Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 29 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
При дисфункции ствола мозга часто
изменением параметров вентиляции не
удается добиться приемлемого уровня
РаCO
2
и (или) PetCO
2
(обычно, 35-40
мм рт. ст.). Углубите седацию. Если это
не помогло – используйте миорелак-
санты;
Отлучение пациентов от респиратора
обычно проводится в режиме Pressure
Support (PS) с постепенным снижением
уровня поддержки давлением.
Стабилизация гемодинамики
Внимание. Манжетку для измерения
артериального давления не накла-
дывать на паретичную конечность.
Внимание. Снижение системного АД
не характерно для больных с ЧМТ,
так как организм пытается поддер-
живать перфузию пораженного моз-
га повышением АД.
Если нет глубоких стволовых пораже-
ний и пневмоторакса, гипоксии, низкое
АД говорит о наличии у больного гипо-
волемии. Надо постараться установить
ее причину (кровопотеря, ограниченное
введение или увеличенные потери жидко-
сти). Используйте для диагностики вну-
трибрюшного кровотечение возможности
ультразвукового метода, лапароцентез.
Внимание. В любом случае гипотен-
зия негативно влияет на исходы ле-
чения. И она должна быть быстро
устранена.
При наличии у больного травматиче-
ского шока, инфузионную, и другую
противошоковую терапию проводить в
полном объеме;
В том случае, когда перфузионное дав-
ление не удается поддержать путем
проведения инфузионной терапии, ис-
пользуйте введение вазопрессоров –
эпинефрина (Адреналина),
норэпинефрина (Норадреналина), фе-
нилэфрина (Мезатона). Если у больно-
го имеется стойкая тахикардия, пред-
почтение отдается фенилэфрину.
Допамин, по сравнению с другими вазопрес-
сорами, в большей степени увеличивает
степень отека мозга, поэтому его не сле-
дует применять для этих целей. Возможно,
это связано с его способностью проникать
через поврежденный ГЭБ и повышать энер-
гетическую активность мозга [5];
Если у пациента АД повышено (САД
>160-180 мм рт. ст.), в проведении
срочной гипотензивной терапии обычно
нет необходимости – повышенное АД
часто нормализуется после начала
проведения седативной терапии. Если
этого не произошло, назначают ги-
потензивную терапию (магния суль-
фат, бета-адреноблокаторы и др.);
Седативная терапия
Адекватная седативная терапия поз-
воляет уменьшить метаболические по-
требности мозга, снизить вероятность
возникновения и прогрессирования ВЧГ,
облегчить синхронизацию больного с
аппаратом ИВЛ. Т.е в большинстве слу-
чаев она проводится у больных, которым
проводится ИВЛ. Реже – без ИВЛ,
например – при делирии.
В то же время современная доктрина по-
мощи больным с ЧМТ говорит о том, что,
чем короче период седации и длительность
ИВЛ, тем ниже летальность. Чтобы как
можно раньше установить момент, когда
седацию следует прекратить, осуществля-
ют динамическое неврологическое обследо-
вание. Согласно современных рекомендаций,
для этих целей проводят периодическое
(обычно, один раз в сутки) прерывание седа-
ции и определяют уровень сознания пациен-
та. На мой взгляд, такой подход оправдан для
хорошо оснащенных отделений и центров,
где имеется возможность проводить кон-
троль ВЧД, ЭЭГ . Но в обычных ОРИТ боль-
ниц скорой помощи, где нет возможности
проводить современный нейромониторинг,
реализация этого подхода даст, скорее все-
го, отрицательный результат.
Допустим, у пациента имеется внутриче-
репная гипертензия. Прекращение седации
неизбежно приведет к росту ВЧД. Понятно,
что врач, не имея возможности контролиро-
вать ВЧД, никаких действий, скорее всего,
предпринимать не будет. Если учесть, что
ВЧГ регистрируется, по крайней мере, у 40%
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 30 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
пациентов с ТЧМТ, сильно сомневаюсь, что
результаты лечения после применения «со-
временных подходов лечения» не станут ху-
же. Также не вызывает сомнения, что преры-
вистая седация будет сопровождаться ро-
стом скрытой судорожной активности. Да и
не многие отделения имеют возможность
проводить длительную седацию пропофолом
– фактически единственного доступного для
этих целей седатика.
Так что, традиционная непрерывная седа-
ция в течение 5-7 суток, представляется
более логичным подходом, если проведение
нейромониторинга невозможно.
А вот прерывать седацию у пациентов с
целью контроля их неврологического стату-
са при менее тяжелых поражениях мозга
(шкала Глазго 9-12 баллов) вполне оправдано
– частота ВЧГ в этой группе невысока.
Внимание! Практически все препа-
раты, применяемые для проведения
седативной терапии, могут сни-
жать АД. И особенно резко – у боль-
ных с гиповолемией. При снижении
САД менее 100-120 мм рт. ст. ис-
пользуйте в/в инфузию солевых
растворов. А при ее не эффективно-
сти – введение вазопрессоров. Ста-
райтесь не допускать даже кратко-
временных эпизодов гипотонии.
Внимание. Непрерывная инфузия се-
дативных препаратов обеспечивает
большую гемодинамическую ста-
бильность по сравнению с болюс-
ным способом введения.
Препараты для проведения седа-
ции
Внимание. Практически во всех слу-
чаях, когда у пациентов с ТЧМТ тре-
буется проведение ИВЛ, следует со-
четать введение наркотических
анальгетиков (морфин, фентанил) и
гипнотиков (тиопентал натрия,
пропофол, мидазолам, оксибутират
натрия).
Причем наркотические анальгетики
следует считать препаратом первой
линии и обязательным компонентом
этой терапии, поскольку они обеспечи-
вают обезболивание, умеренный седа-
тивный эффект, депрессию рефлексов
дыхательных путей – что, собственно, и
требуется для успешного проведения
ИВЛ. Кроме этого, по сравнению с гипно-
тиками, они в меньшей степени снижают
АД, в обычных дозах не вызывают мета-
болических нарушений, обладают боль-
шей терапевтической широтой.
Морфин и фентанил используют в
виде непрерывного вливания или перио-
дических болюсов. Возможно, в ближай-
шие годы станет доступен ремифента-
нил. Тримеперидин (Промедол) демон-
стрирует более слабые, по сравнению
упомянутыми выше препаратами, седа-
тивный и анальгетический эффекты, а
метаболиты могут способствовать воз-
никновению судорог. Его назначают в
случае, когда морфин и фентанил недо-
ступны.
Внимание! У больных с ТЧМТ, если
нет возможности проводить ИВЛ,
откажитесь от введения больному
наркотических анальгетиков.
Гипнотики способны потенцировать
седативные эффекты опиоидов, снизить
тревогу, возбуждение, обладают проти-
восудорожной активностью.
По мнению большинства специали-
стов пропофол является препаратом
выбора у пациентов с ЧМТ [6]. Его пре-
имущества особенно очевидны для па-
циентов, которым проводится совре-
менный нейромониторинг. Обладая
коротким периодом полувыведения, он
позволяет проводить более управляе-
мую седацию. Что дает возможность ре-
гулярно (ежесуточно или чаще) прово-
дить неврологическую оценку состоя-
ния пациента пациента.
Пропофол, из-за его отрицательного
влияния на гемодинамику, не следует
назначать у пациентов с гипотензией или
гиповолемией. Кроме того, длительная
инфузия пропофола в дозе > 5 мг/кг/час
может привести к развитию «синдрома
инфузии пропофола» (рабдомиолиз,
метаболический ацидоз, почечная недо-
статочность и брадикардия). Высокая
стоимость существенно ограничивает
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 31 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
частоту использования этого препарата у
больных с ТЧМТ.
Бензодиазепины, такие как диазепам
и мидазолам, назначаются в виде не-
прерывной инфузии или периодических
болюсов. Кроме седации, препараты
этой группы вызывают амнезию и обла-
дают хорошей противосудорожной ак-
тивностью.
Отечественные и зарубежные реко-
мендации по лечению ЧМТ рекомендуют
использовать только мидазолам, имею-
щий существенно более короткий период
полувыведения. Длительные инфузии
высоких доз, наличие почечной или пе-
ченочной недостаточности, старческий
возраст пациента, являются факторами
риска кумуляции препарата.
Надо заметить, что эффект бензодиа-
зепинов на пациентов непредсказуем –
часто не удается, даже используя высо-
кие дозы препарата, устранить двига-
тельное возбуждение, обеспечить хоро-
шую синхронизацию больного с аппара-
том.
Можно предположить, что отчасти это
связано с очень высоким процентом ал-
коголизации населения, и высокой, по
этой причине, толерантностью этих
больных к седативным эффектам бензо-
диазепинов.
Внимание. Бензодиазепины – самые
опасные, из упомянутых здесь пре-
паратов, в плане отсроченного
угнетения дыхания после прекраще-
ния ИВЛ. Обеспечьте по крайней ме-
ре в течение суток наблюдение за
такими больными в условиях ОРИТ.
Существует парадоксальная ситуация
– официальные рекомендации по лече-
нию ЧМТ не рекомендуют назначать
тиопентал натрия в качестве гипнотика,
если нет резистентной ВЧГ [6]. Считает-
ся, что его применение характеризуется
плохим контролем за глубиной седации,
увеличивает число гнойных осложнений
за счет иммуносупрессии, введение со-
провождается частым развитием гипо-
тензии.
Но, в то же время, тиопентал натрия
используется практическими докторами
во многих ЛПУ в качестве препарата вы-
бора.
Разберемся в этом вопросе, поскольку в
отечественной справочной литературе на
сей счет наблюдается определенная пута-
ница.
Есть три основные ниши применения
тиопентала натрия в нейрореаниматоло-
гии у пациентов с церебральными поврежде-
ниями:
Первая – лечение резистентных к другим
методам терапии судорожных синдромов –
см. стр. 93. Дозировки подбирают, ориенти-
руясь на прекращение судорог.
Вторая – для лечения резистентной внут-
ричерепной гипертензии, когда использу-
ются высокие дозы: 10-15 мг/кг – нагрузочная
и 5 мг/кг – поддерживающая. Метод, его еще
иногда называют «Барбитуровой комой»,
хорошо изучен, официально рекомендован к
применению – см. стр. 88.
Третья – с целью седации. Обычные под-
держивающие и нагрузочные дозы – 1-3
мг/кг/час. Широко применяется у нас в
стране, более ограниченно – в других стра-
нах. Гипотензию вызывает редко, по крайней
мере, реже, чем при проведении седации про-
пофолом. А время восстановления после
длительной седации мидазоламом и тиопен-
талом, на мой взгляд, сопоставимо. Харак-
теризуется хорошей противосудорожной
активностью.
Как ни странно, хотя тиопентал натрия
для лечения ЧМТ применяется более 50 лет,
доказательная база по применению этой ме-
тодики крайне ограничена. Если быть объ-
ективным, поддержать ее применение, или
отвергнуть ее применение – для этого нет
достаточных оснований.
Пока не будет доказано обратное, мы
считаем методику седации тиопенталом
натрия вполне приемлемым выбором для ле-
чения пациентов с ТЧМТ в следующих случа-
ях:
Если имеются признаки ВЧГ (данные КТ,
клиническая картина) или риск нарастания
отека мозга с развитием ВЧГ в течение
ближайших нескольких суток очень высок;
Для отделений ОРИТ, в которых нет воз-
можности проводить инвазивный контроль
внутричерепного давления пострадавшего
и другой нейромониторинг;
Попробую обосновать эту точку зре-
ния. Зададим вопрос. Если введение тиопен-
тала натрия в дозе 5 мг/кг/час способно сни-
зить ВЧД, когда другие методы неэффек-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 32 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
тивны, то может ли тиопентал натрия,
вводимый в дозе, скажем 2-4 мг/кг/час, сни-
зить умеренно повышенное ВЧД и число эпи-
зодов повышения ВЧД в течение суток?
Предполагаю, что да, может. Если бы у меня
была такая возможность, я бы эту гипотезу
постарался проверить.
И еще:
1. Он обладает лучшей, из имеющихся в
нашем распоряжении гипнотиков, противосу-
дорожной активностью – контроль ЭЭГ,
напомню, в большинстве отделений не про-
водится, а скрытая судорожная актив-
ность развивается у каждого четвертого-
пятого пациента;
2. Он может снизить, предположительно
имеющееся у больного повышенное ВЧД в
гораздо большей степени, чем, пропофол, а
тем более, мидазолам или диазепам;
3. Когда газы крови не контролируются, ги-
первентиляция имеет место во время ИВЛ в
большинстве случаев. Тиопентал натрия за
счет снижения метаболизма мозга, скорее
всего, может нивелировать в значительной
степени отрицательные эффекты гипер-
вентиляции.
4. Заметим, что стоимость курса седации
пациента тиопенталом натрия в десятки
раз ниже, чем пропофолом или мидазоламом.
5.Наконец, известная «Lund Concept» – аль-
тернативный метод контроля за ВЧД,
предусматривает применение тиопентала
натрия. Причем метод демонстрирует луч-
шие результаты лечения ТЧМТ по сравнению
с традиционным подходом [18].
Внимание. На наш взгляд, при тяже-
лых церебральных поражениях, со-
провождающихся развитием ВЧГ,
особенно если не проводится совре-
менный нейромониторинг, седация
тиопенталом натрия становится
методом выбора.
Методика применения
Тиопентал натрия 2-4 мг/кг в/в болюсом.
Затем по 0,5-4 мг/кг в час непрерывно
дозатором. Скорость введения тиопен-
тала натрия подбирают, ориентируясь на
клиническую картину: нормализация
температуры тела, уменьшение тахикар-
дии, допустимый уровень АД, купирова-
ние двигательного возбуждения, синхро-
низацию больного с аппаратом ИВЛ. Со
вторых суток скорость введения препа-
рата снизить, приблизительно, на 50%.
На четвертые-пятые сутки прекратить
введение препарата;
Оксибутират натрия в меньшей сте-
пени, по сравнению с упомянутыми выше
гипнотиками, снижает АД. Поэтому его
назначают в случае, если гемодинамика
у пациента нестабильная. Длительная
инфузия может сопровождаться разви-
тием гипернатриемии и гипокалиемии.
При болюсном введении достаточно
эффективно может снижать ВЧД. Проти-
восудорожная активность оксибутирата
натрия ниже, чем у упомянутых в этом
разделе гипнотиков.
Дозы препаратов для седации
Ниже приводим рекомендуемые для
начала седативной терапии дозы препа-
ратов – см. таблица 2. В зависимости от
достигнутого результата, в процессе ле-
чения необходимо проводить коррекцию
скорости введения препаратов.
Таблица 2 Дозы препаратов для седации
Препарат
Болюс
Длительная
инфузия
Морфина суль-
фат
2-10 мг
4 мг/час
Фентанил
2 мкг/кг
2-5 мкг/кг/час
Суфентанил
10-30 мкг
0,05-2 мкг/кг
Пропофол
0,5 мг/кг
20-75 мкг/кг/мин
(не превышать 5
мг/кг/час)
Дексмедетоми-
дин
0.5-1.0
мкг/кг за
20 мин,
0.2-1.4 мкг/кг/ч
Тиопентал
натрия
2-4 мг/кг
0,5-4 мг/кг/час
Мидазолам
0,02-0,08
мг/кг
0,04-0,2
мг/кг/час
Диазепам
0,05-0,1
м/кг
0,1-0,2 мг/кг
Оксибутират
натрия
50-80 мг/кг
30-40 мг/кг/ч
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 33 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Глубина седации – от чего она за-
висит
В любом случае врачу требуется
определить оптимальную глубину се-
дации, осуществить индивидуальный
подбор доз и состава назначаемых пре-
паратов.
Для объективной оценки глубины се-
дации можно использовать шкалу седа-
ции-возбуждения RIKER (Riker RR et al.,
1999). См табл. 3. Попробуем ее сопо-
ставить с привычными для наших специ-
алистов ориентирами седации.
Таблица. 3 Шкала седации-возбуждения
RIKER
БАЛЛЫ
ПОЯСНЕНИЕ
7 Опасное
возбуждение
Дергает трубки и катетеры,
пытается подняться с крова-
ти, мечется и ворочается,
негативно относится к пер-
соналу, бьет его.
6 Очень воз-
бужден
Остается беспокойным, не-
смотря на попытки успоко-
ить, грызет эндотрахеальную
трубку, требует постоянного
внимания персонала
5 Возбужден
Тревожный или беспокой-
ный, пытается двигаться,
можно уговорить успокоиться
4 Спокойный
и доступный
контакту
Спокойный, легко пробужда-
ется, следует инструкциям
3 Седирован
Тяжело пробудить, отвечает
на вербальные стимулы или
осмотр, затем снова быстро
засыпает
2 Сильно се-
дирован
Не общается и не выполняет
команды, реагирует на боле-
вые стимулы, может совер-
шать спонтанные движения
1 Не пробуж-
дается
Не доступен контакту, мини-
мальный или отсутствует
ответ на болевой стимул
Уровень седации 4 балла RIKER – под-
ходит для пациентов с не тяжелой ЧМТ
(ШГ> 8 баллов), находящих на спонтан-
ном дыхании. Дозировку препаратов
подбирают так, чтобы у пациента посто-
янно сохранялось сонливое состояние, в
то же время не должно быть угнетения
дыхания, сохранялся контакт с больным.
У этой категории больных, если это воз-
можно, наркотические анальгетики луч-
ше не использовать – высок риск угнете-
ния дыхания. Можно ограничиться
назначением таблетированных форм
бензодиазепинов или барбитуратов дли-
тельного действия в невысоких дозиров-
ках – например, бензобарбитал (Бензо-
нал) по 0,2 один - два раза в сутки.
Уровень седации 3 балла RIKER – ис-
пользуется в большинстве случаев, если
пострадавшему планируется проведение
ИВЛ, но нет явных признаков ВЧГ. Уро-
вень седации должен быть достаточным
для хорошей синхронизации больного с
аппаратом ИВЛ. У него должно быть
устранено двигательное возбуждение,
тахикардия должна отсутствовать. В то
же время должны сохраняться: умерен-
ная спонтанная мышечная активность,
кашлевой рефлекс, реакции на болевые
раздражители. Для седации могут быть
использованы любые, из перечисленных
в таблице 2, гипнотики. При резистент-
ном к лечению судорожном синдроме мы
чаще всего используем тиопентал
натрия.
Если больной находится в глубокой
коме (3-5 баллов ШГ), и хорошо синхро-
низируется с аппаратом ИВЛ, рекомен-
дуется ограничить седацию назначением
опиоидов. Более глубокая седация (2-1
балла RIKER) не показана этой группе
пациентов, так как она сопровождается
значительной частотой возникновения
гипотензий, тромбоэмболических ослож-
нений, парезов ЖКТ;
Уровень седации 2-1 балла RIKER –
показан для пациентов с ВЧГ. Есте-
ственно, больные этой группы должны
находиться на управляемом дыхании.
Седация такой глубины позволяет избе-
жать дальнейшего повышения ВЧД при
манипуляциях, санации трахеи, избежать
эпизодов десинхронизации пациентов
при проведении ИВЛ. Резко снижается
вероятность возникновения судорог у
пациента. Для этой группы пациентов
предпочтительней в качестве гипнотиков
использовать – пропофол, тиопентал
натрия или оксибутират натрия. Выбор
конкретных препаратов осуществляет
врач.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 34 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Нейромышечная блокада
Нередко длительная (в течение несколь-
ких суток) нейромышечная блокада
(ДНМБ) проводится всем пациентам с
ТЧМТ, которые находятся на ИВЛ, обеспе-
чивая отличную синхронизацию больного
с аппаратом ИВЛ, устраняя двигательное
возбуждение, судороги. При этом седация
выполняется формально – полноценный
контроль за ней невозможен. А иногда се-
дативные препараты вовсе не назначают-
ся.
Такой подход представляется непра-
вильным по следующим причинам:
ДНМБ не позволяет своевременно диа-
гностировать манифестацию судорожно-
го синдрома. Стойкий очаг возбуждения
в мозге, существующий длительное вре-
мя, как показали современные исследо-
вания, неизбежно приводит к отеку мозга
и стойким морфологическим нарушени-
ям;
ДНМБ, сама по себе, не позволяет в до-
статочной степени уменьшить метабо-
лизм мозга и потребление кислорода
мозгом;
Во время ДНМБ неизбежно нарушается
эвакуация мокроты из легких за счет
полного угнетения кашля, что приводит к
росту пневмоний.
Зная уровень подготовки медицинского
персонала, состояние технического
оснащения многих отделений ОРИТ,
можно утверждать, что применение
ДНМБ сопровождается увеличением
несчастных случаев, связанных с венти-
ляционными нарушениями;
ДНМБ часто приводит к развитию дли-
тельной мышечной слабости уже после
ее прекращения, что также увеличивает
вероятность развития гнойных (пролеж-
ни, пневмонии) и тромбоэмболических
осложнений.
Показания для проведения нейро-
мышечной блокады
Показания:
Для интубации трахеи;
Межбольничные транспортировки боль-
ных с ТЧМТ. Облегчает подбор режима
вентиляции и позволяет снизить расход
кислорода;
При проведении различных манипуляций
и хирургических вмешательств;
Если, несмотря на адекватную седацию
и аналгезию, не удается добиться опти-
мальных параметров вентиляции;
На начальном этапе проведения гипо-
термии;
При резистентной к медикаментозному
лечению ВЧГ – позволяет устранить эпи-
зоды повышения ВЧД, связанных с
кашлем, десинхронизацией с аппаратом
ИВЛ.
Правильное проведение нейромышечно-
го блока требует частого контроля его
глубины.
Наиболее часто применяемы пре-
параты
Сукцинилхолин – в дозе 1-2 мг/кг ис-
пользуется для проведения интубации
трахеи;
Рокурония бромид (Эсмерон) – препа-
рат, который наиболее удобен для про-
ведения ДНМБ. При интубации трахеи
используется доза 0,6 мг/кг. Хорошие
условия для интубации создаются через
60-90 с. Продолжительность эффектив-
ной блокады при этом составляет 30-40
мин. Повторно вводится по 0,15 мг/кг
каждые 15-25 мин или 10-12 мкг/кг/мин
путем инфузии.
Атракурия бесилат (Тракриум) -
начальная доза 0,5 мг/кг. Эффективный
блок развивается через 1,5-2,5 мин. Его
продолжительность составляет 20-30
мин. Поддерживающая доза – 0,1 мг/кг
каждые 10-20 мин или инфузия 5-9
мкг/кг/мин;
Внимание. Для проведения ДНМБ у
пациентов с ТЧМТ атракурий ис-
пользовать не рекомендуется – про-
дукт его метаболизма лауданозин
может вызывать возбуждение и су-
дороги.
Пипекурония бромид (Ардуан) – ис-
пользуется в первоначальной дозе 70-80
мкг/кг в/в болюсно. Блок длится 45-70
мин. Повторно вводят по 10-30 мкг/кг че-
рез 30-60 мин. Вводить препарат в виде
длительной в/в инфузии не рекомендует-
ся.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 35 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Инфузионная терапия и пита-
ние
Первые сутки
У больного без признаков гиповолемии
– 0,9% раствор хлорида натрия в/в. Рав-
номерно в течение суток, ориентировочно,
– 2,0-2,5 литра, (30-35 мл/кг/сут).
Вторые сутки
(зондовое) гипокалорийное (10-15
ккал/кг/сут) питание. При необходимости
коррекции объема жидкости использо-
вать 0,9% раствор хлорида натрия в/в.
Введение питательных смесей распре-
делить равномерно в течение суток.
Ориентировочный суммарный объем
жидкости 25-30 мл/кг/сут. Если возмож-
но, начать энтеральное
В случае развития у пациента динами-
ческой кишечной непроходимости ис-
пользуют метоклопрамид по 10-20 мг в/в
3 раза в сутки. Если эффект недостаточ-
ный, дополнительно назначают эритро-
мицин – 300 мг в/в 3 раза в сутки или
неостигмин (прозерин) – 1 мг в/в, в/м, 2-
3 раза в сутки. Продолжительность тера-
пии прокинетиками не должна превы-
шать 3-4 суток.
Третьи сутки
Провести коррекцию инфузионной тера-
пии и электролитов согласно показате-
лям водного баланса и лабораторных
данных;
Постараться обеспечить суточную по-
требность пациента в нутриентах за счет
энтерального (зондового) питания. Если
это невозможно, начать частичное па-
рентеральное питание;
Однако, при значительном повышении
ВЧД, ухудшении неврологического ста-
туса больного, от проведения паренте-
рального питания следует воздержаться.
Последующие дни
Постепенно калорийность питания до-
водим до фактических метаболических
потребностей больного. Не реже одного
раза в двое суток осуществлять контроль
электролитов крови.
Терапия повышенного внут-
ричерепного давления
Внимание. Лечению ВЧГ посвящена
отдельная глава – см. стр. 86, где
подробно описываются разные ме-
тоды терапии.
Считается доказанным фактом, что
внутричерепная гипертензия (ВЧГ) нега-
тивно влияет на исходы лечения, и, сле-
довательно, должна быть своевременно
устранена.
Непрерывное измерение внутриче-
репного давления (ВЧД) позволяет до-
стоверно судить об эффективности ле-
чения. Но сравнительно немногие боль-
ницы располагают такой возможностью.
Этим же фактом обусловлено редкое
использование осмотически активных
препаратов (маннитол, гипертонические
растворы натрия хлорида) в наших боль-
ницах. Там, где мониторинг ВЧД нала-
жен, осмотически активные препараты
используются у 40-95% у больных с
ТЧМТ.
Маннитол, с учетом его мочегонного
действия, предпочтителен у больных с
нормо,- или гиперволемией. При гипово-
лемии, гипонатриемии, гипотонии – ре-
комендуется назначать гипертонический
раствор натрия хлорида.
Маннитол (Маннит) вводят за 15-20
минут из расчета 1 г/кг массы тела. За-
тем – 3-4 раза в сутки из расчета 0,5-1
г/кг;
Натрия хлорид 7,5% из расчета 3
мл/кг (за 20-30 мин). Затем 1-1,5 мл/кг
2-4 раза в сутки;
При осмолярности крови более 320
мосм/л, гиперосмолярные препараты
назначать не рекомендуется;
Отек мозга при ЧМТ у большинства
больных достигает своего максимума
на 3-5 сутки с момента травмы, и имен-
но в этот период чаще всего и проводят-
ся мероприятия, направленные на сни-
жение ВЧД.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 36 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Показания для проведения экс-
тренной терапии по снижению ВЧГ
при повышении внутричерепного дав-
ления свыше 20 мм рт. ст. (30 см. вод-
ного ст.);
при развитии дислокационных синдро-
мов. При быстром угнетении сознания
и появлении признаков вклинения
(например, при расширении зрачка),
чтобы выиграть время, перед началом
хирургического вмешательства. Даже в
тех случаях, когда подозревается внут-
ричерепная гематома;
на операционном столе (обычно, по
просьбе хирурга) для облегчения хи-
рургического доступа;
при быстром (в течение нескольких ча-
сов) ухудшении неврологической симп-
томатики.
Внимание! Если возможность изме-
рять ВЧД отсутствует, проводите
терапию по снижению ВЧГ, ориен-
тируясь на клинические проявления
отека мозга в виде неспецифических
признаков и различных типов вкли-
нения, данные КТ.
Нейропротекторы в острей-
шем периоде черепно-
мозговой травмы
Абсолютно непонятно, на каком осно-
вании авторы руководств рекомендуют, а
доктора назначают десятки самых раз-
личных по своему действию фармаколо-
гических препаратов в острейшем пери-
оде ЧМТ.
Внимание. Нет никаких доказа-
тельств, что назначение нимодипи-
на, актовегина эсцината, солкосери-
ла, цераксона, холина альфосцерата
(глиатилина), глицина, магния суль-
фата, карнитина, церебролизина,
кортексина, семакса, кавинтона, эу-
филлина, энцефабола, милдроната,
эмоксипина, мексидола, нейрокса, ре-
амберина, цитофлавина, рибоксина,
токоферола, или их сочетаний, мо-
гут улучшить исходы лечения боль-
ных с ТЧМТ.
А если нет доказательств эффектив-
ности, то и препараты не должны назна-
чаться. Некоторые из перечисленных
препаратов, возможно, могут быть по-
лезными в период реабилитации больно-
го. Но это совсем другая история.
Из почти полутора сотен препаратов,
которые проверялись в качестве первич-
ного нейропротектора за последние 30
лет, мне известен только один препарат,
который подтвердил свою эффектив-
ность в клинических испытаниях – это
прогестерон. И только одна эффектив-
ная комбинация препаратов – прогесте-
рон + витамин D. Да и то с определен-
ными оговорками – мощность исследо-
ваний недостаточна, чтобы сделать од-
нозначные выводы.
Прогестерон
Возможно – наиболее перспективный
на сегодняшний день нейропротектор.
Прогестерон является предшественни-
ком ряда нейростероидов в головном
мозге. В частности, он является предше-
ственником аллопрегненолона, оказыва-
ющего аллостерическое модулирующее
воздействие на рецепторы ГАМК в мозгу
через специфический нейростероидный
сайт ГАМК-рецептора. Достоверно сни-
жает вероятность возникновения ВЧГ,
угнетает апоптоз.
Прогестерон, по мнению ряда авто-
ров, пока единственный препарат, кото-
рый снижает раннюю летальность у па-
циентов с тяжелой ЧМТ [8]. Оптимальная
длительность лечения и дозы препарата
пока точно не определены. Авторами
упомянутой работы прогестерон назна-
чался в наиболее ранние сроки после
травмы (в первые 8 часов). Первона-
чальная доза – 1 мг/кг массы тела боль-
ного. Затем по 0,5 мг/кг/ час в/в в течение
трех суток. К сожалению, водораствори-
мые формы прогестерона в нашей
стране отсутствуют.
В 2006-2008 году мы изучали возмож-
ность внутримышечного введения боль-
ших доз прогестерона у больных с ТЧМТ
и нашли этот метод вполне безопасным
[9].
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 37 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Была предложена следующая методи-
ка: прогестерон назначался сразу после
поступления больного. Первое введе-
ние – 1 мг/кг в/м, затем по 0,5 мг/кг в/м
через 6 часов в течение пяти суток.
Интересно, что и другие исследовате-
ли, независимо друг от друга, выбрали
для лечения приблизительно такие же
суточные дозы прогестерона – 1 мг/кг
через 12 часов в течение 5 суток [10,11].
Во всех приведенных исследованиях
наблюдали улучшение исходов лечения
больных с ТЧМТ.
Витамин D
Еще в начале 80 годов были открыты
рецепторы витамина D в головном мозге.
И оказалось, что витамин D является
классическим нейростероидом, активно
влияющим на процессы деления клеток
мозга и различные аспекты их диффе-
ренцирования. Он также участвует в ре-
гулировании проницаемости кальциевых
каналов L-типа, влияет на активность
аксонального роста, защищает нейроны
от действия активных форм кислорода. С
дефицитом витамина D тесно коррели-
рует когнитивная недостаточность у по-
жилых больных, депрессия, частота ин-
сультов и восстановление после них. Но
для нас, применительно к теме ТЧМТ,
важен следующий аспект:
В экспериментах на животных было
установлено, что витамин D способен
значительно усилить нейропротективные
эффекты прогестерона.
Недавно это положение было под-
тверждено клиническим исследованием,
где комбинация прогестерон + витамин D
оказалась более эффективной, чем один
прогестерон в плане более быстрого
восстановления пациента после ТЧМТ
[11].
Альфакальцидол (Этальфа) наиболее
доступный по цене препарат, назначают
внутривенно по 2 мкг (амп. 1 мл) один
раз в сутки в течение 5 дней;
Кальцитриол по 1 мкг 1 раз в сутки эн-
терально в течение 5 дней.
Кортикостероиды
Если нет надпочечниковой недоста-
точности, кортикостероиды в любых до-
зах, и в любые сроки, в настоящее время
не рекомендуются для лечения больных
с ЧМТ [6,12].
Отдельные патологические
состояния у пациентов с
ТЧМТ
Тахикардия центрального генеза
Если тахикардия >110-120 уд/мин не
устраняется назначением седативных
препаратов, и исключены другие ее при-
чины (гиповолемия, гипоксия и т.д), – ис-
пользуют введение бета-
адреноблокаторов через желудочный
зонд.
Пропранолол по 20-40 мг, 3-4 раза в
сутки, (или другие бета-адреноблокаторы
в средних дозах) до уменьшения ЧСС (в
пределах 70-90 уд/мин).
Гипертермия
Гипертермия увеличивает ВЧД и ме-
таболические потребности мозга, и
должна быть устранена.
Если температура тела превышает
37,5°С, используют нестероидные аналь-
гетики в обычных дозах:
Парацетамол 1 г в зонд три раза в сут-
ки;
Метамизол (Анальгин) 50% по 2 мл в/в
три раза в сутки.
Но, строго говоря, значительное
снижение температуры после назна-
чения антипиретиков говорит о
том, что гипертермия, с большой
вероятностью, вызвана инфекцион-
ным агентом.
При гипертермии центрального генеза
антипиретики малоэффективны.
При неэффективности антипиретиков –
проводится физическое охлаждение
больного (например – влажное оберты-
вание и обдувание потоком воздуха,
обкладывание конечностей пузырями
со льдом и т.д). Мы много лет исполь-
зуем для этих целей бытовой кондици-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 38 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
онер. Стремимся не столько достичь
гипотермии, сколько не допустить по-
вышения температуры тела больного
выше 36-37 градусов;
При проведении физического охлажде-
ния пациента, обязательно использо-
вание достаточно глубокой седативной
терапии (обычно назначается диазепам
и наркотические анальгетики);
Введение в/в 5 г магния сульфата за
15-20 минут, увеличивает теплоотдачу
и позволяет ускорить охлаждение
больного.
Гипотермия
На сегодняшний день нет доказа-
тельств, что умеренная гипотермия (33°С
в течение > 24-48 часов) улучшает исхо-
ды ТЧМТ [6,7]. Но ее применение эф-
фективно в случае резистентной к лече-
нию ВЧГ.
Коррекция судорожного синдрома
Подробно – см. стр. 92. Как уже поми-
налось, препараты для седации облада-
ют достаточно выраженным противосу-
дорожным действием, и включать в ле-
чение антиконвульсанты с целью профи-
лактики обычно не требуется.
При возникновении судорог использу-
ют бензодиазепины (диазепам 10 мг в/в)
или барбитураты (тиопентал натрия по
100-200 мг в/в), антиконвульсанты других
групп (в зависимости от клинической си-
туации – уровня АД, выраженности ВЧГ и
т.д). Назначают карбамазепин (Финлеп-
син) энтерально по 200 мг 2-3 раза в сут-
ки, или бензобарбитал (Бензонал) по
100-200 мг 2-3 раза сутки, или вальпро-
ат натрия (Депакин) по 300-500мг 2-3
раза в сутки. В таких случаях введение
антиэпилептических средств продолжают
в течение 1-2 недель.
Профилактика и лечение инфекци-
онных осложнений
Проникающая, открытая ЧМТ, состоя-
ние после трепанации черепа, необхо-
димость проведения ИВЛ, аспирацион-
ный синдром, наличие зондов и катете-
ров, сопутствующие гнойные инфекции
(например, хронический бронхит, пнев-
мония и т.д) – требуют назначения анти-
биотиков.
Для стартовой терапии обычно ис-
пользуются: цефотаксим, цефтриаксон
или другие цефалоспорины третьего по-
коления (кроме цефопиразона, который
плохо проникает через гемато-
энцефалический барьер).
Профилактика пневмоний
Санационно-диагностическая фиб-
робронхоскопия проводится при подо-
зрении на аспирацию. Кратность брон-
хоскопий при ИВЛ определяет индиви-
дуально, повторно назначают при про-
грессировании бронхо-обструктивного
синдрома;
Изменение положения тела больного в
постели каждые два-три часа;
Туалет ротовой полости каждые шесть
часов;
Наложение трахеостомы показано,
если спустя неделю после интубации
больной не может самостоятельно и
эффективно откашливать мокроту.
Наложение трахеостомы показано в
ранние сроки (со 2 суток), если пред-
полагаемая длительность нарушения
сознания превышает 2 недели.
Травматический менингит
Возникает чаще на 2 и 6 сутки с мо-
мента травмы. При подозрении на ме-
нингит показана спинальная пункция,
бактериоскопия ликвора. Лечение менин-
гита – см. стр. 70.
Поддержание нормального уровня
глюкозы в крови
Известно, что в нормальных условиях
глюкоза потребляется анаэробно астро-
цитами с образованием лактата, который
высвобождается в межклеточное про-
странство и в дальнейшем утилизирует-
ся нейронами. При ишемии и гипоксии
головного мозга нейроны не могут утили-
зировать лактат, выработанный астроци-
тарными клетками. Что приводит к
накоплению лактата в мозговой ткани и
усилению вторичного поражения мозга.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана