Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 508 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

- 69 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

При нестабильной гемодинамике при-

меняют инфузию вазопрессоров.

Предпочтительнее использовать

норэпинефрин (Норадреналин) или

фенилэфрин (Мезатон);

Гипонатриемия развивается приблизи-

тельно у 30% больных с менингитом и

может усилить отек мозга. Она должна

быть незамедлительно устранена. При

возникновении водно-электролитных

нарушений центрального генеза

(например, гипонатриемия при SIADH-

синдроме) воспользуйтесь рекоменда-

циями на стр. 90;

Как только состояние больного стаби-

лизируется, переходят на энтеральное

кормление питательными смесями;

Любая гипергликемия должна быть

быстро устранена (см. стр. 115);

Судороги могут резко повысить ВЧД,

их лечение описано: см. стр. 93;

Внимание. У большинства больных с

тяжелым менингитом уровень

внутричерепного давления повы-

шен.

При менингитах повышение ВЧД часто

обусловлено не столько отеком мозга,

сколько избыточной продукцией лик-

вора. Поэтому люмбальные пункции

и введения фуросемида часто оказы-

ваются эффективными в плане сниже-

ния ВЧД;

Если указанными мероприятиями не

удается снизить ВЧД, есть вероят-

ность церебрального вклинения, необ-

ходимо использовать осмотерапию

маннитолом или 3-7,5% раствором

натрия хлорида. Смотри рекоменда-

ции по лечению отека мозга стр. 86;

Как правило, ВЧД быстро нормализу-

ется на фоне антибактериального ле-

чения. Если температура снизилась,

сознание ясное, а очаговые невроло-

гические симптомы отсутствуют, то в

проведении противоотечной терапии

нет необходимости.

Защита персонала и изоляция

больного

Чтобы не допустить воздушно-

капельного распространения инфекции,

больных с менингококковой инфекцией

или менингитом неизвестной этиологии,

изолируют в течение первых 24 ч лече-

ния антибиотиками.

Заражение персонала может происхо-

дить при проведении СЛР, интубации

трахеи, проведении ИВЛ. Необходимо

проявлять стандартные меры предосто-

рожности.

Рассмотреть целесообразность про-

филактического применения антибиоти-

ков для персонала ОРИТ, если у больно-

го выявлен менингококковый менингит.

Вероятность заражения сохраняется в

течение суток после назначения анти-

биотиков.

Внимание. Вероятность заражения

выше у сотрудников молодого воз-

раста и лиц, старше 60 лет.

Использовать любую из схем:

1. Ципрофлоксацин в табл., 500 мг 2

раза в день в течение двух суток;

2. Рифампицин в табл., 600 мг через 12

часов в течение 2 суток.

Острый бактериальный

менингит

Несмотря на современные методы диа-

гностики и лечения, летальность при

бактериальных менингитах достигает

20%.

Следует обратить внимание, что толь-

ко спустя сутки изменения ликвора ста-

новятся характерными для гнойных ме-

нингитов. Поэтому при подозрении на

менингит сразу назначают антибиотики.

Идентификация возбудителя

К сожалению, идентификация вида

возбудителя и установление его чувстви-

тельности к антибактериальным сред-

ствам, в большинстве случаев, происхо-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 70 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

дит с большим опозданием – через не-

сколько дней.

В тех случаях, когда проводимая анти-

бактериальная терапия эффективна, и

состояние больного улучшается, после

получения результатов чувствительно-

сти к антибиотикам, как правило, заме-

ну антибиотиков не проводят;

Если существенного улучшения состо-

яния больного к моменту получения ре-

зультатов бактериологического иссле-

дования не произошло, назначают мак-

симально эффективный в отношении

выделенного возбудителя антибакте-

риальный препарат.

Рекомендуемые дозы антибиоти-

ков

Лечение бактериального менингита

Для облегчения правильного выбора эм-

пирической антибактериальной терапии,

можно условно разделить менингиты на

больничные и внебольничные.

Внебольничные менингиты

При этой форме менингита заражение

происходит вне больницы. У взрослых

пациентов самыми частыми возбудите-

лями острого бактериального внеболь-

ничного менингита являются:

N.meningitidis, S.pneumoniae,

Haemophilus influenzae.

У пациентов старше 20 лет менин-

гококк редко является причиной менин-

гита, так как к этому возрасту большин-

ство людей имеют иммунитет к этому

возбудителю. Заметим, что почти у 50 %

пациентов с пневмококковым менингитом

при рентгенологическом исследовании

органов грудной клетки, находят пневмо-

нию.

В последние годы отмечается рост

метициллин-резистентных штаммов

пневмококка, что заставило включить

в стартовую терапию ванкомицин.

Антибактериальную терапию начи-

нают в максимально ранние сроки с

момента поступления пациента, не

дожидаясь результатов исследования

ликвора. В качестве начальной тера-

пии рекомендуется:

Возраст больного < 50 лет – ван-

комицин + цефотаксим (Клафоран)

или цефтриаксон.

Возраст больного > 50 лет – ван-

комицин + цефотаксим (Клафоран)

или цефтриаксон + ампициллин [1];

Быстрый лизис бактерий на введе-

ние антибиотика может усилить вос-

паление и отек мозга, вызвать даль-

нейший рост ВЧД. Для уменьшения

этой реакции, за 15-30 минут до вве-

дения антибиотика, вводят в/в 8-10 мг

дексаметазона [2,4]. В дальнейшем

дексаметазон вводят перед введени-

ем антибиотика по 8-10 мг через 6 ча-

сов в течение 4 суток. Применение дек-

саметазона в ранние сроки позволяет

достоверно улучшить результаты ле-

чения больных с бактериальным ме-

нингитом.

Таблица 2 Рекомендуемые дозы препаратов для

внутривенного введения у пациентов без почечной

недостаточности при лечении бактериального ме-

нингита [1].

Препарат

Разовая

доза

Интервал

между

введения-

ми

Суточная

доза

Амикацин

5 мг/кг

15 мг/кг

Ампициллин

2 г

12 г

Ванкомицин

1-2 г

8-12

30-60 мг/кг

Гентамицин

80-120 мг

5 мг/кг

Линезолид

600 мг

1200 мг

Меропенем

2 г

6 г

Метронида-

зол

500 мг

1,5 г

Рифампицин

300 мг

900 мг

Триметоприм

/сульфамето

ксазол

320 мг

8-12

10-20 мг/кг

Цефепим

2 г

6 г

Цефотаксим

2 г

4-6

8-12 г

Цефтазидим

2 г

6 г

Цефтриаксон

2 г

4 г

Ципрофлок-

сацин

300-400

мг

900-1200 мг

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 71 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Больничные менингиты

Менингит может осложнить течение

любого гнойного тяжелого заболевания

(сепсис, бактериальный эндокардит,

гнойный плеврит и т.д).

Но чаще развивается у больных с

ЧМТ, после нейрохирургических вмеша-

тельств.

Интересно, что существуют критиче-

ские дни его возникновения – это 2 и 6

сутки с момента травмы, вмешатель-

ства.

И именно в эти сроки надо проводить

диагностические люмбальные пункции,

если возникает подозрение на послеопе-

рационный менингит.

Как правило, менингит возникает на

фоне уже проводимой антибактериаль-

ной терапии. Наиболее частым возбуди-

телями в этих случаях являются:

S.aureus, S.epidermidis, P.aeruginosa

Enterobacteriaceae,.

Если возбудитель неизвестен, назна-

чают ванкомицин + цефтазидим или

цефепим;

При отсутствии заметного эффекта в

течение 48 часов, вместо цефтазидима

или цефепима назначают меропенем;

При наличии в полости черепа имплан-

тируемых устройств, отсутствии эф-

фекта от проводимой терапии: суба-

рахноидально вводят ванкомицин 0,1

мг/кг (8-10 мг), или амикацин 0,4 мг/кг

(20-30 мг) один раз в сутки, хотя эф-

фективность этой рекомендации неиз-

вестна;

При отсутствии ванкомицина, или его

непереносимости, можно использовать

рифампицин в сочетании с тримето-

прим/сульфаметоксазолом.

Выбор антибактериального сред-

ства в зависимости от возбудителя

Если удается идентифицировать возбу-

дителя, выбор оптимальной антибакте-

риальной терапии упрощается – см.

Табл. 3.

Таблица 3. Выбор антибактериального сред-

ства в зависимости от возбудителя [1].

Возбудитель

Препараты

выбора

Альтернатив-

ные препараты

Streptococcus

pneumoniae

ванкомицин +

цефтриаксон

или цефотак-

сим

меропенем,

фторхинолоны

Neisseria men-

ingitidis

цефтриаксон

или цефотак-

сим

ампициллин,

фторхинолоны

Haemophilus

influenzae

цефтриаксон

или цефотак-

сим

хлорамфени-

кол, цефепим,

меропенем,

фторхинолоны

Streptococcus

agalactiae

ампициллин

+ аминогли-

козиды

цефтриаксон

или цефотак-

сим

Listeria

monocytogenes

ампициллин

+ аминогли-

козиды

меропенем

Enterococcus

Ампициллин-

чувствительный

ампициллин

+ гентамицин

нет

Ампициллин-

резистентный

ванкомицин +

рифампицин

нет

Ванкомицин-

резистентный

линезолид

нет

Staphylococcus

aureus

Метициллин-

чувствительный

оксациллин

ванкомицин,

линезолид,

меропенем,

Метициллин-

резистентный

ванкомицин +

рифампицин

линезолид,

даптомицин,

триметоприм/

сульфаметокс-

азол

Ванкомицин-

резистентный

линезолид

нет

Escherichia coli

цефтриаксон

или цефотак-

сим

цефепим, ме-

ропенем,

фторхинолоны,

триметоприм/

сульфаметокс-

азол

Enterobacteriac

eae

цефтриаксон

или цефотак-

сим

цефепим, ме-

ропенем,

фторхинолоны,

триметоприм/

сульфаметокс-

азол

Pseudomonas

aeruginosa

цефтазидим

или цефепим

+ аминогли-

козиды

Фторхинолоны,

меропенем +

аминогликози-

ды

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 72 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Длительность антибактериальной

терапии

Оптимальная продолжительность ан-

тибактериальной терапии не определе-

на.

Но наиболее часто встречающаяся

рекомендация следующая:

При менингите, вызванном наиболее

распространенными возбудителями (S.

pneumoniae, H. influenzae и

N.meningitidis), высокие дозы антибио-

тиков необходимо вводить не менее

10 суток, и не менее 7 суток после

нормализации температуры.

Внимание:

Не стоит использовать хлорамфени-

кол (Левомицетин) в качестве препа-

рата стартовой терапии менингита

(уступает по спектру антибактериаль-

ного действия, более токсичен, чем ре-

комендуемые выше схемы антибакте-

риальной терапии). Использовать, если

имеется непереносимость рекоменду-

емых выше препаратов;

Не вводить субарахноидально никакие

другие препараты, кроме гентамицина,

амикацина, ванкомицина. Использо-

вать субарахноидальное введение ан-

тибиотиков только при тяжелых фор-

мах менингита, если внутривенно

назначаемые препараты не дают эф-

фекта;

Абсцесс мозга

Абсцесс мозга может осложнить тече-

ние менингита. Но может быть и его ис-

точником. В тех случаях, когда причиной

менингита явился абсцесс мозга, или

имеется подозрение на анаэробную ин-

фекцию, дополнительно назначить мет-

ронидазол.

При абсцессе мозга наиболее часто

используется следующие сочетания ан-

тибиотиков:

Метронидазол + цефтриаксон;

Метронидазол + меропенем.

Ванкомицин или линезолид могут быть

добавлены, если имело место нейрохи-

рургическое вмешальство (метициллин-

резистентный стафилококк).

Дозы препаратов указаны в таблице 2 –

см. стр. 70.

Внимание. Длительность в/в анти-

бактериальной терапии при абсцес-

се мозга должна быть не менее 4-6

недель.

Некоторые авторы рекомендуют ис-

пользовать дексаметазон в лечении

больных этой группы, но четких доказа-

тельств его эффективности нет. Исполь-

зуют по той же схеме, что и у больных с

внебольничным менингитом (см. выше).

Острый вирусный менингит

Внимание! Все больные с острым

вирусным менингитом должны быть

обследованы на ВИЧ. Вирус иммуно-

дефицита человека и сам может вы-

зывать как острый, так и хрониче-

ский асептический менингит.

Как и при бактериальном менингите,

имеются признаки раздражения мозго-

вых оболочек, что проявляется головной

болью, лихорадкой, менингеальными

симптомами, тошнотой и рвотой.

Но грубые нарушения сознания по типу

комы, признаки очагового поражения,

судорожный синдром, для вирусного ме-

нингита не характерны [5]. Появление

этих симптомов заставляет думать, что у

больного развился энцефалит. Анализ

ликвора (см. Табл. 1, стр. 67) позволяет

подтвердить диагноз вирусного менинги-

та. В неясных случаях прибегают к по-

вторным пункциям. Вирусный менингит

способны вызвать самые различные ви-

русы. Но методы точной диагностики ви-

да возбудителя пока не слишком доступ-

ны (выделению вируса из ЦСЖ, ПСР-

диагностика, нарастание титра специфи-

ческих антител).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 73 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Мы можем предполагать, но не знаем

точно, какой конкретно вирус вызвал ме-

нингит у больного. Поэтому лечение но-

сит симптоматический характер. В целом

заболевание течет относительно благо-

приятно, и у 90% больных, в среднем,

через две недели, заканчивается выздо-

ровлением. Но у 10% больных заболева-

ние может принять затяжной характер,

могут возникнуть осложнения – гидроце-

фалия, остаточные неврологические де-

фекты.

Лечение

Проводится симптоматическое лечение.

Рекомендуемая рядом авторов «ак-

тивная дезинтоксикационная терапия» с

использованием растворов глюкозы, ре-

амберина, реополиглюкина, свежезамо-

роженной плазмы, глюкозо-

новокаиновых смесей, плазмафереза,

ликворосорбции, гемосорбции, УФО кро-

ви и т.д. может вызвать серьезные

осложнения. Но нет никаких доказа-

тельств, что указанные методы и препа-

раты способны хоть как-то улучшить ре-

зультаты лечения.

Систематическое применение кор-

тикостероидов не показано, но декса-

метазон в/в по 4-8 мг можно использо-

вать в качестве противорвотного сред-

ства.

Если вирус удается идентифициро-

вать, назначают соответствующие про-

тивовирусные препараты. Например: при

менингите, вызванном вирусом простого

герпеса 2 типа, используют внутривенное

введение ацикловира 10-15 мг на 1 кг в

сутки в течение 10 дней;

Введение антибиотиков не показано,

но когда есть сомнения в диагнозе, ис-

пользуют монотерапию антибиотиком

(обычно, цефалоспориновой группы).

В последние годы в нашей стране по-

лучил распространение в лечении ви-

русных менингитов индуктор интерферо-

нов – циклоферон. Его применение

ускоряет регресс симптоматики менинги-

та. Но нет данных, что использование

циклоферона приводит к улучшению ис-

ходов заболевания.

Туберкулезный менингит

Внимание! Любой серозный менин-

гит со сниженным содержанием глю-

козы в ликворе, рассматривать как

туберкулезный.

В последние годы заболеваемость

туберкулезным менингитом значительно

возросла. К сожалению, из-за трудностей

своевременной диагностики, леталь-

ность превышает 20-25%. Главные при-

чины плохой диагностики туберкулезного

менингита:

Нет никакой жестко очерченной клини-

ческой картины. Фактически, реже встре-

чается типичное течение заболевания,

чем атипичное;

По крайней мере у половины больных,

туберкулезный менингит является пер-

вым клиническим проявлением туберку-

лезной инфекции;

Лечение «нетуберкулезными препара-

тами» может приводить к заметному

улучшению состояния больного, что дез-

ориентирует врача.

Обычно болезнь развивается посте-

пенно. Появляется повышенная утомля-

емость, слабость, адинамия, потливость,

эмоциональная лабильность, субфеб-

рильная температура. Через несколько

дней появляется головная боль и рвота,

усиливается лихорадка. Но ригидность

затылочных мышц часто отсутствует.

Развернутая симптоматика менингита

появляется в конце первой – середине

второй недели. Характерны ранние по-

ражения глазодвигательных нервов.

При КТ обычно выявляют гидроцефа-

лию, также может выявляться инфаркт

мозга вследствие артериита или тубер-

куломы.

Данные по составу ликвора приведе-

ны в Таблице 1, стр. 67. Отметим, что

снижение уровня глюкозы в ликворе про-

исходит с начала второй-третьей недели

заболевания. Т.е. необходимы повтор-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 74 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

ные измерения уровня глюкозы в

ликворе. Уровень белка повышен, по-

этому, при отстаивании ликвора, иногда

выпадает фибриновая пленка «сеточ-

ка», или образуется сгусток. Кстати, при

проведении бактериоскопии, именно в

этой же «сеточке» чаще и обнаружива-

ются микобактерии туберкулеза.

Для подтверждения диагноза используют

ИФА, PCR-диагностику, тесты на гамма-

интерферон Т-клеток (T-SPOT.TB,

QuantiFERON-TB Gold), Диа-скинтест.

Но, учитывая высокую степень инфици-

рованности населения туберкулезом,

полученные данные часто трудно одно-

значно интерпретировать.

Ситуация с диагностикой туберкулез-

ного менингита облегчается, если при

обследовании выявляется туберкулез-

ный легочного процесс.

И все же часто приходится использо-

вать пробное назначение противотубер-

кулезных препаратов. Если состояние

больного улучшается, менингит считают

туберкулезным, и проводят полноценный

курс противотуберкулезной терапии.

Лечение

В лечении применяют изониазид (5 мг/кг

сутки однократно) в сочетании с рифам-

пицином (10 мг/кг/сут) и пиразинами-

дом (15-30 мг/кг/сут).

Бывают клинически сложные случаи,

когда атипически протекающий бактери-

альный менингит сложно отличить от

туберкулезного.

В этих случаях в течение нескольких

суток дополнительно назначается ци-

профлоксацин по 600 мг в/в 2 раза в

сутки, а дозу рифампицина увеличива-

ем до 15 мг/кг в сутки. Быстрое, в тече-

ние 1-2 суток улучшение состояния

больного говорит в пользу бактериально-

го происхождения менингита.

При резистентных к лечению фор-

мах туберкулеза, тяжелом состоянии

больного, рассмотреть возможность и

целесообразность дополнительного

назначения амикацина сульфата, ле-

вофлоксацина, метронидазола, лине-

золида.

Как и при других формах туберкулеза,

лечение длительное – 6-12 месяцев.

При тяжелом варианте течения туберку-

лезного менингита, появлении очаговой

симптоматики, психических расстройств,

назначают кортикостероиды. Считает-

ся, что они способны уменьшить внутри-

черепную гипертензию, риск обструктив-

ной гидроцефалии, подавить васкулит

сосудов мозга и предупредить развитие

ишемического инсульта.

В условиях ОРИТ рекомендуется ис-

пользовать дексаметазон по 4-8 мг в/в

каждые 6 ч. После стабилизации состоя-

ния назначают преднизолон 1 мг/кг/сутки

в течение 2-3 недель. Затем, в течение

месяца, преднизолон отменяют путем

постепенного снижения дозы [6].

Литература

1. Porto, I. Acute Bacterial Meningitis. US Pharmacist.

2012, 37(3): 67 - 76

2. van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks

EF. Community-acquired bacterial meningitis in

adults. N Engl J Med 2006; 354(1):44-53.

3. Steven I. Aronin, MD, Vincent J. Quagliarello, MD.

Bacterial Meningitis. Infect Med 20(3):142-153, 2003.

4. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K:

Steroids in adults with acute bacterial meningitis: a

systematic review. Lancet Infect Dis 2004 Mar; 4(3):

139-43

5. Marjorie Lazoff. Meningitis. Last Updated: July 25,

2005., http://www.emedicine.com

6. Prasad K, Volmink J, Menon GR. Steroids for treat-

ing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst

Rev. 2000;(3):CD002244

Зооантропонозные ме-

нингоэнцефалиты

В нашем регионе (Сибирь) мы сравни-

тельно часто сталкиваемся с менингита-

ми, вызванными возбудителями, пере-

носчиком которых являются некоторые

виды иксодовых клещей. Как правило,

заболеваемость имеет отчетливую ве-

сенне-осеннюю сезонность.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 75 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Наиболее часто встречающимися пред-

ставителями зооантропонозных менинги-

тов являются:

Клещевой энцефалит – возбудители

вирусы группы В-арбовирусов;

Болезнь Лайма (клещевой боррели-

оз) – вызывается спирохетами Borrelia

burgdorferi;

Клещевой риккетсиоз – вызывается

Rickettsia sibirica (относится к группе пят-

нистых лихорадок);

Гранулоцитарный анаплазмоз чело-

века (ГАЧ), возбудитель – Anaplasma

phagocytophilum; в прошлом гранулоци-

тарный эрлихиоз человека;

Моноцитарный эрлихиоз человека

(МЭЧ) – вызывают Ehrlichia muris и

Ehrlichia chaffeensis.

Через укус клеща могут передаваться

возбудители и других болезней (лихо-

радка Ку, туляремия, омская геморраги-

ческая лихорадка и др), но они редко вы-

зывают менингит.

Проблемы

Микст-инфекции. При укусе может про-

исходить инфицирование сразу несколь-

кими возбудителями;

В большинстве случаев нет возможно-

сти быстро исключить ту или иную ин-

фекцию ни по клиническим проявлениям,

ни по лабораторным тестам;

Всегда существует возможность лабо-

раторной ошибки в подтверждении забо-

левания (в том числе и ложноположи-

тельные результаты);

Точный диагноз, в большинстве случа-

ев, можно поставить только через не-

сколько недель.

Предлагается

На первом этапе лечения назначать

схемы лечения, эффективные во всех

указанных случаях;

Если после укуса клеща развивается

менингит, проводить лечение, эффек-

тивное в отношении наиболее значимых

групп возбудителей.

Клещевой энцефалит

Возбудитель клещевого энцефалита

передается человеку при укусе клеща,

при расчесывании места укуса, при раз-

давливании клеща, а также при употреб-

лении сырого молока коровы или козы,

укушенной зараженным клещом.

Считается, что множественные укусы

инфицированных клещей, повышают ве-

роятность возникновения тяжелых форм

заболевания.

Средние показатели зараженности кле-

щей вирусом клещевого энцефалита со-

ставляет от 6 до 34%, впрочем, в разных

очагах эти показатели могут сильно раз-

личаться.

Различают восточные и западные

нозогеографические формы клещевого

энцефалита.

Летальность среди заболевших ко-

леблется в пределах от 2-3% при запад-

ной форме клещевого энцефалита, и до

20% – при дальневосточной форме. Ча-

ще (около 70%) летальный исход насту-

пает в течение первой недели от начала

заболевания.

Стойкие параличи развиваются в 4-6%

случаев при западной форме заболева-

ния, при дальневосточной форме – эти

показатели намного выше.

Инкубационный период, течение

Инкубационный период длится от 1 до

30 дней, чаще 4-14 дней. При пищевом

заражении – 2-3 дня. И чем раньше про-

исходит манифестация болезни, тем ху-

же прогноз.

В типичных случаях заболевание

начинается внезапно: повышается тем-

пература до 38-40°С, часто с ознобом.

Больные жалуются на сильную головную

боль, боли в мышцах спины, шеи, рук,

ног, разбитость, слабость, нарушения

сна, тошноту, рвоту. Характерна гипере-

мия кожи лица, шеи и груди, слизистой

оболочки зева, инъекция склер и конъ-

юнктив.

С 3-5 дня болезни могут развивиться

центральные поражения ЦНС в виде ме-

нингоэнцефалита, менингита. В

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 76 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

наибольшей степени поражаются нерв-

ные клетки передних рогов шейного от-

дела спинного мозга и ядра продолгова-

того мозга, где происходят некротиче-

ские и дистрофические изменения.

Могут отмечаться разнообразные со-

матические нарушения функционирова-

ния сердечно-сосудистой системы (мио-

кардит, аритмия, сердечно-сосудистая

недостаточность), пищеварительной си-

стемы – задержка стула, увеличение пе-

чени и селезенки.

Из числа больных с клиническими

симптомами поражения ЦНС, только

приблизительно 30% полностью выздо-

равливают. После заболевания длитель-

но сохраняется астенический синдром.

Тяжелые поражения приводят к стойким

неврологическим повреждениям – атро-

фии мышц плечевого пояса, эпилепсии,

полирадикулоневриту, вялым параличам

верхних конечностей и т.д.

По клиническим особенностям тече-

ния заболевания, принято выделяют

пять клинических форм болезни:

1) лихорадочную (стертую);

2) менингеальную;

3) менингоэнцефалитическую;

4) полиомиелитическую;

5) полирадикулоневритическую.

Особый вариант представляет клеще-

вой энцефалит с двухволновым тече-

нием. Болезнь характеризуется острым

началом, ознобом, появлением головной

боли, тошноты, рвоты, головокружения,

болей в конечностях, нарушением сна,

анорексией и наличием двухволновой

лихорадки.

Первая лихорадочная волна продол-

жается 3-7 дней, характеризуется легким

течением. Отмечаются умеренно выра-

женные менингеальные симптомы без

поражения черепно-мозговых нервов. В

периферической крови – лейкопения и

ускоренная СОЭ.

За первой лихорадочной волной сле-

дует период апирексии, длящийся 7-14

дней.

Вторая лихорадочная волна начина-

ется так же остро, как и первая, темпера-

тура поднимается до высоких цифр.

Больные вялы, заторможены, появляют-

ся тошнота, рвота, выявляются менинге-

альные и очаговые симптомы поражения

нервной системы. В периферической

крови – лейкоцитоз. Это качественно но-

вая фаза болезни, она всегда протекает

тяжелее, чем первая, и длится дольше.

Но практически всегда заканчивается без

тяжелых неврологических нарушений.

Менингеальная форма является

наиболее частой формой клещевого эн-

цефалита. Больные жалуются на силь-

ную головную боль, усиливающуюся при

малейшем движении головы, головокру-

жение, тошноту, однократную или, мно-

гократную рвоту, боли в глазах, светобо-

язнь. Они вялы и заторможены. Опреде-

ляется ригидность мышц затылка, симп-

томы Кернига и Брудзинского. Менинге-

альные симптомы держатся на протяже-

нии всего лихорадочного периода. Ино-

гда они определяются и при нормальной

температуре. Продолжительность лихо-

радки в среднем 7-14 дней.

Лабораторная диагностика

В ликворе – умеренный лимфоцитар-

ный плеоцитоз до 100-500 клеток в 1 мкл,

увеличение содержания белка. Уровень

глюкозы может быть нормальным или

повышенным. Ликворное давление часто

повышено.

Внимание! Если у больного есть

бульбарные расстройства, люм-

бальная пункция противопоказана!

Диагностическое значение имеет выяв-

ление в периферической крови умерен-

ного нейтрофильного лейкоцитоза, уско-

рение СОЭ.

Иммунодиагностика

Метод ПЦР-диагностики позволяет обна-

ружить специфические фрагменты гено-

ма вируса в крови и (или) в ликворе. И

установить/подтвердить диагноз клеще-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 77 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

вого энцефалита в уже первые дни забо-

левания.

Но более доступен иммунофермент-

ный метод (ИФА), позволяющий опреде-

лить не только общий пул антител, но и

уровень иммуноглобулинов класса G и М

к вирусу клещевого энцефалита.

Выявление иммуноглобулинов класса G

указывает на перенесенное в прошлом

заболевание или эффективную вакцина-

цию. Появление иммуноглобулинов

класса М, как правило, говорит об остром

характере процесса. Серологические ис-

следования проводят в парных сыворот-

ках: забор осуществляют при поступле-

нии и перед выпиской больного из ЛПУ.

Отметим, что у больных, леченных им-

муноглобулином, отмечается временное

угнетение активного иммуногенеза.

Болезнь Лайма (клещевой

боррелиоз)

Зараженность возбудителями болезни

Лайма клещей в разных природных оча-

гах может варьировать в широком диапа-

зоне (от 5-10 до 70-90%).

По уровню заболеваемости эта ин-

фекция занимает в нашей стране одно из

первых мест среди всех природно-

очаговых зоонозов. Восприимчивость

человека к боррелиям очень высокая, а

возможно – и абсолютная. Но если клещ

находился в присосавшемся к коже со-

стоянии менее 24 часов, заражение бор-

релиозом не происходит.

Отмечается определенная стадийность в

течение заболевания.

Первая стадия

Заболевание развивается через 10-30

дней после присасывания клеща. Начало

заболевания протекает как острая ре-

спираторно-вирусная инфекция.

Приблизительно у 75% больных вокруг

укуса характерно появление кольцевид-

ной эритемы с просветлением в центре

(хроническая мигрирующая эритема).

Очаг горяч на ощупь, не очень болезнен.

Эритема постепенно увеличивается по

периферии, достигая 1-10 см в диаметре,

иногда до 60 см и более. Форма пятна

округлая или овальная, реже неправиль-

ная. Наружный край воспаленной кожи

более интенсивно красный, несколько

возвышается над уровнем кожи. Со вре-

менем центральная часть пятна бледне-

ет или приобретает синюшный оттенок.

Пятно без лечения сохраняется 2-3 не-

дели, затем исчезает. Если в это время

не проводить соответствующего лече-

ния, то может развиться вторая стадия

заболевания.

Вторая стадия

Спустя несколько недель или месяцев,

возникает обострение в виде энцефали-

та, менингита, когда уже никто не связы-

вает возникшие проблемы с давним уку-

сом клеща, думая, что это осложнение

после гриппа либо другого заболевания.

В ликворе обнаруживают лимфоцитар-

ный плеоцитоз (около 100 клеток в 1

мкл), часто с повышенным содержанием

белка, нормальным или слегка снижен-

ным уровнем глюкозы.

Третья стадия

Третья стадия обычно проявляется арт-

ритами крупных суставов, чаще колен-

ных. Неврологические осложнения появ-

ляются спустя несколько месяцев от

начала заболевания (или лет) после ин-

фицирования и включают эпилептиче-

ские припадки, энцефалопатию, демен-

цию, атаксию и демиелинизирующий

синдром, сходный с рассеянным склеро-

зом.

Диагностика

Болезнь Лайма диагностируют по харак-

терной клинической картине и подтвер-

ждают серологически. В нашей стране

для выявления антител к боррелиям

применяют реакцию непрямой иммуно-

флюоресценции (н-РИФ) и реакцию с

энзиммеченными антителами (ELISA).

Однако имеются серонегативные вари-

анты течения болезни. Ложноположи-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 78 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

тельные результаты наблюдаются при

сифилисе.

Клещевой риккетсиоз

На месте присасывании клеща образует-

ся первичный аффект в виде неболь-

шого участка некроза кожи, покрытого

темно-коричневой корочкой и окруженно-

го участком гиперемированной и ин-

фильтрированной кожи диаметром 3-4

см.

Инкубационный период продолжается в

среднем 4-6 дней

Заболевание начинается остро. Появ-

ляются озноб, головная боль, слабость,

боль в суставах и мышцах, уже в первые

сутки температура тела повышается до

38-40°С. Длительность лихорадки (без

лечения антибиотиками) – до двух

недель.

Менингеальные симптомы выявляют-

ся приблизительно у 5% больных. При

исследовании цереброспинальной жид-

кости цитоз обычно не превышает 30-50

клеток в 1 мкл. Часто наблюдается уве-

личение печени и селезенки.

Характерным проявлением болезни

является экзантема, которая наблюда-

ется почти у всех больных. Появляется

она обычно на 3-5 день, редко на 2 или 6

день болезни. Вначале она появляется

на конечностях, затем на туловище, ли-

це, шее, ягодицах. На стопах и ладонях

сыпь наблюдается редко. Сыпь обиль-

ная, полиморфная, состоит из розеол,

папул и пятен (до 10 мм в диаметре).

Сыпь постепенно исчезает к 12-14-му

дню от начала болезни. При наличии

первичного аффекта обычно удается

обнаружить и регионарный лимфаденит.

Лимфатические узлы увеличены до 2-2,5

см в диаметре, болезненны при пальпа-

ции, не спаяны с кожей и окружающими

тканями, нагноения лимфатических уз-

лов не отмечается. Заболевание очень

редко приводит к летальному исходу, но

у многих больных сохраняется длитель-

ная астенизация.

Для подтверждения диагноза использу-

ется РСК со специфическим антигеном.

Гранулоцитарный анаплазмоз

человека (ГАЧ)

Инкубационный период варьирует 13-23

дня. Острое начало заболевания, повы-

шение температуры тела до 38-39 граду-

сов, слабость, недомогание, головная

боль, головокружение, тошнота. При

осложненном течении возможно наруше-

ние в работе сердечнососудистой систе-

мы, печени и почек. Для подтверждения

диагноза используется ПЦР-диагностика.

Моноцитарный эрлихиоз че-

ловека (МЭЧ)

Инкубационный период продолжается до

29 дней от момента присасывания кле-

ща. Характерны повышение температу-

ры, кашель, гиперемия лица, головная

боль, увеличение лимфатических узлов.

Для подтверждения диагноза использу-

ется ПЦР-диагностика.

Рекомендации по профилак-

тике зооантропонозных ме-

нингитов и менингоэнцефали-

тов

Внимание. В настоящее время про-

ведение профилактики клещевого

энцефалита регламентируют сани-

тарные СП 3.1.3.2352-08 «Профилак-

тика клещевого энцефалита»

Антибиотикопрофилактика

Как уже было упомянуто выше, ес-

ли клещ находился в присосавшемся к

коже состоянии менее 24 часов, зараже-

ние боррелиозом не происходит. Но как

дело обстоит с другими инфекциями, ко-

торые передаются клещами, неизвестно.

Поэтому антибиотикопрофилактику надо

проводить в наиболее ранние сроки (но

не позднее трех суток после удаления

клеща) после любого укуса клеща. Ее

эффективность доказана при боррелио-

зе. И с большой долей вероятности она

эффективна при клещевом риккетсиозе,

эрлихиозе и анаплазмозе.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 508 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб2Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf