Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 4243 / 5043 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

- 419 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

малых дозах (50000-100000 ЕД) апроти-

нин не эффективен.

Внутриматочные баллоны достаточно

эффективны в остановке кровотечения.

Заполнять их лучше не воздухом, а теп-

лым 0,9% раствором натрия хлорида.

Зонд Блэкмора вполне может заменить

стандартный внутриматочный баллон.

Литература

1. Куликов А.В., Мартиросян С.В., Обоскалова

Т.А. Протокол неотложной помощи при крово-

течении в акушерстве. 2010 г.

http://medznate.ru/docs/index-79179.html

2. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и

синдромы. – М.: Медицина, 1988. – 528 с.

Внутриутробная гибель

плода: анестезиологиче-

ское обеспечение и ин-

тенсивная терапия

Почти 5% материнской смертности

связаны с осложнениями (обычно, крово-

течения и сепсис), которые обусловлены

внутриутробной гибелью плода. При не-

распознанной внутриутробной гибели

плода он обычно самопроизвольно изго-

няется из полости матки по типу аборта

(при сроке беременности до 28 недель)

или преждевременных родов (при сроке

более 28 недель).

Изгнание погибшего плода из полости

матки обычно происходит вскоре после

его гибели или спустя 2-3 недели, реже –

в более поздние сроки.

При проникновении инфекции в по-

лость матки развивается гнилостное

разложение плода, гнойный эндометрит,

иногда – сепсис. Часто возникают маточ-

ные кровотечения, иногда очень интен-

сивные.

Септические осложнения нужно ле-

чить немедленно, иначе они могут быть

опасны для жизни пациентки.

Не вдаваясь в подробности акушер-

ской тактики, рассмотрим особенности

анестезиологического обеспечения и

проведение интенсивной терапии.

Мы много раз сталкивались с тяжелы-

ми осложнениями при лечении этих па-

циенток. Анализ показал, что самая

частая ошибка, как врачей анестезиоло-

гов-реаниматологов, так и акушеров-

гинекологов – недооценка тяжести со-

стояния пациенток. И не готовность к

оказанию неотложной помощи в случае

возникновения кровотечений, развития

септического шока.

Наши рекомендации:

1. Все вмешательства у этих больных

должны проводиться только в операци-

онных. Никогда не соглашайтесь на про-

ведение анестезиологического пособия в

абортариях, перевязочных, даже если они

соответствующим образом оборудованы;

2. Больные перед вмешательством, пусть

в минимальной степени, должны быть

обследованы. Обязательно должен быть

определен уровень гемоглобина, число

тромбоцитов, установлена группа крови и

резус-фактор. Если есть такая возмож-

ность, и позволяет время, должны быть

определены: уровень фибриногена, про-

тромбиновое время, активированное ча-

стичное протромбиновое время, МНО,

креатинин, глюкоза крови;

3. Убедитесь, что в больнице имеется

запас крови и СЗП. А в операционной

есть запас растворов, и имеются вазо-

прессоры;

4. Обеспечьте проведение стандартного

мониторинга: ЭКГ, пульсоксиметрия, не-

инвазивное АД, ЧСС;

5. Обеспечьте венозный доступ перифе-

рическим катетером достаточного диа-

метра (G14-16);

6. Осуществите забор достаточного объ-

ема крови (обычно не менее 20 мл) для

совмещения крови и проведения лабора-

торных анализов;

7. Назначение антибиотиков перед вме-

шательством показано во всех случаях,

используйте для первого введения

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 420 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

нагрузочную дозу. Антибиотик вводить

болюсом, а не в/в капельно. Исключе-

ние – фторхинолоны, ванкомицин. Мы

обычно назначаем цефтриаксон 2 г в/в,

чтобы продолжить терапию этим же ан-

тибиотиком в послеоперационном пери-

оде;

8. Общая анестезия с интубацией трахеи

– метод выбора [1]. Порядок ее прове-

дения подробно описан – см. стр. 408.

Интубируйте больную, даже если вмеша-

тельство продлится 5 минут. И даже ес-

ли вы считаете эти рекомендации глупо-

стью;

9. При проведении инфузионной терапии

не назначайте синтетические коллоиды.

Не вводите профилактически СЗП. По-

следняя рекомендация полностью соот-

ветствует инструкции по применению

этого препарата;

10. Утеротоническую терапию проводить

в обязательном порядке после опо-

рожнения полости матки. Окситоцин 5

ЕД в/в медленно, при необходимости,

введение можно повторить в той же до-

зе. Последующая в/в инфузия 10 ЕД /час

в течение 4 часов;

Внимание. Проследите, чтобы вве-

дение окситоцина было продолжено

после операции.

11. Наблюдайте пациентку на операци-

онном столе после окончания вмеша-

тельства не менее 20-30 минут. Если

кровотечение продолжается, можно бу-

дет сразу оценить его интенсивность и

принять дополнительные меры по его

остановке. Если кровотечения из влага-

лища нет, или оно незначительное,

больная переводится в палату после-

операционного наблюдения или интен-

сивной терапии;

12. Не назначайте нестероидные аналь-

гетики для послеоперационного обезбо-

ливания;

13. Если спустя 4 часа после операции

кровотечение из родовых путей на фоне

проводимой терапии, пусть умеренное,

сохраняется, вызывайте специалистов

для консультации. И принимайте сроч-

ные меры по его остановке;

14. Продолжающееся кровотечение из

влагалища, при отсутствии системной

кровоточивости, в 9 случаях из 10 – это

не проявление ДВС-синдрома. Соот-

ветственно, и методы по его прекраще-

нию находятся преимущественно в ком-

петенции акушера-гинеколога.

Литература

1. Куликов А.В., Мартиросян С.В., Обоскалова

Т.А. Протокол неотложной помощи при крово-

течении в акушерстве. 2010 г.

http://medznate.ru/docs/index-79179.html

Преэклампсия, экламп-

сия, HELLP-синдром

Основные понятия

Течение второй половины беременно-

сти у 7-16% женщин осложняется повы-

шением артериального давления, появ-

лением распространенных отеков и бел-

ка в моче (> 0.3 г за 24 часа).

Эта триада признаков (триада Цанге-

майстера) получила в нашей акушерской

литературе название гестоз, а в англо-

язычной – преэклампсия. В отечествен-

ной литературе преэклампсию часто

рассматривают только как одну из тяже-

лых форм гестоза.

Для этого состояния характерно при-

соединение к отечному и гипертензивно-

му синдрому, симптомов со стороны цен-

тральной нервной системы (головная

боль, мелькание мушек перед глазами,

тошнота, рвота, боли в эпигастрии и пра-

вом подреберье, нарушение зрения, по-

вышением глубоких сухожильных ре-

флексов).

В некоторых случаях у рожениц раз-

вивается тромбоцитопения, внутрисосу-

дистый гемолиз, повышается уровень

печеночных ферментов. Это состояние

расценивается как HELLP-синдром (H –

гемолиз (haemolyse), EL – повышенный

уровень ферментов (elevated liver

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 421 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

enzymes), LP – тромбоцитопения (low

platelet count).

Если у роженицы с признаками преэк-

лампсии развивается судорожный син-

дром, то подобное состояние называется

эклампсией.

Во избежание терминологической пута-

ницы, правильнее всего воспользоваться

международной классификацией болез-

ней (МКБ X пересмотра), где определены

следующие формы:

– Преэклампсия (нефропатия) средней

тяжести (вызванная беременностью

гипертензия со значительной протеи-

нурией).

– Тяжелая преэклампсия (вызванная

беременностью гипертензия со значи-

тельной протеинурией).

– Эклампсия (судороги, вызванные

предыдущими состояниями).

В настоящее время точная причина воз-

никновения эклампсии и преэклампсии

остается неясной. Одним из главных пуско-

вых механизмов является утероплацен-

тарная ишемия.

Существует множество теорий, объяс-

няющих возникновение этого состояния:

иммунологический конфликт между орга-

низмом матери и плода, дисбаланс просто-

циклинов и тромбоксана, нарушение выра-

ботки оксида азота и т.д. Какой бы генез

не носила утероплацентарная ишемия, все

равно она, в конечном итоге, приводит к

повышению уровня тромбопластина, рени-

на. Ренин, в свою очередь, повышает уро-

вень ангиотензина и альдостерона, что

клинически проявляется задержкой жидко-

сти и повышением артериального давле-

ния.

Тромбопластин вызывает развитие коа-

гулопатии, которая выявляется лабора-

торными тестами, и, к счастью не всегда

– клиническими проявлениями.

Следует отметить, что в структуре ма-

теринской и детской смертности, тяже-

лая преэклампсия, ее осложненные

формы (эклампсия, HELLP-синдром),

занимают одно из первых мест.

Лечением преэклампсии, как и други-

ми осложнениями беременности, зани-

маются акушеры-гинекологи. Они же

определяют оптимальное время и способ

родоразрешения женщины.

При правильном проведении терапии,

родоразрешение при эклампсии, преэк-

лампсии, HELLP-синдроме, может быть

отложено на несколько часов без увели-

чения риска неблагоприятного исхода

для плода и матери. Конечно, если в

этом есть необходимость.

Например, не проводить кесарево се-

чение в три часа ночи в момент поступ-

ления больной, а, нормализовав уровень

артериального давления, и проведя не-

обходимые лабораторные исследования,

дождаться утра. И потом в оптимальных

условиях, и оптимальным составом опе-

рационной бригады, провести хирургиче-

ское вмешательство.

Главная трудность заключается в том,

что невозможно заранее предсказать,

будет ли проводимое лечение эффек-

тивным у данного конкретного больного.

Острая почечная, печеночная недоста-

точность, отек легких, отек головного

мозга, злокачественная гипертония,

внутричерепное кровоизлияние, коагуло-

патические кровотечения – далеко не-

полный перечень возможных осложнений

преэклампсии.

Тяжелая преэклампсия, кри-

терии

Тяжелая преэклампсия имеет место

при наличии одного, или более, из пе-

речисленных симптомов:

Систолическое давление > 160 мм рт.

ст. или диастолическое давление > 110

мм рт. ст. во время двух замеров через

6 часов;

Быстро нарастающая протеинурия (> 3

г/24 часа);

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 422 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Олигурия < 400 мл/24 часа;

Симптомы поражения мозга или зри-

тельные расстройства;

Отек легких или цианоз.

Особенности, о которых стоит

помнить:

Синдроме нижней полой вены – жен-

щина должна находиться в положении на

боку или полусидя;

Риске развития аспирационного син-

дрома. Т.е. если сознание у больной от-

сутствует, она должна быть интубирова-

на (с выполнением приема Селлика) и

переведена на управляемое дыхание;

О влиянии медикаментозных препара-

тов на плод. Убедитесь, что назначае-

мые вами лекарственные средства раз-

решены к применению у беременных

женщин.

Лабораторные исследования, должны

проводиться, по крайней мере, еже-

дневно:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Глюкоза крови;

Креатинин, мочевина, мочевая кислота

крови;

Общий белок, альбумин крови;

Билирубин (прямой, непрямой);

АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ;

Свободный гемоглобин крови;

Калий, натрий и магний крови;

Развернутая коагулограмма и количе-

ство тромбоцитов.

Мониторинг:

Контроль АД;

Пульсоксиметрия;

Контроль за состоянием плода;

Почасовой диурез;

Тщательный контроль водного балан-

са.

Цели терапии:

Предотвратить тяжелые осложнения у

матери и плода.

Лечение тяжелой преэкламп-

сии, эклампсии, HELLP-

синдрома

Поскольку преэклампсия, HELLP-

синдром, эклампсия – суть единый

процесс, то и основные лечебные

мероприятия носят однотипный ха-

рактер [1,2].

Контроль за артериальным давле-

нием

Гипотензивная терапия должна быть

начата у женщин с систолическим арте-

риальным давлением > 140-160 мм рт.

ст., или диастолическим давлением >

110 мм рт. ст. Для большинства пациен-

тов надо стремиться, чтобы АД сред.

находилось в районе 90 мм рт. ст.

Рекомендуется:

Среднее артериальное давление сни-

жать не более чем на 20-25%. И не

быстрее, чем за 2-3 часа;

При усилении признаков гипоперфузии

мозга (усиление головной боли, появ-

ление тошноты и рвоты, зрительных

расстройств), дальнейшее снижение

АД должно быть прекращено или при-

остановлено;

В период времени, когда производится

подбор дозировок гипотензивных пре-

паратов, артериальное давление изме-

рять не реже, чем одно измерение за

30 минут;

При возникновении гипотензии – в/в

назначаются сбалансированные соле-

вые растворы, в резистентных к инфу-

зионной терапии случаях – вазопрес-

соры.

Напомним, что у беременных женщин

не стоит использовать:

Ингибиторы ангиотензинпревращающе-

го фермента (каптоприл, эналаприл,

периндоприл, рамиприл), антагони-

сты ангиотензиновых рецепторов (ло-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 423 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

сартан, валсартан) – могут вызвать

аномалии развития плода;

Бета-адреноблокаторы (атенолол,

метопролол и др.) – нарушают рост

плода и могут вызвать гипогликемию;

Средства, уменьшающие венозный

возврат крови к сердцу, например ган-

глиоблокаторы (пентамин, бензогек-

соний, имехин, арфонад), нитраты

(нитроглицерин), диуретики (фуро-

семид, гидрохлортиазид). Уменьше-

ние венозного возврата снизит арте-

риальное давление, но еще в боль-

шей мере усугубит явления гипопер-

фузии мозга и внутренних органов –

почек, сердца, печени и легких и мат-

ки. Ганглиоблокаторы не используют

и по другим причинам – доказано, что

они часто вызывают меконивую не-

проходимость у плода;

Препараты «традиционной акушер-

ской» гипотензивной терапии – диба-

зол, эуфиллин, алкалоиды

раувольфии, новокаина. Анализ ис-

торий болезни показывает, что попыт-

ки использовать эти препараты у

больных с тяжелой гипертензией, в

большинстве случаев, неэффективны

и приводили лишь к необоснованной

задержке нормализации АД;

Метилдофа, агонист альфа-2-

адренорецепторов, длительное время

считавшейся препаратом выбора при

лечении гипертензии, в настоящее

время не рекомендуется к примене-

нию у беременных – вызывает сонли-

вость, депрессию у пациентки и уме-

ренное угнетение плода. Видимо, та-

кая же участь ждет еще один препа-

рат этой группы – клонидин (Клофе-

лин).

К сожалению, препараты, примене-

ние которых считается оптимальным

для лечения гипертензии (например,

лабеталол, гидралазин) у этих боль-

ных, остаются недоступными в боль-

шинстве отечественных больниц.

Рекомендуемая гипотензивная те-

рапия

Внимание. Если планируется прове-

дение инфузии магния сульфата, ко-

торая сама обладает достаточно

выраженным гипотензивным дей-

ствием, назначение любых гипотен-

зивных препаратов осуществляют

уже после ее начала.

Нифедипин, антагонист каналов каль-

ция. Принимается внутрь по (NB! но не

подъязычно) по 10-20 мг 3-4 раза в

сутки. На рынке появилась в/в форма

нифедипина – Адалат. Один флакон

содержит 5 мг нифедипина (активное

вещество) в 50 мл раствора. Адалат

вводят в/в в течение, примерно, 4-8 ча-

сов (со скоростью 6,3-12,5 мл/ч, что со-

ответствует 0,63-1,25 мг нифедипина в

час). Максимальная доза препарата,

вводимого в течение 24 часов, не

должна превышать 150-300 мл (что со-

ответствует 15-30 мг нифедипина за 24

ч);

Верапамил, антагонист каналов каль-

ция. Развести 0,9% раствором натрия

хлорида до концентрации 1 мг/мл, вве-

дение – болюсами по 2 мг через 5-10

минут до достижения эффекта.

Внимание. Ввиду риска тяжелых кар-

диальных осложнений, не назначайте

одновременно с бета-

адреноблокаторами антагонисты

каналов кальция (за исключением

магния сульфата).

Клонидин (Клофелин) агонист альфа-

2-адренорецепторов. Назначают в/в,

в/м по 100 мкг 3-4 раза в сутки – в

случае резистентной к другим препа-

ратам артериальной гипертензии. Су-

точная доза не должна превышать

600 мкг.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 424 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Нитроглицерин в/в путем инфузии,

скорость введения 1-10 мг/час, в за-

висимости от эффекта (поддерживать

АД среднее 100-110 мм рт. ст.). Явля-

ется препаратом выбора при развитии

отека легких на фоне повышения АД и

резистентной к другим препаратам

артериальной гипертензии. Нежела-

тельно длительное применение в свя-

зи с риском отрицательного воздей-

ствия на плод и вероятностью усиле-

ния отека мозга у матери. Предупре-

дите пациентку о возможном возник-

новении или усилении головной боли;

Гипотензивная терапия после родо-

разрешения

Гипотензивная терапия должна быть

продолжена после родоразрешения.

У большинства пациенток артериаль-

ное давление нормализуется в течение

двух недель после родов, но иногда этот

период затягивается на несколько меся-

цев.

В идеале гипотензивный препарат

должен слабо проникать в молоко мате-

ри. Удовлетворяют этому требованию:

метилдопа, бета-адреноблокаторы с

высокой степенью связывания с белками

плазмы, например окспренолол, инги-

биторы ангиотензин-превращающего

фермента (каптоприл, эналаприл) и

некоторые блокаторы кальциевых кана-

лов (нифедипин).

Внимание. К приведенным выше ре-

комендациям следует подходить с

позиции здравого смысла: например,

если у больной с преэклампсией ра-

зовьется отек легких, то примене-

ние фуросемида в/в будет вполне

разумным шагом.

Инфузионная терапия

Назначая инфузионную терапию, ане-

стезиологу приходится учитывать весьма

противоречивые факторы.

С одной стороны, значительная тка-

невая гипергидратация (в том числе лег-

ких и головного мозга, иногда вплоть до

тяжелого отека этих органов), что за-

ставляет резко ограничивать количество

вводимой жидкости.

С другой – снижение ОЦК, которое

обусловлено, в первую очередь, генера-

лизованным спазмом сосудов.

Впрочем, у некоторых больных ОЦК мо-

жет быть как нормальным, так и увели-

ченным.

Величина сердечного выброса зави-

сит от многих факторов и тоже весьма

вариабельна. Правильная оценка воле-

мии часто затруднена встречающейся

при этой патологии нарушенной выдели-

тельной функцией почек – сниженный

диурез в этих случаях не указывает на

гиповолемию.

Конечно, современный инвазивный мони-

торинг параметров центральной гемоди-

намики позволяет довольно точно разо-

браться в этой проблеме. Но он выполня-

ется в единичных лечебных учреждениях

нашей страны.

В наших условиях, только опыт и зна-

ния врача помогут выбрать правильную

тактику проведения инфузионной тера-

пии у конкретного больного.

Мы же можем дать только наиболее

общие рекомендации:

Практически у всех больных с этой па-

тологией имеется тканевая гипергид-

ратация, значит любое превышение

количества введенной жидкости над ее

потерями, может усилить ее. Для того

чтобы избежать перегрузки жидкостью

во время родов, в раннем послеродо-

вом периоде ограничьте потребление

жидкости. Если нет гипотензии, крово-

потери, явных признаков гиповолемии,

у больных с преэклампсией, эклампси-

ей, HELLP-синдромом, безопаснее в/в

вводить сбалансированные кристалло-

иды (Стерофундин, Плазма-Лит, р-ра

Рингера и др.) со скоростью 1

мл/кг/час. И вносить последующие из-

менения в тактику проведения инфузи-

онной терапии в зависимости от клини-

ческого состояния больной, парамет-

ров гемодинамики.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 425 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Строго говоря, часто вообще нет

необходимости в проведении инфу-

зионной терапии для увеличения объ-

ема плазмы или лечения олигурия у

женщин с нормальной функцией почек

и нормальным уровнем креатинина сы-

воротки;

Обычная кровопотеря при проведении

кесарева сечения 600-1000 мл. Введе-

ние во время проведения общей или

регионарной анестезии 1,5-2 литра со-

левых растворов – вполне обычная

практика;

Гипоосмолярные жидкости депониру-

ются, в основном, во внесосудистом

секторе и усиливают отечность тканей.

Если состояние больной тяжелое, воз-

держитесь от применения 0,45% рас-

твора натрия хлорида, 5 и 10% рас-

творов глюкозы. Кстати, растворы

глюкозы не стоит использовать у боль-

ных с эклампсией (в том числе, и в

смеси с растворами электролитов –

«поляризующих смесей») еще, как ми-

нимум, по двум причинам. Во-первых,

они часто взывают гипогликемию у

плода, во-вторых – усиливают накоп-

ление лактата в мозговой ткани мате-

ри, и тем самым ухудшают неврологи-

ческий прогноз. К введению растворов

глюкозы прибегают, если есть абсо-

лютные показания – гипогликемия.

Иногда – для профилактики гипоглике-

мии при лечении сахарного диабета;

Нет доказательств, что коллоидные

растворы имеют преимущество у дан-

ной категории больных. Более того,

учитывая их негативное влияние на ге-

мостаз и почечную функцию (исходно и

так страдающую), применение их стоит

ограничить «аварийными ситуациями»,

когда требуется быстрое восстановле-

ние ОЦК и повышение АД (например,

внезапное снижение давления при кро-

вопотере, или при выполнении спи-

нальной анестезии);

Свежезамороженная плазма, еще один

«культовый» в акушерстве препарат,

должна применяться только при воз-

никновении клинически значимой коа-

гулопатии или в случае массивной кро-

вопотери (> 30% ОЦК). Нельзя в наше

время (ВИЧ инфекция, гепатиты) при-

менять свежезамороженную плазму

для «профилактики ДВС-синдрома и

восполнения ОЦК».

Отек легких

В раннем послеродовом периоде

риск развития отека легких еще бо-

лее возрастает (более 60% всех слу-

чаев), поэтому приведенные выше ре-

комендации по ограничению инфузион-

ной терапии, стоит продолжить выпол-

нять, как минимум, в течение суток. В

большинстве случаев пациентки нуж-

даются только в оральном приеме пи-

щи и жидкости.

Если отек легких все же развился, па-

циентке придается сидячее положение,

проводят оксигенотерапию. Внутривен-

ное вводят фуросемид (болюс 40-60

мг в течение 2 мин). На первом этапе

он работает как классический веноди-

лататор. Также вводят в/в морфин –

болюсы по 2-4 мг. Если эффект недо-

статочный, через 30 минут введение

фуросемида повторяют в той же дозе.

Назначают инфузию нитроглицерина.

Максимально ограничивают введение

жидкости и контролируют ее баланс.

В этот период постарайтесь добиться

адекватного диуреза (не менее 60

мл/час). Если задержка жидкости со-

храняется, можно назначить неболь-

шие дозы фуросемида. При развитии

тяжелого почечного повреждения тре-

буется проведение раннего гемодиали-

за.

Профилактика судорожного син-

дрома

Если женщине установлен диагноз

«тяжелая преэклампсия», или преэк-

лампсия, эклампсия наблюдалась в

предыдущие роды, рекомендуется

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 426 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

назначение магния сульфата с целью

профилактики эклампсии.

Было показано, что магния сульфат,

обладающий противосудорожным и це-

ребральным вазодилатирующим эффек-

тами, существенно (приблизительно на

60%) снижает частоту возникновения

эклампсии, без заметного угнетающего

влияния на плод.

Реализуется стандартный режим вве-

дения:

Внутривенно вводится нагрузочная до-

за 4-6 г за 15-20 минут магния сульфа-

та. С последующей инфузией 1-3 г/час

– скорость зависит от уровня АД (ори-

ентируемся на АД сред. 90-100 мм рт.

ст.);

Введение магния сульфата должно

продолжаться не менее 24 часов по-

сле извлечения плода, так как у почти

50% больных эклампсия возникает

именно в этот период;

Терапевтическая концентрация магния

в крови 2-4 ммоль/л;

Основная опасность введения магния

сульфата представляет собой нейро-

мышечную блокаду, выраженность ко-

торой зависит от его сывороточной

концентрации;

При повышении сывороточной концен-

трации магния > 5 ммоль/л, происхо-

дит угнетение коленных рефлексов, а

при уровне магния > 6 ммоль/л разви-

вается депрессия дыхания. Ежечасный

контроль коленных рефлексов являет-

ся стандартом раннего выявления ток-

сического действия этого препарата.

При исчезновении коленных рефлексов

следует прекратить инфузию магния

сульфата до момента их восстановле-

ния;

Магния сульфат выводится исключи-

тельно почками, и если скорость диуре-

за > 30 мл/час, передозировка малове-

роятна;

При возникновении гипотонии, диурезе

< 20 мл/час, инфузию магния суль-

фата прекращают;

При передозировке магния сульфата,

в качестве антидота используют мед-

ленное в/в введение 10 мл 10% глюко-

ната или хлорида кальция.

Внимание. Отметим, что использо-

вание других противосудорожных

препаратов (бензодиазепинов, бар-

битуратов) для профилактики

эклампсии не показано.

Анестезия

Если гемодинамика у женщины ста-

бильная, сознание сохранено и нет

неврологического дефицита, при отсут-

ствии других противопоказаний, нейро-

аксиальные методы анестезия являет-

ся методом выбора.

При проведении общей анестезии

особое внимание должно быть обращено

на предотвращение подъема АД в мо-

мент введения эндотрахеальной трубки.

Для профилактики повышения АД, на

усмотрение анестезиолога, назначают

фентанил, лидокаин, магния сульфат.

Профилактика кровотечения в по-

слеродовом периоде

У этих пациентов высока вероятность

возникновения послеродовых кровотече-

ний. Рекомендуемая схема описана см.

стр. 412.

Внимание. Метилэргометрин не

должен назначаться у этих больных.

Эклампсия, особенности диа-

гностики и лечения

Всегда стоит помнить и о других при-

чинах судорог у беременных – эпилеп-

сия, гипогликемия, отравления, пораже-

ния ЦНС другого генеза (травма, ин-

сульт, опухоль, эцефалит и т.д.), абсти-

нентный синдром.

Ваша задача по диагностике этиологии

судорожного синдрома упрощается, если

вы сами наблюдали судорожный припа-

док, имеющий при эклампсии весьма ха-

рактерные особенности:

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 427 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Приступ эклампсии развивается в че-

тыре этапа, и обычно длится несколько

минут:

1.Мелкие фибриллярные подергивания

мышц лица с дальнейшим распростра-

нением на верхние конечности (при эпи-

лепсии не бывает).

2.Тонические сокращения всей скелет-

ной мускулатуры (потеря сознания, ап-

ноэ, цианоз, прикус языка, расширеие

зрачков продолжительностью до 30 сек.

3.Клонические судороги с распростране-

нием на нижние конечности.

4.Глубокий вдох, восстановление дыха-

ния и сознания, амнезия.

Другие проявления

 Головная боль (80%), как правило,

локализующаяся в лобной области;

 Генерализованные отеки (50%);

 Ухудшение зрения и светобоязнь

(40%);

 Тошнота и боли в правом подреберье

(20%);

 Амнезия и другие психические изме-

нения.

Порядок оказания помощи

В конечном итоге, какая бы причина не

вызвала судорожный синдром, порядок

оказания помощи, по крайней мере на

начальном этапе, будет одинаковым:

Обеспечьте проходимость дыхательных

путей, оцените вентиляцию и гемодина-

мику;

Аспирируйте отсосом содержимое глот-

ки, гортани и трахеи;

Поместите пациентку в положение лежа

на левом боку;

Обеспечьте подачу кислорода через

носовые катетеры;

Подключите ЭКГ-монитор и пульсокси-

метр;

Катетеризируйте периферическую вену

(если это не было сделано ранее). Возь-

мите кровь для срочных лабораторных

исследований;

В первую очередь исключите гипогли-

кемию, другие анализы можно сделать

позднее;

Дальнейшее лечение

Если судорожный приступ расценен как

проявление эклампсии, препаратом пер-

вой линии считается магния сульфат.

В не зависимости от того, продолжает-

ся или прекратился приступ, лечение

начинают с в/в введения нагрузочной

дозы магния сульфата 4-6 г за 15-20

минут. С последующей инфузией 1-3

г/час – скорость зависит от уровня АД

(ориентируемся на АД сред. 100-110

мм рт. ст.);

Инфузия продолжается, по крайне ме-

ре, не менее 24 часов после судорож-

ного приступа;

Если терапия оказалась не эффектив-

ной, и приступ судорог повторился,

вводят повторный болюс в виде 2 г

магния сульфата за 5-15 минут. Если

судорожные припадки не прекращают-

ся (эклампсический статус) вводят в/в

10 мг диазепама;

При неэффективности указанной тера-

пии – проводится интубация и больная

переводится на управляемое дыхание;

Систолическое артериальное давле-

ние следует поддерживать между 140 и

160 мм рт. ст., а диастолическое АД – <

90 мм рт. ст. Не следует форсирован-

но снижать высокое АД, это может

привести к снижению церебральной

перфузии, ухудшению маточно-

плацентарного кровотока и вызвать

дистресс плода.

Внимание. Назначение любых гипо-

тензивных препаратов проводится

после введения болюса и начала ин-

фузии сульфата магния.

Если приблизительно через 20-30 минут

после введения болюса магния сульфата

гипертензия сохраняется, назначается

дополнительная гипотензивная терапия.

Препараты и дозы – см. стр. 423.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 428 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Внимание. Из-за риска аспирации в

случае возникновения повторных

судорог, нельзя назначать оральные

формы гипотензивных препаратов.

Мочегонные средства (фуросемид и др.)

назначаются только в случае развития

отека легких;

Если у пациентки на любом этапе оказа-

ния помощи стойко снижается уровень

сознания < 12 баллов по шкале Глазго,

или возникают признаки дыхательной

недостаточности, больную целесооб-

разно перевести на управляемое ды-

хание;

Из-за увеличения материнской смертно-

сти, продленное использование диа-

зепама не рекомендуется, если паци-

ентке не проводится ИВЛ;

Фетальный мониторинг

Следует постоянно контролировать ча-

стоту сердечных сокращений плода и

маточных сокращений.

Родоразрешение

Эклампсия не исключает возможности

проведения родов через естественные

родовые пути. Но из практических сооб-

ражений чаще проводится кесарево се-

чение. Метод выбора – общая анестезия

[4].

Особенности лечения HELLP-

синдрома

Если при эклампсии и преэклампсии

вскоре после родоразрешения отмечает-

ся регресс патологической процесса, то

при HELLP-синдроме максимум нега-

тивных проявлений приходится на

конец вторых-третьих суток.

Критерии HELLP-синдрома:

Признаки гемолиза – (повышение

свободного гемоглобина, патологиче-

ски измененный мазок крови, повыше-

ние билирубина в крови);

Повышенный уровень печеночных

ферментов – ЛДГ > 600 IU/L, АсАТ> 70

IU/L;

Тромбоцитопения – количество тром-

боцитов < 100×10

/л.

Предшествующие симптомы включают

эпигастральную боль, или боль в правом

верхнем квадранте живота (65 %), тош-

нота и рвота (50 %), недомогание (90 %).

У некоторых пациентов может раз-

виться гематурия или желудочно-

кишечное кровотечение. У отдельных

пациентов артериальная гипертензия и

протеинурия может вообще отсутство-

вать.

При появлении у пациентки клиниче-

ских и лабораторных признаков HELLP-

синдрома, в наиболее ранние сроки до-

полнительно к упомянутому выше ле-

чению преэклампсии (см. стр. 422)

назначьте кортикостероиды.

Они позволяют уменьшить потерю

тромбоцитов, уменьшить повреждение

печени и вероятность развития респира-

торного дистресс-синдрома у плода. Но

не улучшают исходы лечения у матери.

Рекомендуются относительно высокие

дозы дексаметазона. До родов – декс-

аметазон в/в 12 мг через 6 часов, 2 вве-

дения. После родов – дексаметазон 12

мг в/в через 6-12 часов в течение 24 ча-

сов [5,6].

Осложнения

Разрыв и гематома печени развивается

в 1-2% пациентов с HELLP-синдромом.

При этом летальность даже при свое-

временно выполненном хирургическом

вмешательстве превышает 50%. Лю-

бые сильные боли в верхнем отделе

живота должны насторожить врача в

плане развития этого осложнения.

Компьютерная томография может под-

твердить диагноз;

Геморрагический инсульт – одна из ос-

новных причин смерти этих больных.

Не допускайте повышения АД > 160 мм.

рт. ст;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 4243 / 5043 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб3Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf