Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
матических заболеваний и сопровождалась тяжелыми висцераль-
ными поражениями.
Выявление микст-инвазии несколькими гельминтозами и па-
разитозами с различной продолжительностью инкубационного
периода, разной локализацией и клиникой указывает на недоста-
точную настороженность врачей относительно паразитозов.
Организация и проведение профилактических и противо-
эпидемических мероприятий при сочетанных гельминтозах от-
ражены в нормативно-методических документах, среди
которых
основные — СанПин 3.2.3215-14 «Профилактика паразитарных
болезней на территории Российской Федерации» и методические
рекомендации МР 3.2-11-3/254-09 «Санитарно-эпидемиологиче-
ский надзор в сочетанных очагах гельминтозов».
Особо хочется остановиться на последнем.
В методических рекомендациях звучит эпидемиологиче ски
обоснованный вывод о том, что сочетанные очаги различных па-
разитарных болезней на одной и той же территории обусловлены
наличием общих хозяев возбудителей, что, в свою очередь, оп-
201
Энтеробиоз Аскаридоз Бластоцистоз Трихоцефаллез
Гельминт Гельминт Простейшее Гельминт
Нижний отдел тон-
кой кишки, слепая
кишка, верхний от-
дел толстой кишки
Кишечник, легкие Желудочно-ки-
шечный тракт,
кровь, кожа
Толстый кишечник
и конечный отдел
тонкой кишки
Внеклеточная Внеклеточная Внеклеточная Внеклеточная
Фекально-оральный
(контактно-бытовой,
пищевой)
Фекально-ораль-
ный (контактно-
бытовой, пищевой)
Фекально-ораль-
ный (водный,
пищевой, кон-
тактно-бытовой)
Фекально-ораль-
ный (контактно-
бытовой, пище-
вой)
До развития поло-
возрелых форм про-
ходит 10–12 дней
3–3,5 мес (мигра-
ционная стадия –
до 1 мес, развитие в
кишечнике –
2–2,5 мес)
– 30–45 дней
Антропоноз (конта-
гиозный гельминтоз)
Антропоноз (гео-
гельминтоз)
Зооноз Антропоноз
(геогельминтоз)
Таблица 16
танной инфекции, обусловленной семью возбудителями
Глава 12. Гельминтозы как сочетанная патология
ределяет риск заражения населения микст-инвазиями. Авторы
делают акцент на формировании сочетанных очагов зоонозных
паразитарных болезней, приводящих к ассоциативным инвази-
ям (микст-инвазиям) у населения, подчеркивая необходимость
комплексного подхода к эпидемиологическому надзору за био- и
геогельминтозами.
К сожалению, в указанных документах не рассматриваются
особенности эпидемиологического надзора и контроля за соче-
танными
гельминтозами, не связанными с природной очаговос-
тью, хотя сочетанность как природно-очаговых, так и прочих гель-
минтозов с другими паразитозами и инфекционными болезнями
встречается повсеместно.
Учет паразитозов осуществляется по принципу «моноинва-
зии»; обязательной регистрации и учета сочетанных гельминтозов
на сегодняшний день не ведется.
Комплекс санитарно-эпидемиологических мероприятий в
сочетанных очагах
гельминтозов, изложенный в нормативно-ме-
тодической документации, сводится к перечислению мероприя-
тий, проводимых при каждом моногельминтозе в отдельности, за
исключением выявления микст-инвазий путем одновременного
проведения серологических исследований на все биогельминтозы
и токсокароз. Подчеркивается, что территории сочетанных очагов
подлежат оздоровлению в первую очередь, однако каких-либо эпи-
демиологических особенностей сочетанных очагов
или сочетанных
инвазий гельминтозов, а также особенностей санитарно-эпиде-
миологического надзора за сочетанными гельминтозами как за
отдельной группой болезней в данном документе, к сожалению,
не приводится.
В условиях отсутствия официальных данных о заболеваемости
и распространенности сочетанных гельминтозов среди населения
в целом и отдельных регионов РФ не приходится говорить об уп-
равлении заболеваемостью, комплексном подходе, полноценном
эпидемиологическом надзоре, качественном и эффективном про-
ведении профилактических и противоэпидемических мероприя-
тий.
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Проблема паразитарных заболеваний всегда была актуаль-
ной в силу особенностей диагностики и клинических проявлений,
специфики эпидемиологического надзора, а также негативных
изменений в организации паразитологической службы на сов-
ременном этапе. Эти заболевания остаются одними из наиболее
массовых болезней человека. Ежегодно в Российской Федерации
регистрируется более 1,3 млн. больных паразитозами, среди кото-
рых отмечается
рос
т заболеваемости кишечными протозоозами
[Сергиев В.П., 2000]. Большое число пациентов безуспешно лечатся
от различной соматической патологии на фоне того или иного
паразитоза, чаще всего сочетанного генеза.
Недооценивается влияние протозоозов на здоровье населения
и качество жизни, в первую очередь, детского населения. Показано,
что в современных условиях, при недостаточном охвате населения
обследованиями
, показате
ль заболеваемости не отражает истинной
ситуации [Сергиев В.П., 2000; Старостина О.В., 2010]. Исследования
же по сочетанности протозоозов с различными инфекциями пока
единичны.
К протозоозам, которые наиболее часто выступают в сочетан-
ности с инфекционными и паразитарными болезнями, относятся,
согласно данным довольно большого числа публикаций, токсоплаз-
моз, лямблиоз, бластоцистоз и малярия.
Токсоплазмоз
— зоонозный про
тозооз, характеризуемый
разнообразием вариантов течения и полиморфизмом клинических
проявлений, которые, как правило, развиваются на фоне иммуно-
дефицита.
203
Глава 13
СОЧЕТАННОСТЬ ПРОТОЗООЗОВ
Возбудитель — кокцидии Toxoplasma gondii — является обли-
гатным внутриклеточным паразитом и поражает любые ядер-
ные клетки. Источник возбудителей инвазии — домашняя кошка
и многие виды диких и домашних животных. Природные очаги
токсоплазмоза приурочены к определенным климатическим и лан-
дшафтным зонам, простирающимся на севере до Полярного круга
и на юге — до тропиков. Человек заражается токсоплазмозом
фе-
кально-оральным, контактным, артифициальным и вертикальным
механизмами передачи. Трансплацентарная передача происходит
у 30–40% беременных, заразившихся токсоплазмозом в период
данной беременности. Пораженность населения токсоплазмозом
в разных странах колеблется от 10 до 50% и более [Шкарин В.В.,
1973; Долгих Т.И., 2000; Глинских Н.П. и др., 2013].
В 1972 году эксперты ВОЗ включили токсоплазмоз в число
зоонозов, которые представляют опасность для здоровья челове-
ка и являются одной из причин акушерской и детской патологии
[Шарыпова Л.В., 2000; Минбаева Г.А. и др., 2016].
Практически токсоплазмоз сочетается со всеми видами воз-
будителей (бактериями, вирусами, гельминтами, простейшими
и кандидами) в виде двух, трех и более ассоциантов (рис. 38)
[Долгих Т.
И., 2000; Запарий Н.С., 2006; Глинских Н.П. и др., 2013;
Денисенко В.Б. и др., 2013; Ермак Т.Н. и др., 2014; Волчкова Е.В. и
др., 2014].
Значительное число исследований за последние два де-
сятилетия посвящено изучению сочетанности токсоплазмоза с
ВИЧ-инфекцией в плане распространенности по отдельным терри-
ториям РФ, особенностям клинического течения, лечению
, а также
мерам профилактики в системе эпидемиологического надзора
[Козина О.В. и др., 2005; Глин ских Н.П. и др., 2013; Денисенко В.Б.
и др., 2013; Ермак Т.Н. и др., 2014].
Так, в Омской области у ВИЧ-инфицированных лиц распро-
страненность токсоплазмоза составила 405,1, а цитомегаловирус-
ной инфекции (ЦМВ) и вируса простого герпеса (
ВПГ) — 966,2 на
1000 ВИЧ-инфицированных лиц [Запарий Н.С., 2006]. Использо-
вание прямых методов показало, что факт обнаружения ДНК или
антигенов возбудителей в крови больных ВИЧ-инфекцией является
неблагоприятным прогностическим признаком, несмотря на от-
сутствие клинических проявлений, и свидетельствует о возможной
манифестации как при половом, так и при парентеральном пути
204
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
передачи. Установлено влияние токсоплазм, ЦМВ и ВПГ на фор-
мирование персистирующей инфекции у детей с врожденными
формами оппортунистических инфекций, имеющих статус «ре-
бенок-инвалид» [Запарий Н.С., 2006].
Показано, что в 11,5% случаев ВИЧ-инфекция в сочетании с
токсоплазмозом, а также в некоторых ситуациях с ЦМВ-инфекцией и
туберкулезом легких протекала в виде
генерализованного процесса
с вовлечением легких, сердца, печени и глаз [Перегудова А.Б. и др.,
2013; Волчкова Е.В. и др., 2014].
205
Рис. 38. Сочетанность токсоплазмоза с другими инфекциями и паразитозами
Токсоплазмоз
Кандидоз
Туберкулез
Пневмоцистоз
Лямблиоз +
+ аскаридоз
Трихомоноз
Глистная инвазия
Лямблиоз
Хламидиоз +
лямблиоз +
аскаридоз
ВПГ +
+ хламидиоз
ЦМВ +
+ листериоз
Трихомоноз +
+ хламидиоз
Хламидиоз
Листериоз
ВИЧ
ЦМВ
Трихомоноз +
+ кандидоз +
+ хламидиоз
ЦМВ +
+ туберкулез +
+ пневмоцистоз
ЦМВ +
+ ВПГ +
+ листериоз
Глава 13. Сочетанность протозоозов
Сочетанные формы токсоплазмоза, кроме ВИЧ-инфекции,
отмечены у детей с патологией неонатального периода, когда од-
новременно диагностировали токсоплазмоз, хламидиоз и герпети-
ческую инфекцию [Козина О.В. и др., 2005]. Сочетание врожденного
токсоплазмоза у детей первого года жизни с активно протекающей
цитомегаловирусной инфекцией определено у 38,1% обследован-
ных [Долгих Т.И., 2000].
Самой распространенной клинической
формой является це-
ребральный токсоплазмоз, который в структуре поражения ЦНС
при ВИЧ-инфекции занимает первое место как за рубежом, так и в
РФ [Ермак Т.Н. и др., 2006]. По данным этих авторов, церебральный
токсоплазмоз у больных СПИДом сочетался с цитомегаловирусной
инфекцией, кандидозным эзофарингитом, туберкулезом, бакте-
риальной и пневмоцистной пневмонией у 54%
обследованных
лиц. В целом же церебральный токсоплазмоз отмечается в разных
странах у 3–40% больных СПИДом [Перегудова А.Б. и др., 2013].
В нашей стране церебральный токсоплазмоз входит в число
ведущих вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией, отли-
чается тяжелым течением, склонностью к рецидивам и частыми ле-
тальными исходами, что связано с поздней диагностикой
и низкими
параметрами иммунитета у пациентов [Ермак Т.Н. и др., 2006, 2013;
Перегудова А.Б. и др., 2013; Волчкова Е.В. и др., 2014]. Практически
все случаи токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных обусловлены ре-
активацией латентной инфекции [Покровский В.В. и др., 2003].
По данным ряда исследований, церебральный токсоплазмоз
довольно часто протекает в виде сочетанных
форм с различны-
ми вторичными поражениями [Перегудова А.Б. и др., 2013]. Весь-
ма часто отмечается сочетание токсоплазмоза с манифестной
ЦМВ-инфекцией (у 29,5% пациентов). Еще у 17% пациентов с ток-
соплазмозом выявлялась активная форма ЦМВ без клинических
симптомов болезни. У 12% больных токсоплазмоз сочетается с ту-
беркулезом легких или генерализованным туберкулезом, причем у
половины
этих больных была и манифестная ЦМВ. Церебральный
токсоплазмоз также протекал на фоне пневмоцистной пневмонии
(около 2%) и криптококкового менингита (2%). Летальность при
сочетанной патологии отмечена в 37,5% случаев [Перегудова А.Б.
и др., 2013].
Диагностика церебрального токсоплазмоза у больных ВИЧ-
инфекцией имеет свои особенности, что связано с наличием им-
206
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
муносупрессии, и в настоящее время хорошо разработана. Однако,
несмотря на это, а также на своевременное лечение, летальность
продолжает оставаться на высоких цифрах. Так, в Московском
регионе во время стационарного лечения умирает до 34% ВИЧ-
инфицированных с диагнозом «церебральный токсоплазмоз»
[Ермак Т.Н., 2005].
Особо следует обратить внимание на то обстоятельство, что
дети,
рожденные от матерей, инфицированных T. gondii и ВИЧ,
могут иметь одновременно две врожденные сочетанные инфекции:
ВИЧ и токсоплазмоз. Все ВИЧ-инфицированные, которые к момен-
ту заражения ВИЧ были инфицированы T. gondii, уже составляют
группу риска, для которой проведение своевременной диагнос-
тики и профилактики реактивации токсоплазменной инфекции
чрезвычайно актуально.
Таким образом, токсоплазмоз отличается зоонозной
при-
родой, множественными механизмами передачи возбудителя и
может проявляться не только моноинвазией, но и сочетанными
формами с различными патогенами. Сочетанность возбудителей
в некоторых случаях характеризуется тяжелым течением и регис-
трируется и среди взрослого, и среди детского населения.
Лямблиоз — распространенное протозойное заболевание с
различными вариантами течения: бессимптомным и манифест-
ным, со
спонтанной элиминацией паразитов или элиминацией
после специфической терапии. Возможно и длительное персисти-
рование паразитов. По данным ВОЗ, в странах Азии, Африки, Ла-
тинской Америки ежегодно лямблиозом заражается более 200 млн.
человек [Паразитарные болезни человека, 2006]. До 80% заболев-
ших приходится на детей и подростков. В России ежегодно регис-
трируется более 100 тыс. больных, из
них до 90 тыс. детей.
Лямблиоз относится к контагиозным протозоозам. Факторами
передачи возбудителя являются контаминированные руки, вода,
пища, содержащие цисты лямблий, что обусловливает фекально-
оральный механизм передачи. Заражающая доза составляет 10–
100 цист. Восприимчивость людей к заражению различна. Ведущая
роль в формировании устойчивости к инфицированию лямблиями
отводится барьерной функции слизистой оболочки тонкой кишки,
состоянию местного и клеточного иммунитета. Источником лямб-
лиозной инвазии служит инвазированный человек или животное,
однако человеку отводится ведущая роль.
207
Глава 13. Сочетанность протозоозов
Лямблиоз сочетается с инфекциями бактериальной и вирус-
ной этиологии, а также с различными паразитозами (рис. 39).
Чаще он сочетается с гельминтозами и протозоозами, с которыми
имеется общий механизм передачи возбудителя. Это же относит-
ся и к сочетанности с бактериальными инфекциями (брюшной
тиф, шигеллезы) [Лященко Ю.И. и др., 1989; Рахманов Э.Р
. и др.,
2009].
Особо следует обратить внимание на сочетанность лямбли-
оза с острыми вирусными гепатитами и, в первую очередь, ге-
патитом А. Так, по данным исследований, в Санкт-Петербурге у
детей, госпитализированных в инфекционный стационар, в 10%
случаев вирусных гепатитов (ВГ) болезнь протекала на фоне со-
путствующих паразитозов кишечника. При этом доля
сопутству-
ющих инвазий имела тенденцию к росту [Гардеробова Л.В., 2006].
208
Рис. 39. Варианты сочетанности лямблиоза с другими инфекционными и пара-
зитарными заболеваниями
Лямблиоз
Хронический гепатит В
Хламидиоз
Брюшной тиф
Энтеробиоз +
+ аскаридоз
Шигеллез
Вирусный гепатит А
Описторхоз
Токсокароз +
+ аскаридоз
Аскаридоз
Токсокароз
Энтеробиоз
Токсоплазмоз
Трихинеллез
Амебиаз
Хламидиоз +
+ токсоплазмоз +
+ гельминтоз
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
В структуре паразитозов, сопутствующих ВГ, лямблиоз составляет
76,8%, энтеробиоз — 16,2% и аскаридоз — 7% случаев. Гепатит А в
сочетании с лямблиозом характеризуется более длительным ин-
кубационным и продромальным периодами, большей частотой
интоксикационного и диспептического синдромов в желтушном
периоде, замедлением нормализации биохимических показате-
лей в периоде выздоровления, увеличением частоты рецидивов в
периоде реконвалесценции.
Лямблиоз кишечника
оказывает отрицательное влияние на
течение хронического гепатита В (ХГВ) у детей. Лямблии при дис-
бактериозе кишечника у детей с ХГВ выделяют большое количе-
ство токсинов, которые усугубляют проявления дисбактериоза и
нарушения функционального состояния печени. Установлено, что
при длительном паразитировании в организме лямблии вызывают
специфические и неспецифические изменения воспалительного и
дегенеративного характера
[Иноятова Ф.И. и др., 2011].
По-видимому, нарушение качественного и количественного
состава микробиоценоза у детей с ХГВ вследствие воздействия
лямблий и размножения условно-патогенной флоры приводит к
развитию синдрома избыточного роста, который формирует бакте-
риальную транслокацию. Это, в свою очередь, становится дополни-
тельным патологическим фактором в патогенезе прогрессирующих
форм ХГВ.
При хроническом гепатите В лямблиоз выявлен в 41%
случаев [Иноятова Ф.И. и др., 2011]. Эти же авторы отмечают у детей
с хроническим вирусным гепатитом и лямблиозной инвазией еще
и кандидо-стафилококковую инфекцию.
Фундаментальная работа по изучению заболеваемости пара-
зитозами была проведена в Самарской области [Тарасова Л.А. и др.,
2012], которая, по
мнению авторов, является одним из лидеров в
России по уровню заболеваемости паразитозами, особенно лям-
блиозом и аскаридозом. Кроме этого, обнаружен очень высокий
уровень сочетанности (75%) паразитозов с двумя и более возбу-
дителями. Наиболее частым ассоциантом были лямблии (47%),
а именно: лямблии + острицы (22%), лямблии + токсокары (11%),
лямблии + аскариды (7%), лямблии + описторхи (3,5%), лямблии +
+ трихинеллы (3,5%). В трехкомпонентных
композициях отмече-
ны лямблии + острицы + аскариды (9%), лямблии + токсокары +
+ аскариды (5%), лямблии + токсокары + описторхи (2,6%). Наличие
«паразитарных триад», по мнению авторов, предполагает, что один
209
Глава 13. Сочетанность протозоозов
паразит, подавляя гуморальный ответ, оказывает «взаимопомощь»
проникновению других возбудителей и стимулирует совместное их
«проживание» в одном хозяине с соответствующей клинической
реакцией последнего [Тарасова Л.А. и др., 2012].
Показано, что лямблиоз в сочетании с энтеробиозом чаще
регистрировался в возрастных группах 4–6 и 7–14 лет [Саипов Ф.С.,
2010]. С одинаковой частотой болеют как мальчики
, так и девочки.
У 39,1% больных имелась сопутствующая патология: наиболее час-
то регистрировался хронический холецистит (29%), причем обычно
у больных сочетанной формой лямблиоза (21,7%).
По поводу влияния друг на друга сочетанности дизентерии и
лямблиоза имеются разные мнения. По мнению некоторых авто-
ров, лямблиозная инвазия не оказывает существенного влияния
на тяжесть течения дизентерии [Запарий
Н.С., 2006]. Однако она
способствует возникновению затяжных форм болезни, длитель-
ному бактериовыделению и сохранению неустойчивости стула.
По мнению других авторов, более тяжелое и затяжное течение
дизентерии с частым вовлечением тонкой кишки, печени и жел-
чевыводящих путей приводит к угнетению иммуногенеза, в час-
тности фагоцитарных показателей, переходу носительства лямб-
лий в клиническую
форму лямблиоза [Ляшенко Ю.И. и др., 1989].
Лямблиозная инвазия увеличивает продолжительность диареи
в среднем на 3 суток, бактериовыделения — на 5 суток, общую
продолжительность заболевания — на 7 суток и повышает частоту
рецидивов болезни в 1,5 раза. Эти данные полностью согласуются
с результатами других публикаций [Кочетов А.М., 1981].
По мнению ряда исследователей, лечение ассоциированных
кишечных паразитозов
остается нерешенной проблемой клиниче-
ской паразитологии [Саипов Ф.С., 2010; Матинов Ш.К., 2011]. С це-
лью достижения терапевтического эффекта требуется применять
два и более препарата, обладающих различным фармакотерапевти-
ческим эффектом. При этом могут возрастать риски возникновения
аллергических реакций.
Эпидемиологический надзор и профилактика лямблиоза под-
робно представлены в методических указаниях МУ 3.2.1882-04.
Однако в
них отсутствуют данные о сочетанном лямблиозе с други-
ми инфекционными заболеваниями и паразитозами. Необходимо
внести дополнения в соответствующие разделы данного докумен-
та, а именно в раздел 2 «Общие сведения о лямблиозе», раздел 3
210
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана