Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 359 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Постарайтесь выявить ведущую причи-
ну нарушений гемодинамики у вашего
больного:
– гиповолемия;
– вазодилатация;
– нарушения ритма;
– нарушение сократимости сердца.
Дальнейшее лечение должно проводить-
ся с учетом причины, вызвавшей нару-
шение гемодинамики.
При неэффективности инфузионной
терапии, для поддержания приемлемых
показателей гемодинамики, в большин-
стве случаев, применяют вазопрессоры
(норэпинефрин, эпинефрин, фенил-
эфрин, допамин);
При передозировке фенотиазинов, об-
ладающих свойствами альфа-
адреноблокаторов, и трициклических
антидепрессантов, безопаснее исполь-
зовать норэпинефрин или фенил-
эфрин;
Нарушения ритма сердца обусловлены
непосредственным действием яда на
миокард или вегетативными реакция-
ми. Выбор лечения зависит от причины
отравления и вида аритмии.
Оценка уровня сознания
У пострадавшего с подозрением на
отравление, следует исключить другие
причины угнетения сознания:
– гипогликемию;
– гипоксию;
– печеночную недостаточность;
– повреждение мозга;
– сепсис.
Внимание! Не берите всю ответ-
ственность за диагностику и лече-
ние больного на себя. Вызывайте
консультантов.
Наблюдение за пациентом с
отравлением
Лица, принявшие потенциально токси-
ческое вещество в дозе, незначительно
превышающую терапевтическую,
должны находиться под наблюдением,
по меньшей мере, 4 часа;
Пациент, сознательно принявший ток-
сическое вещество, нуждается в кон-
сультации психиатра.
Выявление токсического син-
дрома
На основании клинической картины про-
буем предположить, к какой группе отно-
сится отравление:
Синдром – антихолинергический:
Сухость во рту, сухость кожи, нечеткость
зрения, расширение зрачков, тахикардия,
генерализованная сыпь или гиперемия
кожи, напоминающая солнечные ожоги,
гипертермия, вздутие живота, острая за-
держка мочи, спутанность сознания, гал-
люцинации, бред, возбуждение, кома.
Возможные причины – атропин и другие
алкалоиды красавки, антигистаминные
средства, трициклические антидепрес-
санты, фенотиазины;
Синдром – метаболический ацидоз
с увеличенным анионным интер-
валом:
Проявления – разнообразные.
Возможные причины – салицилаты, циа-
ниды, метанол, этанол, этиленгликоль
железо, изониазид;
Синдром – наркотический:
Угнетение ЦНС и дыхательного центра,
сужение зрачков, артериальная гипото-
ния.
Возможные причины – морфин, героин,
кодеин, другие синтетические и полусин-
тетические опиоиды;
Синдром – приобретенные гемо-
глобинопатии:
Одышка, цианоз, спутанность сознания
или сонливость, головная боль.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 360 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Возможные причины – угарный газ, мет-
гемоглобинемия (нитриты), сульфогемо-
глобинемия;
Синдром – салицилизм:
Гипертермия, гипервентиляция, респира-
торный алкалоз или смешанные кислот-
но-основные нарушения, гипокалиемия,
шум в ушах.
Возможные причины – аспирин и другие
салицилаты;
Синдром – симпатомиметический:
Возбуждение, артериальная гипертония,
нарушения ритма сердца, судорожные
припадки.
Возможные причины – амфетамин, кока-
ин, кофеин, аминофиллин, бета-
адреноагонисты (ингаляционные или
инъекционные);
Синдром – холинергический:
Слюнотечение, бронхорея, бронхоспазм,
непроизвольное мочеиспускание и дефе-
кация, нервномышечные нарушения,
слезотечение.
Возможные причины – ацетилхолин
фосфорорганические инсектициды, ядо-
витые грибы (бледная поганка и мухомо-
ры);
Синдром – цианидный:
Тошнота, рвота, коллапс, кома, бради-
кардия, отсутствие цианоза, уменьшение
артерио-венозной разницы парциального
давления кислорода, тяжелый метабо-
лический ацидоз.
Возможные причины – цианиды, амигда-
лин;
Синдром – экстрапирамидный:
Дисфория и дисфагия, тризм, глазодви-
гательные нарушения (судорога взора),
мышечная ригидность, кривошея, ларин-
госпазм.
Возможные причины – фенотиазин и дру-
гие нейролептики;
Токсикологическое исследование
Существенное значение имеет токси-
кологический скрининг крови, мочи и
содержимого желудка, хотя в большин-
стве случаев, лечение необходимо
начинать до того, как станут известны
результаты этих исследований;
Безусловно, токсикологическое иссле-
дование – наиболее достоверный ме-
тод диагностики при отравлениях, слу-
жащий не только для уточнения диа-
гноза, но и для определения природы
яда, его количества в организме. Но
многое зависит, как организована рабо-
та этой службы на местах.
Удаление ядов, попавших в
пищеварительный тракт
На пероральный путь приема яда прихо-
дится порядка 90% всех отравлений.
Чтобы остановить всасывание препа-
рата из желудочно-кишечного тракта,
вызывают рвоту, и (или) промывают
желудок, и дают активированный уголь;
Дополнительный прием воды не пока-
зан, так как может ускорить эвакуацию
содержимого желудка в кишечник;
Промывание желудка, в большинстве
случаев, эффективно лишь в течение
первого часа после отравления. Но в
случае тяжелых отравлений, когда
больной находится в коме, удаление
содержимого желудка с последующим
промыванием, проводится и в более
поздние сроки (несколько часов);
Не следует промывать желудок у боль-
ного в коме без предварительной инту-
бации трахеи – слишком высока веро-
ятность аспирации;
Больные, находящиеся в ясном созна-
нии, могут отказаться от промывания
желудка и другого лечения. Это – право
больного. Промывание желудка следу-
ет отложить при выраженном психомо-
торном возбуждении или тяжелой гипо-
тонии у больного, до момента, когда
эту процедуру можно будет выполнить
относительно безопасно;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 361 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Даже если перед поступлением в отде-
ление у больного отмечалась рвота,
промывание желудка все равно надо
проводить, так как было показано, что
остаточная концентрация большинства
ядов остается высокой;
Не верьте врачам скорой помощи, при-
емного покоя и терапевтам, что они
промыли желудок до «чистых вод» –
мойте снова. Термин «промывание до
чистых промывных вод» – не более,
чем красивые слова в учебниках по
токсикологии, и очень субъективен. Ис-
пользуйте для промывания желудка
большие объемы теплой воды;
Как правильно промыть желудок
Внимание! Если вы планируете вве-
дение активированного угля в желу-
док через зонд, то его диаметр дол-
жен быть не меньше 36F (12 мм) или
40 F (14 мм). Если больной сможет
принимать уголь сам, то можно ис-
пользовать зонд меньшего диамет-
ра.
Для промывания желудка желательно
использовать теплую воду или теплые
солевые растворы (35-40°С);
В тех случаях, когда больной в созна-
нии, то его просят лечь на левый бок.
Кончик толстого желудочного зонда
смазывают электродным гелем, вазе-
лином или глицерином и проводят по
задней стенке глотки в желудок. Иногда
для облегчения введения зонда прихо-
дится использовать роторасширитель;
Через зонд вводят 200 мл солевого
раствора или воды. Затем больного
кладут вполоборота на живот и просят
опустить голову. Вытекающую по зонду
жидкость направляют на токсикологи-
ческий анализ. Общий объем промыв-
ной жидкости у взрослых должен быть
не менее 10 литров теплой воды –
так рекомендуют делать практические
врачи-токсикологи;
Если больной без сознания, то, как уже
упоминалось выше, перед промывани-
ем желудка производят интубацию тра-
хеи, чтобы предотвратить рефлюкс и
аспирацию желудочного содержимого;
В большинстве случаев используют
зонды большого диаметра (36-40 F).
Если в момент введения зонда в ро-
тоглотку больного возникает сопро-
тивление, надо приспустить манжету
эндотрахеальной трубки, иначе воз-
можен разрыв пищевода;
Желудок промывают путем поперемен-
ного введения и отсасывания 350-600
мл воды или физиологического раство-
ра.
Кишечный лаваж
Если есть данные, что пациент принял
лекарственный препарат пролонгирован-
ного действия (медленно растворяющие-
ся в кишечнике форма), проводят про-
мывание кишечника раствором полиэти-
ленгликоля. У нас распространен препа-
рат полиэтиленгликоля Фортранс. Со-
держимое 1 пакетика необходимо разве-
сти 1 литром воды. Назначается из рас-
чета 1 литр раствора на 15-20 кг веса
тела пациента. В среднем, необходимое
количество раствора, – 3-4 литра. Боль-
ной выпивает раствор сам или его вво-
дят в зонд, что позволяет значительно
ускорить опорожнение желудка.
Введение в желудок активирован-
ного угля
Считается одним из наиболее эффек-
тивных методов детоксикации при многих
отравлениях.
Активированный древесный уголь ад-
сорбирует большую часть токсических
веществ, предупреждая их дальнейшее
всасывание. Уголь способствует перехо-
ду некоторых лекарственных веществ из
крови в просвет кишечника (теофиллина,
фенобарбитала и карбамазепина).
Но ввести 50-100 г активированного
угля через зонд – совсем непростое
дело. Надо проявить изрядную настой-
чивость, чтобы выполнить эту процедуру
в полном объеме. Взвесь угля в воде при
постоянном взбалтывании вводят в зонд
через воронку или специальным шпри-
цем.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 362 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Если больной сам способен при-
нимать активированный уголь, то ваша
задача сильно облегчается.
Активированный уголь нельзя давать в
сочетании с лекарственными сред-
ствами для приема внутрь, так как он
связывает и инактивирует их. Активи-
рованный уголь можно дать за 2 ч до
приема лекарства;
Активированный уголь не следует ис-
пользовать перед эндоскопией;
Наибольший эффект достигается в
случаях, когда количество активиро-
ванного угля в десять раз превышает
количество ядовитого препарата. Но
обычно неизвестно, какое количество
яда принял пациент. Поэтому при тя-
желых отравлениях используют по-
вторные введения активированного
угля:
– Взрослым: 50 г через каждые 4 часа;
– При плохой переносимости можно да-
вать малые дозы с более короткими ин-
тервалами.
Применение активированного угля не
эффективно при отравлении прижига-
ющими (коррозивными) ядами, борной
и синильной кислотами, цианидами,
соединениями железа и лития, этано-
лом, этиленгликолем, метанолом, рас-
творителями.
Вместе с углем, для ускорения эвакуа-
ции кишечного содержимого вводят
слабительное;
Когда активированный уголь, по каким-
то причинам, ввести не удается, – вве-
дите одно слабительное. В качестве
слабительных применяют сорбитол
50% – 200-250 мл, или магния суль-
фат 25% – 200 мл. Соли магния нельзя
назначать при почечной недостаточно-
сти.
Эффективность других энтеросор-
бентов (полифепан, энтеросгель и др.)
при отравлениях, в большинстве случа-
ев, неизвестна.
И поэтому для лечений отравлений их
использовать только при отсутствии
активированного угля.
После окончания процедуры не забудь-
те убрать толстый зонд. Если больной
в коме – введите тонкий желудочный
зонд для кормления больного.
Методы детоксикации
Для удаления всосавшихся токсических
веществ форсируют диурез и (или) при-
меняют экстракорпоральные методы.
Форсированный диурез
Далеко не у всех больным с отравления-
ми применение форсированного диуреза
показано и эффективно.
Его применение может ускорить вы-
ведение гидрофильных препаратов
(например: фенобарбитал, мепробамат,
транилципромин, амфетамины, литий и
др.).
Применение форсированного диуреза
может вызвать нарушения кислотно-
основного равновесия, электролитного
баланса, а также отек головного мозга и
легких.
У больных с сердечной, почечной недо-
статочностью, поражениями ЦНС, следу-
ет взвесить аргументы за, и против, про-
ведения форсированного диуреза.
Тем более, что не считается доказан-
ным положительное влияние форсиро-
ванного диуреза на выживаемость паци-
ентов при отравлениях.
Жирорастворимые препараты (глу-
тетимид, азалептин, бензодиазепины,
трициклические антидепрессанты) свя-
зываются с белками плазмы и перед вы-
ведением из организма подвергаются
биотрансформации. У этой категории
больных применение форсированно-
го диуреза бесполезно.
Внимание! Не используйте форсиро-
ванный диурез у всех больных с
отравлениями.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 363 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Методика проведения форсиро-
ванного диуреза
Нет единой схемы проведения форсиро-
ванного диуреза.
Мы используем такую:
Если больной без сознания, устанавли-
ваем мочевой катетер (удобнее ис-
пользовать катетер Фолея). Начинаем
непрерывное введение солевых рас-
творов в/в. В первый час вводим при-
близительно два литра растворов (25-
30 мл/кг). Диурез, обычно, возрастает.
Когда темп диуреза становится 2-5
мл/кг/час, скорость инфузии уменьша-
ем, приблизительно, до 300-500 мл
раствора в час. Обычно, в этот период
чередуем введение солевых растворов
и 5-10% растворов глюкозы. Стараемся
поддержать скорость диуреза в преде-
лах 2-5 мл/кг/час. Если есть задержка
жидкости, используем мочегонные,
обычно фуросемид.
Форсированный щелочной диурез,
повышающий pH мочи до 7,5-9,0, спо-
собствует выведению лекарственных
веществ, являющихся слабыми кисло-
тами, таких как салицилаты, барбитал и
фенобарбитал, уксусная кислота и дру-
гие гемолитические яды. Гидрокарбо-
нат натрия, 50-100 ммоль, разводят в 1
л 0,45% раствора хлорида натрия и в
течение первых 1-2 ч вводят в/в со ско-
ростью 250-500 мл/ч. Особое внимание
надо обратить на то, чтобы не допу-
стить гипергидратации, особенно у
больных преклонного возраста. Дли-
тельность применения любых видов
форсированного диуреза – от несколь-
ких часов, до суток.
Экстракорпоральное удаление
токсических веществ
Гемодиализ или гемосорбцию
применяют:
если, несмотря на интенсивную под-
держивающую терапию, состояние па-
циента ухудшается;
если концентрация токсического веще-
ства в крови достигает летального
уровня;
если существует угроза опасных для
жизни осложнений в отдаленном пери-
оде;
если выведение токсического вещества
замедлено из-за почечной или пече-
ночной недостаточности.
Гемодиализ наиболее эффективен, ко-
гда нужно вывести из организма водо-
растворимые токсические вещества с
низким молекулярным весом, которые
лишь в минимальной степени связыва-
ются с белками крови (например этило-
вый спирт, этиленгликоль, ионы лития,
метиловый спирт и салицилаты).
Гемодиализ показан также больным с
почечной недостаточностью при отрав-
лении солями тяжелых металлов. Кроме
этого, гемодиализ позволяет корректиро-
вать электролитные, кислотно-основные
и осмолярные нарушения.
Гемосорбция удаляет из крови токсиче-
ские вещества путем прямой абсорбции.
Гемосорбция эффективна при передози-
ровке барбитуратов, седативных и сно-
творных средств и жирорастворимых
веществ.
Она полезна при интоксикации тео-
филлином, но дает незначительный эф-
фект при передозировке циклических
антидепрессантов.
Что касается ультрафиолетового об-
лучение крови, внутривенной лазеро-
терапии, озонотерапии, ксеноперфу-
зии, инфузии гипохлорита натрия и
проч…
Да простят меня авторы многочислен-
ных публикаций и диссертаций на эту
тему – не мешало бы, прежде чем всю
эту дрянь вводить внутривенно, вначале
попрактиковаться на мышах. Нормаль-
ные врачи не должны применять все это
у больного, пусть даже с высокой целью
зарабатывания денег.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 364 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Новые методы лечения
Внутривенное введение липидных
эмульсий
Внутривенное введение высоких объ-
емов липидных эмульсий уже достаточно
давно используется для лечения бупива-
каин-индуцированной кардиотоксичности
в качестве официально утвержденного
метода.
Механизм действия точно не выяснен,
но в настоящее время доминирует теория
"липидной раковины" – когда липофиль-
ные молекулы местного анестетика окру-
жаются слоем липидов, что делает их не-
доступным для тканей пациента. Другие
эффекты благоприятного воздействия
высоких концентраций липидов: прямая
активация каналов кальция сердца и уве-
личение сократимости сердца в результа-
те пополнения миокардом энергии за счет
жирных кислот. Этот метод, пока в по-
рядке эксперимента, стал применяться
для лечения отравлений, вызванных раз-
личными жирорастворимыми препарата-
ми: трициклическими антидепрессан-
тами; блокаторами кальциевых кана-
лов (в первую очередь верапамилом и
дилтиаземом), бупропионом, ламотри-
джином, бета-адреноблокаторов (про-
пранололом и др.) [3].
Есть данные, что для лечения пере-
численных отравлений, введение липид-
ной эмульсии может оказаться достаточ-
но безопасным и эффективным методом.
Методика
Интралипид 20%, или другая липидная
эмульсия, вводится в/в за 1-2 минуты в
объеме 1.5 мл/кг, затем продолжить ин-
фузию со скоростью 15 мл/кг/час в тече-
ние 30 минут. Суммарный объем влива-
ния интралипида не должен превышать
12 мл/кг массы тела больного.
Введение высоких доз инсулина
Метод внутривенного введения высо-
ких доз инсулина, применяемый доста-
точно давно для лечения острой сердеч-
ной недостаточности в кардиохирургии, в
последние годы стал одним из эффектив-
ных методов лечения тяжелых отравле-
ний бета-адреноблокаторами и блокато-
рами кальциевых каналов [3,4].
Есть три основных механизма, обеспе-
чивающих его эффективность: положи-
тельное инотропное действие, повыше-
ние внутриклеточного транспорта глюко-
зы и дилатация сосудов. Исследования,
выполненные на животных (свиньи) пока-
зали, что в случае отравления блокато-
рами кальциевых каналов, введение ин-
сулина обеспечивало лучшую выживае-
мость животных, чем введение солей
кальция, глюкагона, адреналина и вазо-
прессина.
Наиболее распространенная точка
зрения: это лечение следует рассмотреть,
когда пациент не отвечает на лечение
кристаллоидами, глюкагоном, катехола-
минами. Хотя ряд авторов считают, что
именно с введения инсулина надо начи-
нать лечение тяжелого отравления, так
как это обеспечивает лучшие исходы [4].
Наиболее часто рекомендуется следую-
щая схема: простой инсулин в дозе 1 ед/кг
массы тела больного вводится в виде бо-
люса в/в. Затем начинают непрерывное
введение инсулина со скоростью 1-10
ЕД/кг/ч. Одновременно начинают введе-
ние глюкозы, подбирая скорость таким
образом, чтобы избежать развития гипо-
гликемии. Было показано, что скорость
введения глюкозы, необходимая для под-
держания нормогликемии, колеблется от
10 до 75 г/ч. Уровень глюкозы и калия в
крови следует контролировать ежечасно.
Антидоты
Ниже приводим таблицу антидотов.
Они применяются, если точно удалось
установить, какое вещество вызвало
отравление – см. Табл.1
Литература
1. При написании этой главы были использованы
материалы учебного ресурса eMedicine Journal
Toxicity eMedicine.com. http://www.emedicine.com.
2. Лужников Е. А., Костомарова Е.Г. Острые
отравления. М., 1989.
3. Marraffa JM, Cohen V, Howland MA. Antidotes for
toxicological emergencies: a practical review. Am J
Health Syst Pharm. Feb 1 2012;69(3):199-212.
4. High-dose insulin therapy in beta-blocker and cal-
cium channel-blocker poisoning. Engebretsen KM et
al. Clin Toxicol 2011;49:277-283
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 365 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Таблица 1. Антидоты
ТОКСИЧЕСКОЕ ВЕЩЕСТВО
ИЛИ СИНДРОМ ОТРАВЛЕНИЯ
АНТИДОТ ДОЗИРОВКА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ
Антихолинергические средства
Физостигмин 0,5-2 мг в/в за 2 мин каждые 30-60 мин по мере
необходимости.
Антихолинэстеразные средства
Атропин 1-5 мг в/в (в/м, п/к) каждые 15 мин по мере необходи-
мости до подавления гиперсекреции.
Парацетамол
N-Ацетилцистеин 140 мг/кг внутрь, затем по 70 мг/кг каждые 4 ч
Всего 17 доз
Варфарин и аналоги
Витамин K 10 мг в/в (в/м) Свежезамороженная плазма 600-
1000мл.
Железо
Дефероксамин мезилат 1г в/м, при необходимости повторить
через 8 часов.
Изониазид
Пиридоксин (Вит В6 доза, равная количеству принятого изони-
азида. За первый час вводить не более 5 г., вводить в/в ка-
пельно
Метгемоглобинемия
Метиленовый синий 1-2 мг/кг (0,1-0,2 мл/кг 1% раствора) в/в за
5 мин, повторять через 1 ч по мере необходимости
Метиловый спирт
Кальция фолинат (Лейковорин), 1 мг/кг в/в (максимальная доза
50 мг), в сочетании с фолиевой кислотой, 1 мг/кг в/в каждые 4
ч, в течение 3 суток, ускоряют метаболизм муравьиной кисло-
ты.
Метиловый спирт
Этиловый спирт 0,6 г/кг в 5% глюкозе в/в (внутрь) за 30-45 мин,
затем 110 мг/кг/ч, поддерживая концентрацию этанола в крови
110-150 мг/дл.
Опиоиды
Налоксон 0,4-2,0 мг в/в (в/м, п/к, эндотрахеально), далее по
мере необходимости.
Противодиабетические сред-
ства, содержащие сульфо-
нильную группу мочевины
Первую дозу (50 мгк) Октреотида вводят в/в за 10 минут. Затем
по 50 мкг п/к через 8 часов до стойкого устранения гипоглике-
мии.
Тяжелые металлы (мышьяк
медь, золото, свинец, ртуть)
Хелирующие средства. ЭДТА 1 г в/м или в/в в физиологиче-
ском растворе за 1 ч каждые 12 ч. Пеницилламин 250-500 мг
внутрь каждые б ч. Сукцимер 10 мг/кг внутрь 3 раза в сутки х 5
сут2 раза в сут х 14 сут,
Угарный газ
Кислород 100%, гипербарическая оксигенация
ФОС
Дипироксим 150 мг в/м ч/з 3 часа
Цианиды
Амилнитрит: В ноздрю вводят гранулу на 15-30 с каждую мину-
ту, затем нитрит натрия 300 мг (10 мл 3% раствора) в/в за 3
мин, повторно 150 мг через 2 ч при сохранении или возобнов-
лении признаков отравления:
Тиосульфат натрия 12,5 г (50 мл 25% раствора) в/в за 10 мин,
повторно 6,25 г через 2 ч при сохранении или возобновлении
признаков отравления
Этиленгликоль
Этиловый спирт 0,6 г/кг в 5% глюкозе в/в (внутрь) за 30-45 мин,
затем 110 мг/кг/ч, поддерживая концентрацию этанола в крови
110-150 мг/дл.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 366 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Отдельные виды отрав-
лений
Амфетамины
Амфетамины (фенамин, метедрин и
др.) относится к группе психостимулято-
ров, в основном изготавливаемых в
подпольных лабораториях. Они воздей-
ствуют как агонисты на катехоламинер-
гические, дофаминергические, серото-
нинергические структуры ЦНС, вызывая
эйфорию и галлюцинации.
Амфетамины могут приниматься пе-
рорально, ингаляционно (дым), или в/в.
Токсические проявления могут наблю-
даться у пациентов, не имеющих зави-
введении его в дозе 10-30 мг. Смер-
тельная доза для взрослых внутрь – 20-
25 мг/кг (до 1,5 г). Период полураспада
амфетамина при приеме токсической
дозы составляет несколько суток, по-
этому симптомы интоксикации наблю-
даются в течение недели и более.
Отравление амфетамином проявля-
ется двигательным возбуждением, раз-
дражительностью, бредом, галлюцина-
циями, психозом, расширением зрачков,
гипертермией, повышением АД, нару-
шениями ритма сердца, рвотой и диаре-
ей. Реже наблюдается острая почечная
недостаточность, обусловленная раб-
домиолизом, судорожные припадки,
внутримозговое кровоизлияние, кома и
шок.
Лечение
Проводят промывание желудка, раннее
назначение активированного угля и
слабительного. Из-за опасности воз-
никновения судорог, промывание же-
лудка целесообразно проводить под
наркозом на фоне интубации трахеи и
ИВЛ;
Показан форсированный диурез. Эф-
фективность гемодиализа не установ-
лена.
При возбуждении и психозе, судорож-
ных припадках назначают диазепам
или мидазолам;
Галоперидол используют в случае не-
эффективности бензодиазепинов. Так-
же он эффективен при гипертермии;
При тяжелой гипертермии использо-
вать физические методы охлаждения
пациента. Традиционные антипиретики
(метамизол, парацетамол) неэффек-
тивны;
Выраженная артериальная гипертензия
может потребовать применения нит-
ропруссида, нитроглицерина, фуро-
семида;
Нарушения ритма сердца – лечат со-
гласно принятых рекомендаций.
Внимание! Для лечения гипертензии
и нарушений ритма сердца не ис-
пользовать бета-адреноблокаторы.
Антидепрессанты
Внимание! Если есть данные, что
больной отравился антидепрессан-
тами, при любой тяжести состоя-
ния, он должен быть переведен в
ОРИТ.
Прием с суицидальной целью препа-
ратов этой группы – одна из ведущих
причин смерти пациентов от отравлений
в целом. Из трициклических антидепрес-
сантов применяются амитриптилин
(триптизол), имипрамин, дезипрамин,
имизин, нортриптилин, доксепин и
протриптилин и др. Чаще всего встре-
чается отравление амитриптилином.
Прием этого препарата в дозе ниже 10
мг/кг редко ведет к смерти. Дозы выше
50 мг/кг смертельны. При приеме внутрь
быстро всасывается (30-60 мин), и на 85-
98 % связывается с белками крови. Цик-
лические антидепрессанты, благодаря
высокой жирорастворимости, быстро де-
понируются в паренхиматозных органах,
мозге, кишечной стенке.
Характерна энтерогепатическая
циркуляция. Частично биотрансформи-
руются в печени, выводятся с мочой и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 367 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
калом, преимущественно, в виде мета-
болитов. Их фармакологическое дей-
ствие определяется центральной и пе-
риферической антихолинергической ак-
тивностью, угнетением сократимости
миокарда, замедлением атриовентрику-
лярной и внутрижелудочковой проводи-
мости. Центральное действие сходно с
действием фенотиазинов.
Клинические проявления обусловлены
холинергической блокадой (расширение
зрачков, кишечная непроходимость, за-
держка мочи и гипертермия).
Токсическое действие на сердечно-
сосудистую систему определяется анти-
холинергическим, катехоламиновым, хи-
нидиноподобным и альфа-
адреноблокирующим эффектами: оно
проявляется в виде наджелудочковых и
желудочковых аритмий, нарушений про-
водимости, артериальной гипотонии, ги-
поперфузии и отека легких.
Симптомы поражения ЦНС варьируют от
легкого возбуждения до спутанности со-
знания, ступора и комы. Нередко возни-
кают судорожные припадки, которые мо-
гут привести к метаболическому ацидозу.
Ацидоз, в свою очередь, усиливает ток-
сическое действие антидепрессантов на
сердце.
Лабораторные данные. Уровень лекар-
ственного вещества в плазме слабо кор-
релирует с тяжестью клинической карти-
ны, но если он превышает 1000 нг/мл,
вероятность токсического поражения
сердца очень высока.
ЭКГ: расширение комплекса QRS бо-
лее 100 мс в стандартных отведениях
говорит о возможности интоксикации,
вероятно развитие судорожных припад-
ков и токсического поражения сердца. А
при QRS более 160 мс: высока вероят-
ность неблагоприятного исхода.
Еще более чувствительный признак –
отклонение вправо электрической оси
конечной части (40 мс) комплекса QRS
более чем на 120°. Зубец R в отведении
aVR больше или равный 3 мм, прогно-
стически неблагоприятен.
Могут наблюдаться AV блокады разной
степени, блокады ножек пучка Гиса.
Лечение
Организовать ЭКГ-мониторинг. Если
есть признаки нарушения психического
статуса, кома – провести интубацию и
перевести больного на управляемое
дыхание. Для индукции можно исполь-
зовать бензодиазепины или тиопентал
натрия (если нет гипотонии);
Промывание желудка показано вне
зависимости от времени, прошедше-
го после отравления, поскольку цик-
лические антидепрессанты задержива-
ют переход содержимого желудка в
двенадцатиперстную кишку. Однократ-
но назначают активированный уголь –
50 г;
В ряде ЛПУ при тяжелых отравлениях
используют гемосорбцию, но ее эф-
фективность не считается доказанной;
Циклические антидепрессанты связы-
ваются белками в щелочной среде и
проявляют токсичность в кислой среде.
Поэтому их токсическое действие на
сердце и ЦНС возрастает при метабо-
лическом и респираторном ацидозе.
Лечение следует начать заранее, так
как уже возникшие осложнения часто
не поддаются терапии. Ощелачивание
крови с помощью в/в инфузии гидро-
карбоната натрия (0,5-1 ммоль/кг/час),
направленное на поддержание pH ар-
териальной крови в пределах 7,45-7,55,
эффективно в предупреждении и лече-
нии артериальной гипотонии, желудоч-
ковых и наджелудочковых аритмий и
нарушений проводимости. При ИВЛ
эффективным методом ощелачивания
служит гипервентиляция, направлен-
ная на поддержание РаСO
2
25-35 мм
рт. ст., а pH артериальной крови на
уровне 7,45-7,55. Этот метод позволяет
избежать введения большого количе-
ства ионов натрия (в составе гидрокар-
боната).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 368 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Необходимо поддерживать нормаль-
ный уровень калия в крови;
При устойчивых желудочковых аритми-
ях (полиморфная желудочковая тахи-
кардия, двунаправленная веретенооб-
разная желудочковая тахикардия) при-
меняют магния сульфат, при необхо-
димости, сочетая с лидокаином;
Антиаритмические средства класса 1А
и 1С (прокаинамид, хинидин и дизопи-
рамид и др.) и, возможно, класса III
(бретилий, амиодарон, соталол), про-
тивопоказаны. При полной атриовен-
трикулярной блокаде проводят в/в
временную электрокардиостимуляцию;
Для борьбы с артериальной гипотони-
ей, устойчивой к ощелачиванию крови
и инфузии жидкости, используют
норэпинефрин;
Для лечения судорожных припадков
используют диазепам, мидазолам,
при неэффективности – барбитураты
(если нет гипотонии). Кетамин – проти-
вопоказан, так как может усилить арит-
мию;
Не используйте физостигмин и дру-
гие антихолинэстеразные препараты,
так как они могут вызвать нарушение
ритма сердца, асистолию.
Критериями выписки из ОРИТ служат
исчезновение всех симптомов отравле-
ния, нормальный психический статус и
отсутствие изменений на ЭКГ (в том
числе, синусовой тахикардии) в тече-
ние 24 ч;
Есть данные, что для лечения отравле-
ний, вызванных приемом трицикличе-
ских антидепрессантов, введение ли-
пидной эмульсии может оказаться до-
статочно безопасным и эффективным
методом лечения. Считается, эффект
введения липидной эмульсии реализу-
ется путем, так называемого, «липид-
ного смывания», удаляющие липо-
фильные препараты из тканей сердца.
Что приводит к улучшению проводимо-
сти и сократимости сердца. Интрали-
пид 20%, или другая липидная эмуль-
сия, вводится в/в за 1-2 минуты в объ-
еме 1.5 мл/кг, затем продолжить инфу-
зию со скоростью 15 мл/кг/час в тече-
ние 30 минут. Суммарный объем вли-
вания интралипида не должен превы-
шать 12 мл/кг массы тела больного.
Данный метод лечения активно изуча-
ется.
Барбитураты
Токсическая доза барбитуратов, ориен-
тировочно, в 10 раз больше терапевти-
ческой.
Токсикогенная стадия при отравлении
этаминал-натрием длится 2-4 сут, фе-
нобарбиталом и барбиталом – 6-12
сут. Барбитураты короткого действия
(амобарбитал, секобарбитал и пенто-
барбитал) обычно проявляют токсич-
ность в меньших дозах, чем барбитураты
длительного действия (фенобарбитал и
барбитал), но отравления последними
чаще приводят к смерти.
Барбитураты действуют в основном на
ЦНС, угнетают дыхательный и сосудо-
двигательный центры.
Клинические проявления: легкое
отравление выглядит как алкогольное
опьянение.
Отравление средней тяжести харак-
теризуется более глубоким угнетением
сознания. Пострадавший реагирует толь-
ко на болевые раздражители, глубокие
сухожильные рефлексы снижены.
Тяжелые отравления сопровождаются
комой и арефлексией (сохраняется толь-
ко реакция зрачков на свет). Подошвен-
ные рефлексы носят патологический ха-
рактер. На коже, подвергающейся дав-
лению, а также на тыльной стороне
пальцев иногда образуются характерные
пузыри. Могут наблюдаться гипотермия и
артериальная гипотония.
При тяжелых отравлениях на электро-
энцефалограмме отсутствуют признаки
электрической активности. Уровень бар-
битуратов в плазме более 35 мг/л для
коротких препаратов, 90 мг/л для барби-
туратов длительного действия, требует
активной дезинтоксикационной терапии
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана