Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 507 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

- 59 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

У больных с высокими грудными по-

вреждениями спинного мозга (T2-T4),

жизненная емкость составляет 30-50 %

от нормальной величины;

Повреждения, ниже уровня Т11, не вы-

зывают развитие дыхательной недо-

статочности.

Т.е реаниматологу при высоких по-

вреждениях спинного мозга часто ничего

другого не остается, кроме, как переве-

сти больного на управляемое дыхание.

По понятным причинам, при интубации

трахеи следует проявлять особую осто-

рожность у пациентов с повреждением

шейного отдела позвоночника.

Стабилизация гемодинамики

Повреждение спинного мозга сопро-

вождается тяжелыми нарушениями

нервной регуляции внутренних органов

ниже зоны повреждения (автономная

дисфункция).

Это приводит к развитию гипотензии

вследствие сосудистой вазодилатации,

брадикардии и гипотермии.

Заметим, что гипотензии обычно не бы-

вает у больных с повреждением спинного

мозга ниже уровня T6.

Внимание! Если у больного уровень

повреждения спинного мозга ниже Т6

и имеется гипотензия, в первую

очередь следует заподозрить и ис-

ключить внутреннее кровотечение.

Гипотензия ухудшает неврологический

прогноз и должна быть максимально

быстро устранена. Эксперты Американ-

ской ассоциации нейрохирургов реко-

мендует среднее артериальное давле-

ние поддерживать на уровне 85-90 мм

рт. ст. в течение первых 7 дней после

травмы. Используют инфузию солевых

растворов, иногда (например, во время

транспортировки больных), удобнее ис-

пользовать коллоиды (ГЭК 130/0,4, аль-

бумин, растворы желатина).

Если проводимая инфузионная тера-

пия не позволяет обеспечить приемле-

мый уровень давления (рекомендуется

САД не менее 120 мм рт. ст. и САД 85-90

мм рт. ст.), то проводится длительная

инфузия вазопрессоров: эпинефрина

(Адреналина), норэпинефрина (Норад-

реналина), фенилэфрина (Мезатона).

Внимание. При брадикардии фенил-

эфрин лучше не назначать.

Если нет признаков кровотечения,

суточный объем инфузионной терапии,

по возможности, не должен превы-

шать 30-40 мл/кг/сутки – у больных с

этой патологией, перегрузка жидкостью

и отек легких возникают очень легко. В

последующие дни объем инфузионной

терапии рассчитывают с учетом пато-

логических потерь, суточных потребно-

стей в электролитах (калий, магний).

Отметим, что на фоне спинальной

гипотензии трудно выявить внутреннее

кровотечение, поэтому анализ гемо-

глобина (гематокрита) следует по-

вторить в течение первых суток по-

сле травмы 2-4 раза. При наличии у

больного травматического шока, инфу-

зионную и другую противошоковую те-

рапию проводят по общепринятым

принципам.

Хирургическая декомпрессия

спинного мозга и стабилизация по-

врежденного сегмента позвоноч-

ника

Выполненная в ранние сроки (в первые

сутки, а лучше – в первые 6-8 часов)

хирургическая декомпрессия нервных

структур и стабилизация перелома, поз-

воляет улучшить исходы лечения и об-

легчает уход за пациентом со спиналь-

ной травмой [1].

Для этого пациент срочно должен

быть направлен в специализированный

травматологический центр.

Операция, проводимая в ранние сро-

ки, сложна для хирурга и анестезиолога,

часто сопровождается значительной

кровопотерей, требует хорошей общей

организации оказания экстренной помо-

щи.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 60 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Фармакологическая нейропротек-

ция

Метилпреднизолон

Эффективность применение высоких

доз метилпреднизолона у больных со

спинальной травмой являлась все по-

следние годы темой дебатов.

Совсем недавно совместное собра-

ние экспертов двух, наиболее автори-

тетных в мире организаций: Конгресса

нейрохирургов (CNS) и Американской

ассоциацией нейрохирургов (AANS) вы-

несло свое заключение: не рекоменду-

ется назначать кортикостероиды у

больных с травмами спинного мозга

первые 24-48 часов [2].

Внимание. На сегодняшний день не

определены препараты или их со-

четания, которые могли бы улуч-

шить неврологический прогноз при

спинальной травме.

Питание больных

В результате спинального шока раз-

вивается парез желудка и кишечника. У

этих пациентов высока вероятность рво-

ты и аспирации.

У пациентов с высокой спинальной

травмой, необходимо, не дожидаясь

осложнений, установить желудочный

зонд.

Автономная регуляция кишечника

обычно начинает восстанавливаться

через 2-3 суток после травмы. Сигна-

лом, что можно начинать энтеральное

или естественное кормление, служит

уменьшение отделяемого по желудоч-

ному зонду.

Внимание. В большинстве случаев

энтеральное или естественное

кормление больных с высокой спи-

нальной травмой можно начинать

только на 3-4 сутки с момента

травмы.

В случае раннего начала питания ча-

сто имеет место усиление пареза и

вздутия живота, что приводит к усиле-

нию дыхательной недостаточности и

увеличивает риск аспирационных

осложнений.

Профилактика тромбозов и эмбо-

лий

Оптимальным считается использова-

ние низкомолекулярных гепаринов в

профилактических дозах. При их отсут-

ствии – гепарин 2,5-5 тыс. п/к 3 раза в

сутки.

Профилактика пролежней

Рекомендуется изменять положение

больного в постели каждые 2 часа. Но

если больной находится на вытяже-

нии, выполнить эту рекомендацию

практически невозможно;

С первых суток пребывания больного в

ОРИТ желательно использовать про-

тивопролежневые матрацы.

Инфекционные осложнения

Необходимость проведения ИВЛ, ас-

пирационный синдром, высокая вероят-

ность развития пневмонии, наличие

зондов и катетеров – требуют назначе-

ния антибиотиков.

Антибиотики начать не позднее трех

часов с момента поступления больного.

Для начальной терапии чаще использу-

ются: цефотаксим, цефтриаксон или

другие цефалоспорины третьего поко-

ления.

Профилактика стрессовых язв

ЖКТ

Риск развития кровотечений высок.

Предпочтение отдается блокаторам H

гистаминовых рецепторов – они в мень-

шей степени, по сравнению с ингибито-

рами протонной помпы, угнетают пери-

стальтику.

Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг

через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг 2-3

раза в сутки;

Фамотидин в/в капельно по 20 мг через

12 часов. Внутрь с целью лечения при-

меняют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40

мг 1 раз/сут.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 61 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Симптоматическая терапия

Ее объем, и направленность, опреде-

ляется особенностями клинической кар-

тины у пострадавшего.

Многие больные нуждаются в назна-

чении анальгетиков, противорвотных и

седативных средств.

Больные с нетравматическим

поражением, сдавлением

спинного мозга

У пациентов, с подозрением на сдавле-

ние спинного мозга вследствие злока-

чественных метастатических пораже-

ний, используйте высокие дозы декса-

метазона:

нагрузочная доза дексаметазона 100

мг в/в;

затем по 16-24 мг внутривенно каждые

6 ч в течение 2 суток;

в последующие дни дозы дексамета-

зона постепенно снижаются. В боль-

шинстве случаев, прекращают введе-

ние приблизительно через две недели

после начала лечения.

При применении этой схемы введе-

ния дексаметазона болевой синдром у

большинства больных значительно

уменьшается, несколько регрессирует

патологическая неврологическая симп-

томатика [3].

Литература

1. American Association of Neurological Surgeons

and the Congress of Neurological Surgeons. Guide-

lines for the Management of Acute Cervical Spine and

Spinal Cord Injuries. Neurosurgery 2013; 72(Suppl 2):

1-259.

2. Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson J, et al. Early

versus delayed decompression for traumatic cervical

spinal cord injury: results of the Surgical Timing in

Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS

ONE 2012;7:e32037.

3. Sorensen PS, Helweg-Larsen S, Mouridsen H,

Hansen HH. Effect of high-dose dexamethasone in

carcinomatous metastatic spinal cord compression

treated with radiotherapy: a randomized trial. Eur J

Cancer 1994,30a: 22-27

Опухолевое и метаста-

тическое поражение моз-

га. Некоторые аспекты

послеоперационной те-

рапии

Опухолевое и метастатическое по-

ражение мозга – общие сведения

Метастазы опухоли в головной мозг

встречаются приблизительно в десять

раз чаще первичных новообразований.

Наиболее часто выявляются метастазы в

мозг при раке легких (50%), раке молоч-

ной железы (15-20%), меланоме (10%) и

раке толстой кишки и щитовидной желе-

за (5%). Рак предстательной железы,

яичников, лимфогранулематоз, напротив,

редко метастазируют в головной мозг.

Около 40% первичных опухолей мозга

составляют глиальные опухоли (астро-

цитомы, глиобластомы). И еще около

30% приходится на долю менингиом и

других мезенхимальных опухолей.

У приблизительно трети больных с

внутримозговыми метастазами на мо-

мент госпитализации первичная опухоль

не выявлена. Это написано к тому, чтобы

напомнить, что всегда существует веро-

ятность принять генерализацию экстра-

церебрального опухолевого процесса за

первичное новообразование мозга.

Внимание. Напомним, что компью-

терная томография без контрасти-

рования – не слишком надежный ме-

тод в диагностике метастазов и

опухолей мозга.

Последовательность проведения

мероприятий по ведению пациента

после нейрхирургической опера-

ции

Уложите больного в кровать с подня-

тым головным концом 20-45 градусов.

Если САД < 90 мм рт. ст. – головной

конец кровати переведите в горизон-

тальное положение до момента, пока

гемодинамику не удастся стабилизиро-

вать;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 62 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Наладьте проведение стандартного

мониторинга: АД, ЧСС, ЧДД, SpO

, тем-

пературы тела и капнографии, если

проводится ИВЛ;

Если сознание больного отсутствует,

продолжите проведение ИВЛ в режиме

CMV или SIMV+PS. Следует избегать

гипервентиляции (PaCO

< 30 и

PetСO

< 32 мм рт. ст.), поскольку воз-

можно усиление церебральной ише-

мии. И гиповентиляции (PaCO

PetСO

> 45 мм рт. ст.) – рост ВЧД

вследствие вазодилатации;

Подробно выясните у анестезиолога и

нейрохирурга об исходном состоянии

пациента, характере заболевания, со-

путствующей патологии, кровопотере,

особенностях течения операции и ане-

стезии. Какую инфузионную и медика-

ментозную терапию получил больной

во время операции. Именно от этой

информации будет зависеть дальней-

шее лечение пациента.

Внимание. В первую очередь необхо-

димо определиться, и лучше всего

это сделать коллегиально, стоит

ли продлить седацию и ИВЛ в после-

операционном периоде, или сразу бу-

дить пациента?

Надо четко понимать, что само по се-

бе вмешательство на головном мозге не

является показанием для пролонгиро-

ванной седации и ИВЛ [1].

Более того, чем быстрее пациент

будет экстубирован и активирован в

послеоперационном периоде, тем ни-

же риск развития послеоперационных

осложнений.

Другое дело, что часто седацию и ИВЛ

приходится использовать как компонент

лечения пациента. Например – при

ТЧМТ, у пациентов с внутричерепной

гипертензией, судорожным синдромом,

при наличии комы и т.д.

При восстановлении сознания, для пе-

ревода пациента на самостоятельное

дыхание используйте любой удобный

Вам режим вспомогательной вентиля-

ции. Продолжительность периода пе-

рехода к самостоятельному дыханию

зависит от многих условий. И задача

врача – определить оптимальную его

продолжительность.

Убедившись, что мышечный тонус,

функции глотания и дыхания у пациен-

та восстановились, проведите эксту-

бацию.

Внимание. Не экстубируйте больно-

го, пока сознание у него не восста-

новилось.

Оцените послеоперационный невроло-

гический статус пациента. Это важней-

шая отправная точка для диагностики

послеоперационных осложнений. Тем

более, что классический нейромонито-

ринг с контролем внутричерепного дав-

ления, электроэнцефалограммы, про-

ведением церебрального микродиали-

за и т.д, для подавляющего большин-

ства отделений недоступен. Ели до хи-

рургического вмешательства пациент

не имел, или имел минимальный

неврологический дефицит, а на момент

осмотра отмечается значительная от-

рицательная динамика, следовательно,

вмешательство прошло не совсем

благополучно. Об этом вы должны

немедленно информировать нейрохи-

рурга. Если на момент осмотра состоя-

ние больного стабильное, а в последу-

ющие часы и дни неврологические

нарушения будут нарастать, необходи-

мо искать причину этих осложнений

(чаще инфаркт, ВЧГ) и проводить соот-

ветствующую терапию;

Понятно, для того, чтобы объективно

оценить состояние пациента, введение

седативных средств должно быть пре-

кращено. Стандартизированные оце-

ночные системы облегчают этот про-

цесс, и обязательны, если неврологи-

ческий статус должен быть сравнен с

более ранними исследованиями. Шка-

ла комы Глазго (ШКГ) – самая популяр-

ная и доступная (см. стр. 25), позволяет

оценить уровень сознания пациента.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 63 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Обследование

Проводится:

Общий анализ крови;

Электролиты крови (натрий, калий,

магний, хлориды);

Глюкоза в крови;

Мочевина, креатинин в крови;

Газы крови, pH, кислотно-основное со-

стояние;

Лактат крови;

Основные параметры гемостаза;

Контролируется ЭКГ

Рентгенография легких, если прово-

дится ИВЛ.

Другие диагностические исследования

проводятся по показаниям.

Внимание. При нарастании невроло-

гической симптоматики показано

проведение повторной компьютер-

ной томографии головного мозга.

Послеоперационный период -

общие методы лечения

Инфузионная терапия

Начните инфузию 0,9% натрия хлори-

да, а лучше, сбалансированных соле-

вых растворов нормальной осмолярно-

сти, со скоростью, приблизительно, 100

мл/час. Ориентировочный суточный

объем жидкости у стабильного больно-

го – 25-40 мл/кг/сутки;

Уровень САД должен находиться в

пределах 100-160 мм рт. ст., если нет

специальных показаний для поддержа-

ния иного уровня АД. Гипотензия –

увеличивает риск вторичных ишемиче-

ских повреждений. Гипертензия – при-

водит к увеличению частоты послеопе-

рационных кровотечений.

В подавляющем большинстве случаев

рецидив кровотечения возникает в те-

чение первых 4 часов после опера-

ции. Т.е мероприятия по контролю за

гемодинамикой должны проводиться

особенно тщательно.

Обезболивание

Внимание. Учитывая, что практиче-

ски все нестероидные противовос-

палительные препараты проявляют

отчетливое антитромбоцитарное

действие, их применение увеличива-

ет риск внутричерепного кровоте-

чения. И поэтому их лучше не назна-

чать.

Для послеоперационного обезболива-

ния назначают парацетамол по 1г 3-4

раза в сутки.

В тех случаях, когда больной не может

самостоятельно принимать таблетиро-

ванные формы препаратов, применяют

метамизол натрия (Анальгин) в/в струй-

но – 50%-2,0 3 раза в сутки или параце-

тамол (Перфалган) по 1 г 3 раза в сутки

в/в капельно.

Если прием парацетамола или мета-

мизола не обеспечил достаточного кон-

троля боли, назначаются опиаты в низ-

ких дозах. Для предотвращения ослож-

нений организуйте соответствующее

наблюдение за пациентом.

Внимание. Следует помнить, что

«стандартные» дозы опиатов мо-

гут вызвать остановку дыхания у

этих пациентов.

Поддержание нормального уровня

глюкозы в крови

На сегодняшний день рекомендуется

либеральный подход: необходимо под-

держивать уровень глюкоза в крови в

пределах 4,4-10 ммоль/л;

Антибиотикопрофилактика

Частота гнойных осложнений после

нейрохирургических вмешательств до-

статочно высока (0,2-11%) и сопровож-

дается высокой послеоперационной ле-

тальностью. Периоперационная анти-

биотикопрофилактика показана всем

больным с краниотомией. Терапию про-

должают в послеоперационном перио-

де в течение 6-24 часов.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 64 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Послеоперационный период -

специальные методы лечения

Внимание. Обсуждаемые в этом раз-

деле рекомендации могут быть ис-

пользованы для симптоматической

терапии пациентов с опухолями

мозга и метастазами опухоли в мозг,

у которых нейрохирургическое вме-

шательство не проводилось.

Кортикостероиды

Кортикостероиды позволяют умень-

шить отек, вызванный опухолевым про-

цессом. Препаратом выбора считается

дексаметазон, характеризующийся

сильным противовоспалительным дей-

ствием в сочетании с низкой минерало-

кортикоидной активностью. Его назнача-

ют в предоперационном периоде, вводят

во время операции. И продолжают вве-

дение в послеоперационном периоде.

Если нет других указаний, дексамета-

зон при тяжелом состоянии больного,

признаках внутричерепной гипертензии,

назначают в дозе в дозе 4-8 мг 4 раза в

сутки в/в. Клинический эффект в виде

уменьшения очаговых расстройств и

симптомов внутричерепной гипертензии

обычно заметен уже через двое суток

после начала терапии кортикостероида-

ми. И достигает максимума на 4-6 сутки.

После этого дозы кортикостероидов

начинают постепенно снижать и, в боль-

шинстве случаев, прекращают введение,

приблизительно, через две недели после

начала лечения [2].

Послеоперационная тошнота и

рвота

Послеоперационная тошнота и рвота

(ПОТР) часто осложняет течение после-

операционного периода. У нейрохирур-

гических больных, кроме субъективно

неприятных ощущений, ПОТР может

напрямую увеличить риск неблагоприят-

ного исхода, так как приводит к повыше-

нию внутричерепного и артериального

давления. Для профилактики ПОТР

наиболее эффективны селективные бло-

каторы серотониновых 5-HT3-

рецепторов: трописетрон 5 мг 1 раз в

сутки в/в или ондансетрон по 4-8 мг 2

раза в сутки в/в. Но высокая стоимость

ограничивает возможность применение

этих препаратов. Дроперидол, применя-

емый в дозе 0,6-1,2 мг в/в 1-3 раза в сут-

ки, и практически безопасен (почти не

удлиняет интервал Q-T) и достаточно

эффективен для лечения и профилакти-

ки ПОТР. Если использовать более вы-

сокие дозы, риск побочных эффектов

дроперидола резко возрастает.

Внимание. Обратите внимание ме-

дицинских сестер, что дроперидол

должен точно дозироваться. А для

его введения должны использовать-

ся 1 мл, в крайнем случае, 2 мл шпри-

цы.

Пропофол, вводимый в/в дозе 20 мг,

может использоваться в качестве неот-

ложной помощи при упорной рвоте. Но

длительность его противорвотного дей-

ствия ограничена по времени. Длитель-

ная инфузия пропофола со скоростью 1

мг/кг/час позволяет пролонгировать его

противорвотное действие.

Дексаметазон чаще используют в каче-

стве противоотечного средства при опу-

холях головного мозга. Но он, особенно в

сочетании с дроперидолом, обладает

довольно значительной профилактиче-

ской противорвотной активностью. Для

профилактики ПОТР вводят 8 мг в/в 1-3

раза в сутки. Увеличение дозы дексаме-

тазона не приводит к усилению его про-

тиворвотного действия.

Из перечисленных в этом разделе пре-

паратов, блокатор дофаминовых рецеп-

торов метоклопрамида гидрохлорид

(Церукал), пожалуй, наиболее часто ис-

пользуемый в нашей стране препарат

для профилактики и лечении ПОТР, но

на самом деле он значительно уступает

им по антиэметическому действию, а по-

бочные эффекты встречаются чаще. Ме-

токлопрамид вводят по 10 мг 3-4 раза в

сутки в/в.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 65 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Профилактика желудочно-

кишечных кровотечений

Эрозивные изменения слизистой же-

лудка выявляются у 75% больных уже в

первые часы после операции, а 80% слу-

чаев кровотечения возникают в течение

первых трех суток.

Внимание. Начинайте мероприятия

по профилактике стрессовых и сте-

роидных язв как можно раньше.

Для профилактики эрозивных повре-

ждений желудочно-кишечного тракта и

кровотечений назначают ингибиторы

протонной помпы париетальных клеток

или блокаторы H

-гистаминовых рецеп-

торов.

Хотя ингибиторы протонной помпы

эффективней снижают кислотность же-

лудочного сока и меньше влияют на мен-

тальный статус больного, блокаторы H

гистаминовых рецепторов столь же эф-

фективны для профилактики (обратите

внимание – но не для лечения) стресс-

индуцированных повреждений желудка

[3].

Используют один из перечисленных

ниже препаратов. В зависимости от того,

может ли пациент принимать энтерально

пищу или нет, препараты назначают па-

рентерально или энтерально.

Блокаторы гистаминовых Н

рецепторов:

Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг

через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг 2-3

раза в сутки;

Фамотидин в/в капельно по 20 мг через

12 часов. Внутрь с целью лечения при-

меняют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40

мг 1 раз/сут.

Ингибиторы протонной помпы:

Омепразол – внутривенно капельно в

дозе 40 мг в течение 20-30 мин 1 раз в

сутки или внутрь 20-40 мг 1 раз в сутки

(содержимое капсулы нельзя разжевы-

вать);

Эзомепразол (Нексиум) является S-

изомерной формой омепразола. Анти-

секреторный эффект эзомепразола бо-

лее выражен и стабилен по сравнению с

омепразолом.

При невозможности проведения перо-

ральной терапии приготовленный из

лиофилизата раствор эзомепразола вво-

дится внутривенно в дозе 20-40 мг один

раз в сутки. Внутрь 1 раз в сутки по 20-40

мг. Таблетки нужно глотать, не разжевы-

вая, запивать небольшим количеством

воды.

При проблемах с глотанием таблетку

растворяют до распадения ее на микро-

гранулы в 100 мл воды, после чего все

выпивают или в вводят в зонд. Затем

добавить еще 100 мл воды, размешать и

дать выпить остатки или ввести в зонд.

Пантопразол в дозе 40 мг в/в 1 раз в

сутки. Внутрь 1 раз в сутки 40 мг, прини-

мать, не разжевывая.

Противосудорожная терапия

Противосудорожная терапия прово-

дится в до- и послеоперационном перио-

де при наличии у пациентов эпилептиче-

ских приступов. А также с целью про-

филактики в послеоперационном пери-

оде при опухолях мозга, даже если при-

ступов ранее не было.

Вальпроат натрия (Депакин) являет-

ся препаратом выбора, так как эффекти-

вен при генерализованных и фокальных

формах эпилепсии. К тому же препарат

способен улучшить настроение боль-

ных, что достаточно актуально для па-

циентов с этой патологией. Назначают

вальпроат натрия (Депакин) по 300-500мг

2-3 раза в сутки.

Также с успехом используют карба-

мазепин (Финлепсин) энтерально по 200

мг 2-3 раза в сутки, или бензобарбитал

(Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза сутки.

Обычно введение антиэпилептических

средств продолжают в течение 1-2

недель, а при возникновении судорог -

пожизненно.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 66 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Литература

1. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко

АМН Отделение реанимации и интенсивной те-

рапии Рекомендации по интенсивной терапии у

пациентов с нейрохирургической патологией

(Пособие для врачей) Под редакцией И.А. Савина

и М.С. Фокина Москва 2011.

2. Ryken TC, McDermott M, Robinson PD et al. The

role of steroids in the management of brain metasta-

ses: a systematic review and evidence-based clinical

practice guideline. Neurooncol. 2010 Jan;96(1):103-

14. Epub 2009 Dec

3. Lin PC, Chang CH, Hsu PI et al. The efficacy and

safety of proton pump inhibitors vs histamine-2 recep-

tor antagonists for stress ulcer bleeding prophylaxis

among critical care patients: a meta-analysis. Crit

Care Med. 2010 Apr;38(4):1197-205.

Менингит

Внимание! Если у больного нарушено

сознание и имеется повышенная

температура тела, в первую оче-

редь следует исключить менингит.

Максимально быстрое установление

диагноза, и рано начатое лечение – вот

главные факторы, позволяющие улуч-

шить исход болезни.

Особое внимание надо обратить на

две группы больных:

Больные с делирием любой этиологии;

Больные, у которых выявлена долевая

пневмококковая (крупозная) пневмония,

и имеются признаки нарушения созна-

ния.

Внимание! Часто «интоксикационная

энцефалопатия» при ближайшем

рассмотрении оказывается бакте-

риальным менингитом.

Симптомы

Практически у всех пациентов име-

ется хотя бы два из характерных четы-

рѐх симптомов:

Головная боль;

Лихорадка;

Ригидность затылочных мышц;

Нарушение сознания с оценкой менее

14 баллов по шкале Глазго [1,2].

Геморрагическая сыпь характерна для

менингококковой инфекции (редко – ста-

филококковой, пневмококковой), локали-

зуется на туловище, конечностях, ягоди-

цах.

Сыпь на лице, а особенно мочке уха и

конъюнктиве – неблагоприятный прогно-

стический признак.

Диагностика

Лабораторные и инструменталь-

ные исследования

Общий анализ крови с лейкоцитарной

формулой;

Общий анализ мочи;

Биохимические исследования: мочеви-

на и креатинин крови, глюкоза плазмы,

электролиты крови;

Тест на ВИЧ;

Рентгенография грудной клетки;

КТ или МРТ головного мозга;

ПЦР – диагностика.

По существующим правилам выпол-

нение КТ (или МРТ) головного мозга

должно предшествовать люмбальной

пункции [3].

Данные методы позволяют исключить

САК, гематомы, абсцессы и др. объем-

ные образования, уточнить состояние

базальных цистерн мозга. Т.е. выявить

противопоказания к люмбальной пункции

и уточнить диагноз.

Но если КТ или МРТ невозможно вы-

полнить в течение одного-двух часов с

момента поступления больного, то про-

ведение люмбальной пункции не стоит

откладывать.

Анализ ликвора

Анализ ликвора (цереброспинальной

жидкости) позволяет подтвердить диа-

гноз менингита – см. Таблицу 1.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 67 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Методика выполнения люмбаль-

ной пункции

Внимание. Люмбальная пункция

должна быть выполнена (желатель-

но) до назначения антибиотиков.

Пункция может быть выполнена в меж-

позвоночных промежутках L3-L4 (чаще

всего), L2-L3, L4-L5, и L5-S1;

Используйте иглы 20 и 22 G;

Безопаснее выполнять пункцию, когда

пациент находиться в положении лежа

на боку;

Но если ликвор получить не удается,

пункцию выполняют в положении сидя

– выше ликворное давление, облегча-

ется поиск анатомических ориентиров

для места пункции;

Измерение ликворного давления про-

водят сразу после успешной пункции, и

уже после этого забирают ликвор для

лабораторных исследований. Ликвор-

Таблица 1. Наиболее типичные изменения в ликворе у больных с менингитами

Определяемые

показатели

Нормальные

значения

Бактериальный

менингит

Вирусный ме-

нингит

Туберкулезный

менингит

Ликворное дав-

ление

90-200 мм вод.

ст.

Часто повыше-

но

Нормальное

или иногда по-

вышено

Часто повыше-

но

Число кле

ток

Лимфоциты, не

более 5 в 1 мкл

Типично: 1000-

10000 клеток в

1 мкл, преоб-

ладают

нейтрофильные

лейкоциты

20-200 клеток в

1 мкл., содер-

жание лимфо-

цитов состав-

ляет 60-90% от

общего числа

клеток

20-400 клеток в

1 мкл., содер-

жание лимфо-

цитов состав-

ляет 60-90% от

общего числа

клеток

возбудитель

Не выявляется

Выявляется в

40-60% случаев

Не выявляется

Выявляется

редко

Концентрация

белка

150-350 мг/л

выше 1000

мг/л;

В пределах

1000 мг/л

выше 1000 мг/л

но могут быть и

нормальные

показатели

Уровень глюко-

зы зависит от

уровня глюкозы

в крови

2,6-4,2

ммоль/л.

55-60% от кон-

центрации

глюкозы в сы-

воротке крови.

< 2 ммоль/л;

Точнее: менее

55-60% от кон-

центрации глю-

козы в сыворот-

ке крови

> 2 ммоль/л;

Точнее: более

55-60% от кон-

центрации

глюкозы в сы-

воротке крови

В начале забо-

левания не из-

менен. Через 1-

2 недели < 2

ммоль/л; Точ-

нее: менее 55-

60% от концен-

трации глюкозы

в сыворотке

крови

Лактат

1,2-2,1 ммоль/л

выше 4,2

ммоль/л

не превышает

4,2 ммоль/л.

варьирует

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 68 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

ное давление измеряют в положении

больного лежа на боку;

В идеальном случае ликвор должен

забираться в четыре стерильные про-

бирки:

– для определения клеточного состава

ликвора;

– для определения содержания белка и

глюкозы и других компонентов;

– для определения микрофлоры и ее

чувствительности к антибиотикам;

– для определения клеточного состава

ликвора (для сравнения с первой про-

биркой).

Во избежание диагностических ошибок,

лабораторные исследования должны

выполняться незамедлительно;

Противопоказания к люмбальной

пункции

Люмбальную пункцию не следует про-

водить при подозрении на внутриче-

репные объемные образования (опу-

холь, абсцесс, гематома);

При появлении признаков вклинения –

синдроме Кушинга (сочетание артери-

альной гипертонии и брадикардии), па-

тологических зрачковых реакций;

Коагулопатия, в том числе и вызванная

медикаментами;

Тромбоцитопения (количество тромбо-

цитов < 50×10

/л);

Воспалительный процесс в области

пункции.

Если получить ликвор не удалось (от-

каз больного от пункции, неудача в про-

ведении, или противопоказания к пунк-

ции), следует назначить антибиотики.

При бактериальном менингите давле-

ние СМЖ почти всегда повышено и су-

ществует вероятность развития дислока-

ции мозга. Поэтому после люмбальной

пункции за больным надо внимательно

наблюдать (осмотр проводят не реже

чем каждые 15-30 мин на протяжении

первых 4 ч).

Если неврологический статус после

пункции прогрессивно ухудшается,

сразу начинают введение осмотических

средств (натрия хлорид 7,5%, манни-

тол).

Вопрос о том, когда проводить по-

вторные люмбальные пункции решается

индивидуально.

Есть мнение, что при крайне тяжелом

течении менингита их надо выполнять

ежедневно.

Мы обычно используем их реже – че-

рез 2-3 суток.

При благоприятном течении забо-

левания, повторные люмбальные пунк-

ции можно не выполнять.

Основные принципы ведения

Стараются нормализовать темпера-

туру тела, уменьшить головные боли,

снизить напряженность больного. Для

этих целей используют ненаркотиче-

ские анальгетики, седативную тера-

пию, средства, уменьшающие тошно-

ту;

Показания и проведение ИВЛ – по тем

же принципам, что для больных с ЧМТ

– см. стр. 27;

В тяжелых случаях, из-за рвоты,

нарушенного сознания, энтеральный

прием пищи часто затруднен. В пер-

вые сутки, реже, в первые двое суток,

для восполнения потерь жидкостей и

электролитов используют инфузию

солевых растворов. Стараются обой-

тись минимально возможными объе-

мами – 1,5-2,5 л/сут. В то же время

гипотония должна быть незамедли-

тельно устранена;

Не используйте растворы глюкозы

(если нет гипогликемии), производные

гидрооксиэтилкрахмала (ГЭК) и декс-

траны, если нет гипотонии;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 507 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб3Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf