм, а также
возбудителями других передаваемых этими клещами инфекций:
ИКБ, КЭ
, бабезиоза. Наиболее часто отмечается сочетание эрлихий
и анаплазм с боррелиями [Васильева И.С., 2006].
Рассмотренные примеры демонстрируют участие возбудите-
лей новых инфекций, относящихся к разным группам инфекцион-
ных болезней, в формировании сочетанной патологии.
Значение сочетанных инфекций в эволюции инфекцион-
ной патологии. Ряд ученых [Сергиев В.П. с соавт., 2000] обратили
внимание на
особую роль сочетанных инфекций в эволюции ин-
фекционной патологии человека. Изменения не только затрагива-
ют клиническую картину, но в ряде случаев приводят к эволюции
эпидемиологии сочетанных инфекций и могут касаться всех зве-
ньев и проявлений эпидемического процесса.
1. Изменение источников возбудителей инфекции:
– изменение эпидемиологического значения: смещение эпи-
демического значения с одних
источников на другие;
– исключение источников, ранее игравших основную роль в
распространении инфекции, из эпидемической цепочки;
– снижение эпидемической значимости источников, ранее
игравших ведущую роль в распространении инфекции;
72
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
– появление новых, нетипичных источников;
– рост эпидемического значения источников, ранее не играв-
ших ведущей роли в развитии эпидемического процесса.
2. Изменение механизма передачи возбудителей инфекции:
– реализация новых, ранее несвойственных механизмов и/или
путей передачи;
– снижение эпидемического значения механизмов и/или пу-
тей передачи, ранее игравших ведущую роль в развитии эпидеми-
ческого процесса;
– исключение отдельных механизмов и/или путей передачи
возбудителей из эпидемической цепочки.
3. Изменение восприимчивости макроорганизма к возбуди-
телям сочетанных инфекций:
– повышение восприимчивости к одному возбудителю под
влиянием другого инфекционного агента;
– снижение восприимчивости к последующему инфициро-
ванию на высоте иммунного ответа на внедрение первого пато-
гена;
– угнетение иммунитета
в связи с необходимостью парал-
лельного иммунного ответа на инфицирование различными воз-
будителями сочетанной инфекции.
4. Проявления эпидемического процесса в динамике:
– интеграция — активизация эпидемического процесса одной
инфекции под влиянием другой (сочетанной);
– конкуренция — затухание эпидемического процесса под
влиянием сочетанной инфекции;
– параллельное/независимое развитие эпидемических процес-
сов сочетанных инфекций без видимого влияния
друг на друга.
5. Изменение территориального распространения инфек-
ции — появление новых территорий риска, изменение активности
эпидемического процесса на определенных территориях.
6. Изменение групп риска среди населения — вовлечение но-
вых контингентов, ранее не подверженных заболеваемости, исклю-
чение или снижение эпидемиологической значимости отдельных
групп лиц; изменение возрастной, половой, социальной структуры
заболевших и т.
д.
Примером эволюции эпидемического процесса под влиянием
сочетанности является висцеральный лейшманиоз, сочетанный с
ВИЧ-инфекцией. По мере развития пандемии ВИЧ-инфекции про-
73
Глава 5. Формирование сочетанной патологии
изошло изменение эпидемиологии висцерального лейшманиоза:
увеличение числа парентеральных наркоманов, инфицированных
ВИЧ и возбудителем висцерального лейшманиоза, способство-
вало возникновению эпидемической цепочки, из которой было
исключено трансмиссивное звено (москит-переносчик). Фактором
передачи стали служить инфицированные шприцы, что обеспечи-
ло прямую инъекционную передачу возбудителя лейшманиоза.
Больные лейшманиозом люди играют несвойственную роль ис-
точника инфекции
(каким раньше были собаки), и заболевание
из типичного зооноза на первом этапе эволюции превратилось в
трансмиссивный антропоноз [Сергиев В.П. с соавт., 2000; Leishma-
nia and HIV in Bridlock. Geneva, 1998].
* * *
Приведенные в настоящей работе данные в большинстве слу-
чаев демонстрируют неблагоприятные последствия от сочетания
нескольких возбудителей в организме человека. Тяжелое клиниче-
ское течение сочетанной инфекционной патологии приводит
к бо-
лее массивному выделению возбудителей из организма больного,
а значит, и к большей вероятности контаминации внешней среды
и инфицирования окружающих лиц. Не исключается и выделение
от таких больных возбудителей с большей вирулентностью. В эпи-
демиологическом отношении сочетанная инфекция представляет
собой более трудный объект, чем моноинфекция. При полиэти-
ологичной инфекции весьма
вероятна запоздалая и неправиль-
ная диагностика и, как следствие, несвоевременные локализация
очага и проведение противоэпидемических и профилактических
мероприятий. Эпидемиологический надзор также осложняется
отсут ствием учета и официальной регистрации сочетанных ин-
фекций.
Эпидемический процесс при сочетанных инфекциях можно
рассматривать как процесс распространения среди людей инфек-
ционных болезней, обусловленных одновременным или после-
довательным
заражением несколькими возбудителями от одного
или разных источников инфекции с возможным одновременным
участием различных механизмов передачи инфекции.
Часть 1. Общая характеристика сочетанных инфекций
7575
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП
СОЧЕТАННЫХ ИНФЕКЦИЙ
ЧАСТЬ 2
Верхний рисунок на шмуце: http://racurs.ua/news/78556-v-ssha-
obyavili-pobediteley-konkursa-kartin-sozdannyh-iz-bakteriy-foto
В настоящее время пандемия ВИЧ-инфекции охватила все
страны мира. Наиболее пораженными являются страны Африки и
Юго-Восточной Азии, а также Тихоокеанского бассейна.
В России учет ВИЧ-инфекции ведется с 1987 года и с конца
XX века эпидемия начала стремительно развиваться: на 31 декабря
2015 года зарегистрировано свыше 1 млн. ВИЧ-инфицированных
(1 008 675 человек) [Федеральный
научно-мето
дический центр по
профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнад-
зора]. По данным экспертов ВОЗ, в России зафиксирован один из
самых быстрых темпов распространения ВИЧ-инфекции в мире.
К 2004 году уровень распространенности ВИЧ-инфекции сравнялся
с показателями туберкулеза (200 против 218 на 100 тыс. населения),
а в 2015 году составил уже 543,3 на 100 тыс
. нас
еления.
В 2015 году ВИЧ-инфекция преимущественно выявлялась у
россиян в возрасте 30–40 лет. Доля случаев ВИЧ в группе 20–30 лет
сократилась с 64% в 2001–2004 годах до 26,2% в 2015 году. Увели-
чение доли новых выявленных случаев наблюдалось в возрасте
30–40 лет (с 9,9% в 2000 году до 47,7% в 2015 году) и 40–50 лет (с 2,4%
в 2000 году до 17,5% в 2014 году).
77
Глава 6
СОЧЕТАННОСТЬ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
С ДРУГИМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ
БОЛЕЗНЯМИ
Большинство ВИЧ-инфицированных россиян по-прежне-
му заражаются при употреблении наркотиков (1998 год — 80%,
2008 год — 62,7%, 2014 год — 56,2%). При этом наблюдается рост
инфицирования при гетеросексуальных контактах среди лиц с
установленными факторами риска (с 12% в 1998 году до 44% в
2015 году), что может говорить о дальнейшем росте заболеваемости
[Федеральный центр СПИД]. В других странах мира основными
путями передачи ВИЧ-инфекции являются гомо- и гетеросексу-
альные контакты (США — 65 и 25%, Евросоюз — 50 и 42%), на долю
парентерального пути приходится менее 10%! (США — 6,5%, Евро-
союз — 7,5%, страны БРИКС — 5,9–10%) [Информация Министерства
здравоохранения РФ по ситуации, связанной с ВИЧ-инфекцией в
РФ; доклад министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой «Пре-
дупреждение распространения в РФ заболевания, вызываемого
вирусом иммунодефицита человека, а также профилактика, диа-
гностика и лечение заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфек-
цией, 2015 г.].
ВИЧ-инфекция характеризуется прогрессирующей иммунной
дисфункцией с постепенным снижением количества CD4
+
-лимфо-
цитов. Одной из ведущих причин иммунологических нарушений
считается активация иммунной системы в ответ на постоянное
присутствие в организме вируса иммунодефицита человека, а
также в результате всасывания в кровь продуктов распада мик-
роорганизмов в кишечнике [Douck D., 2007]. Последствия хрони-
ческой активации иммунной системы крайне неблагоприятны.
Активное деление CD4
+
-лимфоцитов сопровождается массивной
репликацией ВИЧ, что является пусковым механизмом апоптоза
[Ситдикова Ю.Р., 2007].
Появление ВИЧ-инфекции в мире придало особую значимость
проблеме полиэтиологичных инфекций, ведь основной причиной
летальных исходов больных СПИДом является не сам вирус имму-
нодефицита (HIV), а присоединившиеся или активизировавшиеся
в результате подавления иммунитета так называемые оппортунис-
тические инфекции
или любые другие эндогенные или экзогенные
инфекции. ВИЧ-инфекция является самой «представительной» по
количеству инфекционных болезней, которые принимают участие
в эпидемическом процессе сочетанной инфекционной патологии
(рис. 10). Среди них — практически все представители микромира:
вирусы, бактерии, простейшие, грибы, гельминты. Все они отли-
78
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
чаются механизмами передачи, тропностью к клеткам и тканям
макроорганизма, влиянием на макроорганизм в сочетанном виде,
а также друг на друга, инфекционными процессами в зависимости
от времени инфицирования, исключительными особенностями
эпидемического процесса, а также многими другими биологиче-
скими процессами.
ВИЧ-инфекция + туберкулез. Одной из самых значимых со-
четанных инфекций является ВИЧ + туберкулез
(ВИЧ+ТБ). Эксперты
объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД (UNAIDS) обозначили
в мире две эпидемии, связанные друг с другом [Нанн П., 2005].
В течение последних 15 лет туберкулез стал самым распро-
страненным вторичным заболеванием у лиц с ВИЧ-инфекцией. Из
одного миллиона смертей от СПИДа в мире в 1995 году около трети
было связано
с присоединением туберкулеза. Из 3 млн. умерших от
туберкулеза в тот же год только 9% было связано со СПИДом [Сер-
гиев В.П. и др., 2000]. Доля больных туберкулезом, одновременно
инфицированных ВИЧ, быстро увеличивается. Каждый год в мире
выявляется более 1,3 млн. случаев ВИЧ-ассоциированного тубер-
кулеза. В 1990 году таких больных в мире насчитывалось 315 тыс
.,
79
Рис. 10. Сочетанность ВИЧ-инфекции с другими инфекционными и паразитар-
ными заболеваниями
ВИЧ-
инфекция
Вирусные гепатиты
А, В, С, D, Е
Туберкулез
Пневмонии
бактериальные
Герпесвирусные
инфекции
Бластоцистоз
Простейшие
Сhilomastix mesnili
Todamaeba butschii
Endoliax nana
СПИД-оппортуни-
стические протозоозы,
инвазии и микозы:
1) токсоплазмоз
2) криптоспоридиоз
3) пневмоцистоз
4) изокароз
5) висцеральный лейшманиоз
6) стронгилоидоз
7) криптококкоз
Глава 6. Сочетанность ВИЧ-инфекции с другими инфекционными болезнями
или 4,2% всех больных туберкулезом. В 1995 году их число и доля
соответственно составляли 788 тысяч и 8,4%. В 2000 году эта вели-
чина достигла около 1,4 миллиона (13,8%).
По другим данным, примерно треть из 40 млн. лиц, живущих
с ВИЧ (ЛЖВ), во всем мире были инфицированы M. tuberculosis.
В странах с высоким уровнем заболеваемости ВИЧ 30–50% боль-
ных заболевают туберкулезом
. Так, 68% из ВИЧ-инфицированных
проживают в странах Африки к югу от Сахары, 20% — в Азии, 4% — в
Латинской Америке и странах Карибского бассейна [ВОЗ, Принци-
пы борьбы с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, 2002; Бюллетень
ВОЗ, 2008]. Заболеваемость туберкулезом в африканских странах,
относящихся к территории с высоким уровнем передачи ВИЧ-ин-
фекции, резко выросла — в 3–5 раз
за последние 10 лет, а 70–75%
таких больных в этом регионе одновременно инфицированы ВИЧ.
В России этот показатель составляет 8,4% и продолжает неуклонно
расти [Шилова М.В., 2014]. Прослеживается четкая зависимость
заболеваемости и смертности среди таких пациентов.
У лиц, живущих с ВИЧ, риск развития клинически выражен-
ного туберкулеза в 10 раз выше, а по некоторым данным
, в 20 раз,
чем в отсутствие ВИЧ-инфекции [Antonucci G. et al., 1995; Global
tuberculosis control: WHO report 2011]. При ВИЧ-инфекции ту-
беркулез как вторичное заболевание развивается в 50–70% слу-
чаев. Если для обычного человека риск заболевания активным
туберкулезом составляет менее 10% в течение всей жизни, то
для ЛЖВ — 5–10% в течение одного года и более 30% в течение
жизни из-за прогрессивного снижения иммунитета
[Шумлянская
с соавт., 2014]. Непосредственной причиной смерти таких паци-
ентов примерно в 30% случаев является туберкулез [Selwyn P.A. et
al., 1989; WHO Reginal Offi s…, 2003]. Данные оценки сочетанной
патологии по Европейскому региону свидетельствуют о сущест-
вовании независимых эпидемий туберкулеза и ВИЧ-инфекции,
а у большинства пациентов туберкулез развился при отсутствии
ВИЧ-обусловленной иммуносупрессии [European Centre for Disease
Prevention and Control, Tuberculosis surveillance and monitoring in
Europe, 2012]. Ситуация может отличаться в таких группах
населе-
ния, как заключенные и потребители инъекционных наркотиков
(ПИН), которые уязвимы для обеих инфекций [Drobniewski F.A.
et al., 2005; de Colombani P., 2005; Story A. et al., 2007; Dara M. et
al., 2009]. Эксперты ВОЗ сообщают о нехватке информации для
80
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана