Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2526 / 5026 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 > Следующая >>>

- 249 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Заболевание

Типичные

возбудители

Препараты выбора

Альтернативные рекомендации

Прободная

язва желудка,

12-ти перст-

ной кишки

anaerobes

Цефазолин

1 г в/в через 8 часов в

течение 1-3 суток

Цефуроксим 1,5 г в/в через 8 часов

Цефтриаксон 1 - 2 г в сутки в/в в те-

чение 1-3 суток

Травма орга-

нов брюшной

полости.

Перфорация

дивертикула.

Деструктивны

е формы

аппендицита

Entero

bacteriaceae

B. fragilis

Ампицил-

лин/сульбактам 3 г в/в

через 6 часов

Цефтриаксон 2г в/в

через 12 часов + Мет-

ронидазол 0,5 г в/в

через 8 часов или

Клиндамицин 600 мг

в/в через 8 часов.

Эртапенем 1г

в/в один раз в сутки

или

Имипенем 1 г в/в через 8 часов или

амоксициллин/клавуланат 1,2 г через

6 часов или Цефоперазон/сульбактам

2 г через 12 часов

Спонтанный

бактериаль-

ный перито-

нит

Entero- bacte-

riaceae S.

pneumoniae

Цефтриаксон 1 - 2 г в

сутки или цефотаксим

3 - 6 г в сутки

Ампицил-

лин/сульбактам 1,5-3 г

в/в через 6 часов

Левофлоксацин 0,5 - 1 г в/в 1 раз в

сутки

Моксифлоксацин 0,4 г в/в 1 раз в

сутки

Вторичный

перитонит

вследствие

деструкции

органов

брюшной

полости

Entero

bacteriaceae

B. fragilis

Меропенем 1 г

в/в через 8 часов

или

Пиперацил-

лин/тазобактам3.375 г

в/в через 6 часов

или

Эртапенем 1г

в/в один раз в сутки

или

Имипенем 1 г в/в через

8 часов

Цефепим 2 г в/в через 8 часов + Мет-

ронидазол 0,5 г в/в через 8 часов или

Клиндамицин 600 мг в/в через 8 ча-

сов

или

Дорипенем 1 г в/в через 8 часов

или

Цефтриаксон 2 г в/в через 12 часов +

Метронидазол 0,5 г в/в через 8 часов

или Клиндамицин 600 мг в/в через 8

часов.

Третичный

(послеопера

ционный)

перитонит

Entero

bacteriaceae

B. fragilis

E. faecalis S.

aureus

(MRSA/MSS

Меропенем 1 г

мг в/в через 8 часов

или

Пиперацил-

лин/тазобактам3.375

г в/в через 6 часовv

или

Эртапенем 1г

в/в один раз в сутки

В случае подозрения

или высевания MRSA

– дополнительно

Ванкомицин 1 г в/в

через 12 часов

Имипенем 1 г в/в через 8 часов +

Метронидазол 0,5 г в/в через 8 ча-

сов или Клиндамицин 600 мг в/в че-

рез 8 часов.

Цефоперазон/сульбактам 2 г через

12 часов + амидогликозиды (Гента-

мицин 5-7 мг/ кг в/в 1 раз в сутки или

Амикацин 15 - 20 мг/кг в/в 1 раз в

сутки) или

Цефепим 2 г в/в через 8 часов (если

нет лейкопении)

+ Метронидазол 0,5 г в/в через 8 ча-

сов или Клиндамицин 600 мг в/в че-

рез 8 часов

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 250 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Септический шок

Показатели летальности при септиче-

ском шоке (СШ), по данным разных авто-

ров, сильно разнятся, но в любом слу-

чае, остаются очень высокими – 30-80%.

Клинические признаки, связанные с

септическими состояниями (Bone RC.,

1994, в сокращении).

Сепсис

Системный ответ на инфекцию,

который проявляется двумя (или

более) следующими признаками:

очаг инфекции

температура >38°С или <36°С;

ЧСС>90 в мин;

Частота дыхания > 20 в мин или

РаСO

<32 мм рт. ст;

Лейкоциты >12000 кл/мл

, или <

4000 кл/мл

, или незрелые формы

>10%

Септи-

ческий

шок

Сепсис с артериальной гипотензи-

ей, развивающейся, несмотря на

адекватную инфузионную тера-

пию, и нарушением тканевой пер-

фузии, которая может сопровож-

даться (но не ограничиваться)

лактатацидозом, олигурией и ост-

рыми нарушениями психического

статуса. У пациентов, находящих-

ся на инотропной поддержке, ги-

потонии может и не быть, в то

время, когда нарушения перфузии

регистрируются.

Гемодинамика при СШ

Стадия сепсиса

Показатели гемодинамики

Ранняя (теплая)

Низкое ДЗЛК/высокий

СВ/низкое ОПСС

Поздняя (хо-

лодная)

Высокое

ДЗЛК/нормальный

СВ/нормальное ОПСС

Терминальная

Высокое ДЗЛК/низкий

СВ/высокое ОПСС

Основные методы лечения

СШ

Инфузионная терапия

Направлена на восстановление тка-

невой перфузии и нормализацию АД.

В течение первых 6 часов инфузионной

терапии следует добиваться следующих

параметров:

ЦВД 8-12 мм рт. ст. (100-150 мм вод

ст.). При применении ИВЛ, абдоми-

нальном компартмент-синдроме, ЦВД

поддерживать в пределах 12-15 мм рт.

ст. (150-200 мм вод. ст.);

АД сред. > 65 мм рт. ст;

Диурез > 0,5 мл/кг/час;

Центральная венозная сатурация 65-

70%;

Нормализация уровня лактата в крови.

Как известно, уровень лактата в крови

отражает степень гипоперфузии тканей

пациента и приблизительно у половины

пациентов с СШ его уровень превыша-

ет 4 ммоль/л. Снижение уровня лактата

в ближайшие часы после начала лече-

ния говорит о правильно выбранной

тактике лечения и коррелирует с луч-

шими исходами;

В дальнейшем гемодинамические пока-

затели принято поддерживать на суб-

нормальном уровне – САД 90-110 мм

рт. ст., АД сред. 75-85 мм рт. ст.

Внимание. В настоящее время при-

менение гидроксиэтилкрахмалов

(ГЭК) даже третьего поколения (ГЭК

130/0,4), не говоря уже о первом и

втором, у больных с тяжелым сеп-

сисом и септическим шоком не реко-

мендуется.

Их назначение увеличивает леталь-

ность и частоту почечного повреждения

[1,2]. Так что в качестве основы инфузи-

онной терапии при сепсисе и септиче-

ском шоке используются сбалансиро-

ванные солевые растворы. Ориенти-

ровочный начальный объем кристаллои-

дов – 30 мл/кг, после чего следует оце-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 251 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

нить состояние гемодинамики и необхо-

димость назначения вазопрессоров. К

альбумину несколько лет назад было

очень осторожное отношение, но в

настоящее время он полностью реаби-

литирован [3]. Альбумин может быть

препаратом выбора, когда у пациента

имеется значительная (< 25 г/л) гипоаль-

буминемия, либо развился ОРДС, абдо-

минальный компартмент-синдром. Соче-

тание инфузии 500 мл 10% альбумина с

последующим в/в введением фуросеми-

да в дозе 1-2 мг/кг – весьма эффектив-

ный прием, работающий при олигурии,

ОРДС, парезе кишечника. Гиперосмо-

лярные растворы кристаллоидов (напри-

мер – натрия хлорид 7,5%) могут ис-

пользоваться у пациентов с повышенным

ВЧД.

Компоненты крови

После устранения тканевой гипоперфу-

зии и при отсутствии усугубляющих

факторов, (ИБС, острая кровопотеря,

лактат-ацидоз), переливание крови ре-

комендуется тогда, когда уровень гемо-

глобина падает ниже 70 г/л. Оптималь-

ный уровень гемоглобина – 70-90 г/л.

При снижении центральной венозной

сатурации < 70% показано перелива-

ние эритроцитарной массы;

Рутинное применение свежезаморо-

женной плазмы для коррекции наруше-

ний коагуляции, при отсутствии крово-

течения, не рекомендуется;

При тяжелом сепсисе, если нет крово-

течения, переливание тромбоцитов ре-

комендуется тогда, когда их уровень

снижается ниже 5×10

/л (абсолютные

показания для трансфузии). Относи-

тельными показаниями является уро-

вень 5-30 ×10

/л. При уровне тромбоци-

тов > 50 ×10

/л риск кровотечения не-

велик.

Введение вазопрессоров

Введение вазопрессоров (или их соче-

таний) показано в случае, когда адек-

ватная инфузионная терапия не в со-

стоянии восстановить нормальное кро-

вяное давление и перфузию внутрен-

них органов;

Норэпинефрин (Норадреналин) являет-

ся препаратом выбора. Фенилэфрин

(Мезатон) несколько снижает ударный

объем, но в меньшей степени, по срав-

нению с другими вазопрессорами, вызы-

вает тахикардию. Сравнительные иссле-

дования по применению норэпинефрина

и фенилэфрина при СШ показали пре-

имущество первого – применение

норэпинефрина в меньшей степени вы-

зывало развитие ацидоза и реже приво-

дило к развитию почечного повреждения

[4].

Хотя в последние годы появилось до-

вольно много публикаций, где было по-

казано, что допамин не является опти-

мальным препаратом у пациентов с СШ

– увеличивает летальность, вызывает

выраженную тахикардию и является

слабым вазопрессором, его продолжают

достаточно широко использовать [5];

В любом случае низкие дозы допамина

(1-5 мкг/кг/мин) не должны назначаться

для профилактики нарушений функции

почек;

Некоторые специалисты предпочитают

начинать терапию СШ с введения

эпинефрина (Адреналина) [6];

При назначении вазопрессоров ориенти-

руются на те же значения АД, как было

рекомендовано выше при проведении

инфузионной терапии;

При резистентной к терапии гипотензии,

используют одновременно два препара-

та. Наиболее часто: сочетание добута-

мина (5-20 мкг/кг/мин) с норэпинефри-

ном, реже – эпинефрина или допамина с

норэпинефрином;

После стабилизации гемодинамики и

улучшения общего состояния больного,

скорость введения вазопрессоров сни-

жать постепенно (за 24-36 часов).

Вазопрессин:

Назначают при рефрактерном к инфузи-

онной терапии и введению вазопрессоров

СШ. Препарат вызывает

стойкую вазоко-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 252 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

нстрикцию, что восстанавливает АД и ор-

ганный кровоток.

Применяется в виде длительной постоян-

ной инфузии со скоростью 0,01-0,04

ед/мин до стойкого улучшения состояния.

Ранняя отмена приводит к развитию глу-

бокой гипотензии.

Терлипрессин (синтетический аналог ва-

зопрессина) – также применяется для ле-

чения СШ. Вводится в/в болюсом, в дозе

1-2 мг. Эффект проявляется приблизи-

тельно через 20 минут и длится около 4-5

часов.

При применении данных препаратов от-

мечается высокая частота серьезных по-

бочных эффектов в результате их систем-

ного действия – сердечная, церебральная,

мезентериальная ишемия, флебиты. Для

уменьшения побочных действий, введение

препаратов этой группы всегда сочетают с

введением традиционных вазопрессоров

(норэпинефрин и др.).

Метиленовый синий обеспечивает

снижение продукции оксида азота за счет

угнетения аденилциклазы. Его применение

может быть полезным в лечении рефрак-

терного СШ. Применяют в/в из расчета: 2

мг/кг за 15 минут, затем через 2 ч в виде

инфузии с постепенно возрастающей ско-

ростью (0,25; 0,5; 1; 2 мг/кг/ч) по 1 ч [11].

Назначение кортикостероидов

Гидрокортизон подавляет гиперактив-

ность иммунной системы, препятствуя ми-

грации лейкоцитов в участок воспаления,

уменьшают активацию макрофагов и эн-

дотелиальных клеток, уменьшают продук-

цию оксида азота.

Было также показано, что при СШ возмож-

но развитие как абсолютной, так и относи-

тельной надпочечниковой недостаточно-

сти. Поэтому используется именно гидро-

кортизон в небольших дозах – 150-300

мг/сут.

Очень важна правильная методика

введения. Рекомендуется: нагрузочная

доза – 50 мг. Далее внутривенно непре-

рывно в течение суток дозатором со ско-

ростью приблизительно 10 мг/час.

Возможен и другой вариант введения гид-

рокортизона – по 50 мг в/в × 4 - 6 раз в сут-

ки. Введение начинать в наиболее ранние

сроки после развития СШ. Вводить до

стойкого улучшения состояния, т.е. дли-

тельно (несколько суток, а чаще – не ме-

нее недели) [9].

Собственный опыт применения низких доз

гидрокортизона у больных с СШ оставляет

благоприятное впечатление: у многих

больных, после начала введения гидро-

кортизона, дозировки и скорость введения

вазопрессоров заметно снижаются.

Однако крупнейшее на сегодняшний

день исследование CORTICUS не смогло

подтвердить влияние назначения гидро-

кортизона при сепсисе на выживаемость

больных [10].

Нет данных, подтверждающих эффек-

тивность назначения других кортикостеро-

идов (преднизолона, дексаметазона) при

сепсисе.

Проведение антиинфекционной

терапии

Причиной сепсиса могут быть не только

бактерии, но и вирусы, грибы, простейшие

и т.д, но в подавляющем большинстве

случаев СШ имеет бактериальную приро-

ду.

Понятие рациональной антибиотикотера-

пии [7] подразумевает, что:

Внутривенная антибактериальная тера-

пия должна быть начата в течение пер-

вого часа с момента установления диа-

гноза сепсиса или септического шока;

Желательно до начала антибактериаль-

ной терапии осуществить забор микро-

биологического материала для опреде-

ления возбудителя (кровь, мазок из ра-

ны, мокрота, моча и т.д.);

Метод деэскалационной эмпириче-

ской антибактериальной терапии (по-

нятитие – см. стр. 247) демонстрирует

лучшие результаты лечения, но требу-

ет наличия в больнице современной бак-

териологической лаборатории [13];

Традиционная начальная эмпирическая

терапия должна включать в себя один,

или более, антибактериальных препара-

тов, способных проникать в предполага-

емый источник сепсиса и обладающих

активностью против всех вероятных ин-

фекционных агентов. Так для пациентов

с СШ, где имеется вероятность инфици-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 253 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

рования P. Aeruginosa (например, при

перитоните, гнойных ранах) назначает-

ся бета-лактамный антибиотик широкого

спектра в сочетании с аминогликозидом

или фторхинолоном. А для легочных

нагноительных процессов, где самым

частым возбудителем является

Streptococcus pneumoniae, для стандарт-

ной стартовой терапии используется

комбинация бета-лактама и макролида;

Режим введения антибиотиков должен

регулярно пересматриваться с учетом

микробиологических и клинических дан-

ных с целью назначения препаратов бо-

лее узкого спектра действия, для

предотвращения развития устойчивости

и снижения побочных эффектов анти-

бактериальной терапии в целом;

В большинстве случаев, длительность

антибиотикотерапии составляет 7-10

дней. Но она может варьировать в широ-

ких пределах в зависимости от клиниче-

ской картины.

Хирургическая ликвидация септи-

ческого очага

Когда источник инфекции, подлежащий

хирургическому лечению, идентифициро-

ван, меры по санации очага должны при-

ниматься сразу после стабилизации со-

стояния больного. В большинстве случа-

ев – в первые 12 часов после установле-

ния диагноза СШ. Исключением, по мне-

нию большинства специалистов, является

инфицированный перипанкреатический

некроз, когда вмешательство должно быть

отложено до образования четких границ

между инфицированными и не поражен-

ными тканями [8]. Если предположитель-

ным источником сепсиса служит в/в кате-

тер или другие внутрисосудистые устрой-

ства, они должны быть немедленно уда-

лены.

Респираторная терапия

Во многом схожа с лечением больных с

ОРДС.

Если нет противопоказаний, больные,

которым проводится ИВЛ, должны нахо-

диться в полусидячем положении – го-

ловной конец кровати приподнят на 30-

45 градусов. Что позволяет снизить ча-

стоту пневмоний, связанных с ИВЛ;

Применения мышечных релаксантов при

сепсисе необходимо, по возможности,

избегать из-за риска длительной нервно-

мышечной блокады;

Большие величины дыхательных объе-

мов (ДО), особенно, если их использова-

ние сопровождается высоким уровнем

давления в дыхательных путях, не

должны применятся. Рекомендуемые

величины: ДО – 6-7 мл/кг идеальной

массы тела, давление в дыхательных

путях < 30 см вод. ст;

Положительное давление в конце выдо-

ха (ПДКВ) должно использоваться во

всех случаях для уменьшения ателекта-

зирования альвеол.

Профилактика венозного тромбоза

и ТЭЛА

Показана всем больным, не имеющим

противопоказаний. Использование низко-

молекулярных гепаринов, по сравнению с

нефракционированным гепарином, ассо-

циируется с меньшей частотой геморраги-

ческих осложнений.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Показана больным с тяжелым сепсисом

и септическим шоком при наличии фак-

торов риска (например, ИВЛ, геморраги-

ческие проявление, язвенная болезнь,

прием кортикостероидов и т.д). Применяют

ингибиторы протонной помпы (омепразол

и др.) или блокаторы H

-гистаминовых ре-

цепторов.

Контроль уровня глюкозы в крови

Исследования показали, что высокие

концентрации инсулин-подобного связы-

вающего фактора роста (insulin-like growth

factor binding protein) коррелирует с высо-

ким уровнем летальности. Эти больные,

как правило, имеют наиболее низкие уров-

ни инсулина, что указывает на абсолют-

ную недостаточность его секреции. Отсю-

да рекомендация – поддержание верхнего

уровня глюкозы ниже 6,1 ммоль/л путем

введения инсулина.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 254 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

При всей кажущейся простоте, поддер-

жание оптимального уровня глюкозы в

крови – сложная организационная зада-

ча и доступна очень немногим ОРИТ.

Возникающая гипогликемия может свести

на нет все потенциальные положительные

эффекты нормогликемии.

В настоящее время считается, что ин-

сулин для коррекции гипергликемии дол-

жен быть назначен, если уровень глюкозы

превышает 10 ммоль/л [8]. Если назнача-

ется инсулин, настоятельно рекомендует-

ся контролировать уровень глюкозы в кро-

ви, по крайней мере, через каждые четыре

часа. И не использовать для этих целей,

по возможности, капиллярную кровь.

Кормление больных

Известно, что раннее энтеральное пита-

ние способствует поддержанию целостно-

сти слизистой оболочки кишки и тем самым

препятствует бактериальной транслока-

ции. В то же время попытки проводить пол-

ное энтеральное питание на фоне тяжелого

сепсиса сопровождались большой частотой

развития диареи, задержки пищи в желудке.

Что, в конечном итоге, приводило к росту

гнойных осложнений. Также раннее полное

парентеральное питание увеличивало ча-

стоту гипергликемий и инфекционных

осложнений.

Недавно исследователи подтвердили пра-

вомерность варианта «с недокормлением

пациента» – метода питания, широко куль-

тивируемого нашими специалистами на

протяжении многих десятилетий [12]. Шучу.

Рекомендации:

Начните пероральное или энтеральное

(при необходимости) кормление, если

это возможно, в течение первых двух су-

ток;

Ограничьте калорийность питания (ори-

ентировочно, до 500 калорий в сутки) в

течение первой недели лечения. При

необходимости, используйте одновре-

менно внутривенное введение глюкозы и

энтеральное питание;

Не назначайте полное парентеральное

питание в течение 7 суток, если у паци-

ента нет значительного дефицита массы

тела [8].

Препараты и методы лечения, кото-

рые в настоящее время не рекомен-

дуется использовать в лечении СШ

Не рекомендуется к использованию [8]:

Активированный протеин С;

Внутривенные иммуноглобулины (у

взрослых пациентов);

Свежезамороженная плазма, если нет

кровотечения или клинически значимой

коагулопатии;

Препараты, содержащие селен;

Гидрокарбонат натрия для коррекции

лактат-ацидоза;

Литература

1. Reinhart K., Perner A., Sprung C.L. et al. Consen-

sus statement of the ESICM task force on colloid

volume therapy in critically ill patients // Intensive

Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 368–383.

2. Perner A., Haase N., Guttormsen A.B. et al. for the

6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care

Trials Group. Hydroxyethyl starch 130/0,4 versus

Ringer's acetate in severe sepsis // N. Engl. J. Med. –

2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1204242

3. The SAFE Study Investigators (2004) A compari-

son of albumin and saline for fluid resuscitation in the

intensive care unit. New Engl J Med 350: 2247.

4. Morelli A, Ertmer C, et al. Phenylephrine versus

norepinephrine for initial hemodynamic support of

patients with septic shock: a randomized, controlled

trial. Crit Care. 2008;12(6):R143. doi:

10.1186/cc7121. Epub 2008 Nov 18. PMID:

19017409

5. Y. Sakr, K. Reinhart. Et al. Does Dopamine Admin-

istration in Shock Influence Outcome? Results of the

Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP)

Study. Crit Care Med. 2006;34(3):589-597.

6. Руднов В. А. Не антибактериальная терапия

тяжелого сепсиса и септического шока

Клиническая Анестезиология и Реаниматология

№2., 2004 г.

7. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н.

Антибактериальная терапия. Практическое

руководство. М., 2000.

8. Dellinger RP, Levy MM, et al.Surviving sepsis

campaign: international guidelines for management of

severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care

Med. 2013 Feb;39(2):165-228. doi: 10.1007/s00134-

012-2769-8. Epub 2013 Jan 30.PMID: 23361625

9. Annane D., Sebille V., Charpentier C. et al. Effect

of treatment with low doses of hydrocortisone and

fludrocortisone on mortality in patients with septic

shock // JAMA. 2002. Vol. 288. P. 862–871.

10. THE ESICM COLLABORATIVE NETWORK:

CORTICUS. Corticosteroid therapy of septic shock.

http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT0014700

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 255 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

11. Kirov M., Evgenov O., Evgenova N. et al. Infusion

of methylene blue in human septic shock: ran-

domaized, controlled study // Crit. Care Med. 2001.

Vol. 29. P. 1860–1867.

12. Arabi YM, Haddad SH, Tamim HM, et al. Neartar-

get caloric intake in critically ill medical-surgical pa-

tients is associated with adverse outcomes. JPEN J

Parenter Enteral Nutr. 2010;34(3):280-288.

13. Garnacho-Montero J, Gutie´rrez-Pizarraya A, et

al. Deescalation of empirical therapy is associated

with lower mortality in patients with severe sepsis and

septic shock. Intensive Care Med (2013).

doi:10.1007/s00134-013-3077-7

Консервативное лечение

тяжелого острого

панкреатита

Критерии диагностики острого

панкреатита

Для установления диагноза острого

панкреатита (ОП) требуются наличие

двух любых, из перечисленных ниже,

критериев:

1. Сильная боль в эпигастральной обла-

сти «опоясывающего характера», с ир-

радиацией в спину;

2. Повышение уровня амилазы и/или ли-

пазы в крови в три и более раза выше

верхней границы нормы;

3. Типичные для ОП признаки при КТ

поджелудочной железы с контрастным

усилением и (или) при МРТ;

Шкала тяжести состояния больно-

го панкреатитом Рансона (Ranson)

В ОРИТ госпитализируются пациенты

с тяжелым острым панкреатитом и оцен-

кой по любой из шкал: Ranson >3,

APACHE II >8, SOFA >3.

Системы оценки – APACHE II или

шкала SOFA (см. стр. 478) позволяют

наиболее объективно оценить состояние

больного и предполагаемый прогноз. Но

шкала Рансон более доступна.

Для облегчения грамотного написания

диагноза в истории болезни, приводим

наиболее распространенную классифи-

кацию (г. Атланта, США, 1992 г) острого

панкреатита (в несколько сокращенном

виде) [1].

В 2012 году она была модернизирована,

но для наших рассуждений это не столь

важно.

Формы ОП (классификация)

I. Отечный (интерстициальный) ОП

II. Панкреонекроз стерильный

– по характеру некротического пора-

жения:

а) жировой

б) геморрагический

в) смешанный

– по масштабу (распространенности)

поражения:

а) мелкоочаговый

б) крупноочаговый

в) субтотально-тотальный

– по локализации:

а) головчатый

б) хвостовой

в) с поражением всех отделов ПЖ

III. Инфицированный панкреонекроз

Осложнения ОП

I. Перипанкреатический инфильтрат

II. Панкреатогенный абсцесс

Шкала тяжести состояния больного

панкреатитом Рансона

Фактор риска

Значение

Возраст

Старше 55 лет

Лейкоцитоз

Более 16×10

/л

Лактат дегидрогеназа

Более 400 ед/мл

Аспартат трансаминаза

Более 250 ед/мл

Глюкоза

Более 11 ммоль/л

Через 48 часов:

Снижение гематокрита

Более 10%

Подъем мочевины крови

Более 1,8

ммоль/л

Кальций (неионизированный)

Менее 2 ммоль/л

ВЕ

Более 4

Оценочный дефицит жидкости

Более 6 л

РаO

Менее 60 мм рт.ст

Количество факторов риска

(Каждый фактор риска равен

1 баллу)

Летальность (%)

0-2

Менее 1%

3-4

≈15%

5-6

≈40%

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 256 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

III. Перитонит:

1. ферментативный (асептиче-

ский)

2. бактериальный

IV. Септическая флегмона забрюшин-

ной клетчатки:

V. Аррозивное кровотечение

VI. Механическая желтуха

VII. Псевдокиста:

а) стерильная

б) инфицированная

VIII. Внутренние и наружные дигестив-

ные свищи

Тяжѐлый острый панкреатит

По данным разных источников, ле-

тальность при тяжелом остром панкреа-

тите (ТОП) весьма высока – от 25 до 70%

. Наиболее частыми причинами ТОП яв-

ляются:

Токсическое поражение (алкоголь, сур-

рогаты алкоголя и др);

Желчно-каменная болень;

Травматические повреждения подже-

лудочной железы;

Идиопатический (когда причину устано-

вить не удается).

Морфологическим субстратом ТОП

является крупноочаговый и субтотально-

тотальный панкреонекроз, которому со-

путствует локальная воспалительная

реакция (LIRS), в виде перипанкреатиче-

ского инфильтрата, и системная (SIRS)

воспалительная реакция.

Как отражение этого процесса – воз-

никновение органной дисфункции, про-

являющейся в виде панкреатогенного

шока, септического шока (в случае при-

соединения инфекции), полиорганной

недостаточности.

Важен тот факт, что нет четкого па-

раллелизма между объемом панкрео-

некроза и степенью органной дисфунк-

ции – очень многое зависит от индивиду-

альной реакции пациента.

Отметим, что при тяжѐлом остром

панкреатите формирование некроза про-

исходит уже в первые сутки от начала

заболевания. Нагноение некротических

масс в этот период возникает редко.

Легочные осложнения – ателектаз,

пневмония, плеврит, синдром острого

легочного повреждения (ОРДС) – факти-

чески маркеры тяжелого панкреатита.

Для своевременной диагностики требу-

ются повторные рентгенографические

исследования органов грудной клетки.

В течение тяжелого острого панкреа-

тита выделяют две фазы:

Раннюю, ее продолжительность < 7

дней. Она характеризуется развитием

системной воспалительной реакции, что

уже через 48 часов может привести к

развитию недостаточности разных орга-

нов (острое почечное повреждение,

ОРДС и т.д.) у части пациентов.

Наличие признаков синдрома си-

стемного воспалительного ответа

(SIRS) говорит о тяжести процесса и

нацеливает на проведение активного

лечения.

SIRS характеризуется наличием двух

или более критериев:

ЧСС > 90 уд/мин;

Температура тела <36°C или > 38°C;

Лейкоциты < 4 х 10

/л или > 12 х 10

/л;

Частота дыхания > 20 в мин, или

PCO

<32 мм рт. ст.

Позднюю, которая развивается в сроки

> 7 дней. И характеризуется развитием

местных осложнений, таких как развитие

некроза, формирование ложной кисты,

абсцесса.

Если зона некроза остается стериль-

ной, говорят о стерильном панкреонекро-

зе, когда развивается инфекция – это

инфицированный панкреонекроз.

Стерильный панкреонекроз

В большинстве случаев, зона некроза

остается стерильной в первые одну-две

недели от начала заболевания.

Приблизительно у 30-40% больных

инфицирования не происходит в течение

всего заболевания.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 257 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Инфицированный панкреонекроз

Инфицированный панкреонекроз раз-

вивается у 40-70% пациентов с ТОП.

Микрофлора в зону некротически изме-

ненных тканей проникает из толстого ки-

шечника.

Инфицированный панкреонекроз сле-

дует подозревать у пациентов с ТОП, чье

состояние ухудшается, или не улучшает-

ся спустя 7-10 дней после начала забо-

левания.

Пик этого процесса приходится на 10-

14 день от начала заболевания. Для

своевременной диагностики, наряду с

клиническими признаками, используется

целый ряд диагностических приемов (КТ

или МРТ с контрастированием, опреде-

ление прокальцитонина и т.д.).

Но «золотой стандарт» – использова-

ние тонкоигольной биопсии поджелудоч-

ной железы под контролем УЗИ с после-

дующим бактериологическим исследова-

нием биоптата.

И если еще несколько лет назад

именно в этот период выполнялись почти

все хирургические вмешательства, то на

сегодняшний день стараются, если со-

стояние больного относительно стабиль-

ное, путем назначения массивной анти-

бактериальной терапии отсрочить про-

ведение операции до момента, когда

произойдет четкая демаркация зоны

некроза [2].

А это обычно случается, когда про-

шло более четырех недель от момента

начала заболевания.

Больные с неинфицированным пан-

креонекрозом не нуждаются на этом

этапе в оперативном вмешательстве

(если нет других показаний, например –

механическая желтуха).

Они подлежат дальнейшему наблю-

дению: иногда некротические массы мо-

гут полностью рассасываться, в ряде

случаев образуются постнекротические

кисты и свищи, в редких случаях – про-

исходит нагноение постнекротических

кист.

Обследование и мониторинг

Клиническая картина (в типичных

случаях):

Боли в эпигастрии, чаще – опоясываю-

щие, отдающие в спину;

Тошнота, рвота (не приносящая облег-

чения);

Тахикардия;

Обследование при поступлении

Инструментальное:

Рентгенография органов грудной клет-

ки;

УЗИ брюшной полости;

ЭКГ по показаниям;

Лабораторное:

Общий анализ крови;

Электролиты крови;

Креатинин крови;

Билирубин крови;

Общий белок;

Ферменты крови (АЛТ, АСТ, амилаза,

липаза);

Глюкоза крови;

Лактат крови;

Коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибрино-

ген, уровень D-димера);

Газы крови – по показаниям

Общий анализ мочи;

Натрий мочи;

Амилаза мочи.

Мониторинг:

АД, ЦВД;

Контроль диуреза;

Давление в брюшной полости.

Лечение ОП

Предварительные замечания

Главными целями терапии при остром

панкреатите являются предотвращение

системных осложнений заболевания,

предупреждение инфицирования при

развитии некроза;

Не верьте хирургам, когда после про-

веденной лапаротомии они заявляют,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 258 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

что у больного «тотальный панкрео-

некроз» – они этого не могут знать. Точно

на этот вопрос сможет ответить патоло-

гоанатом и правильно выполненная и

интерпретированная КТ или МРТ подже-

лудочной железы, да и то, минимум, че-

рез 3 суток после начала заболевания;

Внимание. Если у больного с ТОП вы-

полнена лапаротомия или лапаро-

скопическое вмешательство с

оставлением дренажей, считайте,

что вы имеете дело с инфицирован-

ным панкреонекрозом.

Улучшение результатов лечения ТОП

в последние годы связано не столько с

совершенствованием техники хирургиче-

ских вмешательств и проведения ИТ,

сколько с выработкой рациональной

стратегии ведения этих больных.

Очень важным моментом явилось по-

нимание того факта, что панкреонекроз,

даже инфицированный, не является по-

казанием к срочному хирургическому

вмешательству.

Более того, хирургическое вмеша-

тельство на фоне шока значительно уве-

личивает вероятность неблагоприятного

исхода. Операцию надо проводить: в

случае тяжелого абдоминального ком-

партмент-синдрома, при развития

осложнений ТОП – панкреатогенном аб-

сцессе, гнойном перитоните, флегмоне

забрюшинного пространства, острой

ложной панкреатогенной кисте, прогрес-

сирующей механической желтухе.

Как уже упоминалось выше, в послед-

ние годы изменились подходы к хирурги-

ческому лечению ТОП – вмешательство

должно проводиться, по возможности, не

ранее четырех недель после начала

заболевания. Реализация такого подхо-

да позволила снизить раннюю леталь-

ность при ТОП.

Но эти вопросы – зона ответственно-

сти хирурга. К сожалению, у нас в стране

не так много ЛПУ, где в состоянии вы-

полнить этот «простой» алгоритм лече-

ния.

Первоочередные мероприятия

Должны быть начаты в течение перво-

го часа.

К концу первых шести часов от начала

интенсивной терапии пациента, жела-

тельно достичь следующих параметров:

ЧСС < 110-120 уд/мин. САД > 100 мм

рт. ст;

Центральное венозное давление: 80-

120 мм вод. ст. Пациентам, которым

проводится ИВЛ, или (и) имеющим вы-

сокое внутрибрюшное давление, цен-

тральное венозное давление рекомен-

дуется поддерживать ЦВД 120-150 мм

вод ст:

Среднее артериальное давление: 65-85

мм рт. ст;

Диурез > 0.5-1 мл/кг/ч (в среднем, 60

мл/час);

Сатурация артериальной крови по дан-

ным пульсоксиметрии должны быть >

92%;

Гематокрит 35-45%.

Массивный отек поджелудочной желе-

зы и других органов брюшной полости,

иногда приводит к развитию интраабдо-

минальной гипертензии (см. стр. 271).

Внимание! В тех случаях, когда у

больного имеются признаки выра-

женной органной недостаточности,

резистентной к инфузии гипотен-

зии, срочно определите величину

давления в брюшной полости. Если

имеет место его повышение более

25-30 мм рт. ст., больной нуждается

в выполнении немедленной (в тече-

ние часа) лапаротомии и наложении

лапаростомы.

Инфузионная терапия

Адекватная инфузионная терапия –

один из важнейших факторов в профи-

лактике системных осложнений. Дефицит

жидкости (рвота, плазмопотеря за счет

накопления жидкости в брюшной поло-

сти) часто превышает пять и более лит-

ров.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2526 / 5026 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб5Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf