Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 3435 / 5035 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 > Следующая >>>

- 339 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Стараясь покрыть всю поверхность

тела, используют пропитанные водой, а

потом замороженные, полотенца, про-

стыни;

Проводят обдувание возможно боль-

шей поверхности тела охлажденным

воздухом (бытовой кондиционер);

Понятно, что если имеются штатные

устройства поверхностного или внутри-

сосудистого охлаждения, используют

их.

3. Измеряется центральная температура.

Датчик для измерения температуры, в

зависимости от его назначения, устанав-

ливается в пищеводе, носоглотке или в

наружном слуховом проходе или в моче-

вом пузыре. При снижении температуры

тела до 33°C охлаждение прекращают. В

дальнейшем колебания температуры

стараются свести к минимуму – < 0,5 °C.

Внимание. Измерение температуры

тела в подмышечной впадине не

должно использоваться для кон-

троля при проведении гипотермии.

4. Спустя 12-24 часов охлаждение, седа-

цию и введение релаксантов прекраща-

ют. Больной пассивно согревается. В

редких случаях приходится использовать

активное согревание – см. стр. 289. Оп-

тимальным вариантом считается, когда

скорость подъема температуры не пре-

вышает 0,25-0,5°C/час.

5. После достижения нормальной темпе-

ратуры тела оценивают неврологический

статус больного. При необходимости се-

дацию и ИВЛ продолжают.

Гипертермия

Гипертермия увеличивает метаболизм

мозга и негативно влияет на исходы ре-

анимации. Особенно важно не допускать

развития гипертермии в ближайшие 72

часа после СЛР. Назначают: метамизол

(Анальгин) 1,0 три раза в сутки в/в, или

парацетамол 1,0 три раза в сутки в зонд.

Используют физические методы охла-

ждения.

Судороги

Эпилептические приступы и/или

миоклония развивается в постреанима-

ционном периоде у 5%-15% пациентов.

Эпилептические приступы значительно

увеличивают мозговой метаболизм.

Миоклония может плохо поддаваться

лечению – фенитоин часто неэффекти-

вен. Клоназепам, натрия валпроат и

леветирацетам – приблизительно оди-

наково успешно применяют при этих со-

стояниях. Препараты вводят энтерально.

При резистентных к лечению судорогах

используют тиопентал натрия, диа-

зепам в/в.

Введение вазопрессоров

Введение вазопрессоров (или их со-

четаний) показано в случае, когда адек-

ватная инфузионная терапия не в состо-

янии восстановить нормальное кровяное

давление и перфузию внутренних орга-

нов. При назначении вазопрессоров ори-

ентируются на значения АД, упомянутые

в начале этой главы.

Норэпинефрин (Норадреналин) являет-

ся препаратом выбора. Фенилэфрин

(Мезатон) несколько снижает ударный

объем, но в наименьшей степени, по

сравнению с другими вазопрессорами,

вызывает тахикардию.

Хотя в последние годы появилось до-

вольно много публикаций, где было по-

казано, что допамин не является опти-

мальным препаратом у пациентов с по-

ражением мозга, его продолжают доста-

точно широко использовать.

Некоторые специалисты предпочита-

ют начинать терапию с введения

эпинефрина (Адреналина). После ста-

билизации гемодинамики, и улучшения

общего состояния больного, скорость

введения вазопрессоров снижать посте-

пенно (за 10-24 часов).

Проведение антибактериальной

терапии

Гипотермия значительно увеличивает

частоту инфекционных осложнений.

Особенно – пневмоний. Хотя эффектив-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 340 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

ность профилактического назначения

антибиотиков неизвестна, обычно назна-

чается бета-лактамный антибиотик ши-

рокого спектра. Чаще используются це-

фалоспорины третьего поколения

(например – цефтриаксон 1,0 в/в 2 раза

в сутки).

Профилактика венозного тромбоза

и ТЭЛА

Во время проведения гипотермии не

проводится. Назначается со вторых су-

ток при отсутствии противопоказаний.

Использование низкомолекулярных ге-

паринов, по сравнению с нефракциони-

рованным гепарином, ассоциируется с

меньшей частотой геморрагических

осложнений.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Показана больным при наличии факто-

ров риска (например, ИВЛ, геморрагиче-

ские проявление, язвенная болезнь, при-

ем кортикостероидов и т.д.). Применяют

ингибиторы протонной помпы (омепра-

зол и др.) или блокаторы H

гистаминовых рецепторов;

Контроль уровня глюкозы в крови

Снижение температуры уменьшает

секрецию и увеличивает резистентность

тканей к инсулину. У пациентов, полу-

чавших инсулин, во время согревания

возможно развитие гипогликемии. По-

этому уровень глюкозы в крови должен

контролироваться через 1-4 часа. В

настоящее время считается, что инсу-

лин для коррекции гипергликемии дол-

жен быть назначен, если уровень глюко-

зы превышает 10 ммоль/л.

Нейропротекторы

Внимание. Несмотря на многочис-

ленные попытки, на сегодняшний

день нет препаратов, которые бы

продемонстрировали свою способ-

ность уменьшить последствия моз-

гового повреждения после СЛР [5].

Какие препараты не должны ис-

пользоваться в первые сутки по-

сле СЛР

Растворы глюкозы, если нет гипоглике-

мии;

Энтеральное и парентеральное пита-

ние, если есть признаки тяжелого по-

ражения ЦНС;

ГЭК и другие коллоидные растворы;

Свежезамороженная плазма – ну разве

что «обложить» пациента заморожен-

ными пакетами СЗП с целью его охла-

ждения? (Шутка);

Ноотропы;

Кортикостероиды;

Апротинин – если нет кровотечения;

Нимодипин;

Литература

1. Г.В.Лобачева, А.В.Ваничкин, А.В.Федюшин.

Защита мозга у кардиореанимационных больных

Сердце, декабрь, т. 4 № 6. 2001.

2. Grigore Toma. Ведение раннего постреанима-

ционного периода. http://arit.h1.ru/forum 14 ноября

2003

3. P. J. Safar and P. M. Kochanek. Therapeutic Hypo-

thermia after Cardiac Arrest. New England Journal, 4.

Volume 346, Number 8, 2002

4. Mooney MR, Unger BT, Boland LL, Burke MN,

Kebed KY, Graham KJ, Henry TD, Katsiyiannis WT,

Satterlee PA, Sendelbach S, Hodges JS, Parham

WM. Therapeutic hypothermia after out-of-hospital

cardiac arrest: evaluation of a regional system to

increase access to cooling. Circulation.

2011;124:206–214.

5. Nicolas Mongardon, Florence Dumas et al. Post-

cardiac arrest syndrome: from immediate resuscita-

tion to long-term outcome. Annals of Intensive Care

2011, 1:45 doi:10.1186/2110-5820-1-45

Кома неясного генеза

Как и при других критических состоя-

ниях – реализуем правило ABC: A – Air-

way (проходимость дыхательных путей),

В – Breathing (оценка адекватности ды-

хания), С – Circulation (оценка гемодина-

мики).

Но вначале убедитесь, что больной еще

жив.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 341 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Проверьте пульс на сонной артерии,

при отсутствии пульса начните сердеч-

но-легочную реанимацию;

Обеспечьте проходимость дыхатель-

ных путей. Удалите съемные зубные

протезы (не забудьте их сохранить!),

аспирируйте при помощи отсоса слизь

и другое содержимое из глотки, гортани

и трахеи;

При удалении твердых остатков пищи

используйте салфетки. Придайте такое

положение головы пациента, чтобы не

было затруднено его дыхание;

Подключите пульсоксиметр;

Если рефлекторная реакция на отса-

сывание из глотки (глотание и кашель)

отсутствует, или частота дыханий < 10

в мин, или сатурация крови < 90% –

выполните интубацию трахеи;

При наличии глоточного и кашлевого

рефлексов, частоты дыхания > 10 в

мин, сатурации > 90%, поверните боль-

ного на левый бок, как показано на ри-

сунке 1.

Это позволит уменьшить риск аспира-

ции. Поворот на бок не показан, если

есть перелом (или подозрение на пере-

лом) позвоночника, ЧМТ;

Наладьте ЭКГ-мониторинг, выполните

аускультацию легких и измерение АД.

Забрать кровь для лабораторных ис-

следований: общий анализ крови, мочи,

электролиты крови, мочевина, уровень

алкоголя, наркотических средств, глю-

коза, газовый состав артериальной

крови;

Если систолическое АД < 90 мм рт. ст.

и отсутствуют признаки отека легких,

введите 500 мл солевого или коллоид-

ного раствора за 15-30 мин;

Пригласите консультантов (нейрохи-

рург, невропатолог, терапевт). По-

ставьте перед лабораторией задачу: в

первую очередь определить уровень

глюкозы в крови;

Если возможно, соберите информацию

о больном (родственники, скорая по-

мощь, сотрудники). Осмотрите вещи

больного (медикаменты, рецепты и

т.д.). Есть ли в анамнезе травмы, эпи-

лептические припадки, психические за-

болевания? Какими соматическими бо-

лезнями болел? Были ли у пострадав-

шего депрессия или эмоциональные

травмы? Характер потери сознания,

медленно или быстро развилась кома?

Патофизиология

Комой осложняются заболевания, пора-

жающие:

оба полушария головного мозга;

ствол мозга.

Поражение только одного полушария

(например, ишемический инсульт в бас-

сейне средней мозговой артерии) редко

вызывает кому.

Вместе с тем, поражение одного из

полушарий, сопровождающееся выра-

женным увеличением его объема (масс-

эффект), например, при опухоли, крово-

излиянии, обширном инсульте, ослож-

ненном вторичным отеком, может приве-

сти к нарушению сознания, вызвав сдав-

ление противоположного полушария или

ствола мозга.

Сходным образом нарушения созна-

ния могут развиваться и при объемных

поражениях мозжечка, сопровождаю-

щихся сдавлением ствола мозга.

Нарушение сознания при поражениях

ствола мозга обусловлено дезинтеграци-

ей ретикулярной формации, тогда как

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 342 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

при метаболических расстройствах –

диффузным воздействием на ретикуляр-

ную формацию или оба полушария моз-

га.

Физикальное исследование

Внешний осмотр, обратить внимание:

наличие признаков травмы;

кровотечения;

следов инъекций;

признаков инфекционного заболевания;

истечения ликвора.

Осмотр кожных покровов:

цианоз – наличие гипоксии;

желтуха – печеночная недостаточ-

ность;

вишнево-красный цвет – отравление

окисью углерода;

кровоподтеки – травму;

пятнисто-папулезная геморрагическая

сыпь – менингококковый сепсис;

герпетические поражения или канди-

домикоз рта – СПИД.

Запах изо рта:

запах алкоголя;

печеночный запах;

запах ацетона;

Оценить ритм дыхания:

нормальный ритм – кома неглубокая

или состояние после эпилептического

приступа;

редкое, глубокое – отравление или ме-

таболические нарушения;

дыхание Чейна-Стокса – свидетель-

ствует о двухстороннем поражении по-

лушарий мозга и глубоком уровне ко-

мы, причины: метаболическое отравле-

ние, диффузное повышение внутриче-

репного давления, тяжелые заболева-

ния сердца и легких, отравление мор-

финоподобными веществами;

ритмичное частое и глубокое дыхание

(Куссмауля) – при сахарном диабете,

ацидозе, уремии, повреждении средин-

ных структур мозга и верхних отделов

моста;

аритмичное дыхание – говорит о пора-

жении моста и продолговатого мозга

(возможна скорая остановка дыхания).

Измерение температуры

Гипотермия:

Длительное пребывание в холоде;

Тяжелые инфекции (особенно у пожи-

лых);

Метаболические нарушения;

Гипопитуитаризм;

Кардиогенный или гиповолемический

шок;

Микседема;

Уремия;

Отравления:

 Барбитуратами;

 Хлоралгидратом;

 Этиловым спиртом;

 Опиоидами;

 Производными фенотиазина;

 Препаратами группы тетрациклина;

 Трициклическими антидепрессан-

тами.

Гипертермия:

Алкогольный делирий;

Тепловой удар;

Инфекция;

Сепсис;

Менингит;

Отравления:

 Амфетаминами;

 Антихолинергическими препарата-

ми;

 Метиловым спиртом;

 Никотином;

 Салицилатами;

 Сукцинилхолином;

 Тиреотоксический криз.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 343 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Неврологическое исследова-

ние

Тщательное исследование позволяет

уточнить локализацию анатомических

поражений и сформулировать предпо-

ложительный диагноз.

Симптомы многоочагового поражения

(т.е. не связанные с определенной лока-

лизацией) – веский довод в пользу его

метаболической природы.

Уровень сознания определяют по шкале

Глазго (см. стр.25).

Расположение глазных яблок и

размеры зрачков

Расположение глазных яблок, размеры

зрачков и их реакции на свет, дает цен-

ную предварительную информацию [2]:

Глазные ябло-

ки направлены вперед. Средний размер

зрачков (диаметр 4-6 мм) и отсутствие

реакции на свет свидетельствует о по-

ражении среднего мозга (геморрагиче-

ский инфаркт, компрессия)

Суженные, но

реагирующие на свет зрачки отмечаются

при метаболической энцефалопатии,

наркотическом отравлении (окулоце-

фальный рефлекс не изменен) пораже-

нии промежуточного мозга, варолиева

моста (тетраплегия, окулоцефальный

рефлекс отсутствует).

Одностороннее

расширение зрачка и отсутствие его ре-

акции на свет указывает на поражение III

пары черепномозговых нервов, что мо-

жет быть связано поражением мозга вы-

ше намета мозжечка (гематома, инфаркт

мозга с отеком), и вклинением медиаль-

ных отделов височной доли головного

мозга.

Несопряженная

девиация глазных яблок (вертикальная

или латеральная) Поражение структуры

ствола мозга (кровоизлияние, инфаркт

или компрессия).

Сопряженная

латеральная девиация глазных яблок:

Отклонение взора в сторону, проти-

воположную гемипарезу, позволяет

предположить поражение головного моз-

га на стороне, в которую происходит от-

клонение (выше варолиева моста и

обычно в лобной доле мозга); Направ-

ление взора в сторону гемипареза да-

ет основание думать о поражении ствола

мозга с противоположной стороны

(обычно в области моста).

Равномерно

расширенные и не реагирующие на свет

зрачки типичны для смерти мозга, тяже-

лой гипоксической энцефалопатии,

отравлений.

Другие причины изменения размера

зрачков:

Мидриаз

Поражение III пары черепных нервов

(полное);

Отравления:

 Антигистаминными препаратами;

 Атропином;

 Барбитуратами;

 Окисью углерода;

 Кокаином;

 Цианидами;

 Этиловым спиртом;

 Парасимпатолитиками;

 Производными фенотиазина;

 Симпатомиметиками;

 Трициклическими антидепрессан-

тами;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 344 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Миоз

Травма или другие поражения моста;

Отравления:

 Ингибиторами холинэстеразы (ин-

сектицидами,

 фосфорорганическими соедине-

ниями);

 Кофеином;

 Хлоралгидратом;

 Грибами;

 Парасимпатомиметиками;

Косоглазие

может свидетельствовать о парезе че-

репных нервов.

Отклонение глаза кнаружи и вниз (расхо-

дящееся косоглазие) при отсутствии по-

ражения IV и VI черепных нервов, позво-

ляет думать о поражении III нерва; от-

клонение внутрь (сходящееся косогла-

зие) – о поражении VI нерва.

Движения глаз и уровень пораже-

ния мозга

Уровень поражения мозга оценивают с

помощью окулоцефальной и окулове-

стибулярной проб:

Окулоцефальная проба

Врач быстро поворачивает голову боль-

ного или быстро наклоняет и выпрямляет

ее, наблюдая за положением глаз. Проба

противопоказана, если предполагается

поражение шейного отдела позвоночни-

ка. Когда проводящие пути ствола мозга,

расположенные в варолиевом мосту и

среднем мозге, не нарушены, глазные

яблоки отклоняются в направлении, про-

тивоположном движению головы ("глаза

куклы").

Окуловестибулярная (холодовая)

проба

Вызывает сочетанные движения глазных

яблок более действенно, чем окулоце-

фальная проба. Пробу применяют, если

окулоцефальная проба не выявила, ка-

ких-либо, движений глазных яблок, а

также, если предполагается травма че-

репа или шейного отдела позвоночника.

Наружные слуховые проходы больного

должны быть свободно проходимы, а

барабанные перепонки – интактны. Ба-

рабанные перепонки орошают 10-50 мл

ледяной воды, при этом голову припод-

нимают на 30 градусов. При коме, если

нет поражений ствола мозга от варолие-

ва моста до среднего мозга, глазные яб-

локи отклоняются в сторону раздражае-

мого слухового прохода. Вертикальные

отклонения глазных яблок можно оце-

нить с помощью одновременной стиму-

ляции обеих барабанных перепонок.

Полное отсутствие движений глазных

яблок указывает на двустороннее по-

ражение варолиева моста или офталь-

моплегию, вызванную лекарственными

средствами (например седативными

препаратами, фенитоином, трицикли-

ческими антидепрессантами);

Паралич взора (отсутствие сочетанного

движения глазных яблок в одну сторону

от срединной линии) обычно указывает

на поражение моста на стороне, соот-

ветствующей нарушению взора. Ост-

рые поражения полушарий тоже могут

вызвать паралич взора, сохраняющий-

ся при проведении холодовой пробы;

Если горизонтальное движение одного

глаза в сторону отстает по амплитуде

от движения другого, следует думать о

поражении III (при нарушении меди-

ального движения глаза) или VI (при

нарушении латерального движения)

нерва, либо о повреждении медиально-

го продольного пучка (межъядерная

офтальмоплегия).

Двигательные реакции

Следует обратить внимание на симмет-

ричность и целенаправленность спон-

танных движений, и двигательную реак-

цию при применении болевой стимуля-

ции.

Преимущественное движение конеч-

ностей с одной стороны – указывает на

парез противоположной стороны тела.

Необходимо оценить мышечный тонус,

особенно его симметричность.

Обратите внимание на положение ног

в покое – ротация одной из них кнаружи

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 345 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

служит показателями мышечной гипото-

нии.

Следует оценить глубокие сухожиль-

ные и подошвенные рефлексы, обратив

особое внимание на их симметричность.

Дополнительные методы ис-

следования

Часто полезны для определения причи-

ны комы см. Таблицу 1.

Таблица 1 Установление вероятной причины

комы по результатам лабораторного исследо-

вания

Метод

Полу-

ченные

резуль-

таты

Вероятные при-

чины комы

Общий анализ

крови

Кровотечение Ин-

фекция

Исследование

электролитного

состава крови

Гипер-

натрие-

мия

Тяжелая дегидра-

тация Несахарный

диабет

Гипо-

натрие-

мия

Неадекватная сек-

реция антидиуре-

тического гормона

Определение

уровня глюкозы

в крови

Гипогли-

кемия:

Прием глюкозо-

снижающих препа-

ратов Голодание

Печеночная недо-

статочность

Надпочечниковая

недостаточность

Почечная недоста-

точность

Гипергли-

кемия

Осложненные

формы сахарного

диабета

Определение

концентраций

азота мочеви-

ны и креатини-

на

Уремия

Определение

содержания в

крови аммиака

и калия

Печеночная кома

Анализ газово-

го состава

артериальной

крови

Гиперкапния Гипо-

ксия

Анализ мочи

Инфекция Гиперг-

ликемия Отравле-

ние

Анализ спин-

номозговой

жидкости

Менингит Кровоиз-

лияние в мозг,

Опухоль, Суба-

рахноидальное

кровоизлияние

Определение

сывороточных

концентраций

лактатдегидро-

геназы (ЛДГ),

аминотранс-

фераз, щелоч-

ной фосфата-

зы, креатин-

фосфокиназы

(КФК)

Печеночная недо-

статочность. Забо-

левания сердца

Промывание

желудка и ана-

лиз промывных

вод

Отравления. Же-

лудочно-кишечное

кровотечение

Определение

уровня корти-

зола в крови

Аддисонический

криз

Определение

сывороточных

уровней Тз и Т

и индекса сво-

бодного тирок-

сина

Микседематозная

кома

Компьютерная томография или

МРТ

Должна проводиться, если предпола-

гают структурные повреждения головного

мозга. Позволяет визуализировать ане-

вризмы, артериовенозные мальформа-

ции, опухоли, двусторонние субдураль-

ные кровоизлияния и подострый тромбоз

мозговых артерий, возможно только при

использовании контрастных веществ.

Перед введением контрастного вещества

следует убедиться в нормальном функ-

циональном состоянии почек и отсут-

ствии аллергии.

Рентгенография черепа и шейного

отдела позвоночника

Проводятся при предполагаемой травме.

Люмбальная пункция

Выполняется при отсутствии неврологи-

ческих признаков вклинения головного

мозга и после выполнения КТ или МРТ.

Показана у пациентов с подозрением на

менингит. И у больных с неясной причи-

ной церебральных поражений.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 346 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Медикаментозное лечение

Если причина комы неясна, или пред-

полагается, что имеет место отравление

неизвестным ядом, гипогликемия:

Глюкозу 60 мл 40% раствора в/в, если

уровень глюкозы в крови < 3 ммоль/л

или неизвестен. Глюкозу можно не вво-

дить, если можно определить ее кон-

центрацию в крови в течение несколь-

ких минут;

При подозрении на отравление опиои-

дами, частоте дыхания < 12 в мин, мио-

зе, в/в вводят 1-2 мг налоксона. Быст-

рое улучшение состояния больного

подтверждает отравление опиоидами.

Если ввести препарат в/в не удается,

его можно дать под язык, закапать в

нос или ввести в эндотрахеальную

трубку. Период полувыведения боль-

шинства опиоидов значительно пре-

вышает период полувыведения налок-

сона (приблизительно один час) Если

при введении болюса налоксона был

получен эффект, начните его внутри-

венную инфузию, скорость введения

регулируйте в зависимости от частоты

дыхания и уровня сознания;

Внимание. После введения налоксона

опиодные наркоманы могут стано-

виться буйными и агрессивными.

Проведите превентивную фиксацию

пациента.

Тиамин (Вит В1), 100 мг в/в, вводят

при признаках хронического алкоголиз-

ма, при алкогольной интоксикации – в

случае замедленного восстановления

больного;

В редких случаях назначают:

Если предполагается передозировка

бензодиазепинов – флумазенил вво-

дят в/в по схеме – 0,2 мг за 30 сек., в

течение следующей минуты вводят

еще 0,3 мг, в течение каждой следую-

щей минуты вводят по 0,5 мг до общей

дозы 3 мг. Если реакция отсутствует,

это означает, что седативное действие

вряд ли вызвано препаратами бензо-

диазепинового ряда. Препарат исполь-

зуют только в целях диагностики,

применять его для лечения в настоя-

щее время не рекомендуется;

Физостигмин 1-2 мг в/в медленно. По-

ложительная реакция возможна при

отравлении трициклическими антиде-

прессантами, антигистаминными пре-

паратами, антихолинергическими сред-

ствами (отравление), бензодиазепина-

ми. Препарат используют только в це-

лях диагностики, применять его для

лечения в настоящее время не реко-

мендуется;

Гидрокортизон 100 мг в/в (или другой

глюкокортикоид в эквивалентных до-

зах). Положительная реакция на АД

при недостаточности надпочечников.

Некоторые особенности ве-

дения обездвиженных боль-

ных

Если больной нуждается в длительном

уходе, не позднее вторых суток следует

установить гастральный или дуоде-

нальный зонд для проведения питания

больного. Восполнение потерь воды

производят с помощью в/в инфузий или

введения жидкости через зонд;

Пролежни следует предупреждать, ме-

няя положение больного в постели

каждые 2 ч. Полезны противопролеж-

невые матрасы, а также мягкие защит-

ные подпятники;

Подвижность в суставах поддерживают

с помощью пассивной лечебной гимна-

стики. Чтобы предупредить контрактуру

ахилловых сухожилий, применяют фик-

саторы голеностопных суставов;

Повреждение роговицы можно преду-

предить закапыванием раствора Офта-

геля, гипроксиметилцеллюлозы

(входит в состав препарата: слезы

натуральной), по 1 капле в каждый глаз

один раз в 4-6 ч;

Установленный на длительное время

мочевой катетер – частый источник

инфекции, поэтому их использование

должно быть строго обосновано. Для

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 347 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

мужчин более приемлемы катетеры-

кондомы, но при их длительном приме-

нении возможна мацерация полового

члена.

С целью профилактики стрессовых

эрозивных поражений желудка назна-

чают блокаторы Н

-гистаминовых ре-

цепторов или ингибиторы протонной

помпы;

Для профилактики тромбоза глубоких

вен и тромбоэмболии легочной арте-

рии, более безопасны и эффективны

низкомолекулярные гепарины: надро-

парин кальция (Фраксипарин), энок-

сипарин натрия (Клексан), и др.

Назначают, естественно, с учетом про-

тивопоказаний.

Литература

1. Acute Medicine : A Practical Guide To The Man-

agement Of Medical Emergencies / David C .

Sprigings , John B . Chambers, 2001

Часть VII. НЕОТЛОЖНЫЕ

СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ

Алкогольный абсти-

нентный синдром

Алкогольный абстинентный синдром

(ААС) развивается у лиц, длительно зло-

употребляющих алкоголем. Проявляется

в виде значительного тремора рук, языка

или век, после прекращения (или сниже-

ния количества) приема алкоголя.

Клинические признаки

Для него также характерны один или не-

сколько из приведенных ниже признаков:

тошнота или рвота;

дискомфорт или слабость;

вегетативная гиперреактивность

(например, тахикардия, потливость, по-

вышенное артериальное давление);

тревожность;

депрессивное настроение или раздра-

жительность;

кратковременные галлюцинации или

иллюзии;

головная боль;

бессонница;

судорожные припадки;

У каких пациентов с травмами

следует ожидать развитие ал-

когольного делирия?

У травмированных, злоупотребляю-

щих алкоголем пациентов, с достаточно

высокой вероятностью можно предска-

зать развитие алкогольного делирия.

Прогноз основывается на результатах

обычных лабораторных тестов: средний

объем эритроцита (MCV) и уровень ас-

партатаминотрансферазы (AST) [1].

В норме средний объем эритроцита

равен 80-95 фл. У пацинтов с алкого-

лизмом, как правило, объем возраста-

ет;

Если MCV и AST у больного в норме,

риск развития минимален (< 5%);

Если оба упомянутых показателя выше

верхней границы нормы, вероятность

развития алкогольного делирия > 80%

и меры профилактики стоит применять

заранее;

Еще одним важным предиктором раз-

вития алкогольного делирия у пациен-

тов с ААС служит снижение количе-

ства тромбоцитов <150 × 10

/л [2].

Лечение абстинентного син-

дрома

Лечение направлено на устранение

указанной симптоматики и профилактику

тяжелых осложнений ААС – алкогольного

делирия, судорожных припадков, энце-

фалопатии и др. Необходим набор ин-

струментов, аппаратуры для ИВЛ и про-

ведения реанимационных мероприятий.

Больной должен пребывать в умерен-

но освещенном, нешумном помеще-

нии;

Показан постельный режим, до начала

седации часто приходится физически

удерживать пациента;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 348 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Если уровень глюкозы нельзя изме-

рить в течение нескольких минут, вве-

дите 40-50 мл 40% глюкозы – гипогли-

кемия часто встречается у этих паци-

ентов;

Судороги при АСС, как правило, крат-

ковременные и не сопровождаются

развитием эпилептического статуса.

Если респираторные осложнения не

возникли (например, аспирация), боль-

ные не нуждаются в интубации трахеи

и ИВЛ. Появления судорог должно по-

будить к срочному определению уров-

ня глюкозы в крови. Лечение ограничи-

вается назначением бензодиазепинов.

У больных с повторными судорогами

дополнительно назначают барбитураты

длительного действия в средних дози-

ровках (например, бензобарбитал

(Бензонал) 100-200 мг);

Бензодиазепины – наиболее эффек-

тивная группа препаратов в лечении

ААС, но их назначение требует инди-

видуального подхода в выборе дозы и

хорошей организации мониторинга [3].

Подбирают такую дозу, чтобы у боль-

ного развилась легкая сонливость,

нормализовался сон. В легких случаях

используют пероральный прием препа-

ратов. Чаще других используют диа-

зепам, хлордиазепоксид, феназепам.

У больных с заболеванием печени

предпочтение отдают препаратам с бо-

лее коротким периодом полувыведения

– лоразепаму и оксазепаму.

Внимание! Эффективная суточная

дозировка бензодиазепинов варьиру-

ет у разных больных в чрезвычайно

широких пределах. У одних – 10 мг

диазепама, введенного внутривенно,

приводят к утрате сознания с угне-

тением дыхания и гипотонией. У

других – дозы более 100 мг не спо-

собны вызвать достаточную седа-

цию. Наблюдение за пациентом при

реализации этой методики должно

быть как при проведении общей ане-

стезии.

Предлагается следующая схема вве-

дения диазепама (реланиума):

 10 мг диазепама вводят дробно внут-

ривенно – по 5 мг препарата через 3-

5 минут, или дозатором в течение 10-

15 минут;

 При необходимости, введение препа-

рата продолжают до достижения

успокоения пациента, или до общей

дозы 20 мг;

 Если эффект недостаточный, инъек-

ции диазепама в дозе 10 мг в/в по-

вторяют с интервалом 1-2 часа, до

достижения умеренной седации;

 В любом случае доза в/в диазепама

не должна превышать 100 мг/час или

200 мг в течение 8 часов;

При возобновлении признаков ААС,

инъекцию в указанной дозе повторяют,

но, чаще всего, в этом нет необходимо-

сти. Такая схема введения диазепама

позволяет уменьшить риск угнетения и

остановки дыхания, гипотензии.

В случаях, когда нет достаточного эф-

фекта от введения безодиазепинов,

назначают инфузию пропофола, ок-

сибутирата натрия. Дексмедетоми-

дин, если его применять в средних до-

зах (ориентировочно, 0,5 мг/кг/час) не

угнетает дыхания и достаточно эффек-

тивен. Но цена на препарат превышают

все разумные пределы;

Бета-блокаторы и клонидин назна-

чают, если центральные проявления

ААС (тремор, тахикардия, гипертония)

не удается купировать введением бен-

зодиазепинов. Бета-адреноблокаторы

имеют преимущество у больных с

ишемической болезнью сердца, обла-

дают антиаритмическим действием.

Чаще используют пропранолол, 20-40

мг внутрь через 6 часов или метопро-

лол 50-100 мг внутрь через 8 часов.

Клонидин (Клофелин) можно приме-

нять у больных с бронхиальной астмой.

Он способен устранить понос, часто

сопутствующий ААС. Клонидин эффек-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 3435 / 5035 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб2Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf