Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3132 / 5032 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 > Следующая >>>

- 309 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Если результаты этих исследований

подтверждают диагноз ТЭЛА, ставится

вопрос о проведении тромболизиса.

Внимание. Если у больного с высоким

риском ТЭЛА (≥11 баллов по Geneva,

Табл.1), возникает внезапная гипо-

тензия, а эхокардиография выявля-

ет гипертензию малого круга крово-

обращения, это служит серьезным

основанием для экстренного прове-

дения тромболитической терапии.

Внимание. Алгоритм помощи при

ТЭЛА высокого риска смерти не

предусматривает проведение дру-

гих, кроме СКТ или эхокардиографии,

диагностических мероприятий и об-

следований, если их реализация при-

ведет к отсрочке в проведении

тромболизиса или эмболэктомии.

Возникает закономерный вопрос, что

делать, если лечебное учреждение не

располагает соответствующими диагно-

стическими возможностями.

Диагноз «ТЭЛА высокого риска» мы

можем поставить со знаком вопроса, да-

же руководствуясь одними клиническими

признаками ТЭЛА.

Но вот по дальнейшим действиям не

может быть никаких однозначных реше-

ний.

Лучше выбор тактики лечения офор-

мить решением консилиума. И не за-

быть указать в истории, что соответ-

ствующими возможностями, позволяю-

щими подтвердить ТЭЛА, больница не

располагает.

Проведение тромболизиса – см. стр.

315.

Группа невысокого риска

смерти

Обследование пациентов группы

ТЭЛА невысокого риска

Все остальные больные, которые не

попали в группу ТЭЛА высокого риска,

попадают в группу невысокого риска

смерти (<11 баллов Geneva). Для под-

тверждения ТЭЛА здесь применяются

самые разнообразные диагностические

методы, часто требующие для своего

выполнения достаточно много времени.

Оцениваем вероятность ТЭЛА с по-

мощью модифицированной шкалы

Geneva (См. Табл. 1). Пытаемся исклю-

чить другие заболевания со сходной

симптоматикой.

Проводят рентгенографию грудной

клетки, УЗИ сердца, допплеровское УЗИ

вен нижних конечностей для выявления

тромбоза, записываем ЭКГ.

Определяют газы артериальной кро-

ви, PetCO

, параметры коагулограммы,

тропонины, H-FABP, КФК, уровень глюко-

зы, креатинина, билирубина, ЛДГ, АЛТ,

АСТ, BNP или NT-proBNP. Если ЛПУ

располагает большими диагностически-

ми возможностями (спиральная томо-

графия, сцинтиграфия легких, ангио-

пульмонография и т.д.), используют по

показаниям соответствующий метод.

Наиболее распространенные

методы диагностики

Определение уровня D-димера в

крови

Повышенный уровень D-димера в

крови свидетельствует об активно проте-

кающих процессах тромбообразования,

но не позволяет судить о локализации

тромба. Наибольшую чувствительность

(более 97-99%) обеспечивают количе-

ственные методы, основанные на имму-

ноферментном (ELISA) или иммунофлю-

оресцентном (ELFA) анализе. Наряду с

высокой чувствительностью тест имеет

низкую специфичность. Образование

фибрина и соответственно высокий уро-

вень D-димера возможны при многих со-

стояниях, в том числе при опухолях, вос-

палении, инфекционном процессе,

некрозе, после перенесенных оператив-

ных вмешательств и во время беремен-

ности.

Отрицательные данные теста на

наличие D-димера позволяет исключить

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 310 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

не только ТЭЛА, но и наличие у больного

значительного венозного тромбоза.

Внимание. У больных с невысокой

степенью риска ТЭЛА (возраст до 40

лет, нет факторов риска), отрица-

тельный тест на D-димера (подчер-

киваем, выполненный надежным ко-

личественным методом), позволяет

не проводить другие мероприятия

по диагностике тромбоэмболии.

Качественные и полуколичественные

методы определения D-димера, осно-

ванные на визуальном определении аг-

глютинации частиц латекса или эритро-

цитов, обладают меньшей чувствитель-

ностью (85-90%).

К полученным результатам следует

относиться с осторожностью. В свой

практике мы несколько раз сталкивались

с ложноотрицательными результатами

при определения D-димера качествен-

ным способом.

Внимание. Отрицательный резуль-

тат определения D-димера каче-

ственным способом, не исключает

ТЭЛА и другие тромбозы.

Дуплексное сканирование вен

нижней конечности

Наиболее доступная инструменталь-

ная диагностика источника тромбоэмбо-

лий основана на дуплексном сканирова-

нии с цветным допплеровским картиро-

ванием, позволяющем точно определить

уровень и обширность вовлечения вен в

тромботический процесс. Учитывая, что

вены нижних конечностей являются ис-

точником эмболов более, чем в 80% слу-

чаев, это исследование должно прово-

диться у всех пациентов с подозрением

на ТЭЛА.

Электрокардиография

ЭКГ позволяет исключить инфаркт

миокарда. В целом, только приблизи-

тельно у 20% пациентов с подтвержден-

ной ТЭЛА на ЭКГ имеются признаки, ука-

зывающие на вероятную ТЭЛА:

отклонение электрической оси сердца

вправо;

блокада правой ножки пучка Гиса;

синдром SI-QIII-TIII (глубокий зубец S в

I отведении, выраженный зубец Q и от-

рицательный зубец T в III отведении) –

см. рис 1;

глубокие зубцы S в отведениях VV-VI в

сочетании с отрицательными зубцами

Т в отведениях VI-IV;

Среди других возможных ЭКГ измене-

ний – упорная синусовая тахикардия,

пароксизмы суправентрикулярных та-

хиаритмий (фибрилляция, трепетание

предсердий);

Могут быть зарегистрированы депрес-

сия или подъем сегмента SТ в грудных

отведениях, иногда с инверсией зубца

Т, что часто принимают за ишемию ле-

вого желудочка.

Рентгенография органов грудной

клетки

Признаками легочной гипертензии

тромбоэмболического генеза могут яв-

ляться высокое стояние купола диа-

фрагмы на стороне поражения, расши-

рение правых отделов сердца и корней

легкого, обеднение сосудистого рисунка,

наличие дисковидных ателектазов.

Через несколько дней после ТЭЛА,

могут выявляться признаки инфарктной

пневмонии в виде треугольных теней,

жидкость в плевральном синусе на сто-

роне инфаркта.

Внимание. Если на рентгенограмме

органов грудной клетки патологиче-

ские изменения не выявляются или

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 311 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

они минимальные, а гипоксемия зна-

чительна, следует подозревать у

пациента ТЭЛА.

Эхокардиография

Информация, полученная при эхокар-

диографии, важна для оценки тяжести

гемодинамических расстройств и выбора

способа лечения, она должна быть ис-

пользована в каждом случае при подо-

зрении на ТЭЛА. Метод позволяет опре-

делить сократительную способность

сердечной мышцы, оценить выражен-

ность гипертензии малого круга кровооб-

ращения, наличие тромботических масс

в полостях сердца, а также исключить

пороки сердца и другую патологию.

Характерными признаками ТЭЛА яв-

ляются: дилатация правых отделов и

легочной артерии, гипокинез свободной

стенки правого желудочка, парадоксаль-

ное движение межжелудочковой перего-

родки, трикуспидальная регургитация, а

в ряде случаев открытое овальное окно

(через него возможна парадоксальная

эмболия артерий большого круга крово-

обращения).

Признаки, свидетельствующие о пере-

грузке и дисфункции правого желудочка,

не являются специфичными для ТЭЛА

[2]. Иногда эхокардиография может уста-

новить наличие тромба в правом пред-

сердии, что может служить подтвержде-

нием ТЭЛА.

Эхокардиография является незаме-

нимым методом косвенного подтвержде-

ния ТЭЛА, когда проведение спиральной

компьютерной томографии невозможно

из-за тяжести состояния больного.

Чреспищеводная эхокардиография поз-

воляет более эффективно визуализиро-

вать тромбы в правом предсердии, пра-

вом желудочке и полой вене.

Спиральная компьютерная томо-

графия

Спиральная компьютерная томогра-

фия с контрастированием легочных ар-

терий стала методом выбора в диагно-

стике ТЭЛА. Метод позволяет получить

ту же информацию, что и ангиопульмоно-

графия, но гораздо менее инвазивен и

более безопасен. Кроме того, определив

соотношение размеров полостей сердца,

степень дилатации правых отделов, воз-

можно оценить уровень гипертензии в

малом круге кровообращения. В связи с

этим в лечебных учреждениях, распола-

гающих возможностью для проведения

такого исследования, его стоит предпо-

честь ангиографии.

Ангиопульмонография

Ангиопульмонографию проводят в тех

случаях, когда после клинического об-

следования и неинвазивной лучевой диа-

гностики диагноз остается неясным.

Стратификация пациентов

группы ТЭЛА невысокого

риска

Слово «стратификация» в данном

контексте означает «расслоение по при-

знакам». Действительно, пациенты, ко-

торые попадают в группу ТЭЛА невысо-

кого риска, достаточно сильно различа-

ются по вероятности внезапной смерти.

Европейскими рекомендациями по диа-

гностике и лечению ТЭЛА были выделе-

ны две подгруппы: промежуточного и

низкого риска смерти [3].

Но чтобы клиницисту объективно

определить подгруппу, необходимо про-

вести дополнительные исследования –

см. Табл.3.

Таблица 3. Методы выявления маркеров

дисфункции правого желудочка и повре-

ждения миокарда

Маркеры дис-

функции пра-

вого желудоч-

ка (ПЖ)

Дилатация ПЖ, гипокинезия и

перегрузка давлением по дан-

ным эхокардиографии;

Дилатация ПЖ по данным спи-

ральной компьютерной томо-

графии;

Увеличение уровня BNP или NT-

proBNP (BNP-мозговой

натрийуретический пептид, NT-

proBNP – N-терминальный

предшественник BNP);

Повышение давления в правом

желудочке по данным катетери-

зации.

Маркеры

повреждения

миокарда

Сердечные тропонины T или I;

H-FABP(elevation human fatty

acid binding protein)*

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 312 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

*Примечание. H-FABP является чув-

ствительным биомаркером инфаркта

миокарда и может быть обнаружен в

крови в течение одного-трех часов по-

сле появления боли.

После получения результатов, можно

определить принадлежность больно-

го к той или иной группе и выбрать оп-

тимальный объем лечения – см. Табл. 4.

Таблица 4. Стратификация риска ТЭЛА на осно-

вании предполагаемой ранней смертности

Невысо-

кий риск

смерти

от ТЭЛА

Факторы риска

Возмож-

ное ле-

чение

Клини-

ческие

(шок

или

гипо-

тония)

Дис-

функ-

ция

ПЖ

Пора-

жение

мио-

карда

Проме-

жуточ-

ный 3-

15%

–

Госпита-

лизация

в ОРИТ.

1. Анти-

коагулян-

ты;

Тромбо-

лизис

или

эмболэк-

томия не

показа-

ны.

Низкий

<1%

–

1. Анти-

коагулян-

ты;

*Примечание. Риск считают промежуточным при

наличии, по крайней мере, одного признака дис-

функции правого желудочка или одного маркера

повреждения миокарда.

Лечение ТЭЛА

Основной целью лечения ТЭЛА явля-

ется: предотвращение дальнейшего

тромбообразования в венах и эмболиза-

ции легочной артерии.

А в случае ТЭЛА с высоким риском

смерти – попытаться ликвидировать

тромб. Для этих целей предложено до-

вольно много методов лечения, но мы

остановимся на наиболее доступных.

Тесты, которые должны быть про-

ведены до начала проведения ан-

тикоагулянтной терапии:

Общий анализ крови;

Количество тромбоцитов;

ПВ / МНО;

АЧТВ;

Креатинин крови;

Печеночные ферменты (АЛТ, АСТ,

гамма-глутамил трансфераза [GGT]);

Альбумин крови;

Антикоагулянтная терапия – осно-

ва лечения ТЭЛА

Внимание. Прямые антикоагулянты

назначают сразу, как только возник-

ли подозрения на ТЭЛА, не дожидаясь

верификации диагноза.

Если нет противопоказаний, антикоа-

гулянтная терапия с применением ле-

чебных доз низкомолекулярного (НМГ)

гепарина, нефракционированного (НФГ)

или фондапаринукса является базовой

и показана всем больным с ТЭЛА любой

тяжести [2].

Низкомолекулярные гепарины и

ингибиторы Xa фактора удобны в при-

менении, дают меньше осложнений.

Нефракционированный гепарин –

препарат выбора у больных с высоким

риском кровотечения и тяжелой почеч-

ной недостаточностью (клиренс креа-

тинина <30 мл/мин), так как его антикоа-

гулянтное действие быстро нейтрализу-

ется (период полувыведения 1-3 часа), и

он не выводится почками.

Состояния с высоким риском развития

неконтролируемых кровотечений счита-

ются противопоказанием для назначения

антикоагулянтов. Но в каждом конкрет-

ном случае необходимо взвесить риски и

подходить к назначению индивидуально.

Назначают один из представленных

ниже препаратов:

Фондапаринукс (Арикстра), синтетиче-

ский ингибитор Xa фактора. Вводят внут-

ривенно 2,5 мг. Затем сразу подкожно 5

мг (масса тела <50 кг), 7,5 мг (масса тела

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 313 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

50-100 кг), 10 мг (масса тела >100 кг).

Препарат в указанной дозе вводят один

раз в сутки в течение 5-7 суток. Не вызы-

вает гепарининдуцированную тромбоци-

топению;

Надропарин (Фраксипарин) вводят в/в

струйно 90 МЕ/кг, затем сразу 90 МЕ/кг

подкожно. Подкожное введение 90 МЕ/кг

повторяют через 12 час в течение 5-7

суток;

Эноксапарин (Клексан) вводят в/в

струйно 30 мг препарата, затем сразу по

1 мг/кг подкожно. Подкожное введение

1мг/кг повторяют через 12 часов в тече-

ние 5-7 суток;

Внутривенное введение нефракциони-

рованного гепарина в виде болюса 80

ЕД/кг с последующей инфузией 20

ЕД/кг/ч дает лучшие результаты, чем

назначение фиксированных доз препара-

та. Это связано с тем, что период полу-

выведения гепарина, если он применяет-

ся для лечения ТЭЛА, сокращается на

20-40% по сравнению с нормальными

показателями.

В дальнейшем дозу нефракциониро-

ванного гепарина подбирают с учетом

активированного частичного тромбопла-

стинового времени (АЧТВ), которое

должно быстро увеличиться в 1,5-2,5 ра-

за по сравнению с контролем и поддер-

живаться на этом уровне. АЧТВ измеря-

ют через 4-6 ч после введения болюса, а

затем через 3 ч после каждой коррекции

дозы или один раз в день, после того как

достигнута целевая терапевтическая до-

за.

После некоторой стабилизации состо-

яния пациента, но не ранее, чем через

сутки, переходят на п/к введение гепари-

на – 2,5-5 тыс. ЕД 3-4 раза в сутки.

Применение протамина сульфата

При неконтролируемых кровотечени-

ях, в случае передозировки для нейтра-

лизации гепарина, в том числе и НМГ,

используют протамина сульфат. Прота-

мина сульфат полностью блокирует ан-

тикоагулянтное действие гепарина. И

частично – эноксапарина, надропарина.

Инструкция к препаратам содержит

рекомендации по применению протамина

сульфата в зависимости от времени и

дозы препарата, что позволяет получить

более предсказуемый эффект. Но в экс-

тренных случаях часто поступают таким

образом: внутривенно вводят 50 мг про-

тамина сульфата и оценивают эффект.

Протамин следует вводить дозатором,

не быстрее, чем за 15 минут, так как он

часто вызывает анафилактоидную реак-

цию. И быть заранее готовым к экстрен-

ному в/в введению катехоламинов в слу-

чае резкого снижения АД.

Длительная антикоагулянтная те-

рапия

Антагонисты витамина К следует

назначать как можно раньше, желатель-

но – одновременно с гепарином.

Парентеральное введение прямых

антикоагулянтов можно прекратить, если

международное нормализованное отно-

шение (МНО) составляет 2,0-3,0 в тече-

ние, по крайней мере, двух дней подряд.

Варфарин предпочтительно назначать

в стартовой дозе 5 или 7,5 мг. Принимать

препарат рекомендуется вечером, всю

дозу – за один прием. Ниже приводим

алгоритм подбора дозы варфарина [5].

Подбор дозы варфарина

В среднем, для подавления всех К-

зависимых факторов (VII, IX, X и II) в пе-

чени требуется около 100 часов. В тече-

ние первой недели после назначения

варфарина МНО определяют через день.

При достижении целевого уровня

МНО 2,5 (2-3) в двух повторных исследо-

ваниях, последующие пробы крови заби-

рают еженедельно. Обычная продолжи-

тельность лечения варфарином – 3 ме-

сяца.

Исключения: больным со злокаче-

ственными опухолями назначают не-

определенно длительную антикоагулянт-

ную терапию после первого эпизода

ТЭЛА. В противном случае риск рециди-

ва очень велик.

Если есть противопоказания (напри-

мер, беременность), вместо варфарина

используют длительное введение пря-

мых антикоагулянтов.

Алгоритм подбора дозы варфарина – см.

Табл. 5.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 314 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Внимание. Варфарин влияет на дей-

ствие многих лекарственных препа-

ратов, в свою очередь многие лекар-

ственные препараты влияют, часто

непредсказуемым образом, на анти-

коагулянтные эффекты варфарина.

При одновременном назначении вме-

сте с варфарином лекарственных

препаратов уточните по фармако-

логическому справочнику возможный

характер их лекарственного взаимо-

действия.

Внимание. Не рекомендуется, чтобы

антитромбоцитарные препараты

(например, аспирин, клопидогрел) до-

бавлялись к терапии варфарином,

если в этом нет острой необходи-

мости.

Совместное применение этих средств

увеличивало риск кровотечений в два-

три раза.

Реверс гипокоагуляции, вызванной

варфарином

Внимание. Риск кровотечений у па-

циентов, принимающих варфарин,

существенно возрастает при значе-

ниях МНО больше 4,0.

МНО 3-6: пропустить один прием пре-

парата, снизить его дозу;

МНО 6-10: пропустить один прием пре-

парата назначить викасол 10 мг в/м два

раза в сутки, контроль МНО через 24

часа;

В случае необходимости в экстренном

устранении гипокоагуляции, кровотече-

ния, возникшего на фоне лечения вар-

фарином, применяют свежезаморо-

женную плазму 15 мл/кг или концентра-

та факторов протромбинового комплек-

са. Витамин К в нашей стране отсут-

ствует. Назначают викасол 10 мг в/м

два раза в сутки, но его эффект разви-

вается через 12-18 ч.

Рекомендации по отмене варфари-

на перед оперативным вмеша-

тельством

Оцените риск вероятности развития

ТЭЛА – см. Табл. 1 стр. 308.

Низкий риск рецидива тромбоза: вар-

фарин отменяется за 4-5 дней до опе-

рации. Контроль МНО за 1 день до

операции, операцию можно проводить

при МНО ниже 1,5. В послеоперацион-

ном периоде нужно немедленно возоб-

новить прием варфарина;

Умеренный риск рецидива тромбоза:

варфарин отменяется за 4-5 дней до

операции. Контроль МНО за 1 день до

Таблица 5. Подбор дозы варфарина

Алгоритм подбора дозы варфапина (таблет-

ки по 2,5 мг)

1-2

день

5-7,5 мг однократно вечером *

3 день

Определить МНО

МНО <

1.5

Увеличить суточную

дозу на 1/2 таб.

МНО 1.5-

2.0

Увеличить суточную

дозу на 1/4 таб.

MHO 2.0-

3.0

Оставить суточную

дозу без изменений

МНО

>3.0

Пропустить 1 прием

варфарина, далее

уменьшить дозу на 1/4-

1/2 таб.

5 день

Определить МНО. Использовать

алгоритм 3-го дня.

При получении результата МНО в

целевом диапазоне

дважды, доза варфарина считает-

ся подобранной.

* Стартова доза должна быть уменьшена до

5 мг в случаях:

возраст больного > 70 лет;

хронической почечной недостаточности;

снижения уровня белка в плазме крови;

снижения массы тела менее 60 кг;

явлений печеночной недостаточности;

в раннем послеоперационном периоде;

совместного приема амиодарона.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 315 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

операции, операцию можно проводить,

если МНО ниже 1,5. Начать введение

нефракционированного гепарина или

НМГ в профилактических дозах перед

операцией и продолжить в послеопе-

рационном периоде, пока не наступит

терапевтический эффект от приема

варфарина, возобновленного после

операции;

Высокий риск рецидива тромбоза:

необходимо поддержание эффектив-

ной гипокоагуляции. Прием варфарина

должен быть прекращен за 4-5 дней до

операции. При МНО ниже 2,0 – начать

введение НФГ или НМГ в терапевтиче-

ских дозах внутривенно или подкожно.

Последнее введение НФГ перед опе-

рацией – за 6 часов, НМГ – за 24 часа

до операции. После операции необхо-

димо возобновить введение НФГ или

НМГ в терапевтических дозах и одно-

временно с этим – начать прием вар-

фарина. Прекратить введение гепарина

при достижении терапевтического

уровня МНО.

Лечение пациентов с ТЭЛА

высокого риска смерти.

Тромболизис

Необходимо осуществить венозный

доступ – катетеризация вены перифе-

рическим катетером 16-18G. Внутри-

костный доступ во время реанимации;

Обеспечьте проведение стандартного

мониторинга (ЭКГ, SpO

, неинвазивное

АД);

При снижении сатурации крови (SpO

90-92 %) проводить оксигенацию (мас-

ка, носовые катетеры);

При чрезмерной работе системы дыха-

ния или невозможности поддержать ок-

сигенацию крови назначением кисло-

рода, начинают ИВЛ. При этом следует

соблюдать осторожность, чтобы избе-

жать нежелательных гемодинамиче-

ских последствий искусственной венти-

ляции легких. В частности, положи-

тельное внутригрудное давление вы-

зывает уменьшение венозного возвра-

та и усугубление правожелудочковой

недостаточности у пациентов с ТЭЛА.

Чтобы поддерживать давление в конце

вдоха на уровне ниже 30 см вод. ст.,

необходимо проводить вентиляцию с

низкими дыхательными объемами (6-7

мл/кг идеальной массы тела);

При снижении САД < 80-90 мм рт. ст. –

начать инфузию стандартных солевых

растворов. Однако объем инфузионной

терапии не должен быть слишком

большим, так как это может усилить

правожелудочковую недостаточность.

Для большинства пациентов он лежит в

диапазоне 500-1000 мл солевого рас-

твора [2,3]. В каких-то случаях вместо

солевых растворов удобнее использо-

вать коллоидный раствор: ГЭК 130/04

или 5% раствор альбумина в объеме

250-500 мл.

Если эффект от инфузионной терапии

недостаточен, показано введение вазо-

прессоров. По мнению большинства

специалистов и результатам экспери-

ментальных работ, препаратами выбо-

ра является норадреналин или адре-

налин. При исходной тахикардии у па-

циента с ТЭЛА > 100-110 в мин, лучше

использовать норэпинефрин.

Внимание! Если подозревается ТЭЛА

– вводите антикоагулянты, не до-

жидаясь подтверждения диагноза.

При отсутствии противопоказаний

– ввести в/в профилактическую дозу

низкомолекулярного или нефракцио-

нированного гепарина.

Большинство летальных исходов при

ТЭЛА приходится на первый час заболе-

вания, а диагностический этап может за-

нять довольно значительное время.

Больной может и не дожить до под-

тверждения диагноза;

В тех случаях, когда указанное инстру-

ментальное и лабораторное обследова-

ние, с большой долей вероятности, ис-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 316 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

ключило другие заболевания, и (или)

подтвердило наличие ТЭЛА, проводят

терапию:

Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия назнача-

ется при ТЭЛА высокого риска у боль-

ных с артериальной гипотонией [3]. В

ряде случаев тромболитики могут

назначаться при ТЭЛА среднего риска

смерти – при одновременном выявле-

нии признаков дисфункции правого же-

лудочка и маркеров повреждения мио-

карда, особенно в том случае, когда у

больного развивается гипоксемия.

Также тромболитики стали использо-

вать во время реанимации, в случаях,

когда остановка сердца вызвана ТЭЛА.

Внимание. Тромболизис не должен

применяться у больных с ТЭЛА низ-

кого риска смерти.

Терапия наиболее эффективна, если

она начата в течение первых 48 ч после

появления симптомов ТЭЛА. В то же

время можно рассчитывать на эффект

при продолжительности болезни до 14

сут.

Тромболизис оказывается эффектив-

ным при ТЭЛА, по данным разных лите-

ратурных источников, в 67-100% случа-

ев. Но его применение требует хорошей

организации диагностического и лечеб-

ного этапов, скоординированной работы

многих специалистов, поэтому в боль-

шинстве наших учреждений он приме-

няется достаточно редко.

Интересно, что выбор препарата ма-

ло влияет на исход лечения – практиче-

ски нет различий в смертности при ис-

пользовании тканевого активатора

плазминогена, стрептокиназы или уро-

киназы. Дозы препаратов для проведе-

ния тромболизиса указаны в табл. 6.

Для введения тромболитических пре-

паратов желательно использовать пе-

риферические вены.

Гепарины не следует вводить одно-

временно со стрептокиназой или уроки-

назой, но их можно вводить во время

инфузии тканевого активатора плазмино-

гена (Алтеплазы).

Внимание. Не рекомендуется по-

вторное введение пациенту стреп-

токиназы, если она ему уже когда-

либо назначалась.

Таблица 6. Тромболизис при ТЭЛА

Зарегистрированные схемы применения

тромболитических средств при ТЭЛА

Стрептокиназа

250 000 МЕ в виде нагру-

зочной дозы

в течение 30 мин, а затем

по 100 000 МЕ/ч в течение

12-24 ч

Ускоренная схема – 1,5

млн МЕ в течение 2 ч.

Тканевой акти-

ватор плазми-

ногена, (tРА)

100 мг в течение 2 ч;

Ускоренная схема – 0,6

мг/кг в течение 15 мин

(максимальная доза 50 мг)

Урокиназа

4400 МЕ/кг в виде нагру-

зочной дозы

в течение 10 минут, а за-

тем по 4 400 МЕ/кг/ч в те-

чение 12-24 ч

Ускоренная схема – 3 млн

МЕ в течение 2 ч

Внимание. Ускоренные схемы введе-

ния препаратов используются в не-

отложных случаях. И, на наш взгляд,

когда возможности круглосуточного

наблюдения за больным ограничены.

Тромболитики ускоряют разрушение

тромба и могут снизить летальность. В

то же время тромболитическая терапия

сопровождается высоким риском крово-

течения, особенно при наличии предрас-

полагающих факторов. При назначении

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 317 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

тромболитиков следует руководство-

ваться здравым смыслом и учитывать

противопоказания [2]:

Таблица 7.Противопоказания к фибрино-

литической терапии

Абсолютные противопоказания*

• Геморрагический инсульт или инсульт не-

ясного происхождения

любой давности.

• Ишемический инсульт в течение предыду-

щих 6 мес.

• Поражение или опухоль ЦНС.

• Большая травма/операция/травма черепа в

течение предыдущих 3

нед.

• Желудочно-кишечное кровотечение в тече-

ние последнего месяца.

• Кровотечение.

Относительные противопоказания

• Транзиторная ишемическая атака в течение

предыдущих 6 мес.

• Пероральная антикоагулянтная терапия.

• Беременность или первая неделя после

родов.

• Травматичная реанимация.

• Рефрактерная гипертензия (систолическое

АД >180 мм рт. ст.).

• Тяжелое заболевание печени.

• Инфекционный эндокардит.

• Обострение язвенной болезни.

* Примечание. Абсолютные противопоказа-

ния к тромболизису, могут стать относитель-

ными у пациента высокого риска, у которого

ТЭЛА создает непосредственную угрозу жиз-

ни.

Некоторые осложнения тромболи-

тической терапии:

Артериальная гипотензия во время

инфузии тромболитика: уменьшают

скорости введения препарата, назна-

чают инфузию катехоламинов;

Кровотечение – прекратите введение

тромболитика, перелейте эритроцитар-

ную массу, свежезамороженную плазму

10-15 мл/кг. При неэффективности –

использовать 1000 мг транексамовой

кислоты или 5 г эпсилон-

аминокапроновой кислоты, вводить в/в.

Другие методы лечения

Ацетилсалициловая кислота и другие

антитромбоцитарные препараты иногда

используют в комплексном лечении

ТЭЛА. Но их самостоятельная эффек-

тивность (в виде монотерапии) при

ТЭЛА, невысока.

При высоком уровне легочной гипер-

тензии рассмотреть возможность прове-

дения специфической терапии, что мо-

жет улучшить состояние пациента (см.

глава Легочная гипертензия, стр. 214).

Венозные фильтры

В настоящее время систематическое

применение венозных фильтров не ре-

комендуется. Кавафильтр может уста-

навливаться в случаях, когда антикоагу-

лянты противопоказаны, например, по-

сле нейрохирургических или других

больших операций.

Литература

1. Tillie-Leblond I, Marquette C, Perez T, Scherpereel

A, Zanetti C, Tonnel A, Remy-Jardin M: Pulmonary

embolism in patients with unexplained exacerbation

of chronic obstructive pulmonary disease: prevalence

and risk factors. Ann. Intern. Med. 2006, 144:390–6.

2. Российские клинические рекомендации по диа-

гностике, лечению и профилактике венозных

тромбоэмболических осложнений// Флебология. -

2010. - № 1; Вып. 2. - С. 4-37.

3. Guidelines on the diagnosis and management of

acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2008

Sep;29(18):2276-315.

4. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ.

Massive pulmonary embolism. Circulation

2006;113:577–582.

5. Кропачева, Е. С. Актуальные вопросы терапии

Варфарином для практикующих врачей. Русский

медицинский журнал . — 2012 . — N 14 . — С. 686-

692

Жировая эмболия

При жировой эмболии (ЖЭ) происхо-

дит эмболизация микроциркуляторного

русла капельками жира.

В первую очередь в патологический

процесс вовлекаются капилляры легких

и головного мозга. Что проявляется

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 318 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

развитием острой дыхательной недоста-

точности, гипоксемией, ОРДС разной

степени тяжести, диффузным поражени-

ем мозга. Клинические проявления

обычно развиваются через 24-72 часа

после травмы или другого воздействия

(см. ниже причины ЖЭ).

В типичных случаях клинические про-

явления ЖЭ развиваются постепенно,

достигая своего максимума, приблизи-

тельно, через двое суток после первых

клинических проявлений.

Молниеносная форма встречается

редко, но смертельный исход может

наступить уже через несколько часов по-

сле начала заболевания.

У пациентов молодого возраста ЖЭ

встречается чаще, но летальность выше

у больных старшего возраста.

Есть мнение, что если пациент на мо-

мент возникновения травмы находился в

состоянии глубокого алкогольного опья-

нения, ЖЭ развивается редко. Суще-

ствует несколько теорий по механизму

возникновения ЖЭ (механическая, кол-

лоидная, биохимическая), но, скорее все-

го, в каждом конкретном случае реали-

зуются разные механизмы, приводящие к

ЖЭ.

Летальность, от числа диагностиро-

ванных случаев, составляет 10-20%.

Частые причины ЖЭ

Скелетная травма (около 90%) всех

случаев. Наиболее частая причина –

перелом крупных трубчатых костей, и в

первую очередь перелом бедра в

верхней или средней трети [1,2]. При

множественных костных переломах

риск ЖЭ возрастает.

Редкие причины ЖЭ

Протезирование тазобедренного суста-

ва;

Интрамедуллярный остеосинтез бедра

массивными штифтами;

Закрытая репозиция костных перело-

мов;

Обширные хирургические вмешатель-

ства на трубчатых костях;

Обширная травма мягких тканей;

Тяжелые ожоги;

Липосакция;

Биопсия костного мозга;

Жировая дистрофия печени;

Длительная терапия кортикостероида-

ми;

Острый панкреатит;

Остеомиелит;

Введение жировых эмульсий;

Диагностика ЖЭ

Симптомы жировой эмболии:

Больные могут жаловаться на неопреде-

ленные боли в грудной клетке, нехватку

воздуха, головную боль.

Отмечается повышение температуры,

часто выше 38.3º C. Лихорадка в боль-

шинстве случаев сопровождается непро-

порционально высокой тахикардией.

Большинство больных с ЖЭ сонливы,

характерна олигурия.

Внимание! Если у больных, спустя 1-

3 суток после скелетной травмы,

повысилась температура тела, от-

мечается сонливость и олигурия, то

следует, в первую очередь, предпо-

ложить наличие ЖЭ.

Основные проявления ЖЭ

Артериальная гипоксемия (PaO

<60-70

мм рт. ст., SрO

< 90-92%);

Признаки ОРДС (обычно, при тяжелом

течении ЖЭ);

Нарушение функции ЦНС (двигатель-

ное беспокойство, судороги, делирий,

кома). Характерно, что после нормали-

зации оксигенации, не отмечается за-

метного регресса неврологической

симптоматики;

Петехиальные высыпания развиваются

через 24-36 часов после травмы у 30-

60 % пациентов с ЖЭ. Локализуются в

верхней половине туловища, чаще – в

подмышечной области. Также харак-

терны кровоизлияния на слизистой

оболочке рта, оболочках глаз и конъ-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3132 / 5032 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб2Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf