Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 99 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Внимание. Старайтесь, по возмож-
ности, не ставить любые катете-
ры: центральные внутривенные,
мочевые, желудочные зонды, и т.д.
Внутривенное введение антибиоти-
ков показано при любом подозрении на
инфекционный процесс.
В обязательном порядке антибиотики
используют при проведении ИВЛ. В каче-
стве антибиотика начальной терапии
обычно используют цефалоспорины 3-4
поколения (кроме цефтриаксона – проти-
вопоказан при желтухе, и цефоперазона
– усиливает кровоточивость). Но доми-
нирующей инфекцией является стафи-
лококк, так что при любом подозрении
на неэффективность цефалоспоринов, в
лечение следует включить ванкомицин.
Аминогликозиды, учитывая высокую ча-
стоту почечного повреждения, назначать
не рекомендуется.
Профилактика стрессовых повре-
ждений и кровотечений
Как и при многих других критических
состояниях, при ПН в результате нару-
шений гемодинамики, гипоксии, сопут-
ствующей ОПН, у многих больных разви-
ваются стрессовое повреждение слизи-
стой ЖКТ. И в первую очередь – желуд-
ка.
Для профилактики кровотечений ис-
пользуют:
ингибитор протонной помпы омепра-
зол (наиболее эффективен) – внутри-
венно капельно в дозе 40 мг 2 раза в
сутки. При отсутствии омепразола
назначают блокаторы H
2
-гистаминовых
рецепторов: ранитидин в/в капельно
по 50 мг через 6 часов, или фамотидин
в/в капельно по 20 мг через 8 ч. Если
состояние больного позволяет, указан-
ные препараты можно использовать и
энтерально. Блокаторы H
2
-
гистаминовых рецепторов могут изме-
нять ментальный статус больного и вы-
звать тромбоцитопению. Поэтому не
стоит их применять у больных с энце-
фалопатиями любого генеза и тромбо-
цитопенией.
У большинства больных с ПН суще-
ствует дефицит витамина К. Но, к со-
жалению, в/в формы его в нашей стране
отсутствуют. Назначают его провитамин
– Викасол в дозе 10-15 мг в/в 1 раз в
сутки, всего 2 введения.
Диета
Следует, по возможности, уменьшить
содержание белка в пище, сохраняя ее
калорийность (25-30 ккал/кг). Питатель-
ные вещества вводят как энтерально, так
и парентерально. При появлении клини-
ческих признаков улучшения, к диете до-
бавляют белок, начиная с 20-40 г/сут, с
последующим увеличением на 10-20
г/сут каждые 3-5 сут. Больные с печеноч-
ной энцефалопатией усваивают расти-
тельный белок лучше, чем белок живот-
ного происхождения.
Отеки и асцит
Асцит и отеки возникают в результа-
те задержки натрия почками, уменьше-
ния онкотического давления плазмы,
увеличения висцерального лимфотока,
повышения гидростатического давления
в печеночных синусоидах или воротной
вене. Лечение асцита проводят осто-
рожно и постепенно, поскольку сам по
себе, он обычно жизни не угрожает.
Диуретики показаны, если ограничение
приема соли и постельный режим не да-
ют положительного эффекта. Даже в оп-
тимальных условиях реабсорбция асци-
тической жидкости не превышает 700-
900 мл/сут, поэтому диурез следует уве-
личивать постепенно.
Признаком адекватности терапии диуре-
тиками служит ежедневное снижение
веса на 0,5-1,0 кг у больных с отеками, и
на 0,25 кг у больных без отеков.
Дозу диуретика можно увеличивать каж-
дые 3-5 сут, чтобы вызвать или поддер-
жать адекватный диурез. Препарат вы-
бора – спиронолактон. Начальная доза
– 25 мг внутрь 2 раза в сутки, макси-
мальная – 150 мг внутрь 4 раза в сутки.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 100 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Если спиронолактон в достаточной
степени не увеличивает диурез, допол-
нительно назначают фуросемид в дозе
40 мг в/в 1 раз в сутки. При необходимо-
сти, в последующие дни дозу постепенно
увеличивают до достижения эффекта. За
больными, принимающие эти препараты,
следует тщательно наблюдать, чтобы
своевременно выявить уменьшение объ-
ема циркулирующей крови, нарушения
электролитного баланса.
Отеки и асцит часто связаны и со
снижением уровня альбумина. Для лече-
ния асцита иногда применяют раствор
альбумина. Но он быстро покидает сосу-
дистое русло, поэтому для достижения
эффекта требуются его повторные вли-
вания в течение нескольких суток.
Ограничения приема жидкости обычно
не требуется. У больных с гипонатрие-
мией на фоне внеклеточной гипергидра-
тации потребление жидкости ограничи-
вают до 1-1,5 л/сут. При тяжелой гипо-
натриемии и почечной недостаточности с
олигурией ограничения могут быть более
существенными.
Парацентез производят с диагностиче-
ской целью (при первом появлении асци-
та, подозрении на злокачественное но-
вообразование, спонтанном перитоните)
или у больных с напряженным асцитом,
вызывающим нарушения функции дыха-
ния или угрожающие разрывом брюши-
ны. Без особых опасений можно удалять
до 5 л асцитической жидкости за сеанс,
при условии, что жидкость выводят мед-
ленно (30-90 мин).
Методы экстракорпоральной под-
держка печени: МАРС (альбуминовый
диализ) и Prometeus (фракционирован-
ное сепарирование плазмы и адсорбция)
крайне дорогостоящи, применяются в
ограниченном числе центров. Эти мето-
ды позволяют выиграть время для реге-
нерации печени и тем самым снизить
летальностью.
Пересадка печени – основное дости-
жение в лечении больных с молниенос-
ной печеночной недостаточностью за
последние десятилетия. Без пересадки
печени общий уровень смертности
(независимо от причины) составляет
70%. У больных, находящихся в кома-
тозном состоянии (с IV стадией энцефа-
лопатии) с выраженным нарушением
свертываемости крови или уровнем фак-
тора V < 15%, выживаемость без пере-
садки печени не превышает 10%.
Некоторые новые методы лечения ПН
не дали положительных результатов.
К ним относится введение гепатопротек-
торов и противовоспалительных препа-
ратов (простагландина Е, кортикостерои-
дов), а также средств, стимулирующих
регенерацию печени (инсулина, глюкаго-
на).
Лечение печеночной энцефалопа-
тии
Рекомендуемые ниже методы лечения
и препараты, позволяют уменьшить сте-
пень печеночной эцефалопатии. Эффек-
тивность их выше у пациентов с цирро-
зом печени. И минимальная – у больных
с острой печеночной недостаточностью.
Лактулоза (Дюфалак), синтетический
дисахарид, расщепляющийся в толстой
кишке на молочную и уксусную кислоты
[3]. Это приводит к угнетению жизнедея-
тельности аммониегенных бактерий и
снижению абсорбции аммиака.
В первые сутки лактулозу назначают по
30-45 мл через 3-4 часа до появления
обильного стула.
В дальнейшем поддерживающую дозу
подбирают так, чтобы вызвать стул 2-3
раза в сутки. При этом суточный объем
принимаемой лактулозы обычно состав-
ляет 30-120 мл, за 2-3 введения.
Лактулоза внутрь противопоказана при
предполагаемой или подтвержденной
кишечной непроходимости.
Передозировка может привести к де-
гидратации, гипернатриемии и выражен-
ной диарее.
При тяжелой энцефалопатии (3-4 ст)
для ускорения опорожнения толстого
кишечника в виде клизмы вводят 200 мл
25% раствора магния сульфата (при
отсутствии ОПН).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 101 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Антибиотики внутрь на протяжении 5-7
дней для подавления аммониегенной
флоры:
ципрофлоксацин Его назначают
внутрь или вводят через назогастраль-
ный зонд, 0,5 г каждые 8 ч;
метронидазол применяют при отсут-
ствии ципрофлоксацина, или при его
плохой переносимости. Метронидазол,
назначают по 250-500 мг внутрь каждые
8 ч;
L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц), про-
являет гипоаммониемическую актив-
ность несколькими путями:
Он стимулирует активность карбамо-
илфосфатсинтетазы и глутаминсинте-
тазу в перипортальных гепатоцитах и в
других органах (мышцы, головной
мозг);
Орнитин и аспартат сами являются
субстратами цикла синтеза мочевины.
L-орнитин-L-аспартат продемонстриро-
вал свою эффективность в лечении
различных стадий ПЭ в рандомизиро-
ванных контролируемых исследовани-
ях [4].
Препарат может применяться как
внутривенно, так и перорально. При
внутривенном введении доза состав-
ляет от 20 до 40 г в сутки (40 г разводит-
ся в 500 мл физиологического раствора и
вливается со скоростью 4-8 капель в ми-
нуту).
Для перорального применения сред-
няя дозировка составляет 9-18 г в сутки.
Заметный клинический эффект (сниже-
ние выраженности энцефалопатии) у
большинства пациентов, отмечается к
концу второй недели.
При длительном применении (6-
месячный курс по 9 г в сутки перорально)
препарат эффективно предотвращает
рецидив ПЭ.
Флумазенил, антагонист бензодиазепи-
нов, кратковременно уменьшает (до 4
часов) выраженность печеночной энце-
фалопатии у некоторых пациентов с ПЭ.
Но не влияет на исход лечения.
Литература
1. С.В.Журавель. Острая печеночная недоста-
точность. Consilium-medicum.Том 06/N 6/2004
2. Schilsky ML, Honiden S, Arnott L, Emre S. ICU
management of acute liver failure. Clin Chest Med.
200 3. Murphy N, Auzinger G, Bernel W, et al. The
effect of hypertonic sodium chloride on intracranial
pressure in patients with acute liver failure. Hepatolo-
gy 2004;39:464–70. 9;30:71-87.
4. Conn HO, Lieberthal MM The hepatic coma syn-
dromes and lactulose. Baltimore: Williams & Williams,
1979
5. Delcker AM, Jalan R, Comes G: L-ornithine-l-
aspartate vs. placebo in the treatment of hepatic en-
cephalopathy: a meta-analysis of randomised place-
bo-controlled trials using individual data. Hepatology
2000; 32: 310A.
Острое повреждение по-
чек
Под острым повреждением почек
(ОПП) предлагается понимать острое,
потенциально обратимое повреждение
почечной паренхимы различной этиоло-
гии и патогенеза со снижением или без
снижения экскреторной функции почек
[1]. Острое повреждение почек (acute
kidney injury) – внезапная утрата функции
почек. Термин пришел на смену ранее
употребляемого «острая почечная недо-
статочность».
Классификация ОПП
Не успели мы привыкнуть к классифи-
кации RIFLE, которая была принята в
2004 международной Acute Dialysis
Quality Initiative (ADQI) группой, как по-
явилась новая [2].
В 2007 г. объединение специалистов в
области острого повреждения почек
(Acute Kidney Injury Network, сокращенно
– AKIN) предложила усовершенствован-
ные критерии ОПП.
Было также предложено относить лю-
бого больного, получающего замести-
тельную терапию почек, к стадии 3. Еще
одним крайне авторитетным междуна-
родным сообществом KDIGO (Clinical
Practice Guideline for Acute Kidney Injury)
в текст были внесены поправки [3].
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 102 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Таблица 1. Критерии острого поврежде-
ния почек (AKIN, 2007г)
ОПП диагностируется при наличии
одного из приведенных ниже критери-
ев:
Повышение креатинина плазмы на 26
мкмоль/л от исходного уровня за 48 ч;
Повышение креатинина плазмы в 1,5 ра-
за от базового уровня, которое точно или
предположительно произошло в течение
недели;
Выделение мочи < 0,5 мл/кг/ч более 6 ч
подряд.
Таблица 3. Нормальный (базовый)
уровень креатинина крови в разных
возрастных группах (KDIGO, 2012г)
Возраст
Мужчины
mg/dl
(мкмоль/л)
Женщины
mg/dl
(мкмоль/л)
20-24
1.3 (115)
1.2 (106)
25-29
1.2 (106)
1.1 (97)
30-39
1.2 (106)
1.1 (97)
40-54
1.1 (97)
1.0 (88)
55-65
1.1 (97)
1.0 (88)
>65
1.0 (88)
0.9 (80)
Таблица 4. Исходы ОПП
Исход
Характеристика
Полное
выздоров-
ление
Нормализация функции почек,
исчезновение маркеров повре-
ждения почек
Выздо-
ровление
с дефек-
том
А) Персистирование маркеров
почечного повреждения с вос-
становлением функции
(СКФ > 90 мл/мин).
Б) Умеренное или выраженное,
стойкое снижение функции
(СКФ < 89 > 15 мл/мин) с нали-
чием или отсутствием маркеров
почечного повреждения
Терми-
нальная
почечная
недоста-
точность
СКФ < 15 мл/мин или постоян-
ная заместительная терапия
Как видите, предложенная классифи-
кация (табл. 1-4) удобна для практиче-
ского применения и позволяет докумен-
тально объективизировать степень по-
чечного повреждения.
Диагностические мероприя-
тия
следует выполнить в наиболее ранние
сроки:
Рентгенография легких;
ЭКГ;
УЗИ почек (может быть отложено);
Общий анализ крови, мочи;
Таблица 2. Модифицированная си-
стема диагностики и стратификации
тяжести ОПП (AKIN, 2007г, KDIGO,
2012г)
Стадия
Креатинин сы-
воротки
Объем
выделяемой
мочи
1
В 1,5-1,9 раза
выше базового
или повышение
на ≥0,3 мг/дл
(≥26,5
мкмоль/л)
<0,5 мл/кг/ч
за 6-12 часов
2
В 2,0-2,9 раза
выше базового
<0,5 мл/кг/ч
за ≥12 часов
3
В 3,0 раза вы-
ше базового
или
повышение до
≥4,0 мг/дл
(≥353,6
мкмоль/л)
или начало за-
местительной
почечной тера-
пии или
у больных < 18
лет, снижение
скорости филь-
трации креати-
нина до <35
мл/мин на 1,73
м
2
<0,3 мл/кг/ч
за ≥24 часа
или
анурия в
течение ≥12
часов
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 103 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Креатинин, мочевина крови;
Калий, натрий крови;
Газы и pH артериальной крови;
Креатинин, мочевина мочи;
Натрий мочи;
Внимание:
Забор крови и мочи для анализов
нужно осуществить одновременно,
до начала введения жидкости и ди-
уретиков.
Не используйте с диагностической
целью экскреторную урографию –
практически все в/в рентгенокон-
трастные препараты обладают
выраженной нефротоксичностью.
Мониторинг
ЭКГ-мониторинг;
Пульсоксиметрия;
Учет принимаемых жидкостей;
Контроль диуреза, лучше почасовой.
Внимание! При выявлении ОПП, оли-
гурии или анурии, необходимо убе-
диться в нормальном функциониро-
вании катетера, введѐнного в моче-
вой пузырь. Это особенно важно при
выделении мочи менее 100 мл/сут
(анурия), так как почечные наруше-
ния сравнительно редко начинаются
с анурии.
Лечебные мероприятия
Следует максимально уменьшить
медикаментозные назначения и от-
менить все нефротоксичные препара-
ты. Не должны использоваться ингиби-
торы АПФ, препараты калия и магния,
калийсберегающие диуретики (спиро-
нолактон, триамтерен), нестероидные
анальгетики, нефротоксичные антибио-
тики (особенно – аминогликозиды),
декстраны, ГЭКи;
Если необходимость использования
антибиотиков остается, их дозы соот-
ветствующим образом должны быть
скорректированы;
Установите, есть ли у больного гипер-
калиемия, гипергидратация, отек
легких – главные факторы риска для
жизни больного.
Порядок оказание помощи
больному, если имеется
непосредственная угроза для
его жизни
Гиперкалиемия (калий > 5,5 ммоль/л) –
чаще встречается при олигурическом
(диурез < 500 мл/сут) и анурическом (ди-
урез < 50-100 мл/сут) варианте ОПП.
Гиперкалиемия приводит к нарушениям
ритма сердца и может вызвать остановку
сердца. К ЭКГ признакам гиперкалиемии
(более 6,5 ммоль/л) относятся: высокий
зубец Т, остроконечный, расширяется
комплекс QRS. Может снижаться зубец
R, иногда выявляются различные блока-
ды сердца.
Уровень калия в крови < 7 ммоль/л:
Провести пробу с фуросемидом, если
уровень САД > 90-100 мм рт. ст. и нет
признаков гиповолемии, почечной об-
струкции. Фуросемид, из расчета 2 мг/кг
массы тела больного (100-200 мг), вво-
дится в/в дозатором в течение часа. Ес-
ли скорость диуреза увеличивается до
60 и более мл/час, а суточный диурез
превышает 800-1000 мл в течение суток,
то, в подавляющем большинстве случа-
ев, прогрессирования гиперкалиемии не
происходит.
При сохраняющейся олигурии, уровне
калия в крови > 7 ммоль/л, больной
нуждается в проведение гемодиализа
или гемофильтрации.
Если такая возможность отсутствует, ис-
пользуют с целью уменьшения гиперка-
лиемии или ее последствий:
Внутривенное введение 60 мл 40%
глюкозы и 10 МЕ простого инсулина;
Хлорид кальция 10% – 10-20 мл в/в
медленно (лучше дозатором) за 5-10
минут;
Ингаляция дозированным ингалятором
3-4 доз (300-400 мкг) сальбутамола,
или другого ингаляционного бета-2-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 104 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
агониста короткого действия, достаточ-
но надежно снижает концентрацию ка-
лия. При необходимости, ингаляцию в
той же дозе можно повторить через 2-3
часа;
Оксибутират натрия в дозе 60-100 мг/кг
в/в быстро снижает уровень калия в
сыворотке крови. Его удобно приме-
нять, если пациенту проводится ИВЛ;
При декомпенсированном ацидозе (pH<
7,2), ввести 1 ммоль/кг гидрокарбоната
натрия. При этом необходимо соблю-
дать осторожность, так как введение
дополнительного натрия ведет к увели-
чению ОЦК. К тому же избыток основа-
ний уменьшает концентрацию ионизи-
рованного кальция, что может вызвать
тетанию;
Обычно указанные мероприятия позво-
ляют снизить уровень калия в крови на
несколько часов;
Необходимо повторно контролировать
уровень электролитов в крови через 2-4
часа.
Внимание. Если предполагается, что
у больного имеется повышенный
уровень калия в крови, но нет воз-
можности определить его концен-
трацию, используют внутривенное
введение 40% глюкозы с инсулином и
назначают фуросемид (см. стр. 103).
Гипергидратация и отек легких
При признаках отека легких:
Придать больному сидячее или полу-
сидячее положение;
Начать оксигенотерапию через маску
или носовые катетеры. При нарастаю-
щей дыхательной недостаточности –
показана ИВЛ;
Прекратить прием и введение всех
жидкостей;
Если уровень САД > 90-100 мм рт. ст. –
введите в/в 5-10 мг морфина и 2 мг/кг
массы тела больного (100-200 мг) фу-
росемида. Указанную дозу фуросеми-
да вводить дозатором в течение часа;
При низком АД используйте в/в введе-
ние вазопрессоров. По мнению боль-
шинства авторов, допамин в настоящее
время не является препаратом выбора
[4]. В большинстве случаев безопаснее
использовать норэпинефрин (Норадре-
налин);
При отсутствии достаточного эффекта
на введение фуросемида (диурез < 100
мл/час) необходимо проведение гемо-
диализа или гемофильтрации;
В качестве временной меры до начала
гемодиализа – назначают в/в инфузию
нитроглицерина. В некоторых случаях
стоит рассмотреть возможность кро-
вопускания (200-400 мл). Забор осу-
ществить в стандартную систему для
забора крови. Забранную кровь про-
маркировать и сохранить;
Перикардит может приводить к выпоту
в полость перикарда и развитию там-
понады сердца. Если перикардит свя-
зан с ОПП, показано проведение гемо-
диализа, так как консервативная тера-
пия, как правило, неэффективна.
Определитесь, показан ли
больному гемодиализ
Как правило, терапия ОПП начинается
с консервативных мероприятий. Но в не-
которых случаях – только экстренное
проведение гемодиализа позволяет спа-
сти больного [5].
Внимание! Если у вас в ЛПУ нет до-
статочных диагностических
(например, возможность определить
электролиты крови) и лечебных
возможностей (гемодиализ), сделай-
те все, чтобы больной как можно
быстрее попал туда, где эти воз-
можности имеются.
Показания к экстренному диализу
A. Пациенты с лабораторным подтвер-
ждением повреждения почечной функции
(клиренс креатинина <20-25 мл/мин;
1.Симптомы, ассоциированные с уре-
мией:
a. Тошнота, рвота, нарушение питания
из-за плохого аппетита. Другие гастроин-
тестинальные симптомы, включая ге-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 105 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
моррагический гастрит, илеит и колит с
геморрагическим компонентом или без
него.
b. Изменения в ментальном статусе (в
том числе вялость, сонливость, недомо-
гание, ступор, кома или делирий) или
признаки уремической энцефалопатии
(астериксис, тремор, мультифокальный
мышечный клонус, судорожные припад-
ки);
c. Перикардит (высокий риск кровотече-
ния и/или тампонады);
(показание к экстренному диализу);
d. Геморрагический диатез, связанный с
уремической дисфункцией тромбоцитов
(экстренное показание, хотя это состоя-
ние может улучшиться при увеличении
гематокрита выше 30%).
2.Рефрактерная или прогрессирую-
щая перегрузка жидкостью;
3.Неконтролируемая гиперкалиемия;
4.Тяжелый метаболический ацидоз,
особенно у пациентов с олигурией;
B. Постепенное падение функции по-
чек: азот мочевины крови, превыша-
ющий 25-36 ммоль/л или клиренс кре-
атинина ниже 15-20 мл/мин.
К экстренным показаниям к гемодиали-
зу следует отнести, ассоциируемые с
ОПП, выраженные нарушения уровня
натрия в крови: < 115 и >165 ммоль/л.
Противопоказания к гемодиализу
Кровоизлияния в мозг, активное желу-
дочное и кишечное кровотечение, тяже-
лые нарушения гемодинамики.
Действия, когда непосред-
ственная угроза для жизни
пациента отсутствует
Установите возможную причину и
форму ОПП
Наиболее частыми причинами ОПП яв-
ляются:
Отравления различной этиологии, ча-
ще – суррогаты алкоголя;
Гиповолемия любой этиологии (крово-
течение, диарея, рвота, хирургические
заболевания органов брюшной полости
и т.д);
Сахарный диабет;
Различные заболевания сердца (арте-
риальная гипертензия, сердечная не-
достаточность);
Сепсис;
Длительная гипотензия любой этиоло-
гии;
Гипоксия любого генеза;
Ятрогении (использование в/в рентге-
ноконтрастных средств, декстранов,
нефротоксичных антибиотиков и т.д.).
Внимание! Анурия чаще наблюдается
при длительной гипотензии и пол-
ной обструкции мочевыводящих пу-
тей. Если указанные причины вы-
явить не удается, но наблюдается
анурия – чаще всего это связано с
двухсторонней окклюзией почечных
артерий (например, расслаивающая
аневризма аорты) или некрозом кор-
тикального слоя почек (отравления);
Выработать тактику лечения проще,
если разделить ОПП на преренальную,
ренальную (паренхиматозную) и
постренальную (обструктивную) фор-
мы.
Преренальная ОПП
Преренальная ОПП – функциональное
расстройство, возникающее в результате
нарушения кровоснабжения почек. Это
самая частая причина ОПП – на ее долю
приходится приблизительно 60% всех
случаев.
Основные причины:
Уменьшение ОЦК;
Артериальная гипотония;
Сердечная недостаточность (тяжелая);
Печеночная недостаточность;
Применение лекарственных препара-
тов: ингибиторов ангиотензинпревраща-
ющего фермента (иАПФ), блокаторов
ангиотензиновых рецепторов, нестеро-
идные противовоспалительные препара-
ты (НПВП) и др.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 106 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Лабораторные показатели
Снижение почечного кровотока сопро-
вождается увеличением реабсорбции
натрия и уменьшением его экскреции с
мочой. Содержание натрия в моче менее
20 ммоль/л при олигурии обычно ука-
зывает на преренальную патологию.
Исследование осадка мочи – характерны
гиалиновые или зернистые цилиндры.
Другие показатели, характерные для
этой формы ОПП, отражены в приведен-
ной Таблице 5.
Таблица 5. Изменения характерные для
преренального ОПП
показатели
преренальная олигу-
рия
относительная
плотность мочи
>1,015
мочевина мо-
ча/плазма
>20:1
креатинин мо-
ча/плазма
>40:1 или более,
редко<10:1
натрий мочи
<15-20 ммоль/л
Еще более информативным показателем
считается вычисление фракционной
экскреции натрия (FeNa):
FeNa = (натрий мочи/натрий плазмы) /
(креатинин мочи/креатинин плазмы)
×100
FeNa <1 % указывает на преренальную
ОПП.
Лечение
Нередко, если перфузию почек удалось
быстро восстановить путем введения
жидкости, нормализации АД или лечения
сердечной недостаточности, ОПП ре-
грессирует. Однако длительное сниже-
ние перфузии вызывает необратимые
изменения в почках.
В тяжелых случаях прибегают к гемо-
диализу, или используют другие диализ-
ные методы.
Ренальная (паренхиматозная) ОПП
Развивается в результате различных
повреждений почечных сосудов, клубоч-
ков, канальцев или интерстиция.
Следует заметить, что частота этого
типа ОПП заметно возросла в последние
годы – приблизительно 35% от всех слу-
чаев ОПП.
Причины:
Острый тубулярный некроз: длитель-
ная ишемия, воздействие нефротокси-
ческих веществ, например солей тяже-
лых металлов, аминогликозидов, рент-
геноконтрастных веществ, декстранов;
Поражение артериол: злокачественная
артериальная гипертония, васкулиты,
микроангиопатии (тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура, гемо-
литико-уремический синдром), гломе-
рулонефрит, острый интерстициальный
нефрит (лекарственный), внутрипочеч-
ные отложения (гиперурикемия, мие-
ломная болезнь).
Лабораторные показатели, характер-
ные для этой формы ОПП, отражены в
приведенной ниже Таблице 6.
Таблица 6. Изменения характерные для
ренального ОПП
показатели
острый канальцевый
некроз
относительная плот-
ность мочи
1,010-1,015
мочевина моча/плазма
редко >10:1
креатинин мо-
ча/плазма
<10:1
натрий мочи
> 40 ммоль/л
фракционная экскре-
ция натрия (FeNa)
> 1 %
При ренальной форме ОПП происхо-
дит снижение реабсорбции натрия и его
выделение с мочой увеличивается. Од-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 107 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
нако, концентрация данного электролита
в моче выше 40 ммоль/л, не всегда сви-
детельствует в пользу острого почечного
повреждения.
Уровень натрия в моче, превышаю-
щий 40 ммоль/л, можно выявить и при
преренальных расстройствах, и на фоне
действия салуретиков. У пожилых боль-
ных часто отмечается повышенная кон-
центрация натрия в моче, даже при сни-
женном почечном кровотоке.
В осадке мочи при паренхиматозной
ОПП находят большое количество клеток
эпителия, эпителиальных и грубых зер-
нистых цилиндров.
Лечение
Тщательное поддержание водно-
электролитного баланса. Постараться
перевести олигурическую ОПП в неоли-
гурическую, для чего используют введе-
ние фуросемида. При отсутствии эф-
фекта – использование диализных мето-
дов.
Постренальная (обструктивная)
ОПП
Острое почечное повреждение иногда
(приблизительно в 5% случаев) развива-
ется вследствие обструкции верхнего
или нижнего отделов мочевыводящих
путей.
Основные причины:
Обструкция мочеточников (камень,
опухоль, внешнее сдавление мочеточ-
ников);
Обструкция нижнего отдела мочевыво-
дящего тракта: нейрогенный мочевой
пузырь, аденома предстательной же-
лезы, карцинома, камень, стриктура
уретры.
Лабораторные показатели
При обструктивной ОПП осадок мочи
может содержать лейкоциты и лейкоци-
тарные цилиндры. Эритроциты и эритро-
цитарные цилиндры характерны для
острого гломерулонефрита, но встре-
чаться и при других патологических про-
цессах, приводящих к острому почечному
повреждению.
Лечение зависит от причины, вызвавшей
ОПП, и направлено на устранение об-
струкции.
Варианты течения ОПП и про-
гноз
Различают циклическое, рецидивиру-
ющее и необратимое течение ОПП.
Чаще всего мы сталкиваемся с цик-
лическим (потенциально обратимым)
вариантом течения ОПП.
При этом варианте течения ОПП выде-
ляют:
Начальную (первичную) стадию – во
время неѐ происходит повреждение
почек. Длительность этого периода за-
висит от причины, и по понятным при-
чинам, может варьировать широких
пределах;
Олигурическую или анурическую
стадию – ее продолжительность от не-
скольких дней, до 2-3 недель;
Стадия восстановления диуреза (по-
лиурическая) – от нескольких дней, до
нескольких недель.
Рецидивирующее течение характер-
но для хронических обструктивных забо-
леваний почек (нефролитиаз, подагра,
хронический некротический папиллит).
К необратимому варианту течения
могут привести самые различные забо-
левания, вызывающие тотальный корти-
кальный или папиллярный некроз (гипо-
тензия, злокачественная гипертония,
отравления и т.д.).
Прогноз лучше для преренальной и
постренальной ОПП, чем при ренальной.
Летальность широко варьирует, но при
ренальной ОПП достигает 50-70% при
политравме, 30-40% при отравлениях.
Консервативное лечение
больных с ОПП
Нормализация гемодинамики
Первоначальная задача состоит в
нормализации гемодинамических пока-
зателей, определяющих кровоток в поч-
ках.
Необходимо быстро устранять гипо-
волемию, артериальную гипотонию, вво-
дя жидкость и (или), при необходимости,
– вазопрессорные средства.
Количество жидкости для инфузии опре-
деляют на основе клинической оценки
ОЦК. Его снижение усугубляет ОПП за
счет ухудшения перфузии почек. Жид-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 108 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
кость вводится в объеме, соответствую-
щем скрытым потерям (около 500 мл/сут
у больных с нормальной температурой)
плюс количество жидкости, выделенной
с мочой и другими путями.
У больных с неолигурической ОПП
больший диурез и более выраженное
действие диуретиков позволяют не так
строго контролировать количество вво-
димой и потребляемой жидкости, что об-
легчает ведение этих больных.
Однако при неолигурической ОПП боль-
ные могут терять значительное количе-
ство жидкости и электролитов с мочой,
чтобы своевременно восполнить эти по-
тери, необходимо тщательно следить за
ОЦК и содержанием электролитов в сы-
воротке.
Понятно, что параллельно проводится
лечение заболевания, состояния, вы-
звавшего ОПП.
Стимуляция клубочково-
канальцевых процессов мочеобра-
зования
Стараются перевести олигурический
вариант ОПП в неолигурический. В этих
целях используют фуросемид. Он спо-
собствует активизации канальцевых
процессов мочеобразования и снижает
обратное давление (которое уменьшает
эффективное фильтрационное давление
в клубочках). Не рекомендуется приме-
нять препарат в дозах, превышающих
600 мг/сут.
В то же время дозы менее 2 мг/кг ча-
сто оказываются неэффективными.
Наиболее приемлемо медленное в/в
введение фуросемида в начальной дозе
1 мг/кг массы тела больного, а затем – в
виде длительной инфузии. При этом ди-
уретический эффект обычно возникает в
течение 1 ч. Возможен прием фуросеми-
да и per os, но тогда дозировку препара-
та, по сравнению с его внутривенным
введением, приходится увеличить в 3-4
раза. Ранее, для устранения вазоко-
нстрикции, сопровождающей ОПП, ис-
пользовались малые дозы допамина (1-
3 мкг/кг/мин).
Но в последние годы была доказана
полная неэффективность данного пре-
парата для лечения и предупреждения
ОПП [6]. Но если у больного тяжелая
сердечная недостаточность и прере-
нальное ОПП, препарат может оказаться
эффективным в плане увеличения ди-
уреза.
Нет данных, что назначение спазмо-
литиков (эуфиллин, пентоксифиллин)
могут улучшить результаты лечения у
больных с ОПП [7].
Артериальная гипертония и ее ле-
чение.
В первую очередь следует исклю-
чить перегрузку объемом.
При нарушении азотовыделительной
функции почек назначают петлевой ди-
уретик и (или) блокатор кальциевых ка-
налов.
Обычно используют фуросемид (дру-
гие диуретики, как правило, неэффек-
тивны) в сочетании с антагонистами
кальция – верапамил, дилтиазем, ам-
лодипин (кроме нифедипина короткого
действия – значительно снижает ско-
рость клубочковой фильтрации). Также
можно использовать центральные аль-
фа-адреностимуляторы: (клонидин, ме-
тилдофа).
Инфекционные осложнения
Инфекционные осложнения развива-
ются часто и являются одной из основ-
ных причин смерти при ОПП.
Наиболее типичные проявления – ин-
фекции мочевых путей и пневмонии. С
целями профилактики следует, на сколь-
ко это возможно, оказаться от примене-
ния любых катетеров (мочевые, внутри-
венные и т.д.).
Выбор антибактериальной терапии
зависит от характера инфекционного за-
болевания. В качестве препарата
начальной антибактериальной терапии
обычно используют цефалоспорины тре-
тьего поколения.
Естественно, стараются исключить
антибиотики с нефротоксичным действи-
ем (аминогликозиды, ванкомицин, цефа-
лоспорины первого поколения и т.д).
Если не проводится гемодиализ, дозы
большинства препаратов следует кор-
ректировать в зависимости от выражен-
ности почечного повреждения.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана