Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 219 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
интубации трахеи и проводить инвазив-
ную ИВЛ, или есть возможность ограни-
читься назначением неинвазивной вен-
тиляции легких?
Напомним, что неинвазивные методы
в качестве обязательного условия для их
реализации предполагают наличие ясно-
го сознания у больного и его желания
сотрудничать с врачом. А также наличие
перспектив по прекращению ИВЛ в бли-
жайшие несколько дней.
Гипоксемия и отек легких у пациентов
с сердечной недостаточностью, ХОБЛ,
пневмонии – наиболее частые заболева-
ния, где применение неинвазивной вен-
тиляции легких может быть терапией
выбора (подробно – см. стр. 223).
Вы приняли решение проводить
инвазивную вентиляцию легких
Несколько предварительных замечаний
по проведению инвазивной ИВЛ.
Внимание. Если нет противопоказа-
ний, все больные во время проведе-
ния ИВЛ должны находиться в сидя-
чем или полусидячем положении.
Большинство пациентов нуждаются в
седации. Выбор препаратов обусловлен
возможностями врача и характером за-
болевания у пациента. Пропофол –
наиболее универсальный и удобный для
пациента препарат. Также часто назна-
чают для этих целей наркотические
анальгетики, реже – оксибутират
натрия, кетамин.
Внимание. По возможности, не сле-
дует применять для седации бензо-
диазепины.
Они имеют длительный период полу-
выведения, изменяют чувствительность
дыхательного центра к СO
2
, вызывают
мышечную слабость, увеличивают время
принудительной вентиляции.
При прочих равных условиях, чем бо-
лее короткое время больной находится
на ИВЛ, тем лучше исходы лечения. И
чтобы это время сократить, предприни-
маются весьма значительные усилия:
Если нет противопоказаний, использу-
ют режимы ИВЛ, оставляющие воз-
можность пациенту сохранить самосто-
ятельное дыхание. Существует пара-
доксальная ситуация: дыхательные
мышцы могут устать, но их «отдых» не
только не восстанавливает их, но и
быстро приводит к атрофии. Кроме это-
го, сохранение спонтанного дыхания
достоверно снижает шунтирование
крови в легких;
С самых ранних этапов пытаются «тре-
нировать» пациента, уменьшая степень
респираторной поддержки, седации в
дневное время, и увеличивая в ночное;
Используют специальные приемы и
методы вентиляции, которые обеспе-
чивают наиболее короткие сроки пере-
хода от ИВЛ к самостоятельному дыха-
нию.
Так что классические режимы прину-
дительной вентиляции, к которым мы
привыкли, в настоящее время в интен-
сивной терапии применяются в весьма
ограниченном числе случаев:
Когда самостоятельное дыхание у па-
циента отсутствует: поражение дыха-
тельного центра, поражение нервных
проводящих путей и дыхательных
мышц вследствие травмы, инфекции,
отравления, применения мышечных
релаксантов;
Или сохранение самостоятельного ды-
хания нецелесообразно по медицин-
ским соображениям. Например: при
внутричерепной гипертензии, проведе-
нии гипотермии, в некоторых случаях
тяжелых обструктивных заболеваний
легких, на начальном этапе проведения
ИВЛ и т.д.
Внимание. Во всех остальных случа-
ях должны применяться методы ре-
спираторной поддержки, обеспечи-
вающие возможность больному ды-
шать самостоятельно.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 220 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Вентиляция с управлением по
объему
Внимание. Если Вы не являетесь
специалистом в области респира-
торной терапии, всегда начинайте
первое у данного пациента проведе-
ние ИВЛ с режима: вентиляция с
управлением по объему.
Преимущества
Этот режим хорошо знаком всем ане-
стезиологам-реаниматологам, поэтому
специалисты испытывают наименьшие
трудности при выборе параметров вен-
тиляции;
Он позволяет даже в самых неблаго-
приятных условиях обеспечить доста-
точный для пациента объем вентиля-
ции;
Позволяет получить ценную информа-
цию о состоянии легких больного, кото-
рая будет служить отправной точкой
при выборе других режимов вентиля-
ции.
Начало ИВЛ
Включите респиратор и установите
режим: вентиляция с управлением по
объему – Volume Control Ventilation
(VCV). Синонимы этого режима на ап-
паратах разных изготовителей:
(S)CMV, (S)IPPV, А/С, Assist/Control,
VC-CMV. Практически все современ-
ные респираторы позволяют синхро-
низировать попытку вдоха больного и
респиратора. Тогда режим будет
называться (S)VCV;
Убедитесь, что все «ненужные» функ-
ции аппарата ИВЛ отключены (разду-
вание легких, экспираторная пауза и
т.д.);
К тройнику подключите «тестовый ме-
шок» («тестовое легкое»). Нельзя ис-
пользовать для этих целей контроль-
ные мешки от наркозных аппаратов –
погрешность измерений слишком вы-
сока, отмечаются ложные срабатыва-
ния триггера;
Внимание. Для проверки аппарата
используйте предусмотренный из-
готовителем «тестовый мешок».
Включите подачу кислорода в 80-100%
концентрации;
Установите ограничение давления
вдоха – 30 см вод. ст. У больного с
ХОБЛ или астмой – 50 см вод. ст;
Установите значение инспираторной
паузы 0,3-0,4 с или 15-25%, если такие
настройки аппарат имеет;
Включите потоковый триггер, если он
имеется в аппарате, и установите зна-
чение чувствительности – 2 л/мин;
Инспираторный поток (Flow): 50-60
л/мин;
Установите постоянную форму потока
(прямоугольную);
Внимание. Расчет дыхательного
объема должен проводиться, исходя
из должного (идеального), а не ре-
ального, веса больного.
Расчет должной массы тела (ДМТ):
Для мужчин: ДМТ (кг) = 50 + 0.91
(Рост [см] – 152.4);
Для женщин: ДМТ (кг) = 45.5 + 0.91
(Рост [cм] – 152.4);
Упрощенный вариант расчета для
обоих полов: ДМТ (кг) = Рост [cм] –
100;
Сверьте значения установленного
дыхательного объема (объема вдоха) и
объем выдоха. Если эти значения близ-
ки между собой, аппарат можно подклю-
чить к больному.
Если указанные величины различа-
ются более чем на 10-15%, надо искать
причину. Чаще всего – негерметичность
контура аппарата или его неисправ-
ность.
Стартовые параметры
В зависимости от имеющейся у пациен-
та патологии, установите следующие
параметры вентиляции (см. Табл.1).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 221 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
В последние годы наблюдается тен-
денция – приемы респираторной под
держки, которые были разработаны для
лечения больных с ОРДС (малые дыха-
тельные объемы 5-7 мл/кг, ограниченное
давление на вдохе), распространять на
всех больных, которым проводится ИВЛ.
Это делается с целью уменьшить повре-
ждающее действие ИВЛ. Но за все надо
платить. Такие режимы менее комфорт-
ны для пациентов, требуют проведения
более глубокой седатации.
Внимание. Если легкие у пациента
интактны, а предполагаемая дли-
тельность ИВЛ не превышает не-
скольких дней, все же удобней ис-
пользовать дыхательный объем 8-9
мл/кг.
Во всяком случае, в нашем отделении двое
пациентов такими дыхательными объема-
ми вентилировались более пяти лет и по-
гибли от других причин.
Установите границы мониторируемых
параметров вентиляции, если они не
устанавливаются аппаратом автомати-
чески;
Подключаем аппарат к пациенту
и начинаем вентиляцию;
Убеждаемся, что имеется удо-
влетворительная экскурсия груд-
ной клетки, а дыхание аускульта-
тивно прослушивается над всеми
легкими;
Наблюдаем за пациентом не-
сколько минут;
Начинаем «крутить ручки аппа-
рата», подбираем оптимальный
режим вентиляции, концентрацию
кислорода.
Внимание. За один раз меняйте
только один параметр венти-
ляции. И только выждав при-
близительно 5-15 минут и дав
пациенту время на адаптацию,
можно проводить дальнейшую
коррекцию параметров венти-
ляции.
Оксигенация является приорите-
том. Регулируя уровень FiO
2
и ПДКВ
(PEEP), стараются достигнуть уровня
PaO
2
> 60 мм рт. ст., который соответ-
ствует SaO
2
> 90%. Начинают с повыше-
ния концентрации кислорода. Если уро-
вень FiO
2
достигает 60%, а уровень SaO
2
остается <90-92%, начинают ступенчато
(на 2 см вод. ст.) повышать уровень
ПДКВ (PEEP). Эта часть процедуры вы-
полняется не спеша, с интервалом 10-20
минут. При стойкой гипоксемии, в случае
необходимости, FiO2 увеличиваем до
100%, а ПДКВ (PEEP) до 14 см вод. ст.
Правильность выбранных параметров
вентиляции контролируют определением
газов в артериальной крови: PaO
2
>55-65
мм рт. ст., PaCO
2
35-45 мм рт. ст. и pH
7.35-7.45. В качестве суррогатного мето-
да используется капнография, ориенти-
руясь на PetСO
2
34-45 мм рт. ст. – см.
стр. 431.
Дальнейшие действия
1.Смотрим и запоминаем мониторируе-
мые параметры. Большинство совре-
менных аппаратов автоматически отра-
жают всю необходимую информацию на
дисплее. Запоминаем значения Pplat,
Таблица 1. Стартовые параметры ИВЛ
Заболевание
Дыха-
тель-
ный
объем
мл/кг
Частота
дыха-
ния в
мин.
Инспира-
торный
поток
л/мин
ПДКВ
(PEEP)
см вод.
ст.
Бронхиальная
астма
6-8
8-10
80-100
Нет
ХОБЛ
7-9
8-12
60-80
Нет
Сердечная недо-
статочность
7-9
8-15
45-60
5-7
ЧМТ, инсульт,
операции на мозге
7-9
14-20
50-70
3-5
ОРДС, пневмонии
5-7
16 -25
45-60
3-5
Метаболический
ацидоз
8-12
14-20
50-70
3-5
Другие заболева-
ния
7-9
12-16
45-60
3-5
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 222 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
PEEP, ЧД, ДО, инспираторный поток
(Vinsp) – они нам понадобятся для рабо-
те в других режимах;
2. Решаем, обеспечивает ли выбранный
режим адекватные параметры вентиля-
ции и оксигенации. Если дыхательная
недостаточность обусловлена тяжелым
рестриктивным процессом в легких
(ОРДС, тяжелая двухсторонняя пневмо-
ния, ателектазы), со снижением подат-
ливости легочной ткани (Cst < 30-35
мл/см вод. ст., в норме: 50-100 мл/см вод
ст.) и плохо контролируемой гипоксеми-
ей, целесообразно перейти на режим
вентиляции с управляемым давлением
(Pressure Control Ventilation) – PCV [4];
3. Определяемся с вопросом, нуждается
ли пациент в сохранении самостоятель-
ного дыхания? Если необходимость име-
ется, следует аппарат переключить на
один из режимов, обеспечивающих воз-
можность больному дышать самостоя-
тельно.
Вентиляция с управлением по
давлению – Pressure Control
Ventilation
Преимущества по сравнению с ре-
жимом VCV
Инспираторный поток устанавливается
в соответствии с потребностью больно-
го, что облегчает синхронизацию дыха-
ния пациента;
Ограничивает пиковое давление на
вдохе;
Стабильное инспираторное давление в
течение всего времени вдоха обеспе-
чивает наиболее оптимальные условия
для равномерной вентиляции поражен-
ных зон легких;
Обеспечивает стабильную вентиляцию
в случае утечек дыхательной смеси.
Главный недостаток режима: дыха-
тельный объем зависит от степени про-
ходимости дыхательных путей и состоя-
ния легочной паренхимы.
Порядок работы
Переключаем аппарат ИВЛ в режим
PCV. Современные аппараты обычно
сохраняют при этом основные пара-
метры вентиляции из предыдущего ре-
жима (в данном случае VCV);
Устанавливаем начальный уровень
Pcontrol в режиме PCV равным преды-
дущему давлению инспираторной пау-
зы (Pplat). Напомним, что Pinsp =
Pcontrol + PEEP Если ИВЛ сразу же
начинается с PCV, то начальное
Pcontrol устанавливают на уровне 14-20
см вод. ст. В любом случае максималь-
ное контролируемое инспираторное
давление Pinsp не должно превышать
32-34 см вод. ст;
В тех случаях, когда оптимальная кон-
центрация кислорода не определена
ранее, установите FiO
2
на уровне 50-55
%;
Установите PEEP 5-6 см вод. ст;
Подбирая время вдоха (Ti = 1,2-2,5 с),
устанавливаем соотношение вдоха к
выдоху 1 : 1,5 - 1 : 1;
Включите потоковый триггер, если он
имеется в аппарате, и установите зна-
чение чувствительности – 2 л/мин;
Выберите оптимальный дыхательный
объем, частоту дыхания, инспиратор-
ный поток, ориентируясь на параметры,
указанные в Таблице 1, см. стр. 221.
Убедитесь, что мониторируемый ДО
находился в пределах 6-8 мл/кг;
Внимание. Большинство врачей ре-
жим PCV считают безопасным при
рестриктивных поражениях легких,
так как давление на вдохе ограниче-
но.
На самом деле это не так. Высо-
кий дыхательный объем, если режим
вентиляции подобран неверно, ока-
зывает столь же сильное поврежда-
ющее действие на легочную ткань,
как и в режиме VCV.
Пациент нуждается в прове-
дении вспомогательной вен-
тиляции
Как уже было упомянуто выше, очень
важно, чтобы дыхательная активность
пациента была сохранена.
Практически все современные респи-
раторы, вне зависимости от своего клас-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 223 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
са сложности, имеют режим синхронизи-
рованной перемежающейся (периодиче-
ской) принудительной вентиляции (SIMV
– Synchronized Intermittent Mandatory
Ventilation). В течение SIMV использова-
ние триггера позволяет синхронизиро-
вать доставку автоматических вдохов со
спонтанным дыханием и дышать пациен-
ту самостоятельно в промежутке между
аппаратными вдохами.
Если Вы выполнили предыдущие ре-
комендации этого раздела и больному
уже проводится вентиляция с управле-
нием по объему или давлению, остается
сделать совсем немного:
1. Включить режим SIMV;
2. Убедившись, что у пациента имеются
попытки самостоятельного дыхания, сни-
зить частоту аппаратных вдохов хотя бы
до нижних рекомендуемых значений ча-
стоты дыхания – см. Табл 1. Или еще на
1-3 вдоха в минуту ниже этих значений.
Типичная ошибка – когда при проведении
SIMV оставляют ту же частоту дыхания,
какая была установлена при проведении
VCV или PCV . В таком случае, несмотря
на то, что включен режим SIMV, венти-
ляция носит, фактически, принудитель-
ный характер.
3. Поскольку время вдоха изменилось,
установите, меняя время вдоха (Ti = 1,2-
2,5 с), соотношение вдоха к выдоху 1 :
1,5 - 1 : 1;
4. Проверьте, что триггер срабатывает
на попытку вдоха пациента. Ориентиро-
вочное значение чувствительности пото-
кового триггера 1,5- 3 л/мин;
5. В большинстве современных моделей
респираторов самостоятельный вдох
пациента может быть поддержан увели-
чением давления – режим PS (pressure
support). Названия могут быть разными:
ASB (Assisted Spontaneous Breathing) для
большинства моделей или «PSV»
(Pressure support ventilation») на аппара-
тах фирмы Dräger. Сокращенное наиме-
нование режима вентиляции BIPAP + PS.
Для преодоления сопротивления эн-
дотрахеальной трубки требуются весьма
значительные значения давления под-
держки, и для того, чтобы обеспечить
оптимальный объем вдоха пациента 5-8
мл/кг, требуется подобрать давление
поддержки, обычно в интервале 8-16 см
вод. ст;
7. Убедитесь, что пациент хорошо син-
хронизирован с респиратором, средний
объем принудительного вдоха и само-
стоятельного вдоха находится в преде-
лах 6-8 мл/кг идеальной массы тела
больного, а уровень SpO
2
>90% но <
98%, при FiO
2
< 60%.
Литература
1. А.С. Горячев, И.А. Савин. Основы ИВЛ, 2009,
254 стр. ISBN 5902943108, 9785902943105
2. С. В. Царенко. Практический курс ИВЛ. Изда-
тельство Медицина, 2007,153 стр
ISBN 5225038921, 9785225038922
3. О. Е. Сатишур. Механическая вентиляция
легких. Издательство: Медицинская литерату-
ра. 2007 г. 352 стр. ISBN 978-5-89677-034-3, 985-
6332-08-7;
4. Campbell RS, Davis BR. Pressure-controlled ver-
sus volume-controlled ventilation: does it matter?
Respir Care. 2002 Apr;47(4):416-24;
Неинвазивная вентиля-
ция легких
В последнее десятилетие неинвазив-
ная вентиляция легких (НИВЛ) стала
терапией первой линии острой дыха-
тельной недостаточности (ОДН) при
хронической обструктивной болезни
легких (ХОБЛ), кардиогенном отеке лег-
ких [1,2]. Активно изучается возмож-
ность применения НИВЛ при пневмони-
ях, ОРДС, бронхиальной астме, нейро-
мышечных заболеваниях, травмах груд-
ной клетки, для лечения послеопераци-
онной дыхательной недостаточности
или в качестве одного из вариантов пре-
кращения ИВЛ, хотя в этих случаях по-
лученные результаты лечения дыха-
тельной недостаточности – не одно-
значны [3].
Преимуществами НИВЛ, по сравне-
нию с инвазивным методами ИВЛ (инту-
бация, трахеостомия), заключается в
том, что пациент сохраняет нормальные
физиологические функции, такие как
кашель, речь, глотание, самостоятель-
ный прием пищи, позволяет избежать
рисков, связанных с интубацией трахеи
и травмой гортани, а также снизить ве-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 224 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
роятность инфицирования дыхательных
путей.
Отбор пациентов для проведения
НИВЛ
Половина успеха в проведении НИВЛ –
провести правильный отбор пациентов.
Показания:
Наличие нескольких или одного из при-
знаков ОДН: обратимая гипоксемия,
одышка в покое > 25/мин, участие в
дыхании вспомогательной дыхательной
мускулатуры, РaCO
2
> 45 мм рт. ст., pH
7,20-7,35, PaO
2
/FiO
2
< 200 мм рт. ст;
Наличие ясного сознания у больного и
его готовность его сотрудничать с вра-
чом;
Ясные перспективы, что проведение
НИВЛ стабилизирует состояние паци-
ента в течение ближайших часов или
нескольких суток.
Противопоказания
Нежелание пациента сотрудничать с
медицинским персоналом;
Нарушения сознания (кома, сопор или
ажитация);
Тяжелая гипоксемия, резистентная к
оксигенотерапии;
Остановка дыхания или ее вероят-
ность;
Обильный трахеальный секрет и не-
способность больного к его откашлива-
нию (например, при наличии брохоэк-
тазов, абсцесса);
Опухоли головы и шеи;
Повреждения лицевого скелета;
Невозможность плотного прилегания
лицевой маски, что ведет к значитель-
ным утечкам воздуха.
Аппаратура для проведения НИВЛ
При проведении НИВЛ значительная
утечка газовой смеси неизбежна, и по-
этому желательно использовать респи-
раторы, которые имеют опцию неинва-
зивной вентиляции легких. Конструкции
аппаратов ИВЛ и алгоритм их использо-
вания сильно различаются у разных из-
готовителей. Воспользуйтесь инструкци-
ей к респиратору, чтобы обеспечить пра-
вильную работу аппарата в режиме
НИВЛ. Отметим, что необходимости в
увлажнении дыхательной смеси при про-
ведении НИВЛ нет.
Мониторинг
Проводится стандартный мониторинг:
SpO
2
, ЧСС, частота дыхания, неинвазив-
ное АД, ЭКГ. Капнографический контроль
не эффективен, так как утечки газовой
смеси слишком велики. Определение
газов артериальной крови и параметры
КОС: если такая возможность имеется,
должны быть взяты через час после
начала НИВЛ, чтобы подтвердить эф-
фективность проводимой терапии.
Начало проведения НИВЛ
Внимание. Даже при тщательном
отборе пациентов достаточно ча-
сто НИВЛ оказывается неэффек-
тивной или непереносимой больным
процедурой. Нужно быть готовым
для проведения инвазивной венти-
ляции. Набор для интубации трахеи
должен быть приготовлен заранее.
Порядок проведения:
Больной, по возможности, должен
находиться в сидячем или полусидячем
положении;
Важно до начала проведения НИВЛ
успокоить пациента, объяснить цель и
порядок выполнения всех манипуля-
ций;
Пациент должен сохранять возмож-
ность самостоятельно прекратить
НИВЛ (например, в случае рвоты снять
маску);
Первые 30-60 минут проведения НИВЛ
имеют определяющее значение для
конечного успеха процедуры. Поэтому
все манипуляции должны выполняться
под непосредственным контролем вра-
ча.
Установите маску. Чаще всего НИВЛ
проводится через специальные лице-
вые или носовые маски. Причем в пер-
вые 24 часа настоятельно рекоменду-
ется применять лицевую маску. Необ-
ходимо подобрать маску такого разме-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 225 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
ра, чтобы она была комфортна для па-
циента и обеспечивала минимальную
утечку газовой смеси. Чтобы было лег-
че адаптировать пациента к маске и
ИВЛ, в начале процедуры маска удер-
живается на лице пациентом или вра-
чом без фиксации ее ремнями. И убеж-
даются, что утечка газовой смеси не
слишком велика. При необходимости,
применяют маску другого размера.
Маска осторожно фиксируется ремня-
ми. Ремни должны быть достаточно
жестко закреплены, чтобы предотвра-
тить утечки, но в то же время иметь до-
статочную слабину, чтобы позволить
пропустить 1 или 2 пальца между ли-
цом и ремнями. Избыточное давление
ремнями закономерно увеличивает
риск некроза и пролежней кожи лица;
Проведение НИВЛ в режиме
CPAP
У пациентов с отеком легких НИВЛ в
режиме непрерывного положительного
давления в дыхательных путях – CPAP
(continuous positive airway pressure) явля-
ется методом выбора, позволяя быстро
уменьшить или ликвидировать гипоксе-
мию.
Но вообще CPAP применяют практи-
чески при любых заболеваниях, где тра-
диционная оксигенотерапия через носо-
вые канюли или маску, оказывается не-
достаточно эффективной.
Напомним, что в этом режиме больной
дышит самостоятельно.
Порядок проведения:
Включите аппарат ИВЛ в режиме НИВЛ
и CPAP;
Установите поток поддержки вдоха,
если он не устанавливается аппаратом
автоматически, не меньше 60-80 л/
мин;
Триггер аппарата следует отключить;
Обеспечьте подачу газовой смеси с
высокой концентрацией кислорода
(FiO
2
80-100%);
Установите минимальный уровень дав-
ления PEEP ( 2-3 см вод. ст.) и после 2-
5 минут вдыхания смеси, увеличьте
давление на 2 см вод. ст. Выжидаем
приблизительно 5 минут и оцениваем
состояние больного, сатурацию, часто-
ту дыхания. При необходимости, про-
должают подбор оптимального давле-
ния и концентрации кислорода в смеси,
чтобы SpO
2
>90% но < 98%, а FiO
2
<
60%. А значения PEEP будет находить-
ся в пределах 5-12 см вод. ст. Напом-
ним, что кислород, если FiO
2
<40%, не
оказывает повреждающего действия на
легкие при любой продолжительности
воздействия. В случае неэффективно-
сти указанных мероприятий рассмот-
реть целесообразность интубации тра-
хеи или продолжить НИВЛ в режиме
Biphasic positive airway pressure.
Проведение НИВЛ в режиме
BIPAP
Двухуровневое положительное давле-
ние в дыхательных путях (Biphasic posi-
tive airway pressure – BIPAP) на сего-
дняшний день самый распространенный
способ поддержки при НИВЛ. BIPAP яв-
ляется методом выбора у пациентов с
обострением ХОБЛ, пневмониями.
Данный режим неинвазивной венти-
ляции достаточно эффективно разгружа-
ет дыхательные мышцы, увеличивает
дыхательный объем, уменьшает частоту
дыхания, что приводит к улучшению ок-
сигенации, снижению гиперкапнии, и
уменьшению одышки. Синонимами ре-
жима BIPAP являются: Duo-PAP, Bi-vent,
ARPV/ Biphasic, Bilevel, SPAP и др. Как
известно, в этом режиме дыхательный
объем принудительного вдоха обеспечи-
вается за счет разницы между высоким
положительным давлением в дыхатель-
ных путях (IPAP) и низким (EPAP), кото-
рое является синонимом PEEP. В этом
режиме больной также сохраняет спо-
собность дышать самостоятельно в лю-
бой фазе дыхательного цикла, что, соб-
ственно, и делает BIPAP столь привлека-
тельным.
В большинстве современных моделей
респираторов самостоятельный вдох
пациента может быть поддержан увели-
чением давления – режим PS (pressure
support). Названия могут быть разными:
ASB (Assisted Spontaneous Breathing) для
большинства моделей или «PSV» (Pres-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 226 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
sure support ventilation») на аппаратах
фирмы Dräger. Сокращенное наимено-
вание режима вентиляции BIPAP + PS.
Отмети, что в отличие от инвазивной
ИВЛ, где для преодоления сопротивле-
ния эндотрахельной трубки требуются
весьма значительные значения давления
поддержки, для НИВЛ, чтобы обеспечить
оптимальный объем вдоха (5-8 мл/кг),
часто достаточно PS 4-6 см вод. ст.
Порядок проведения вентиляции
Включите аппарат ИВЛ в режиме
НИВЛ и BIPAP или BIPAP + PS;
Установите максимальные значения
концентрации кислорода (FiO
2
100%);
Установите чувствительность тригге-
ра от 1 до 2 л/мин или от -1 до -2 см
вод. ст;
Задайте начальный уровень EPAP
(PEEP) 4 см вод. ст. и IPAP 10 см вод.
ст. (на 6 см вод. ст. выше EPAP),
установите частоту дыхания 12-16
вдохов /минуту, и начните вентиля-
цию;
Постепенно увеличивая (на 1-2 см
вод. ст. за 3-5 минут) уровень давле-
ния IPAP, добейтесь среднего объема
принудительного вдоха 6-8 мл/кг иде-
альной массы тела больного, и уров-
ня SpO
2
>90% но < 98%, при FiO
2
<
60%. В любом случае уровень IPAP не
должен быть выше 20 см вод. ст;
Если аппарат поддерживает спонтан-
ный вдох пациента, устанавливаем
PSV на таком уровне, чтобы дыха-
тельный объем находился в пределах
5-8 мл/кг, а частота дыхания – не вы-
ше 25 в мин.
Эффективность НИВЛ
Эффективность НИВЛ оценивают через
1-2 часа после начала вентиляции по
общеизвестным клиническим критериям
и лабораторным тестам:
Снижение PaCO
2
> чем на 8 мм рт. ст;
Повышение рН > 0,06 от исходного
уровня;
Отмечается коррекция дыхательного
ацидоза.
Неэффективность НИВЛ
У некоторых больных НИВЛ может
оказаться неэффективной. Может потре-
боваться проведение экстренной инту-
бации и проведение инвазивной венти-
ляции легких
Критерии для проведения интубации
(любой пункт из следующих):
Остановка дыхания;
Потеря сознания с возникновением ды-
хательных пауз;
Судорожное дыхание;
Психомоторное возбуждение требую-
щее седации;
Прогрессирующее снижение уровня
сознания;
Снижение систолического артериаль-
ного давления ниже 70 мм рт. ст;
Частота дыхания более 35 вдохов /
мин;
Прогрессирующее снижение рН менее
7,30;
Не удалось достигнуть приемлемого
уровня оксигенации (PaO
2
менее 45 мм
рт. ст., SpO
2
<90%).
Прекращение НИВЛ
Продолжительность НИВЛ, в зависи-
мости от клинической ситуации, сильно
варьирует от нескольких часов до не-
скольких дней.
В отличие от инвазивной ИВЛ, в про-
ведении НИВЛ возможны перерывы на
прием пищи, медикаментов, проведение
ингаляционной терапии и т.д. Однако в
первые сутки проведения НИВЛ жела-
тельно максимально ограничить любые
перерывы в вентиляции – это улучшает
результаты терапии.
Клиническое улучшение и стабиль-
ность состояния пациента являются
наиболее важными факторами в опреде-
лении того, когда НИВЛ может быть без-
опасно прекращена. Часто пациенты са-
ми определяют этот момент.
Осложнения при проведении НИВЛ
Осаднения и мацерация кожи лица в
местах, где ее сдавливают края маски,
встречаются достаточно часто. Повре-
ждения обычно носят поверхностный
характер, и заживают в течение несколь-
ких дней после прекращения НИВЛ.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 227 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Перерастяжение желудка воздухом
встречаются редко, устраняется введе-
нием желудочного зонда.
Литература
1. Guy W Soo Hoo; Chief Editor: Zab Mosenifar, Non-
invasive Ventilation. eMedicine – Medscape
http://emedicine.medscape.com/article/304235-
overview
2. Nouira S, Boukef R, Bouida W, et al. Non-invasive
pressure support ventilation and CPAP in cardiogenic
pulmonary edema: a multicenter randomized study in
the emergency department. Intensive Care Med
2011; 37:249.
3. Loutfi S Aboussouan, Basma Ricaurte. Noninva-
sive positive pressure ventilation: Increasing use in
acute care. Cleveland Clinic Journal of Medicine
05/2010; 77(5):307-16.
Часть V. ИНТЕНСИВНАЯ
ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ
Некоторые аспекты про-
ведения инфузионной
терапии у хирургических
пациентов
Изменения в рекомендациях
по применению синтетиче-
ских коллоидов
В 2012 году эксперты Европейской
ассоциации интенсивистов вынесли вер-
дикт: синтетические коллоиды на ос-
нове гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и
желатина в повседневной медицинской
практике использоваться не должны [1].
В 2013 Комитет по оценке рисков, свя-
занных с безопасностью лекарственных
средств, Европейского Агентства по ле-
карственным средствам (PRAC ЕМА) вы-
нес заключение, что, в сравнении с кри-
сталлоидами, применение растворов
гидроксиэтилкрахмала сопряжено с бо-
лее высоким риском развития поврежде-
ния почек, требующего диализа, а также
с риском увеличения летальности.
В связи с этим, Комитет принял реше-
ние рекомендовать Европейской Комис-
сии приостановить на территории Евро-
пейского Союза обращение данных ле-
карственных средств.
На удивление быстро появился отече-
ственный документ:
Письмо Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения от
10 июля 2013 г. N 16И-746/13 "О новых
данных лекарственных препаратов
гидроксиэтилкрахмала" [2]. В письме
приводится обновленная инструкция
компании "Берлин-Хеми АГ" по произво-
димым ими препаратам.
Привожу цитату из этого документа:
«При критических состояниях:
– Раствор ГЭК должен применяться
только в случае, если применения
только растворов кристаллоидов для
лечения гиповолемии недостаточно.
После первоначальной нормализации
объема плазмы возобновление примене-
ния ГЭК разрешено только при повтор-
ном появлении гиповолемии. Лечащий
врач должен принимать решение об ис-
пользовании ГЭК, только тщательно
взвесив соотношение "польза/риск" при
применении данного продукта.
– ГЭК можно применять только, если
гиповолемия была предварительно
подтверждена у пациента положи-
тельной пробой на нагрузку жидкостью
(например, пассивный подъем ног и дру-
гие виды нагрузки жидкостью). После
этого назначают наименьшую возмож-
ную дозу.
Инфузионные растворы ГЭК приме-
нять не следует:
– у пациентов с сепсисом;
– у пациентов с почечной недостаточно-
стью (при наличии олигурии, анурии или
креатинина в плазме >2 мг/дл (>177
мкмоль/л) или у пациентов, находящихся
на заместительной почечной терапии);
– у пациентов с тяжелым нарушением
функции печени.»
Отметим, что в письме, в отличие от
Европейских рекомендаций, растворы
коллоидов на основе модифицированно-
го желатина (Гелофузин) не упомянуты.
Так что на сегодняшний день остался
один «правильный» коллоид – альбу-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 228 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
мин, который врач может назначать па-
циенту, не рискуя иметь замечания от
продвинутых экспертов. Впрочем, у аль-
бумина есть один очень серьезный и не-
устранимый недостаток – его всегда не
хватает.
Возникает закономерный вопрос: если
нет альбумина, стоит ли применять син-
тетические коллоиды. Учитывая приве-
денную выше информацию, многие док-
тора при проведении инфузионной тера-
пии во всех случаях стали обходиться
одними солевыми растворами. Причем,
применительно к реалиям отечественной
медицины, в подавляющем большинстве
случаев, «одними солевыми раствора-
ми» означает, «одним 0,9% раствором
натрия хлорида».
Мне такой подход не представляется
оптимальным. Не понимаю, почему во-
обще коллоиды и кристаллоиды надо
противопоставлять между собой. Во мно-
гих клинических ситуациях их совместное
применение обеспечивает лучшую дол-
госрочную гемодинамическую стабиль-
ность и приемлемые параметры без-
опасности.
Представляется маловероятным, что
применение растворов современных
синтетических коллоидов (ГЭК 130/04
или модифицированного жидкого жела-
тина) в невысоких суточных дозах (10-15
мл/кг в сутки), может ухудшить результа-
ты лечения.
Вот так: еще недавно синтетические
коллоиды – препараты выбора, а сего-
дняшний день – применяться не должны.
Как говорится, от любви до ненависти
один шаг. Но время показывает, что
крайние точки зрения редко бывают пра-
вильными.
Внимание. В то же время при прове-
дении инфузионной терапии стоит
полностью оказаться от использо-
вания плазмозамещающих раство-
ров на основе ГЭК 200/05, ГЭК 450/0.7,
декстранов, многоатомных спир-
тов, не модифицированного жела-
тина.
Что мы должны учитывать
при назначении внутривеной
инфузионной терапии
У больных в периоперационном и по-
слеоперационном периодах недостаточ-
ная инфузионная терапия приводит к
снижению сердечного выброса, умень-
шает доставку кислорода к поврежден-
ным тканям и, в итоге, приводит к росту
послеоперационных осложнений.
Избыток жидкости также может приве-
сти к различным осложнениям – разви-
тию ацидоза, нарушению коагуляции,
отеку легких. Поддержание оптимального
волемического статуса – это сложнейшая
задача. Если пациент не в состоянии
принимать жидкость самостоятельно,
или усваивать энтерально, используют
ее внутривенное введение.
Для более подробного ознакомления с
этим вопросам лучше воспользоваться
современными рекомендациями, кото-
рые позволяют стандартизировать и оп-
тимизировать этот процесс [3].
Мы же кратко остановимся на некото-
рых практических аспектах проведения
инфузионной терапии у хирургических
больных:
1. У пациентов, которые перенесли тя-
желое повреждение тканей и органов,
будь то хирургическое вмешательство,
травма, сепсис, перитонит, панкреатит,
резко снижается способность поддержи-
вать оптимальную волемию и осмоляр-
ность крови. В ответ на первоначальную
гиповолемию (кровопотеря, перераспре-
деление жидкости, рвота и т.д) развива-
ются стандартные физиологические ре-
акции: повышение уровня вазопрессина,
катехоламинов, активация ренин-
ангиотензин-альдостероновой системы.
Что закономерно приводит к олигурии,
задержке воды и натрия. Этому же спо-
собствует развитие системной воспали-
тельной реакции. Допустим, путем про-
ведения инфузионной терапии гипово-
лемия была устранена. Но стрессовая
реакция, обусловленная заболеванием,
сохраняется. И если мы будем проводить
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана