Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4041 / 5041 42 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

- 399 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Таблица 2. Поддерживающие дозы эта-

нола при отравлении этиленгликолем

Привыч-

ный прием

алкоголя.

10%

этанол

в/в

мл/кг/ч

ас

40%

этанол

внутрь

мл/кг/ч

ас

95%

этанол

внутрь

мл/кг/ч

ас

Гемоди-

ализ с

в/в 10%

этанолом

мл/кг/час

Непью-

щие

0,8

0, 2

0,1

2,7

Уме-

ренно

пьющие

1,4

0,3

0,15

3,3

Сильно

пьющие

0,5

0,25

Этиловый спирт (этанол)

Токсичность этанола зависит от дозы, но

индивидуальная переносимость варьи-

рует в широких пределах.

Этанол быстро всасывается в желу-

дочно-кишечном тракте. Максимальная

концентрация в крови обнаруживается

через 40-90 мин при приеме натощак и

через 90-180 мин после употребления

жирной пищи. 90 % его метаболизирует-

ся в печени при участии ферментов ал-

когольдегидрогеназы, каталазы и окси-

даз. 10 % выделяется в неизмененном

виде легкими, кожей, почками.

Токсикогенная стадия – 7-12 ч.

Уровень этанола в крови выше 100

мг/дл (1 г/л) принято считать достаточ-

ным для развития алкогольной инток-

сикации. При таком уровне обычно от-

мечается атаксия, тогда как при уровне

этанола выше 200 мг/дл (2 г/л) – сонли-

вость и дезориентация;

Уровень этанола выше 400 мг/дл (4 г/л)

сопровождается угнетением дыхатель-

ного центра.

Лабораторные исследования включа-

ют определение электролитов, глюкозы,

азота мочевины крови (АМК), осмоляр-

ности плазмы и уровня этанола в крови и

других токсических веществ, если такая

возможность имеется.

Последний показатель можно быстро

рассчитать, зная осмолярный интервал

(определяемая осмолярность плазмы за

вычетом расчетной осмоляльности).

Расчетная осмолярность =

2[Na+ммол/л] + мочевина крови

ммоль/л + глюкоза ммоль/л.

Если в крови нет других низкомолеку-

лярных токсинов, уровень этанола кро-

ви (в мг/дл), разделенный на 4,3, равен

осмолярному интервалу;

Этанол (в мг/дл) / 4,3 = определяемая

осмолярность – расчетная осмоляр-

ность. То есть, 100 мг/дл этанола уве-

личивает осмолярный промежуток на

22 мосм/л.

Осложнения алкогольной комы: ОДН

по аспирационно-обтурационному типу,

апноэ центрального генеза, гипоглике-

мия, синдром длительного позиционного

сдавления, острая сердечно-сосудистая

недостаточность.

Разнообразные нарушения ритма

сердца при выходе из комы.

Лечение

Внимание. Гипогликемия, угнетение

дыхания и аспирация – самые частые

причины смерти пациентов с алко-

гольной интоксикацией. И именно с

ликвидации этих угроз следует

начинать лечение.

Оцените адекватность дыхания и со-

стояние дыхательных путей пациента.

Обеспечьте проходимость дыхатель-

ных путей путем интубации трахеи, ес-

ли пациент не обеспечивает хорошей

вентиляции или имеется высокая веро-

ятность аспирации. Обеспечьте респи-

раторную поддержку и ИВЛ, если это

необходимо;

В случае развития аспирации выполня-

ется санационная бронхоскопия, про-

водится антибактериальная терапия;

Обеспечьте венозный доступ;

Если определение уровня глюкозы в

крови не может быть выполнено в те-

чение нескольких минут, введите, не

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 400 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

дожидаясь получения результатов ана-

лизов, 40-60 мл 40% глюкозы в/в;

В случае гипотонии, начните введение

солевых сбалансированных растворов.

При неэффективности инфузии – ис-

пользуйте вазопрессоры;

В промывании желудка, как правило,

нет необходимости. К тому же оно мо-

жет увеличить риск аспирации. Введе-

ние активированного угля бесполезно,

так как этанол практически не сорбиру-

ется. Однако промывание желудка и

введение активированного угля должно

выполняться, если существует подо-

зрение, что пациент одновременно

принимал другие токсические веще-

ства;

Проведение форсированного диуреза

не показано, так как уже было упомяну-

то выше, 90% алкоголя метаболизиру-

ется в печени [9];

У пациентов, злоупотребляющих алко-

голем, часто наблюдается гипонатрие-

мия, гипомагниемия, гипокальциемия и

гипогликемия. После получения лабо-

раторных данных, при необходимости,

начните осторожную коррекцию элек-

тролитных нарушений. При стабильной

гемодинамике и отсутствии грубых ме-

таболических и электролитных нару-

шений инфузионную терапию можно не

проводить;

Если нет возможности контролировать

уровень глюкозы в крови, назначьте

инфузию 5-10% раствора глюкозы со

скоростью 100 мл/час. Что позволяет

снизить риск гипогликемии;

У пациентов с явными признаками

хронического алкоголизма проводят

профилактику энцефалопатии Гайе-

Вернике-Корсакова введением 100 мг

тиамина в/в или в/м;

Пациент должен находиться под

наблюдением, пока у него не восстано-

вится ясное сознание.

Литература

1. Cave G, Harvey M, Graudins A. Intravenous lipid

emulsion as antidote: a summary of published hu-

man experience. Emerg Med Australas. Apr

2011;23(2):123-41

2. Dougherty PP, Lee SC, Lung D, Klein-Schwartz

W. Evaluation of the use and safety of octreotide as

antidotal therapy for sulfonylurea overdose in chil-

dren. Pediatr Emerg Care 2013; 29:292.

3. Marraffa JM, Cohen V, Howland MA. Antidotes

for toxicological emergencies: a practical review.

Am J Health Syst Pharm. Feb 1 2012;69(3):199-

212.

4. Фесенко В.С. Интоксикация местными ане-

стетиками: старая опасность, современные

мифы, новые препараты и «серебряная пуля» //

Медицина неотложных состояний. — 2008. —

№ 4. — С. 131-138.

5. G. L. Weinberg, ―Treatment of local anesthetic

systemic toxicity (LAST),‖ Regional Anesthesia and

Pain Medicine, vol. 35, no. 2, pp. 188–193, 2010.

6. Glatstein M, Scolnik D, Bentur Y. Octreotide for

the treatment of sulfonylurea poisoning. Clin Toxicol

(Phila) 2012; 50:795.

7. Pajoumand A, Shadnia S, Rezaie A, Abdi M,

Abdollahi M. Benefits of magnesium sulfate in the

management of acute human poisoning by organo-

phosphorus insecticides. Hum Exp Toxicol. Dec

2004;23(12):565-9

8. Güven M, Sungur M, Eser B, Sari I, Altuntas F.

The effects of fresh frozen plasma on cholinester-

ase levels and outcomes in patients with organo-

phosphate poisoning. J Toxicol Clin Toxicol.

2004;42(5):617-23.

9. Li J, Mills T, Erato R. Intravenous saline has no

effect on blood ethanol clearance. J Emerg Med.

Jan-Feb 1999;17(1):1-5.

Часть IX. НЕКОТОРЫЕ

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В

АКУШЕРСТВЕ

Акушерские кровотече-

ния

Последние десять лет в стране шло

весьма активное совершенствование

акушерской службы, что привело к со-

зданию трехуровневой системы оказания

помощи.

Родильные дома первого уровня при-

нимают пациентов, у которых ожидаются

физиологичные роды при нормально

протекающей беременности.

В роддомах второго уровня преду-

смотрена достаточно продвинутая хирур-

гия, для того, чтобы можно было разре-

шать беременность операционными ме-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 401 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

тодами, есть отделения анестезиологии

и реанимации для новорожденных.

Венчают эту пирамиду перинатальные

центры, оснащенные продвинутыми спе-

циалистами и технологиями. Так гласит

официальная доктрина. Под нее проде-

лана большая методическая работа в

виде министерских приказов и порядков

оказания помощи. А также различных

рекомендаций.

Но как-то так получилось, что боль-

шинство из них «заточены» на оказание

помощи в перинатальных центрах. И в

меньшей степени, (а может быть, и в ми-

нимальной) рекомендации касаются ока-

зания помощи на первом-втором уровне.

Но мы понимаем, что любая доктрина

хороша только на бумаге, а физиологи-

чески роды в любой момент могут пре-

вратиться в патологические. И транспор-

тировка женщины, например, с послеро-

довым кровотечением в продвинутый и

высокотехнологичный перинатальный

центр, на самом деле будет означать

высокую вероятность ее гибели.

Известно, что приблизительно в 30%

процентах случаев эклампсия развива-

ется без предшествующей преэкламп-

сии, да и вообще без любой другой со-

путствующей патологии. Помощь при-

дется оказывать на месте.

Именно на оказание анестезиолого-

реанимационной помощи акушерским

пациентам в таких условиях (на первом-

втором уровне) рассчитаны данные ре-

комендации.

Тяжелое акушерское кровоте-

чение

Как известно, кровотечения в акушер-

стве развиваются внезапно и бывают

очень интенсивными, Они достаточно

часто приводят к развитию геморрагиче-

ского шока [1,2].

В целом, частота тяжелых кровотече-

ний не слишком велика и оценивается

как 2:1000 нормальных родов, но на их

долю приходится более 25% случаев

материнской смертности.

Все кровотечения можно разделить

на дородовые – кровотечение из поло-

вых путей после 24 недель беременно-

сти и встречаются с частой 2-5% от чис-

ла всех беременностей. Чаще всего они

обусловлены аномалиями плацентарно-

го предлежания или плацентарной от-

слойкой.

Разрыв матки остается одной из са-

мых опасных для жизни аварийной си-

туацией в акушерстве, поскольку это

связано с высокой материнской и пери-

натальной смертностью.

Иногда весьма сложно бывает опре-

делить объем кровопотери. Классиче-

ским примером скрытой кровопотери

может служить центральная отслойка

нормально расположенной плаценты,

когда объем гематомы может достигать

двух и более литров крови. А клиниче-

ски это будет проявляться умеренной

гипотензией и тахикардией.

Акушерским послеродовым крово-

течением принято считать потерю крови

> 500 мл после нормальных родов, и

1000 мл – после кесарева сечения.

Тяжелым (массивным) кровотечением

применительно к акушерству принято

считать кровопотерю >1500 мл, или, ес-

ли для ее восполнения было использо-

вано более > 4 доз эритроцитов (1 доза

= 250 мл эритроцитарной массы).

В большинстве случаев послеродо-

вое кровотечение легко диагностирует-

ся, так как истечение крови идет через

родовые пути. Но иногда оно связано с

недостаточным интраоперационным ге-

мостазом, и тогда кровотечение может

носить скрытый характер.

Если кровотечение развивается в

сроки от 24 часов до 6 недель после ро-

дов, его называют поздним послеро-

довым кровотечением. Основные при-

чины послеродовых кровотечений: ато-

ния матки, задержка отделения в ней

частей плаценты, травма половых орга-

нов.

Коагулопатические кровотечения, во-

преки распространенному мнению, воз-

никают достаточно редко – приблизи-

тельно, в 1% случаев. Причина – суще-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 402 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

ствовавшие ранее заболевания (напри-

мер, болезнь Виллебранда) или приоб-

ретенная коагулопатия (сепсис, амнио-

тическая эмболия, HELLP-синдром, пре-

эклампсия и т.д.).

Оценка и диагностика крово-

потери

Первоначальная недооценка объема

кровопотери и позднее начало лечения –

универсальный провоцирующий фактор

в развитии критического состояния. Кли-

нические признаки и симптомы кровопо-

тери в виде слабости, головокружения,

потливости, тахикардия могут не наблю-

даться, даже если кровопотеря достигает

15-25% ОЦК.

Внимание! Любой эпизод гипотонии

и тахикардии > 100 уд/мин, голово-

кружения, холодные руки у пациент-

ки – должны настораживать врача

именно с позиции кровопотери.

В ранний период кровотечения наличие

нормальных показателей уровня гемо-

глобина и гематокрита ни о чем не гово-

рят – они меняются позднее.

При любом подозрение на кровотече-

ние повторите эти анализы 3-4 раза в

сутки. Также необходимо проведение

повторного ультразвукового исследова-

ния органов брюшной полости и малого

таза.

Если объем кровопотери превышает

30-40% ОЦК, появляется гипотония в

положении лежа, тахикардия > 100 в 1

минуту. В таких случаях следует дей-

ствовать быстро – проводить незамедли-

тельные мероприятия по остановке кро-

вотечения и поддержания гемодинамики

у больной.

Лечебные мероприятия

Общую ответственность за порядок и

правильность оказания помощи при кро-

вотечении несут акушеры.

Внимание! Следует сразу подчерк-

нуть, что максимально быстрая хи-

рургическая остановка кровотече-

ния – важнейшее слагаемое успешно-

го исхода.

Если исключить ряд специфических

методов медикаментозной и немедика-

ментозной терапии, применяемых для

остановки кровотечения, сама инфузи-

онная и трансфузионная терапия гемор-

рагического шока больших особенностей

не имеет.

У пациенток с кровотечением следует:

Обеспечить проведение стандартного

мониторинга – ЭКГ, пульсоксиметрия,

неинвазивное АД, ЧСС;

Оксигенотерапия проводится через но-

совые канюли или маску со скоростью

2-5 л/мин;

Осуществить венозный доступ пери-

ферическим катетером достаточного

диаметра (G14-16), в тяжелых случаях

– установить второй периферический

катетер или провести катетеризацию

центральной вены. В условиях выра-

женной гиповолемии, на наш взгляд,

все же легче выполнить пункцию под-

ключичной вены, чем внутренней

яремной вены;

При проведении срочного родораз-

решения катетеризацию центральной

вены, в случае необходимости, прове-

сти уже после извлечения плода. Все

другие зонды и катетеры также уста-

навливают уже после извлечения пло-

да;

Осуществить забор достаточного объ-

ема крови (обычно не менее 20 мл) для

определения группы и Rh-фактора,

совмещения крови и проведения лабо-

раторных анализов: общего анализа

крови, протромбинового и активиро-

ванного частичного тромбопластиново-

го времени, биохимических показате-

лей, в том числе и лактата, ионизиро-

ванного кальция, тромбоэластограммы;

Назначение антибиотиков показано как

в случае проведения хирургических

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 403 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

вмешательств (антибиотикопрофилак-

тика – см. стр. 245), так и в случае по-

слеродового кровотечения. В зависи-

мости от клинической ситуации обычно

назначают цефалоспорины I – III поко-

ления;

Существуют убедительные доказа-

тельства того, что раннее профилакти-

ческое назначение транексамовой

кислоты снижает кровопотерю во вре-

мя кесарева сечения. И, скорее всего,

риск развития тяжелого послеродового

кровотечения [3]. Транексамовую

кислоту назначают сразу после извле-

чения плода: 1 г ввести в/в приблизи-

тельно за 20 минут. Если через 30 ми-

нут кровотечение продолжается, вве-

сти еще 1 г транексамовой кислоты

в/в за 20 минут;

Определение объема кровопотери

и потребности в компонентах кро-

ви

Опираясь на клинические, лаборатор-

ные, данные инструментального об-

следования попытайтесь ответить на

вопросы:

1.Какой предположительно объем кро-

вопотери у больного на момент осмот-

ра?

2.Продолжается ли кровотечение, и

может ли оно быть остановлено во

время операции?

3. Будет ли больной нуждаться в пере-

ливании крови?

4.Будет ли нуждаться больной в мас-

сивном переливании крови, т.е. когда

суточный объем вливаемой крови пре-

вышает 1 ОЦК за сутки или 0,5 ОЦК за

три часа. Для наших условий я бы

предложил массивным переливанием

считать объем крови более 0,5 ОЦК в

течение суток.

Ответы на эти вопросы позволят вам

не только своевременно заказать нуж-

ное количество препаратов крови, но и

выбрать правильную инфузионную так-

тику;

Приблизительно оценить объем кро-

вопотери и вероятность переливания

крови помогут простые ориентиры:

Шкала степени гиповолемии

Артериальная гипотония в положении

лежа свидетельствует о большой кро-

вопотере (> 30-35% ОЦК);

Ортостатическая гипотония (снижение

систолического АД > 10 мм рт. ст. и

увеличение ЧСС > 20 уд/мин при пере-

ходе в вертикальное положение) сви-

детельствует об умеренной кровопоте-

ре (20-25% ОЦК);

ЧСС > 100 уд/мин свидетельствует о

гиповолемии.

Но, к сожалению, показатели АД, ЧСС –

не слишком надежные маркеры гипово-

лемии. Даже при снижении ОЦК на 20-

30%, как уже упоминалось, значение АД

может оставаться в пределах нормы.

Внимание! Заказывайте в СПК сразу

весь предполагаемый объем крови и

(или) ее препаратов.

Предполагаемая кровопотеря <0,5

ОЦК, кровотечение остановлено

или умеренное

Начать проведение инфузионной тера-

пии. Наименьшее отрицательное влия-

ние на гемостаз оказывают растворы

кристаллоидов, альбумина;

Декстраны (полиглюкин, реополиглю-

кин), и в меньшей степени, растворы

гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), желатина

могут усилить кровоточивость, и от их

использования лучше отказаться;

Гемотрансфузия показана, если про-

ведением адекватной инфузионной те-

рапии не удается стабилизировать ге-

модинамику (АД, ЧСС). Рассмотреть

необходимость гемотрансфузии:

– при снижении уровня гемоглобина ни-

же 70 г/л при остановившемся кровоте-

чении;

– при продолжающемся кровотечении,

когда гемоглобин ниже 90-110 г/л;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 404 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Свежезамороженную плазму назнача-

ют при клинически значимой коагуло-

патии. Если надежный гемостаз до-

стигнут, нет необходимости в введении

СЗП даже при значительной кровопо-

тере (>30% ОЦК). Нет никаких доказа-

тельств, что профилактическое введе-

ние СЗП, как это практикуется во мно-

гих учреждениях нашей страны, спо-

собно предотвратить или уменьшить

кровопотерю. А вот осложнения, в том

числе и с очень тяжелыми последстви-

ями, регистрируются регулярно.

Внимание. Не переливайте СЗП в це-

лях профилактики кровотечения и

коагулопатии.

Растворы глюкозы не должны приме-

няться, если нет гипогликемии;

Внимание! Пока кровотечение не

остановлено, целями инфузионной

терапии должно быть поддержание

гемодинамики на минимально прием-

лемом уровне (САД 80-90 мм рт. ст.),

а не максимально быстрое восста-

новление ОЦК и стабилизацией САД

более 100 мм рт. ст., как раньше (да

и сейчас) рекомендуют в руковод-

ствах и учебниках.

Такой подход позволяет уменьшить

кровопотерю и ускорить формирование

тромбов в зоне повреждения сосудов.

После остановки кровотечение произво-

дят восполнение дефицита ОЦК соле-

выми и (или) коллоидными растворами.

Предполагаемая кровопотеря >0,5

ОЦК, продолжающееся кровотече-

ние (значительное)

Максимально быстрая остановка крово-

течения – одно из важнейших условий

для выживания пациентки. Исходя из

этой задачи, мы должны не только ста-

раться восстановить ОЦК, транспорт

кислорода, микроциркуляцию, но и под-

держать работоспособность свертываю-

щей системы пациента. Проблема за-

ключается в том, что наша традиционная

терапия с использованием больших ко-

личеств солевых и коллоидных раство-

ров неизбежно приводит к дилюционной

коагулопати путем разбавления цирку-

лирующих в крови клеточных (тромбоци-

ты и эритроциты ) и внеклеточных фак-

торов (фибриноген и др.), усиливается

вымывание тромбоцитов и эритроцитов

из формирующихся тромбов. Поскольку

растворы обычно холодные, а объем их

велик, развивается гипотермическая коа-

гулопатия.

Солевые растворы имеют избыток

хлора, т.е. развивается ацидоз. Который,

в свою очередь, также усиливает нару-

шения свертывания. В условиях нор-

мально функционирующего кровообра-

щения, эритроциты, имея большую мас-

су, в условиях ламинарного потока от-

тесняют тромбоциты к стенкам сосуда,

обеспечивая последним адгезию с эндо-

телием в случае его повреждения. И об-

легчают тем самым формирование

тромба. Кроме этого, эритроциты могут

сами высвобождать прокоагулянты. Этот

механизм начинает страдать, когда гема-

токрит падает ниже 35%.

При традиционной инфузионной тера-

пии, по мере вливания не содержащих

эритроциты растворов, уровень гемато-

крита быстро снижается. И, чем ниже

величина гематокрита, тем хуже условия

для формирования тромба в месте по-

вреждения сосуда.

Генерализованное повреждение эндо-

телия капилляров вследствие ишемии –

важнейший фактор развития коагулопа-

тии потребления, процесса, по понятным

причинам малообратимого. Заметим, что

только достаточный транспорт кислоро-

да может предотвратить эти поврежде-

ния. А это возможно в том случае, если у

пациента останется достаточное для

этих целей к-во эритроцитов. Сниженное

АД при кровотечении – одна из приспо-

собительных реакций организма. При

этом облегчается формирование сгустка,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 405 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

снижается кровопотеря, увеличивается

время деоксигенации эритроцита.

Эти теоретические данные в начале

2000 годов были трансформированы в

комплекс мероприятий, и проверены на

практике в ходе мультицентровых иссле-

дований. Был сформирован подход, из-

вестный под названием «Гемостатиче-

ская реанимация», отдельные парамет-

ры которого уточняются и по сей день.

Метод не лишен недостатков. В

первую очередь это различные иммун-

ные осложнения, трансмиссивные ин-

фекции (например, гепатиты), высокая

частота, по сравнению с традиционными

методами лечения кровопотери, респи-

раторных осложнений (пневмонии,

TRALI, ОРДС) и т.д. Но на сегодняшний

день этот вариант терапии обеспечивает

наилучшую выживаемость в случае мас-

сивной кровопотери.

Автор прекрасно понимает, что только

в совсем немногих лечебных учреждени-

ях нашей страны «простые» положения

описываемого ниже подхода, можно реа-

лизовать в полном объеме. Но в «значи-

тельной степени» – вполне реально.

Основные мероприятия по прове-

дению «Гемостатической реанима-

ции»

1. Что больной теряет, то и перелива-

ем. До начала переливания компонен-

тов крови солевые и коллоидные рас-

творы, по возможности, не используют

или назначают в минимально приемле-

мых объемах, обеспечивающих уровень

систолического АД в пределах 80-90 мм

рт. ст. Терапию сразу стараются начать

с переливания эритроцитов (эритроци-

тарная масса, отмытые эритроциты,

цельная кровь). Только перелив клеточ-

ные компоненты крови, приступают к

введению свежезамороженной плазмы,

криопреципитата и концентратов факто-

ров свертывания крови (Протромплекс

600, Фейба и др).

Наиболее часто рекомендуемое соот-

ношение доз компонентов крови: эритро-

цитарная масса или отмытые эритроци-

ты/свежезамороженная плаз-

ма/концентрат тромбоцитов – 1:1:1. Если

коагулопатия выражена, то соотношение

увеличивают до 1:2:2. Количество доз

зависит от величины кровопотери.

Для ускорения начала терапии ис-

пользуют универсальные 0(I) резус от-

рицательные эритроциты, запас кото-

рых должен храниться в больнице.

Внимание! Концентрация гемоглоби-

на должна поддерживаться на уровне

100-110 г/л, гематокрит >35%, тром-

боцитов > 75×10

,Фибриногена > 1, а

лучше – 2 г/л.

Напомним, что доза крови – 450 мл;

Эритроцитарной массы – 200-250 мл;

Криоконсервированных (отмытых) эрит-

роцитов – 290 мл;

Свежезамороженной плазмы – 250 мл;

Концентрат тромбоцитов – 5 × 10

в 50

мл., в пакете обычно содержится 4-7 доз.

Консервированная кровь малых сро-

ков хранения (до трех суток) – отличная

среда для восполнения кровопотери. Но

тромбоциты, если кровь подверглась

охлаждению во время хранения, необра-

тимо повреждаются – т.е. вместе с кон-

сервированнной кровью необходимо пе-

реливать тромбоконцентрат. Тромбоци-

тарная масса используется при снижении

тромбоцитов крови менее 50×10

/л или

при увеличении длительности кровоте-

чения, превышающий верхний предел

нормы более чем в 2 раза.

Внимание! Помните, что концен-

трат тромбоцитов нельзя поме-

щать в холодильник или охлаждать

другим способом. Его хранят при 20-

С.

Очень часто в распоряжении анесте-

зиолога нет ни плазмы, ни антифермен-

тов, а уж тем более – тромбоцитарной

массы. В таких случаях его задача пре-

дельно упрощается: надо переливать

одногрупную кровь со сроком хранения

не более суток. Она содержит все фак-

торы свертывания, тромбоциты. Функци-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 406 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

ональная активность эритроцитов в этом

случае полностью сохранена.

Распространенное мнение, что пере-

ливание цельной крови запрещено при-

казами – это миф.

В крови длительных сроков хранения

(>3 суток) снижается кислородотранс-

портная способность эритроцитов, что

ассоциируется с более высокими показа-

телями летальности. И после перелива-

ния требуется, по крайней мере, сутки

для ее восстановления. В любом случае

не стоит использовать кровь и эритроци-

тарную массу, когда срок хранения пре-

вышает 5-7 суток.

Внимание! Заказывайте и исполь-

зуйте для восполнения массивной

кровопотери кровь и эритроцитар-

ную массу с минимально возможными

сроками хранения.

Учитывая, что вместе с препаратами

крови вводится много цитрата натрия,

существует вероятность снижения

уровня ионизированного кальция в

крови. Если нет возможности контроли-

ровать уровень ионизированногот каль-

ция, для предотвращения цитратной ин-

токсикации используют глюконат кальция

10% – 10 мл на каждый литр препаратов

крови или хлорид кальция 10% – 3 мл на

каждый литр;

2. Не допускать развития гипотермии

у больного. Для этого используются по-

догретые до 37

С растворы, кровь и ее

компоненты. Но для этого нужна специ-

альная аппаратура.

Внимание! Нельзя разогревать кровь

и ее компоненты в теплой воде, на

радиаторах отопления, в микровол-

новых печах и т.д.

В подавляющем большинстве случаев

достаточно пассивного согревания инфу-

зируемых препаратов до температуры

окружающей среды. Для согревания

больных предложено множество разно-

образных устройств, из которых в наших

условиях наиболее доступно одеяло.

3. Пермиссивная (допустимая) гипо-

тензия стала стандартом для пациентов

с продолжающимся кровотечением.

Трансфузия крови и ее компонентов

проводится в таком темпе, чтобы систо-

лический уровень АД был в пределах 80-

90 мм рт. ст. до момента остановки кро-

вотечения. Для больных с сопутствую-

щими церебральными поражениями (ин-

сульт, эклампсия) – использовать ком-

промиссный вариант – САД 110-120 мм

рт. ст.

4. Использование прокоагулянтов.

Тяжелый гиперфибринолиз выявлялся,

приблизительно, у 7-10% пациентов с

тяжелым кровотечением, причем смерт-

ность среди них составила боле 80%. Так

что применение ингибиторов фибрино-

лиза считается обязательным. Транек-

самовую кислоту назначают в наиболее

ранние сроки после начала кровотече-

ния: 1 г ввести в/в приблизительно за

20 минут. Если через 30 минут крово-

течение продолжается, ввести еще 1 г

в/в за 20 минут.

Важно, что применение этого метода

не только снизило кровопотерю, но и не

увеличило число тромбоэмболических

осложнений. Также снизилась частота

послеродовых атонических кровотече-

ний.

Рекомбинантный активированный VII

фактор свертывания (Эптаког альфа,

НовоСевен), применяют при неэффек-

тивности традиционной терапии. Ре-

зультаты улучшаются, если уровень

фибриногена > 1, а лучше – 2 г/л. Первая

доза составляет 90 мкг/кг массы тела

больного, вводят в/в струйно. Значи-

тельно повышает риск тромботических

осложнений. И, возможно, в ближайшие

годы будет исключен из протоколов ле-

чения кровотечений. Мы также не можем

подтвердить высокую эффективность

назначения VII фактора при кровотече-

ниях, да и стоимость препарата крайне

высока.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 407 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Прекращение «гемостатической ре-

анимации»

После того, как кровотечение оста-

новлено, проводится традиционная те-

рапия, направленная на восстановление

показателей витальных функций. Компо-

ненты крови не используются, если уро-

вень гемоглобина > 60-70 г/л, гемостаз

надежный, нет гипотонии. Следует отме-

тить, что нормальный уровень артери-

ального давления, отсутствие тахикар-

дии не всегда означают, что ОЦК у боль-

ного восстановлен и органная гипопер-

фузия отсутствует. Причина этому – ва-

зоспазм, Такой вариант течения чаще

встречается у молодых пациентов и кор-

релирует с повышенным риском разви-

тия полиорганной недостаточности и ле-

тальности. Выявление повышенного

уровня лактата в крови – позволяет

своевременно выявить это состояние.

При правильном лечении уровень лакта-

та должен постепенно снижаться.

Конечно, существуют лабораторно -

инструментальные критерии эффек-

тивности тканевой перфузии, которые

позволяют оптимизировать объем и

качество инфузионной терапии: уро-

вень потребления кислорода тканями,

сердечный выброс, дефицит оснований

и т.д. И, замечательно, если возмож-

ность для расширенного мониторинга в

ЛПУ существует. В противном случае

будем улучшать результаты лечения,

ориентируясь исключительно на обще-

известные клинические показатели –

АД, ЦВД, ЧСС, диурез.

Отметим, что при проведении в этот

период инфузионной терапии примене-

ние коллоидов не имеет никаких пре-

имуществ, и от их введения стоит воз-

держаться.

У больных гипокоагуляция может

быстро сменяется гиперкоагуляцией. Для

своевременной диагностики регулярно

проводится тромбоэластография –

практически единственный доступный

лабораторный метод, позволяющий су-

дить об изменениях гемостаза в реаль-

ном режиме времени.

Для профилактики тромбозов и эмбо-

лий используются низкомолекулярные

гепарины, обычно назначаемые через

12-24 часов после остановки кровотече-

ния.

Часто применяемые препараты

Вазопрессоры

Способность препаратов этой группы

угнетать маточный кровоток, снижать со-

кратимость матки, провоцировать разви-

тие ДВС-синдрома, усугублять нарушения

микроциркуляции – заставляет крайне

осторожно подходить к их использованию

в акушерской практике. Но бывают такие

моменты, когда у врача просто нет аль-

тернативы. К введению вазопрессоров

приходится прибегать в следующих слу-

чаях:

В качестве временной, «аварийной ме-

ры», для поддержания АД и сердечного

выброса на критическом уровне при от-

сутствии крови, особенно когда терапия

плазмозамещающими растворами не-

эффективна;

При развитии сердечной недостаточно-

сти со значительным снижением арте-

риального давления;

При резко возникшей вазодилатации,

что обычно рассматривается как прояв-

ление реперфузионного синдрома, или

анафилаксии;

При проведении реанимационных ме-

роприятий;

В настоящее время оптимальным пре-

паратом считается норэпинефрин (Но-

радреналин) (0,1-3 мкг/кг/мин). Но на

практике, в нашей стране чаще других

препаратов используют допамин – 1-20

мкг/кг/мин. При его неэффективности –

используют эпинефрин (Адреналин)

(0,15-3 мкг/кг/мин).

Внимание! Применение вазопрессо-

ров должно быть ограничено «ава-

рийными ситуациями». Их длитель-

ная инфузия при кровопотере зна-

чительно увеличивает леталь-

ность.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 408 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Кортикостероиды Эффективность

назначения кортикостероидов при ге-

моррагическом шоке не доказана, бо-

лее того, повышая уровень глюкозы в

крови и обладая свойствами иммуно-

депрессантов, они увеличивают веро-

ятность возникновения гнойных ослож-

нений.

Понятие о хирургической страте-

гии: «контроль за повреждением»

Отечественные врачи-акушеры мало

знакомы со стратегией этапной хирурги-

ческой помощи («damage control

surgery») в случаях, когда кровотечение

не удается контролировать хирургиче-

скими методами и проведением инфузи-

онной терапии.

Суть этого подхода заключается в

следующем: в случае критического со-

стояния гемодинамики пациента и риска

остановки сердца, хирург проводит ме-

роприятия по осуществлению временно-

го гемостаза (пережатие аорты, плотная

тампонада раны). И вообще предприни-

мает любые действия, позволяющие хо-

тя бы временно остановить кровотече-

ние [3]. После чего проводится интенсив-

ная трансфузионная терапия, доставля-

ется кровь, вызывается нужный специа-

лист, стабилизируется гемодинамика

больного и т.д. Режим такого ожидания, в

зависимости от ситуации – от десятков

минут до суток. Естественно, пациент

седирован и все это время остается на

ИВЛ. После восполнения кровопотери и

стабилизации состояния больной, хирур-

гическое вмешательство может быть

продолжено.

Анестезия при акушерском

кровотечении

Метод выбора при массивных кровоте-

чениях – общая анестезия [4,5,6].

Удивительно, но авторы авторитетных

отечественных рекомендаций по аку-

шерской анестезиологии не вполне кор-

ректно описывают технику проведения

общей анестезии [4,5,6]. Я уже не говорю

о рекламе некоторыми кафедрами и спе-

циалистами совершенно безумных для

акушерской практики предложений, типа

«выполнение индукции севофлураном»,

отрицание необходимости применения

приема Селлика и прочих идей, противо-

речащих здравому смыслу и потенци-

ально увеличивающих риск тяжелых

анестезиологических осложнений.

Ниже кратко напомним об основных

особенностях проведения общей анесте-

зии в акушерстве вообще. И при крово-

течениях – в частности.

Наличие гиповолемии, измененное сознание

пациентки, риск аспирации, кровотечение в

ротовой полости, трудности при интуба-

ции ввиду разнообразных анатомических

особенностей, гипоксия и множество дру-

гих факторов, влияют на выбор и порядок

действий при оказании помощи этим боль-

ным.

Внимание. Анестезиолог должен

быть готов к быстрой модификации

свой тактики в зависимости от кон-

кретной ситуации.

Подготовка к анестезии

Интубация трахеи, вводный наркоз,

повышение внутригрудного давления

во время ИВЛ, могут еще больше сни-

зить АД, а тяжелых случаях – вызвать

остановку сердечной деятельности.

Перед тем, как начать любые манипу-

ляции, путем быстрой инфузии раство-

ров стараемся повысить САД хотя бы

до 80-90 мм рт.ст;

Заранее приготовьте раствор вазо-

прессоров, например, эпинефрина (Ад-

реналина). Для этого наберите в шприц

0,1% – 1мл эпинефрина + 19 мл 0,9%

натрия хлорида. В случае резкого сни-

жения АД вводят по 0,5-1 мл до дости-

жения эффекта;

Подготовьте, не вскрывая упаковки,

ларингеальную маску подходящего

размера и любрикант или электродный

гель – для смазки задней поверхности

маски;

Не забываем о профилактике синдро-

ма аорто-кавальной компрессии. Под-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4041 / 5041 42 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб2Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf