Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
спироз, ГЛПС и туляремия) также достаточно много [Чумаков М.Э.
и др., 2004].
Таким образом, имеются многочисленные выборочные ис-
следования и сообщения о заболеваемости людей различными
вариантами сочетанных природно-очаговых инфекций, вызванных
несколькими видами возбудителей, спектр которых варьирует в
зависимости от территории, где формируются сочетанные очаги.
Данные довольно многочисленных публикаций в полной
мере
не отражают сложившейся ситуации, а существующие подходы к
регистрации и учету инфекционных заболеваний не позволяют
собрать достоверные сведения об уровне и структуре заболевае-
мости сочетанными природно-очаговыми инфекциями.
Методика расчетов заболеваемости сочетанными инфекци-
ями с природной очаговостью представлена Э.И. Коренбергом и
соавт. (2013). В основе ее лежит официальная регистрация
моно-
инфекций и ориентировочный (средний процент по различным
публикациям) процент их сочетанности. По данным указанных
авторов, в различные годы заболеваемость сочетанными инфекци-
ями может колебаться в РФ в пределах 1,1–1,2 на 100 тыс. человек,
а по отдельным территориям (например, г. Пермь) — от 1,2±0,7 до
3,3±0,7%.
Особенности патогенеза и клиники сочетанных инфек-
ций с природной
очаговостью. Как известно, вопросы патоге-
неза при инфекционных болезнях изучены далеко не полностью.
Не составляют исключения и природно-очаговые инфекции, что
подтверждают и авторы фундаментального исследования, каса-
ющегося представления о патогенезе одной из наиболее распро-
страненных из них — иксодового клещевого боррелиоза [Скрип-
ченко Н.В., Балинова А.А., 2012]. Как отмечено
в работе, несмотря
на 30-летний опыт изучения особенностей взаимодействия между
возбудителем данного заболевания, клещами-переносчиками и
организмом хозяина, наши знания о патогенезе этой инфекции
остаются крайне неполными, что не позволяет представить ход
патологического процесса во всех его деталях. Не ясны вопросы,
связанные с антигенной изменчивостью боррелий, в том числе: как
им
удается избегать иммунного надзора хозяина, обеспечивая себе
длительную персистенцию в тканях-мишенях и приводя к развитию
хронического воспалительного процесса в них [Скрипченко Н.В.,
Балинова А.А., 2012].
151
Глава 10. Сочетанные природно-очаговые инфекции
Вопросы в отношении патогенеза клещевого иксодового бор-
релиоза можно адресовать и ко всем остальным инфекциям с при-
родной очаговостью.
У пациентов с боррелиозно-энцефалитной сочетанной ин-
фекцией чаще, чем при клещевом энцефалите, наблюдаются про-
явления общеинфекционного синдрома и происходят более суще-
ственные изменения в антиоксидантной системе организма, чем
у больных ИКБ
или КЭ. У детей сочетанная нейроинфекция часто
протекает как мягкая менингоэнцефаломиелополирадикулопатия.
В целом в клинической картине микст-инфекции обычно домини-
руют признаки какого-либо одного заболевания, чаще ИКБ [Лоб-
зин Ю.В. и др., 2000; Попонникова Т.В., Субботин А.В., 2005].
Нельзя не учитывать, что в ряде регионов преобладают стер-
тые
формы клещевого энцефалита. Такие пациенты, как правило,
не обращаются к врачу. Один клинический случай приходится на
20–60 инаппарантных, сопровождающихся развитием гумораль-
ного иммунного ответа. В связи с этим статистически ИКБ дол-
жен значительно чаще встречаться в сочетании с очень легкими
формами клещевого энцефалита, что и наблюдается на практике
[Лесняк О.М
., Амосов М.Л., 1999; Гордеец А.В., Черникова А.А.,
2009].
В Екатеринбурге, например, стертая форма клещевого энцефа-
лита отмечена почти в 70% случаев, сочетанных с ИКБ, а в клини-
ческой картине таких заболеваний преобладали признаки, харак-
терные для ИКБ, а не для клещевого энцефалита [Лайковская Е.Э.
и др., 1993]. Весьма вероятно, что
именно симптомы боррелиоза
заставляют таких пациентов обращаться за медицинской помощью
и это соответствует выявлению инаппарантных форм клещевого
энцефалита. В результате складывается искаженное впечатление
о более легком течении клещевого энцефалита в сочетании с ИКБ.
При одновременном заражении боррелиозом и бабезиозом, напри-
мер, тяжесть и продолжительность болезни увеличиваются, причем
появляются дополнительные клинические
симптомы [Persing D.H.,
Conrad Р.А., 1995].
В группе пациентов с иксодовым клещевым боррелиозом в
сочетании с гранулоцитарным эрлихиозом преобладали легкие
клинические формы (89%), а среднетяжелые составили 8%, тяже-
лые — 3% [Алешковская Е.С. и др., 2008].
В целом, патогенез и клиническое течение инфекционного
152
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
процесса сочетанных природно-очаговых инфекций у человека
характеризуются искажением клинической картины, доминирова-
нием признаков какого-либо одного заболевания, вынуждающих
пациентов обращаться за медицинской помощью, когда в ходе
обследования выявляются признаки и возбудитель (возбудители)
сочетанных инфекций. Манифестация инфекционного процесса
чаще происходит у лиц с резкими нарушениями иммунитета, со-
провождается утяжелением клинического течения
, удлинением
сроков выздоровления и требует нестандартных подходов к лече-
нию таких больных.
Особенности эпидемиологического надзора за сочетан-
ными природно-очаговыми инфекциями. Как полагает Э.И. Ко-
ренберг (2002), основная цель эпидемиологического надзора за
природно-очаговыми инфекциями — прогнозирование показате-
лей эпидемического проявления природных очагов и их изменений
во времени и пространстве для
своевременного осуществления
мер профилактики. Эти показатели определяются, главным обра-
зом, интенсивностью эпизоотического процесса (лаймопотенци-
ал очага) и частотой контакта населения с природными очагами
[Коренберг Э.И. и др., 2013]. Эпизоотические показатели изменя-
ются в разные годы, так как представляют собой результат внут-
рипопуляционных и биоценотических процессов, происходивших
в паразитарных системах в
предшествующие сезоны и в текущем
году. Поэтому основа эпиднадзора при природно-очаговых зооно-
зах — мониторинг за состоянием природных очагов (Ястребов В.К.,
Хазова Т.Г., 2012; Коренберг Э.И. и др., 2013).
Как известно, важнейшим компонентом эпидемиологического
надзора является анализ многолетней динамики заболеваемости с
обязательным ее прогнозированием. Создание таких обоснован-
ных прогнозов
для регионов и страны в целом по природно-очаго-
вым инфекциям было и остается важнейшей научно-практической
задачей [Коренберг Э.И. и др., 2013; Коренберг Э.И., 2016].
Вопросы эпидемиологического надзора за природно-оча-
говыми инфекциями изложены в СП 3.1.3310-15 «Профилактика
инфекций, передающихся иксодовыми клещами», где представлен
комплекс организационных, санитарно-противоэпидемических
и профилактических мероприятий
, проведение которых должно
обеспечивать предупреждение возникновения и распростране-
ния инфекций, передающихся иксодовыми клещами. В документе
153
Глава 10. Сочетанные природно-очаговые инфекции
представлен перечень профилактических и противоэпидемических
мероприятий при инфекциях с природной очаговостью, передаю-
щихся иксодовыми клещами, касающийся только моноинфекций.
В отношении сочетанных инфекций, к сожалению, имеются только
два пункта, которые не охватывают всего многообразия проявле-
ний эпидемического и эпизоотического процесса при ассоциациях
возбудителей природно-очаговых инфекций.
Для оценки активности эпизоотического и эпидемического
процессов природно-очаговых заболеваний в сочетанных очагах
мы предлагаем использовать индекс сочетанности. Это интегра-
тивный критерий, учитывающий количество мест заражения людей
сочетанными инфекциями, число таких случаев заражения и/или
обнаружения возбудителей природно-очаговых заболеваний (ан-
тигена, антител) на конкретной административной территории за
определенный период времени.
Количественная оценка величины индекса сочетанности (
ИС)
может проводиться по формуле:
ИС = (З+АГ)/СО,
где З — количество случаев заражения людей природно-очаговыми
заболеваниями на территории сочетанных природных очагов за
единицу времени;
АГ — количество случаев выявления антигена (культуры, ан-
тител) возбудителей природно-очаговых заболеваний (из объек-
тов окружающей среды и мелких млекопитающих) за единицу
времени;
СО — количество сочетанных природных очагов на конкретной
административной территории.
Предлагается следующая
градация индекса сочетанности:
• ИС от 0,0 до 4,99 — показатель низкой активности эпизоо-
тического и эпидемического процессов в сочетанных природных
очагах;
• ИС от 5,0 до 10,0 — показатель средней активности эпизоо-
тического и эпидемического процессов в сочетанных природных
очагах;
• ИС более 10,0 — показатель высокой активности эпизооти-
ческого и эпидемического процессов в сочетанных природных
очагах.
При сравнительной
оценке активности сочетанных природных
154
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
очагов в Республике Мордовия с применением индекса сочетаннос-
ти на территории центральной ландшафтно-экологической зоны
установлена высокая активность этих очагов (ИС 12,1), в восточной
и западной — средняя (ИС 8,2 и 5,5 соответственно).
Активность природных очагов, сочетающих лептоспироз,
ГЛПС и туляремию, была высокой в центральной ландшафтно-
экологической зоне (ИС 26,4). Сочетанными очагами средней ак-
тивности признаны
очаги, где регистрировались одновременно
лептоспирозы и ГЛПС, ГЛПС и туляремия в восточной ландшафтно-
географической зоне (ИС 8,9 и 7,0 соответственно), лептоспирозы
и туляремия в восточной и западной зонах (ИС 7,0). Низкая актив-
ность отмечена в природных очагах с сочетанием лептоспирозов и
ГЛПС в западной ландшафтно-географической зоне (ИС 4,2), леп-
тоспирозов и туляремии, а
также ГЛПС и туляремии в центральной
ландшафтно-географической зоне (ИС 4,2 и 4,3 соответственно).
На основании полученных данных можно утверждать, что на
территории Республики Мордовия большинство активных природ-
ных очагов, сочетающих ГЛПС, лептоспирозы и туляремию, функ-
ционирует в центральной ландшафтно-географической зоне.
Кроме определения активности, при комплексной оценке со-
четанных природных очагов целесообразно
учитывать следующие
критерии:
• ландшафтно-географический — общность ботанической ха-
рактеристики места расположения сочетанного природного оча-
га;
• прогностический — выявление на определенной территории
антигена (культуры, антител) возбудителей двух и более природно-
очаговых заболеваний у резервуарных хозяев;
• эпидемиологический — выявление на определенной тер-
ритории заражения людей двумя и более природно-очаговыми
заболеваниями.
Система эпидемиологического
надзора за природно-очаговы-
ми инфекциями требует совершенствования с учетом существова-
ния сочетанных очагов. Необходима комплексная эколого-эпиде-
миологическая оценка их состояния, особенностей эпидемического
и эпизоотического процессов, оценка активности сочетанных оча-
гов, определение истинной заболеваемости сочетанными инфек-
циями, эпидемиолого-экологическое районирование территорий
(рис. 28).
155
Глава 10. Сочетанные природно-очаговые инфекции
156
Рис. 28. Система эпидемиологического надзора за природно-очаговыми инфек-
циями с учетом их сочетанности
Сочетанный очаг природно-очагового
заболевания
Случай сочетанного природно-очагового
заболевания
Центр гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ):
9 При получении экстренного извещения
проводит эпидемиологическое обследование
очага ПОИ
9 Организует противоэпидемические
мероприятия в очаге
9 Предоставляет карты эпид.обследования
очага в отдел ООИ
Медицинская организация:
9 При выявлении (подозрении) случая ПОИ
информирует ЦГиЭ
9 Обеспечивает лабораторное обследование
пациентов на ПОИ
9 Обеспечивает госпитализацию и лечение
больных
9 При необходимости проводит
иммунопрофилактику
Лаборатория ООИ,
вирусологическая
лаборатория:
9 Исследует материал от
больных
9 Исследует объекты
внешней среды,
животных
9 Исследование иммунной
прослойки населения
9 Информирует о
результатах
исследований
Отдел особо опасных
инфекций (ООИ):
9 Паспортизация
сочетанных природных
очагов,
картографирование,
районирование
территории
9 Зоо-энтомологический,
иммунологический,
микробиологический
мониторинг ПОИ
9 Оперативный и
ретроспективный эпид.
анализ, анализ
состояния очагов,
выявление сочетанных
природных очагов
9 Представление
информации об эпид.
ситуации
9 Разработка
комплексных планов
профилактических и
противоэпидемических
мероприятий
Ветеринарная служба
Лабораторные исследования
сельскохозяйственных и
домашних животных
Охотинспекция
Оценка численности диких
хищных животных
Станции защиты растений,
заповедники и т.п.
Оценка численности мелких
млекопитающих
Изучение кормовой базы
Зоогруппа отдела ООИ
Зоо-энтомологическое
обследование сочетанных
природных очагов
Управление лесного
хозяйства
Ботаническая характеристика
сочетанных природных
очагов
Работы по очистке лесов
Дезинфекционные
учреждения
Дезинфекционные,
дезинсекционные,
дератизационные
мероприятия
Гидрометеослужба
Метеорологические данные
Главный государственный
санитарный врач
территории
Средства массовой
информации
Территориальные
органы управления
здравоохранением
Санитарно-противоэпидемическая комиссия
Территориальные органы власти
Администрации районов, городов, муниципальных образований
Население энзоотичной
территории
Сочетанный природный
очаг
Изучает иммунную
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
прослойку населения
Кроме того, в целях совершенствования надзора за сочетан-
ными природно-очаговыми инфекциями целесообразно внести в
СП 3.1.3310-15 «Профилактика инфекций, передающихся иксодо-
выми клещами» пункт о заболеваемости сочетанными инфекциями
среди населения с наиболее частыми (вероятными) сочетаниями
патогенов (например, МЭЧ + ИКБ, ГАЧ + ИКБ, МЭЧ + КЭ, КЭ + ИКБ,
МЭЧ + ГАЧ + ИКБ, ИКБ + КЭ + МЭЧ + ГАЧ
и т.д.).
Совершенствование эпидемиологического надзора требует из-
менения информационной подсистемы. В случае одновременного
или последовательного заражения человека несколькими возбу-
дителями природно-очаговых инфекций необходимо согласовать
тактику врачей-инфекционистов (которые должны, прежде всего,
ориентироваться на степень выраженности и последовательность
клинических проявлений разных инфекций) и врачей-эпидемио-
логов (которые заинтересованы в
максимально полной регистра-
ции всех выявленных случаев инфекционных заболеваний).
Поэтому решение вопросов, связанных с учетом и регистра-
цией сочетанных инфекций, позволит улучшить систему и комп-
лексно подойти к данной проблеме.
Мероприятия по контролю сочетанных природно-очаговых
инфекций также должны строиться с учетом специфики совмест-
ной циркуляции возбудителей в очагах. Профилактические ме
-
роприятия, с одной стороны, базируются на общности способов
заражения людей в природных очагах, с другой — должны обладать
разнонаправленным действием в зависимости от сочетания ин-
фекций в конкретном очаге. Существующие вакцины за редким
исключением (туляремийные вакцины) по ряду причин вряд ли
способны повлиять на общий уровень заболеваемости большин-
ством природно-очаговых
инфекций. Тем не менее, вакцинация
остается важным средством специфической профилактики, осо-
бенно среди определенных групп населения (групп риска). Осо-
бенно важно иметь комбинированные вакцины, применение ко-
торых могло бы одновременно защитить от комплекса наиболее
распространенных инфекций, передающихся клещами. Пока таких
вакцин, к сожалению, нет.
С нашей точки зрения, эпидемиологический надзор за
соче-
танными природно-очаговыми инфекциями должен основываться
на системе комплексного мониторинга паразитарных систем с
учетом биологии каждого возбудителя, особенностей межмик-
157
Глава 10. Сочетанные природно-очаговые инфекции
робных взаимодействий, переносчиков и их прокормителей; с
выявлением региональных особенностей сочетанности очагов,
их площадей, уровня заболеваемости сочетанными инфекциями
среди населения; районированием территорий; систематическим
комплексным мониторингом (численность клещей, вирусофор-
ность клещей теми или иными возбудителями и т.д.); с учетом
особенностей хозяйственной деятельности человека в сочетанных
природных очагах инфекций.
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
В проблематике полиэтиологичных инфекционных заболе-
ваний инфекции, вызываемые условно-патогенными микроор-
ганизмами, занимают особое положение. Прежде всего, сочетание
условно-патогенных микроорганизмов как этиологический фактор
инфекций — явление распространенное, даже типичное для дан-
ной группы микроорганизмов [Тец В.В., 1988; Миллер Г.Г., 2000;
Гельфанд Б.П. и др., 2001; Brogden К.А., 2002; Шпрыкова О.Н., 2004;
Ковалишена
О.В.
, 2009; Меньшиков Д.Д. и др., 1986, 2003, 2009;
Чубукова О.А., 2012; Митрофанова Н.Н. и др., 2012, 2013, 2014].
По результатам многочисленных исследований известно, что
в сочетании друг с другом в микробных ассоциациях условно-па-
тогенным микроорганизмам проще реализовать свой невысокий
патогенный потенциал, потенцируя свойства друг друга [Тец В.В.,
1998; Миллер Г.Г., 2000; Brogden К
.А.
, 2002; Шпрыкова О.Н., 2004; Ер-
мольева С.А., 2006; Чубукова О.А., 2012; Лабинская А.С. и др., 2015].
Кроме того, инфекции, вызываемые условно-патогенными мик-
роорганизмами, закономерно носят полиэтиологичный характер,
159
Глава 11
ПОЛИЭТИОЛОГИЧНЫЕ
ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ
УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ
МИКРООРГАНИЗМАМИ
поскольку возникают преимущественно у лиц с иммунодефицитом.
Иммунодефицит приводит к одномоментной активизации раз-
личных микроорганизмов, присутствующих в хронических очагах
инфекций, а также колонизирующих кожу и слизистые оболочки
респираторного и желудочно-кишечного трактов.
Полиэтиологичные инфекции, вызываемые условно-патоген-
ными микроорганизмами, подробно изучены с точки зрения их
клинико-этиологической характеристики и эпидемиологических
особенностей
, что отличает данную группу от других полиэти-
ологичных инфекций [Меньшиков Д.Д. и др., 1986, 2003, 2009;
Тец В.В., 1988; Стручков В.И. и др., 1991; Archibaid L.K. et al., 1997;
Гельфанд Б.П. и др., 2001; Platell С. et al., 2001; Brogden К.А., 2002;
Файл Т., 2003; Шпрыкова О.Н., 2004; Шкарин В.В. и др., 2005; Gutíer-
rez F. et al., 2005; Ерюхина И.А. и др., 2006; Шаталова Е.В., 2007;
Чернуха М
.Ю. и др., 2007; Ковалишена О.В., 2009; Чубукова О.А.,
2012; Митрофанова Н.Н. и др., 2012, 2013, 2014].
Полимикробные заболевания, вызываемые условно-патоген-
ными микроорганизмами, имеют большое число синонимов и
обозначаются как «комплексные», «осложненные», «микст-», «сме-
шанные», «вторичные», «синергичные», «конкурентные», «коин-
фекции» [Brogden К.А., 2002].
Смешанные инфекции, вызываемые условно-патогенными
микроорганизмами, широко распространены среди
животных и
людей, к ним относятся абсцессы, СПИД-ассоциированные оппор-
тунистические инфекции, конъюнктивиты, отиты, периодонтиты,
респираторные заболевания, болезни половой сферы и др. По раз-
ным оценкам, на долю полиэтиологичных инфекций приходится
30–84% всех случаев инфекций [Platell С. et al., 2001; Brogden К.А.,
2002; Меньшиков Д.Д., 2003; Ерюхин И.А. и др., 2006; Страчун-
ский Л.С.
и др., 2007].
Группа полиэтиологичных инфекций, вызываемых услов-
но-патогенными микроорганизмами, достаточно разнообразна с
точки зрения нозоформ и нозогрупп. В их число входят так назы-
ваемые гнойно-септические инфекции (ГСИ).
ГСИ различаются по клинико-эпидемиологическим и этиоло-
гическим характеристикам, а также по условиям возникновения
и поражаемым контингентам. Например, ГСИ новорожденных и
родильниц
, которые могут носить внутриутробный и внутриболь-
ничный характер. ГСИ у хирургических пациентов, которые могут
160
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана