Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 5013 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

- 119 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Фактически, непосредственной причи-

ной смерти чаще являются именно тяже-

лые сопутствующие осложнения, а не

гипергликемия и не гиперосмолярность

плазмы, как таковые.

Лечение

Лечение проводить также, как и диабе-

тический кетоацидоз (см. стр. 116), но

следует обратить внимание на следу-

ющие моменты:

Путем проведения инфузионной тера-

пии постарайтесь стабилизировать ге-

модинамику, и только потом начать

проведение инсулинотерапии;

Обычно чувствительность больных к

инсулину при ГНК несколько выше, чем

при кетоацидотической коме, поэтому

при снижении уровня глюкозы < 12-15

ммоль/л, снизьте скорость введения

инсулина до 1-2 ЕД/час;

Поскольку кетоацидоз отсутствует, как

правило, нет необходимости в введе-

нии глюкозы и натрия гидрокарбоната;

Регидратационную терапию надо про-

водить с еще большей осторожностью,

снижать осмолярность крови не более,

чем на 20-25 мосм/л в сутки (от исход-

ного уровня);

Если натрий плазмы превышает 145-

150 ммоль/л, вместо 0,9 % раствора

натрия хлорида следует использовать

гипотонические растворы (5% раствор

глюкозы, 0,45 % раствор хлорида

натрия). Но это можно делать, когда

гемодинамика будет стабилизирована

введением нескольких литров 0,9%

натрия хлорида;

Риск тромбоэмболических осложнений

очень высок, используйте гепарино-

профилактику у всех больных, не име-

ющих противопоказаний.

У большинства больных имеется тяже-

лое почечное повреждение, что сильно

осложняет проведение инфузионной

терапии.

Гипогликемия

Чаще всего причиной гипогликемии

служат передозировка инсулина и гипо-

гликемических препаратов. Клинически

гипогликемия проявляется адренерги-

ческими нарушениями (раздражитель-

ность, тремор, потливость, тахикардия),

и разнообразной неврологической

симптоматикой (головокружение, судо-

роги, сопор, кома, очаговые нарушения)

Обычно это происходит, когда уровень

глюкозы в сыворотке крови снижается <

3,3 ммоль/л;

Неврологические симптомы свидетель-

ствуют о тяжести гипогликемии;

Больные с инсулинзависимым сахар-

ным диабетом, из-за нарушения секре-

ции контринсулярных гормонов (глюка-

гон, адреналин) и дисфункции вегета-

тивной нервной системы, могут не чув-

ствовать приближения гипогликемии,

поэтому неврологические симптомы у

них могут возникать без предшествую-

щих адренергических симптомов.

Если больной получает бета-

адреноблокаторы, то адренергиче-

ские проявления могут отсут-

ствовать.

У некоторых людей при голодании (ча-

ще у женщин) снижение концентрация

глюкозы до 1,9-2,2 ммоль/л может не

сопровождаться симптомами гипогли-

кемии;

У больных со стойкой гипергликемией

(инсулинзависимый и инсулиннезави-

симый сахарный диабет) адренергиче-

ские (но не неврологические) симптомы

могут появляться уже при концентра-

ции глюкозы 6,7-8,3 ммоль/л;

Внимание. Необходимо учитывать,

что в случае гипогликемии, порта-

тивные (домашние) глюкометры,

которыми оснащены машины скорой

помощи и приемные отделения

больниц, часто дают неточные ре-

зультаты измерений. Как, впрочем, и

в случаях, если уровень гликемии

превышает 20-25 ммоль/л.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 120 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Лечение

Внимание. Помощь при выявлении

гипогликемии должна оказываться

незамедлительно.

Легкую гипогликемию пациент может

устранить сам, приняв внутрь сахар, 40

% раствор глюкозы или богатые углево-

дами продукты питания (конфеты, пече-

нье, сладкий фруктовый сок).

В случае, если сознание больного нару-

шено:

Введите в/в 40-60 мл 40 % раствора

глюкозы или 1 мг глюкагона. Глюкагон

можно вводить не только в/в, но и в/м

или подкожно;

Глюкагон не следует использовать, ес-

ли гипогликемия связана с голоданием

больного, при гипогликемии, вызванной

приемом алкоголя и (или) заболевани-

ями печени, так как запасы гликогена у

этих больных крайне ограничены;

Через 30-40 минут повторно определи-

те содержание глюкозы в крови;

Постарайтесь выяснить причину гипо-

гликемии (передозировка инсулина или

прием сахароснижающих препаратов,

прием алкоголя, заболевания печени,

почечная недостаточность, сепсис и

т.д.);

Начните введение 10 % глюкозы с

начальной скоростью, приблизительно,

500 мл за 4 часа;

Подберите оптимальную скорость вве-

дения глюкозы. Она должна обеспечить

концентрацию глюкозы в крови 5-10

ммоль/л;

При передозировке инсулина, произ-

водных сульфонилмочевины, длитель-

ность инфузии глюкозы должна быть не

менее суток. А при отравлении – не-

сколько суток. В последующие 2-3 суток

необходимо контролировать уровень

глюкозы в крови.

Литература

1. Алгоритмы специализированной медицинской

помощи больным сахарным диабетом, под ре-

дакцией И.И. Дедова и М.В. Шестаковой, 5-й вы-

пуск, М., 2011.

2. М.И. Неймарк, А.П. Калинин. Анестезиологиче-

ское обеспечение операций у больных сахарным

диабетом. Анестезиол. и реаниматол. № 1,

2004. С 68 – 71.

3. МакМорланд Г.Х., Маркс Г.Ф.: Пер. с англ. –

Руководство по акушерской аналгезии и анесте-

зии. – М.: Медицина, 1998. C 110.

4. Van den Berge G, Wouters P, Buoillon R, et al.

Outcome benefit of intensive therapy in the critically

ill: Insulin dose versus glycemic control. Crit Care

Med 2003; 31 (2):359-366)

5. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al; NICE-SUGAR

Study Investigators. Intensive versus conventional

glucose control in critically ill patients. N Engl J Med.

2009;360:1283-1297.

Часть III. НЕОТЛОЖНЫЕ

СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

Острый коронарный

Острый коронарный синдром,

основные понятия

Острый коронарный синдром (ОКС) -

совокупность клинических признаков и

симптомов, позволяющих предположить

у больного инфаркт миокарда (ИМ) или

нестабильную стенокардию (НС). Т.е

этот диагноз носит собирательный ха-

рактер.

Внимание. Установление диагноза

«ОКС» требует начала неотложных

терапевтических и диагностических

мероприятий, не дожидаясь поста-

новки нозологического диагноза.

В основе всех форм ОКС лежит один

и тот же патофизиологический про-

цесс, а именно недостаточное крово-

снабжение миокарда вследствие окклю-

зии различной степени выраженности

коронарных сосудов. Самая частая при-

чина окклюзии – атеросклероз.

Инфаркт миокарда развивается из-за

разрыва или надрыва атеросклеротиче-

ской бляшки в коронарной артерии, что

ведет к активации тромбоцитов и обра-

зованию тромба. Тромботическая окклю-

зия коронарной артерии при неразвитых

коллатеральных артериях обычно при-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 121 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

водит к инфаркту миокарда с подъ-

емом сегмента ST. Неокклюзирующий

тромб в просвете крупной коронарной

артерии, окклюзия коронарной артерии

мелкого калибра (диаметр 1-2 мм), нали-

чие нестабильных атеросклеротических

бляшек (неровные контуры, подрытые

края) приводят к развитию инфаркта

миокарда без подъема сегмента ST

или стенокардии. Другие причины ок-

клюзии: тромбоэмболии (в том числе и

ятрогенные – при вмешательствах на

коронарных артериях), воспалительные

заболевания коронарных артерий, коро-

нароспазм.

ОКС включает в себя:

ИМ с подъемом ST (ИМП ST);

ИМ без подъема ST (ИМБП ST);

ИМ, диагностированный по изменениям

ферментов, по биомаркерам, по позд-

ним ЭКГ-признакам;

Нестабильную стенокардию.

Диагностика

Клиническая картина

ОКС следует предполагать у мужчин в

возрасте старше 30 лет и женщин, стар-

ше 40 лет, если ведущим симптомом яв-

ляется дискомфорт или боль в груди.

Поскольку патогенез всех форм ОКС

схож и различается в основном обшир-

ностью и степенью поражения миокарда,

то и клинически разные формы ОКС

имеют сходную симптоматику и прояв-

ляются в первую очередь ангинозными

болями.

Боль при ОКС необходимо диффе-

ренцировать от боли при пневмонии,

тромбоэмболии легочной артерии, пнев-

мотораксе, перикардите, миокардите,

гипертоническом кризе, переломе ребер,

диафрагмальной грыже, спазме пищево-

да, остром расслоении аорты, почечной

колике, остеохондрозе. Надо отметить,

что в большинстве случаев ангинозная

боль имеет достаточно очерченные ха-

рактерные особенности, что позволяет с

определенной уверенностью поставить

предварительный диагноз:

По описанию пациента, боль носит

сжимающий, иногда жгучий характер;

Боль локализуется чаще всего за гру-

диной – в средней и нижней ее части.

Боль – разлитая, имеет большую пло-

щадь на передней поверхности грудной

клетки.

Хорошо запоминающееся описание

коронарогенной боли приводит в своей

замечательной книге «Азбука ЭКГ» Зуд-

бинов Ю.И. [1]:

«Если объединить вышеперечисленные

свойства коронарогенной боли и попро-

сить больного показать ее, то больной

раскрытой ладонью опишет круг или не-

сколько кругов на уровне средней и ниж-

ней части грудины, а затем сожмет раз-

веденные пальцы в кулак. Пациент как

бы подсознательно указывает на чувство

сдавления, сжатия в средне-нижней ча-

сти грудины и разлитой характер боли.

Это и есть симптом «сжатого кулака»,

описанный Юшаром – один из достовер-

ных признаков коронарогенной боли».

Если речь идет о стенокардии, то ха-

рактерно чередование приступов боли и

периодов, когда боль полностью прохо-

дит. Сублингвальный прием нитроглице-

рина быстро приводит к прекращению

боли или значительному уменьшению ее.

Сам приступ носит волнообразный ха-

рактер – вначале постепенное нараста-

ние, затем постепенное уменьшение бо-

левых ощущений. Обычно длительность

приступа стенокардии составляет 2-7

минут. Также характерна стереотипность

– каждый последующий приступ практи-

чески ничем не отличается от предыду-

щего;

Для инфаркта миокарда (ИМ) харак-

терна сильнейшая давящая или сжима-

ющая боль в груди, часто иррадиирую-

щая в левую руку и сопровождающаяся

страхом смерти. В целом, по своим ха-

рактеристикам и локализации, болевые

ощущения сходны со стенокардией, но

бывают более сильными, длятся >20 мин

и не проходят в покое и после приема

нитроглицерина.

Обязательно уточните у пациента,

наблюдались ли у него ранее такие боли,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 122 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

и если да, то чем они закончились? Были

ли предвестники в виде неприятных

ощущений в грудной клетке или учаще-

ния приступов стенокардии? Постепен-

ное усиление болевых ощущений харак-

терно для ИМ.

При ТЭЛА и расслаивающей аневриз-

ме аорты боль, как правило, возникает

резко. При разрывающей или кинжаль-

ной боли, иррадиируюшей в спину, ре-

зистентной к назначению наркотических

анальгетиков, следует заподозрить рас-

слаивающую аневризму аорты.

Иногда боль при ИМ больной отмеча-

ет только в местах иррадиации, а не за

грудиной. Например, достаточно часто

боли в эпигастрии принимают за желу-

дочно-кишечные нарушения.

Безболевые формы ИМ встречаются

приблизительно у 20% больных. Они ха-

рактерны: для пожилых пациентов, боль-

ных сахарным диабетом и в случае

интраоперационного развития ИМ.

Другие проявления инфаркта миокар-

да – потливость, одышка, слабость, го-

ловокружение, сердцебиение, спутан-

ность сознания, боль в животе, тошнота,

рвота. Жалобы, напоминающие болезни

ЖКТ, особенно часты при нижнем ин-

фаркте.

Электрокардиография

Основным методом инструментальной

диагностики инфаркта миокарда являет-

ся электрокардиография, которую жела-

тельно выполнять в наиболее ранние

сроки с момента возникновения симпто-

мов стенокардии. Повторно – через 6-12

часов. Если на первоначальной ЭКГ нет

характерных ишемических изменений, но

остаются клинические симптомы и высо-

ка вероятность ОКС, то ЭКГ регистриру-

ется с 15-30-минутными интервалами с

целью выявления депрессии или элева-

ции сегмента ST. ЭКГ-признаки разных

форм ИМ приведены в Таблице 1

Таблица 1 ЭКГ признаки инфаркта миокарда [1].

№

п/п

ЭКГ признаки

инфаркты с подъемом сегмента ST

ИНФАРКТЫ без ПОДЪЕМа

СЕГМЕНТА ST

Трансмуральный

Субэпикардиальный

Интраму-

ральный

Субэндокардиаль-

ный

Зубец R

Отсутствует в

отведениях над

областью инфарк-

та

Уменьшен в амплиту-

де в отведениях над

областью инфаркта

Не изменен

Патологический

зубец Q

Имеется в отведе-

ниях над областью

инфаркта

Имеется в отведениях

над областью ин-

фаркта

Нет

Подъем сегмен-

та S-Т выше

изолинии

В отведениях,

расположенных

над областью ин-

фаркта

В отведениях, рас-

положенных над об-

ластью инфаркта

Нет

Депрессия сег-

мента S-Т

В отведениях,

противоположных

области инфаркта

В отведениях, про-

тивоположных обла-

сти инфаркта

Нет

Более 0,2 мВ (2 мм) в

отведениях, распо-

ложенных над обла-

стью инфаркта

Отрицательный

зубец Т

Появляется в по-

дострой стадии в

отведениях над

областью ин-

фаркта

Появляется в подост-

рой стадии в отведе-

ниях над областью

инфаркта

Сохраня-

ется 12-14

дней в отве-

дениях,

распо-

ложенных

над обла-

стью ин-

фаркта

Не имеет диагно-

стического значения

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 123 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

ЭКГ – локализация ИМ

Отведения с патологическим зубцом Q.

V1 - V2 – перегородочная.

V1 - V4 – переднеперегородочная.

V3 - V4 – передняя.

V1 - V6,I,aVL – вся передняя стенка.

V3 - V6,I,aVL – передне-боковая стенка.

V6,I,aVL – боковая.

I,aVL – верхне-боковая.

II, III, aVF, V4 - V6 – нижне-боковая.

II, III, aVF – нижняя.

Высокие R в V1 - V2 – задняя.

Подъем ST>1мм в V3R, V4R – правый

желудочек.

Маркеры некроза миокарда

Внимание. Маркеры некроза миокарда

необходимо определять у всех паци-

ентов с ОКС.

Это позволяет не только подтвердить

инфаркт миокарда, но и провести диф-

ференциальную диагностика между не-

стабильной стенокардией и инфарктом.

У больных с нормальным уровнем

тропонинов при ОКС чрескожные коро-

нарные вмешательства (ЧКВ) практиче-

ски не повлияли на выживаемость. В то

же время у тропонин-положительных па-

циентов ЧКВ значительно улучшили про-

гноз для жизни [2].

Для этих целей рекомендуется одно-

временно определить уровень в крови

следующих маркеров ИМ: тропонины T

или I и изофермент МВ креатинфосфо-

киназы (МВ-КФК).

Но наиболее чувствительным индика-

тором миокардиального повреждения

является белок, связывающий жирные

кислоты – H-FABP (elevation human fatty

acid binding protein). Повышенный уро-

вень H-FABP может быть обнаружен в

крови в течение 30 мин – трех часов по-

сле возникновения эпизода ишемии.

Для подтверждения ИМ уровень лю-

бого из перечисленных выше маркеров,

по сравнению с верхней границей их

нормальных значений, должен быть уве-

личенным в 2-3 раза.

Ориентировочные значения тропонина T

(для наборов не высокой чувствительно-

сти)

Острый инфаркт мио-

карда исключается (ди-

агностика через 3-8

часов после приступа)

< 0.4 мкг/л

Инфаркт не исключает-

ся или болезнь мио-

карда (необходима

дальнейшая диагности-

ка)

0,4-2,3 мкг/л

Инфаркт миокарда

> 2.3 мкг/л

Отметим, что уровень тропонинов повы-

шается при самой различной кардиаль-

ной патологии: миокардитах, ТЭЛА, СЛР,

ЧКВ и т.д. Для исключения или подтвер-

ждения ИМ рекомендуются повторные

исследования указанных биомаркеров

(при поступлении и через 8-12 часов по-

сле эпизода сильной боли в грудной

клетке).

В Таблице 2 отражена динамика по-

вышения наиболее часто измеряемых

ферментов крови у пациента с инфарк-

том миокарда.

Таблица 2. Динамика повышения фермен-

тов крови при инфаркте миокарда

Маркер

Нача-

ло

подъ-

ема (в

часах)

Мак-

симум

(в ча-

сах)

Нормали-

зация

показате-

ля (в сут-

ках)

Нор-

мальные

значения

в вашей

лабора-

тории

(вписать)

АсАТ

8-12

24-48

3-7

КФК

4-8

12-24

3-4

КФК-МВ

4-8

12-20

2-3

ЛДГ

12-24

72-96

10-15

ЛДГ 1

10-24

30-72

7-20

Мио-

глобин

1-4

6-7

Тропо-

нин-I

3-4

5-10

Тропо-

нин-T

3-4

12-48

5-13

H-FABP

0,5-3

4-6

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 124 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Другие диагностические исследо-

вания при ОКС

Рентгенография органов грудной клет-

ки;

ЭхоКГ при атипичном течении. Если

есть такая возможность, ЭхоКГ необхо-

димо проводить всем больным с ост-

рым инфарктом миокарда для оценки

сократительной функции левого желу-

дочка, выявления аневризмы левого

желудочка, дисфункции сосочковых

мышц, признаков гипокинезии миокар-

да и т.д;

Определяют: мочевину, креатинин,

глюкозу, калий, натрий, магний крови,

общий анализ крови, число тромбоци-

тов, протромбиновое время, фибрино-

ген, МНО, АЧТВ;

Холестерин, липопротеиды низкой

плотности (ЛПНП) крови. Это исследо-

вание должно быть выполнено в тече-

ние первых суток после ИМ. При вы-

полнении анализа в более поздние

сроки – полученными результатами

можно пренебречь.

Мониторинг

ЭКГ, неинвазивное АД, пульсоксиметрия

(с момента поступления) – в течение 24

часов при неосложненном ИМ, и до ста-

билизации состояния – при осложненном

ИМ.

При осложненных формах ИМ (сер-

дечная недостаточность, кардиогенный

шок) – возможно применение инвазивных

методов контроля гемодинамики.

Определение риска смерти

Современные рекомендации по диа-

гностике и лечению ОКС рекомендуют в

обязательном порядке в ранние сроки с

момента поступления пациента, опреде-

ление вероятности риска его смерти, ис-

пользуя, по крайней мере, три градации

– высокий, промежуточный, низкий риск

[3].

В первую очередь, это позволяет

идентифицировать пациентов, для кото-

рых инвазивная стратегия лечения ОКС

была бы наиболее эффективной.

Таблица 3. Шкала оценки риска GRACE

Возраст (лет)

<30

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

30-39

>90

100

Частота сердечных со-

кращений (ударов/минуту)

<50

50-69

70-89

90-109

110-149

150-199

>200

Систолическое артери-

альное давление (мм рт.

ст.)

<30

30-99

100-119

120-139

140-159

160-199

>200

Уровень креатинина сы-

воротки (мкмоль/л)

0-35,3

35-70

71-105

106-140

141-176

177-353

>354

Класс сердечной недоста-

точности (по классифика-

ции Killip)

III

Остановка сердца (на

момент поступления па-

циента)

Да

Девиация сегмента ST

Да

Наличие диагностически

значимого повышения

уровня кардиоспецифи-

ческих ферментов

Да

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 125 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Но даже если лечебное учреждение

не располагает соответствующими воз-

можностями, всегда полезно знать пред-

положительный прогноз хотя бы для то-

го, чтобы определить правильную стра-

тегию в общении с родственниками

больного.

Шкала GRACE

Предложено достаточно много шкал

стратификации риска, имеющие свои

достоинства и недостатки (TIMI,

PURSUIT, SCORE), которые могут по-

мочь врачу определить степень риска и

выбрать правильную стратегию лечения.

Российские рекомендации предлагают

использовать шкалу оценки GRACE для

оценки риска смерти при ОКС без подъ-

ема сегмента ST.

Подсчет баллов по шкале GRACE

можно выполнить вручную (см. Табл. 3),

или при помощи калькулятора – на сайте

www.outcomes-umassmed.org/grace/

Риск, оцениваемый по шкале GRACE,

принято интерпретировать как:

1. Низкий риск – смертность менее 1%

(при расчете при помощи автоматическо-

го калькулятора), количество баллов (при

выполнении расчетов вручную) менее

109;

2. Средний риск – смертность от 1% до

3% (при расчете при помощи автомати-

ческого калькулятора); количество бал-

лов (при выполнении расчетов вручную)

от 109 до 140;

3. Высокий риск – смертность более 3%

(при расчете при помощи автоматическо-

го калькулятора); количество баллов (при

выполнении расчетов вручную) более

140.

Шкала Killip

Классификация Killip (Табл. 4), харак-

теризующая выраженность сердечной

недостаточности (острой или хрониче-

ской), является достоверным предик-

тором смертности у пациентов с ОКС.

Классификация острой сердечной недо-

статочности по Киллип (Killip T, Kimballe

J, 1967)

Таблица 4. Классификация Killip

Класс

Характеристика

Летальность

Нет сердечной не-

достаточности

6-8%

Влажные хрипы

<50% легочных

полей, III тон, ле-

гочная гипертензия.

30%

III

Влажные хрипы

>50% легочных

полей.

40%

Наличие кардио-

генного шока

>50%

Лечение ОКС

Первоочередные мероприятия при

всех формах ОКС

В момент поступления больного

назначают ацетилсалициловую кислоту

в дозе 160-325 мг, если нет абсолют-

ных противопоказаний (например, ана-

филаксия, аспиринозависимая бронхи-

альная астма). Для быстрейшего вса-

сывания таблетку необходимо тща-

тельно разжевать.

Одновременно назначают один из ин-

гибиторов P2Y12 рецептора: тикагре-

лор 180 мг или клопидогрел – 300 мг;

Нитроглицерин под язык 0,4 мг может

быть эффективен при нестабильной

стенокардии и спазме коронарных ар-

терий. При необходимости, прием пре-

парата повторяют дважды с интерва-

лом в 5 мин. Нельзя назначать нитро-

глицерин, если у больного имеется ги-

потензия, или он принимал силдена-

фил (Виагру) и другие препараты этой

группы в течение последних суток, так

как возможно развитие тяжелой гипо-

тензии. При подозрении на инфаркт

правого желудочка от приема нитро-

глицерина лучше воздержаться;

Оксигенотерапия 2-4 л/мин через

назальный катетер или маску, если

SpO

<92%. При отеке легких, кардио-

генном шоке некоторые больные нуж-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 126 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

даются в проведении неинвазивной или

инвазивной ИВЛ;

Осуществите венозный доступ, исполь-

зуя венозный катетер 16-18G – в вену

локтевого сгиба. Проведите забор не-

обходимого количества крови для вы-

полнения лабораторных анализов.

Внимание. В большинстве случаев, и

особенно, если планируется прове-

дение тромболитической терапии,

катетеризация центральных вен

противопоказана.

Морфин оказывает анальгетическое,

противотревожное действие и умень-

шает потребление миокардом кислоро-

да. Чтобы уменьшить вероятность по-

бочных действий (угнетение дыхания,

гипотензия), 10 мг морфина разводят в

10 мл 0,9% натрия хлорида и вводят

в/в по 2-3 мл с интервалом 5 мин, или

используют дозатор. Из-за риска воз-

никновения побочных эффектов (гипо-

тензия, угнетение дыхания, рвота) не

стоит вводить морфин > 20 мг/час. При

сопутствующих обструктивных заболе-

ваниях легких предпочтение отдается

фентанилу или промедолу.

Внимание! Нестероидные противос-

палительные препараты (НПВП) для

обезболивания не использовать –

замедляют регенерацию поврежден-

ного миокарда, увеличивают риск

его разрыва и повышают сопротив-

ление коронарных сосудов.

Нарушения ритма сердца

При ОКС и ИМ встречаются самые

разнообразные нарушения ритма серд-

ца.

Внимание! 70% больных с ИМ поги-

бают в первые 6 часов! Фибрилляция

желудочков, желудочковая тахикар-

дия – наиболее частая причина

смерти. Спустя 12 часов фибрилля-

ция желудочков развивается редко.

В случае возникновения фибрилляции

желудочков проводится дефибрилляция

с начальной мощностью разряда 150-

200 Дж для бифазного дефибриллято-

ра, и 360 Дж – для монофазного. И, при

необходимости, развернутая СЛР по

принятым правилам (см. стр. 333).

Для предотвращения рецидива

фибрилляции в/в вводится амиодарон

150-300 мг за 20-30 минут. Суточную до-

за препарата – 800-1200 мг внутрь или

в/в. Обычно – в сочетании с бета-

адреноблокаторами.

Частые (более 5 в 1 мин) политопные

экстрасистолы, особенно ранние, могут

провоцировать фибрилляцию желудоч-

ков. В этих случаях можно использовать

амиодарон по приведенной выше схеме.

Инфаркт миокарда и его раз-

новидности. Нестабильная

стенокардия

Как уже обсуждалось выше, диагноз

ИМ ставится на основании клинических

проявлений болезни, данных ЭКГ и

определении в крови биохимических

маркеров, отражающие некротические

изменения в кардиомиоцитах. В типич-

ных случаях клинические проявления

достаточно характерны:

Внезапно возникают боли за грудиной и

(или) в области сердца давящего, сжи-

мающего или жгучего характера;

Часто боль иррадиирует в руки, шею,

нижнюю челюсть, спину, эпигастраль-

ную область;

Длительность боли превышает 20 мин.

У многих больных возникает чувство

страха и холодный пот. В отличие от

обычной стенокардии, нитроглицерин

эти приступы не купирует, или приносит

только кратковременное облегчение.

Заметим, что современные инвазив-

ные методы лечения ОКС не только

улучшили исходы лечения, но и сильно

разнообразили причины, которые приво-

дят к развитию ИМ.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 127 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Типы инфаркта миокарда

Различают следующие типы ИМ [3] – см.

Табл. 5.

Таблица 5 Типы инфаркта миокарда

Типы

ИМ

Характеристика

1 тип

Спонтанный инфаркт миокарда, обу-

словленный ишемией миокарда

вследствие эрозии и/или надрыва

атеросклеротической бляшки.

2 тип

Инфаркт миокарда, обусловленный

ишемией миокарда вследствие уве-

личения потребности миокарда в кис-

лороде или ухудшения кровоснабже-

ния, например, в результате спазма

коронарных артерий, их эмболии,

анемии, аритмии, повышения или

снижения АД.

3 т

Сердечная смерть с признаками воз-

можного инфаркта миокарда, когда

невозможно оценить биомаркеры по-

вреждения сердца.

4а

тип

Инфаркт миокарда, связанный с

чрескожным коронарным вмешатель-

ством.

тип

Инфаркт миокарда, связанный с

тромбозом стента по данным ангио-

графии или аутопсии.

5 тип

Инфаркт миокарда, связанный с ко-

ронарном шунтированием.

Подробное обсуждение приведенных

типов ИМ не входит в задачи этой главы.

Но мне показалось важным обратить

внимание коллег на данную классифика-

цию:

Она позволяет более грамотно сфор-

мулировать диагноз;

Напоминает о том, что вмешательства

на коронарных сосудах может само по

себе вызвать развитие ИМ, или усилить

поражение, если у пациента уже имел-

ся ИМ. И врач, а особенно пациент и

его родственники, должны быть подго-

товлены к такому повороту событий.

Периоды инфаркта миокарда

Продромальный – нарастание или по-

явление признаков коронарной недо-

статочности;

Острейший период – от появления

ишемии до некроза (от 30 мин до 2 ч);

Острый период – 2 часа-10 дней. Обра-

зуется участок некроза и миомаляции;

Подострый период – 10 дней - 5-8

недель. Некроз замещается рубцовой

тканью;

Послеинфарктный период 2-6 месяцев.

Формирование плотного рубца.

Различают:

ИМ с подъемом сегмента ST

Подразумевает трансмуральную ишемию

миокарда, которая, как правило, обу-

словлена полной окклюзией коронарной

артерии. Выделение инфаркта миокарда

с подъемом сегмента ST очень важно

для определения тактики лечения, по-

скольку в этом случае обычно показана

экстренная реперфузия (тромболизис

или коронарная ангиопластика);

ИМ без подъема сегмента ST.

В тех случаях, когда регистрируются

только депрессия сегмента ST, или от-

рицательные зубцы T , то, скорее всего,

мы имеем дело с частичной окклюзией

коронарного сосуда или окклюзией сосу-

да небольшого диаметра. Раньше этот

тип ИМ в нашей стране расценивался как

мелкоочаговый ИМ или нестабильная

стенокардия. Его частота составляет 20-

40% всех ИМ. У больных с депрессиями

сегмента ST на ЭКГ риск последующих

осложнений выше, чем у больных, у ко-

торых отмечаются только инверсии зуб-

ца Т.

Клиническая картина и изменения

уровня маркеров повреждения миокарда

в крови, весьма схожи с таковыми при

ИМ с подъемом сегмента ST.

Собственно говоря, в момент поступле-

ния больного мы не знаем, приведет ли

возникшая ишемия миокарда к развитию

трансмурального повреждения, или про-

цесс будет регрессировать – это станет

ясно лишь через несколько часов

наблюдения. Поэтому мероприятия,

направленные на недопущение возник-

новения окклюзии коронарного сосуда

тромбом, должны быть начаты сразу по-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 128 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

сле поступления больного, и проводить-

ся с максимальной энергичностью.

Однако попытки провести тромболи-

зис у больных без подъема сегмента ST

привели к значительному росту леталь-

ности и не улучшили прогноз.

Внимание. Проведение тромболизиса

у пациентов без подъема сегмента

ST не показано.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия (НС) – это

острая ишемия миокарда вследствие

снижения коронарного кровотока, тя-

жесть и продолжительность которой не-

достаточны для развития некроза мио-

карда. Однако в любой момент времени

НС может трансформироваться в ИМ. На

основании клинической картины и дан-

ных ЭКГ, мы на раннем этапе лечения

часто не можем отличить НС и ИМ без

подъема сегмента ST.

При НС приступы коронарных болей

возрастают по частоте, продолжительно-

сти и интенсивности, резко уменьшается

переносимость физической нагрузки,

снижается эффективность нитроглице-

рина. Наряду с этим появляются измене-

ния ЭКГ, которых ранее не отмечалось.

К НС относится и постинфарктная

(возвратная) стенокардия (ПС) – возник-

новение или учащение приступов стено-

кардии через 24 часа и до 8 недель по-

сле развития ИМ.

Ее разделяют на раннюю (до двух

недель) и позднюю постинфарктную сте-

нокардию. При наличии ранней ПС ле-

тальность больных; перенесших ИМ, в

течение 1 года повышается с 2 до 17-

50%. Основным осложнением, прямо

связанным с ПСК, является расширение

зоны некроза, наблюдающееся у 20-40%

таких больных.

ЭКГ признаки НС, регистрируемые во

время приступа, заключаются в депрес-

сии сегмента ST, реже – в его подъеме

выше изоэлектрической линии, появле-

нии высоких зубцов Т в грудных отведе-

ниях, их инверсии или сочетание указан-

ных изменений. Признаки ишемии не-

стойки и исчезают либо вскоре после

прекращения приступа боли, реже – в

течение ближайших 2-3 дней.

Нередко ЭКГ остается в пределах

нормы. Отсюда вывод: На основании

клинической картины и данных ЭКГ, мы

на раннем этапе лечения не можем от-

личить НС и ИМ без подъема сегмента

ST.

Фактически, от ИМ без подъема сег-

мента ST, НС стенокардия отличается

только отсутствием повышения в крови

биомаркеров некроза миокарда в коли-

чествах, достаточных для диагноза ин-

фаркта миокарда.

В последние годы, с появлением вы-

сокочувствительных тестов (тропонины,

H-FABP) на маркеры некроза миокарда,

частота диагностики ИМ без подъема

сегмента ST значительно возросла. Это

говорит о том, что разница между этими

двумя формами ОКС – достаточно отно-

сительная.

Внимание. Лечение НС и ИМ без подъ-

ема сегмента ST, по крайней мере,

медикаментозное, должно быть од-

нотипным.

Лечение инфаркта миокарда

без подъема сегмента ST

Показания для проведения

чрескожных коронарных вмеша-

тельств (ЧКВ)

Внимание. Как проводится антиагре-

гантная и антикоагулянтная тера-

пия при проведении чрескожных ко-

ронарных вмешательств – см. стр.

130.

Внимание. Если ЧКВ не выполняется,

проводится консервативное лече-

ние, которое практически одинаково

при ИМ с подъемом сегмента ST и ИМ

без подъема сегмента ST – см. стр.

135.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 5013 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб3Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf