Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 79 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Препарат выбора – доксициклин 200
мг внутрь 1 раз в сутки в течение 2 дней.
Доксициклин противопоказан для жен-
щин во второй половине беременности и
у детей младше 9 лет.
Если к доксициклину имеются проти-
вопоказания, назначают в течение 2
дней: амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки,
или кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки.
Недифференцированное ле-
чение зооантропонозных ме-
нингитов
В больницах общего профиля (районные,
небольшие городские) в подавляющем
большинстве случаев мы не имеем воз-
можности в ранние сроки установить
точную этиологию заболевания, развив-
шегося после укуса клеща.
Рекомендация: Если после укуса кле-
ща у больного появляются признаки
инфекционного заболевания (гипер-
темия, головная боль, признаки ме-
нингита), в ранние сроки должно быть
начатое лечение, направленное одно-
временно против наиболее вероятных
причин – клещевого энцефалита, бо-
лезни Лайма, клещевого риккетсиоза,
моноцитарного эрлихиоза человека,
гранулоцитарного анаплазмоза чело-
века.
Излагаемая точка зрения требует пояс-
нения, так как не слишком согласуется с
современными рекомендациями, где декла-
рируется строго дифференциальный под-
ход к лечению. Постараюсь пояснить, на
чем основаны эти подходы.
Вот как обстоят дела с диагностикой зо-
оантропонозных менингитов в нашем реги-
оне (Республика Алтай).
Клещевой энцефалит – почти в 30% слу-
чаях диагноз при поступлении не совпадал с
заключительным;
Болезнь Лайма – своевременно поставлен
диагноз приблизительно в 20% случаев (на
несколько десятков заболевших);
Моноцитарный эрлихиоз человека и гра-
нулоцитарный анаплазмоз человека –
единичные случаи диагностики.
Полноценное, согласно рекомендациям
лечение – менее 10% случаев. Клещевой
сыпной тиф – до появления высыпаний, до-
статочно часто лечился как клещевой эн-
цефалит, а в дальнейшем, оптимальное
антибактериальное лечение назначалось
менее, чем в 50% случаев;
Ретроспективный анализ показал, что
микст-инфекция – вполне обычный вариант
клещевого инфицирования. Однако, только
приблизительно каждый третий заболев-
ший, получил адекватную терапию.
Ну а клиники располагающие соответ-
ствующими специалистами и диагностиче-
скими возможностями могут сами выбрать
оптимальную тактику ведения и лечения
больных с этой патологией.
Строгий постельный режим
Рекомендуется, по возможности, мак-
симально ограничить активные движе-
ния больного, в том числе, и во время
внутрибольничных транспортировок.
Есть данные, что эти простые мероприя-
тия могут улучшить прогноз заболевания
при клещевом энцефалите [1].
Искусственная вентиляция легких
У больных с глубокими нарушениями
уровня сознания, дыхательной недоста-
точностью приходится использовать
ИВЛ. Для облегчения ухода за пациен-
том, и ввиду отсутствия перспектив для
быстрого регресса заболевания, реко-
мендуется раннее наложение трахео-
стомы. Выбор режима вентиляции опре-
деляется клинической ситуацией;
Внутричерепная гипертензия
Собственный опыт лечения этих
больных показывает, что одной из при-
чин нарушения сознания у больного мо-
жет быть развитие внутричерепной ги-
пертензии (ВЧГ). Мы не можем это
утверждать наверняка, так как непре-
рывный контроль внутричерепного дав-
ления не проводился, но назначение ос-
мотически активных препаратов (манни-
тол 20%, натрия хлорид 7,5%) по стан-
дартным схемам (см. стр. 87) приводило
к уменьшению глубины нарушения со-
знания у некоторых больных. Как прави-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 80 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
ло, осмотически активные препараты
приходилось применять в течение не-
скольких дней. А в одном случае – свы-
ше 2 недель.
Возможно, и эффективность упомяну-
тых выше методов лечения (назначение
кортикостероидов, антипиретиков), отча-
сти связана с уменьшением частоты раз-
вития ВЧГ.
Коррекция судорожного синдрома
Для неотложной помощи используют
бензодиазепины (диазепам 10 мг в/в)
или барбитураты (тиопентал натрия по
100-200 мг в/в). Затем назначают перо-
ральные препараты. В зависимости от
клинической ситуации (характера судо-
рог, уровня АД, и т.д), используют кар-
бамазепин (Финлепсин) энтерально по
200 мг 2-3 раза в сутки, или бензобар-
битал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза
сутки, или вальпроевую кислоту (Депа-
кин) по 300-500мг 2-3 раза в сутки. Часто
лечение антиконвульсантами приходится
проводить длительно – в течение недель
и месяцев.
Профилактика и лечение инфекци-
онных осложнений
Доксициклин по 0,1 г через 12 часов
в течение двух недель, если пациент не
получал антибиотик в профилактических
целях сразу после укуса. Этот препарат
эффективен как в отношении риккетсио-
за, эрлихиоза, анаплазмоза, так и пер-
вой стадии болезни Лайма (клещевого
боррелиоза). Улучшение состояния
больного уже через сутки после начала
лечения косвенно подтверждает диагноз
риккетсиоза. При непереносимости анти-
биотиков тетрациклиновой группы можно
использовать цефтриаксон по 1 г 2 раза
в сутки в течение 2 недель;
Необходимость проведения ИВЛ, ас-
пирационный синдром, наличие зондов и
катетеров, сопутствующие гнойные ин-
фекции (например, хронический бронхит,
пневмония и т.д) – также требуют назна-
чение антибиотиков. Для стартовой те-
рапии обычно используют цефотаксим
или цефтриаксон.
Гипертермия
Имеются наблюдения, что в тяжелых
случаях клещевого менингоэнцефали-
та, активная нормализация температу-
ры тела, позволяет улучшить прогноз
при этом тяжелом заболевании [2].
Проблема заключается в том, что
поддерживать температуру не выше
37°С необходимо до стабилизации со-
стояния больного. Иногда – на протяже-
нии нескольких недель. Наш собствен-
ный не слишком большой опыт лечения
больных с клещевым энцефалитом под-
тверждает это мнение. Для этих целей,
наряду с назначением антипиретиков, у
большинства больных приходится ис-
пользовать физические способы охла-
ждения.
Симптоматическая терапия
По показаниям назначаются: седати-
ки, анальгетики, средства, уменьшающие
тошноту и рвоту (метоклопрамид, ондан-
сетрон, дроперидол, дексаметазон).
Лечение тяжелых форм кле-
щевого энцефалита
Мне не удалось найти публикаций, где
на современном доказательном уровне
была подтверждена эффективность спе-
цифического лечения клещевого энце-
фалита, о котором можно было бы ска-
зать: предложенный метод точно улуч-
шает исходы заболевания. Лично я не
видел заметного эффекта при лечении
тяжелых форм клещевого энцефалита от
применения клещевого иммуноглобули-
на, интерферона, индукторов интерфе-
ронов, иммуномодуляторов, рибонукле-
зы, СЗП, противовирусных средств.
Большинство иностранных источников
также утверждают, что таких препаратов
на сегодняшний день нет [3].
На мой взгляд, наиболее правиль-
ной рекомендацией была бы следую-
щая: лечения с доказанным эффектом
клещевого энцефалита не существует,
проводится симптоматическая тера-
пия.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 81 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Но проблема заключается в том, что в
отечественных рекомендациях приво-
дятся совершенно конкретные схемы
специфического лечения клещевого эн-
цефалита [4].
Чтобы не подставлять докторов под
удар, ниже привожу наиболее правдо-
подобные, на мой взгляд, рекоменда-
ции, которые отражают мнение специа-
листов, занимающихся лечением этих
больных.
Иммуноглобулин
С лечебной целью иммуноглобулин
водят в наиболее ранние сроки с момен-
та начала заболевания в различных до-
зировках – в зависимости от массы тела
и клинической формы инфекции, тяжести
течения и периода болезни.
Титр геммаглютинирующих антител к
вирусу клещевого энцефалита не менее
1:80.
При менингеальной форме клещево-
го энцефалита препарат применяется
ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг мас-
сы тела с интервалом 10-12 часов в те-
чение не менее 5 дней до улучшения
общего состояния пациента по объек-
тивным показателям (исчезновение ли-
хорадки, регресс общеинфекционных
симптомов, стабилизация или ументше-
ние менингеальных симптомов). Курсо-
вая доза иммуноглобулина для взросло-
го составляет при менингеальной форме
инфекции не менее 70,0 мл.
Больным с очаговыми формами
клещевого энцефалита в зависимости от
тяжести течения заболевания препарат
вводят ежедневно в разовой дозе 0,1
мл/кг массы тела с интервалом 8-12 ча-
сов на протяжении не менее 5-6 дней до
снижения температуры и стабилизации
неврологических симптомов. Курсовая
средняя доза для взрослого пациента
составляет в среднем не менее 80,0-
130,0 мл иммуноглобулина.
При крайне тяжелом течении заболе-
вания разовая доза препарата может
быть увеличена до 0,15 мл/кг массы те-
ла.
В случае двухволнового течения кле-
щевого энцефалита препарат применяют
по схеме лечения менингеальной или
очаговой форм в зависимости от харак-
тера клинических проявлений.
Интерфероны
Предполагаемый механизм противо-
вирусного действия интерферонов свя-
зан с активацией клеточных генов, в ре-
зультате чего синтезируются белки, ин-
гибирующие синтез вирусной ДНК (РНК)
и обладающие способностью усиливать
экспрессию антигенов HLA на клеточных
мембранах и увеличивать активность
цитотоксических Т-клеток и естественных
киллеров. Чаще других назначают ре-
комбинантный интерферон-альфа-2 в
невысоких дозах: вводят по 1-3 млн. МЕ
2 раза в сутки в течение 10 дней. Затем
переходят на поддерживающую терапию
по 1-3 млн. МЕ через каждые 2 дня 5 раз.
В нашей стране создана пероральная
форма рекомбинантного интерферона
альфа – Реаферон-ЕС. Применяют
внутрь по 500 000 МЕ ежедневно 2 раза
в сутки в течение 10 дней.
Рибонуклеаза
Появление хорошо очищенных форм
препарата в определенной степени воз-
родило интерес к этому методу лечения.
Рибонуклеаза задерживает размножение
вируса в клетках нервной системы, про-
никая через гематоэнцефалический ба-
рьер. Рибонуклеазу рекомендуют вво-
дить внутримышечно в изотоническом
растворе натрия хлорида (препарат раз-
водят непосредственно перед выполне-
нием инъекции) в разовой дозе 30 мг че-
рез 4 ч. Первую инъекцию выполняют
после десенсибилизации по Безредко.
Суточная доза вводимого в организм
фермента составляет 180 мг. Лечение
продолжают в течение 4-5 дней.
Препараты с противовирусной актив-
ностью
Препараты с противовирусной активно-
стью: при клещевом энцефалите в
наиболее ранние сроки – панавир
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 82 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
5 мл 0,004% раствора внутривенно ка-
пельно 1 раз в 48 часов;
Индукторы синтеза интерферонов
позволяют ускорить регресс невроло-
гической симптоматики, санацию лик-
вора. Их используют, если интерферон-
альфа-2 не назначался пациенту. Нет
данных по сравнительной эффективно-
сти индукторов интерферонов, поэтому
используют один из предложенных ни-
же препаратов. Наибольшее распро-
странение получил йодантипирин.
Назначают: 0,3 (3 таблетки) 3 раза в
сутки в течение 2 суток. Затем 0,2 (2
таблетки) 3 раза в сутки в течение сле-
дующих 2 сут. В дальнейшем 0,1 (1
таблетка) 3 раза в сутки в течение сле-
дующих 5 дней.
Совместное применение йодантипири-
на и противоклещевого иммуноглобу-
лина, не рекомендуется;
Циклоферон 12,5%-2,0 в/м 1 раз в
день в первые трое суток, затем через
2 суток – 10 инъекций на курс;
Двуспиральную РНК фага (ларифан)
вводят внутримышечно по 1 мл с ин-
тервалом 72 ч от 3 до 5 раз;
Амиксин в дозе 0,15-0,3 г назначают
перорально с интервалом 48 ч от 5 до
10 раз.
Кортикостероиды
При тяжелом течении менингоэнце-
фалитической, полиомиелитической и
полирадикулоневритической формах бо-
лезни, назначают дексаметазон в/в по 4-
8 мг 4 раза в сутки. Можно использовать
и другие кортикостероиды в эквивалент-
ных дозах. При отсутствии у больного
бульбарных нарушений, расстройств со-
знания удобнее применять преднизолон
в таблетках из расчета 2-3 мг/кг в сутки.
Назначают препарат равными дозами в
4-6 приемов в течение 5-6 дней, затем
дозировку постепенно снижают. Ориен-
тировочная длительность терапии – 1-2
недели. Длительность (общий курс лече-
ния 10-14 дней). При бульбарных нару-
шениях, расстройствах сознания, отеке
мозга дозу дексаметазона увеличивают
– до 8-16 мг 4 раза в сутки.
Литература
1. Jussi Kovanen. Meningitis. EBM Guidelines
28.6.2004. Article ID: ebm00773 (036.056)
2. Лопатин А.Ф., Антонов СВ., Филиппов А .Г.
Роль лечебной гипотермии в защите головного
мозга при тяжелых формах клещевого вирусного
энцефалита. Тезисы докладов 10 съезда анесте-
зиологов-реаниматологов. Санкт-Петербург,
2006г.
3. Kaiser R (September 2008). "Tick-borne encephali-
tis". Infect. Dis. Clin. North Am. 22 (3): 561–75, x.
doi:10.1016/j.idc.2008.03.013. PMID 18755391
4. Инфекционные болезни. Национальное руко-
водство/ под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова.
- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009 . Стр. 896-907
Синдром Гийена-Барре
В большинстве случаев синдром
Гийена-Барре (СГБ) возникает в сроки от
1-3 недель после перенесенных различ-
ных вирусных и бактериальных инфек-
ций. Особая роль отводится роду гра-
мотрицательных палочек Campylobacter
spp, некоторые виды которых вызывают
энтероколит. У 20%-50% пациентов раз-
витию СГБ предшествовала именно эта
инфекция.
Реже – после хирургических вмеша-
тельств, вакцинаций, бактериальных ин-
фекций, родов, эпидуральных, спиналь-
ных анестезий.
Не вполне ясен механизм, который
запускает аутоиммунную реакцию,
направленную против антигенов пери-
ферической нервной ткани (леммоцитов
и миелина). При этом происходит отло-
жение мембранолитического атакующего
комплекса на миелиновой оболочке пе-
риферических нервов в области пере-
хватов Ранвье. Это приводит к сегмен-
тарной демиелинизации периферических
нервных волокон.
Отсюда второе название этого забо-
левания - острая воспалительная де-
миелинизирующая полирадикуло-
нейропатия. Причем в большей степени
поражаются передние корешки спинно-
го мозга.
Частота СГБ – 1-2 случая на 100000
населения. Летальность – приблизи-
тельно 10%. У выживших больных ско-
рость восстановления двигательных
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 83 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
функций может широко варьировать и
занимает от нескольких недель до не-
скольких лет. Примерно у 80% больных
наблюдается хорошее неврологическое
восстановление. У остальных пожизнен-
но сохраняется в той или иной степени
двигательный дефицит [1].
Обследование:
Общий анализ крови;
Калий, натрий, магний крови;
Креатинин крови;
АЛТ, АСТ;
Рентгенография органов грудной клетки;
Рентгенография шейного и грудного
отдела позвоночника;
ЭКГ;
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ);
Анализ цереброспинальной жидкости.
Клиническая картина и крите-
рии СГБ:
Прогрессирующий за срок от несколь-
ких дней до четырех недель симмет-
ричный восходящий паралич;
Генерализованная арефлексия (обна-
руживается у 70-90% больных);
Слабовыраженные нарушения чувстви-
тельности;
Парестезия и боль в пальцах рук и ног;
Поражение черепно-мозговых нервов с
развитием двусторонней слабости ли-
цевой мускулатуры;
Нарушение функции вегетативной
нервной системы ;
Отсутствие лихорадки в начале забо-
левания;
Высокое содержание белка в ЦСЖ
(>0,55 г/л через одну неделю заболе-
вания), цитоз менее < 20 лимфоци-
тов/мкл-1, нормальное ликворное дав-
ление;
Восстановление начинается спустя 2-4
недели после прекращения прогресси-
рования
Дифференциальный диагноз проводят
с заболеваниями, имеющие похожие
неврологические проявления: клещевым
энцефалитом, ботулизмом, дифтерийной
полинейропатией, острой порфирией,
отравлением мышьяком, сдавлением
спинного мозга опухолью, мышечной
слабостью вследствие гипокалиемии.
Критерии перевода больного
в отделение интенсивной те-
рапии (любой из перечислен-
ных ниже):
При невозможности самостоятельно
ходить;
При снижении ЖЕЛ до величины < 80%
от должной (< 20 мл/кг). При невозмож-
ности провести спирометрию для оцен-
ки жизненной емкости легких, можно
ориентироваться на пробу с задержкой
дыхания на вдохе (проба В. А. Штанге).
Проводят ее следующим образом: ис-
следуемый в положении сидя произво-
дит глубокий вдох (но не максималь-
ный), одновременно зажимая нос паль-
цами. Время задержки дыхания засе-
кают по секундомеру. В среднем у здо-
ровых людей оно равно 50-60 секун-
дам. Если полученный результат < 30
сек, показан перевод в ОРИТ;
Нет возможности проводить полноцен-
ное лечение и мониторинг в профиль-
ном отделении.*
*Примечание. На наш взгляд проще переве-
сти больного сразу после постановки диа-
гноза СГБ в отделение интенсивной тера-
пии и начать лечение, которое, возможно,
предотвратит развитие критической ды-
хательной недостаточности и ускорит
восстановление пациента. Чем осуществ-
лять перевод уже при развившейся дыха-
тельной недостаточности, а затем, на
протяжении многих недель и месяцев про-
водить ИВЛ.
Внимание: При СГБ показатели газов
артериальной крови и сатурация ге-
моглобина кислородом длительно
остаются в нормальных пределах,
несмотря на резко сниженную ЖЕЛ. И
не могут служить критерием тяже-
сти состояния пациента.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 84 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Лечение
Внимание. Существует большая ве-
роятность, что больному СГБ по-
требуется проведение длительной
ИВЛ (недели, месяцы) и дорогостоя-
щих методов лечения (плазмаферез,
введение иммуноглобулина). Оцени-
те возможности вашего лечебного
учреждения оказать такую помощь.
При необходимости, осуществите
незамедлительный перевод больно-
го в то учреждение, где эта помощь
может быть оказана.
Общие мероприятия
Проводите стандартный мониторинг –
ЭКГ, пульсоксиметрия, ЧСС, неинва-
зивное АД;
Тщательный уход за больным во мно-
гом определяет хороший исход лече-
ния. Обеспечьте больному сидячее или
полусидячее положение в постели. Для
профилактики пролежней используйте
противопролежневый матрас, частые
изменения положения больного в по-
стели, регулярную гигиеническую об-
работку кожи специальными составами.
При парезе лицевой мускулатуры вы-
сока вероятность высыхания и пробо-
дения роговицы. Для профилактики
можно назначить препарат Офтагель.
Закапывайте в конъюнктивальный ме-
шок по 1-2 капли 4-8 раз в сутки;
Парез кишечника часто осложняет те-
чение заболевания. При необходимо-
сти используйте очистительные клиз-
мы, антихолинэстеразные средства,
например, неостигмин (Прозерин) по
0.5-1 мл 0.05% раствора в/в, затем п/к
или в/м 2-3 раза в сутки;
Всем больным показана профилактика
венозного тромбоза и тромбоэмболии
легочной артерии, до тех пор, пока па-
циент не начнет самостоятельно хо-
дить. Используют подкожное введение
низкомолекулярных гепаринов или
прием варфарина, компрессионные
чулки, пассивную гимнастику. Подробно
– см. стр. 302;
При болях не желательно использовать
наркотические анальгетики – они уси-
ливают парез кишечнка, вызывают
привыкание. Назначают парацетамол
по 1 г три раза в сутки, нестероидные
противовоспалительные средства в
средних дозировках. При недостаточ-
ном эффекте дополнительно назнача-
ют трамадол, карбамазепин;
Вегетативная нейропатия проявляется
нарушениями ритма сердца и резкими
изменениями артериального давления,
температуры тела, задержкой мочи, и
синдром неадекватной секреции анти-
диуретического гормона (SIADH);
Нарушения ритма сердца – одна из
самых частых причин смерти паци-
ентов при синдроме Гийена-Барре.
Возможны как брадиаритмии (останов-
ка синусового узла, полная AV-
блокада), так и тахиаритмии. Понятно,
что лечение зависит от вида аритмии –
см. стр. 156;
При кратковременных повышениях АД
применяют гипотензивные средства ко-
роткого действия, например, нифеди-
пин сублингвально или внутрь – по 10
мг через каждые 30 мин (в суммарной
дозе до 40 мг) под тщательным контро-
лем АД;
Артериальная гипотония может раз-
виться из-за снижения венозного воз-
врата, чему дополнительно способ-
ствует ИВЛ. Компенсируется проведе-
нием инфузионной терапии, иногда
может потребоваться введение катехо-
ламинов.
Лечение дыхательной недостаточ-
ности
Дыхательная недостаточность может
быстро прогрессировать и вызывать
остановку дыхания (иногда – через не-
сколько часов после первых проявлений
СГБ). Своевременная интубация и ИВЛ
позволяют улучшить исходы заболева-
ния.
Для облегчения ухода за такими
больными рекомендуем раннее (в тече-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 85 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
ние первой недели) выполнение трахе-
остомии.
Большинству больных, которым про-
водится ИВЛ, потребуется назначение
антибиотиков широкого спектра.
Пациент нуждается в интубации:
ЖЕЛ <20 мл / кг;
Максимальное давление при вдохе <30
см вод. ст;
Максимальное разряжение на выдохе
<40 см вод. ст.
Пациента, вероятно, следует инту-
бировать, если он отвечает по край-
ней мере четырем из этих шести кри-
териев:
Симптомы заболевания появились
менее семи дней назад;
Не может поднять локти от кровати;
Не может приподнять голову от крова-
ти;
Не может самостоятельно встать;
Не может эффективно кашлять;
Регистрируются высокие уровни пече-
ночных ферментов.
Специфическая терапия
Приблизительно с одинаковым эф-
фектом для лечения СГБ применяют
плазмаферез или в/в введение имму-
ноглобулина G (IgG). Оба метода поз-
воляют почти вдвое уменьшить длитель-
ность ИВЛ и сократить сроки восстанов-
ления пациента. Нет данных, что комби-
нация этих методов дает дополнитель-
ный эффект [2]. Приблизительно у 10%
больных возникает рецидив заболевания
после окончания лечения плазмафере-
зом или иммуноглобулином. В этом слу-
чае, или возобновляют лечение тем же
методом, или используют альтернатив-
ный способ. Плазмаферез и иммуногло-
булин G оказывают наилучший лечебный
эффект, если терапия начата в течение
первой недели заболевания. После
четырех недель от начала заболевания,
эффективность этих методов становится
сомнительной [3].
Иммуноглобулин G (Октагам, Сандо-
глобулин, Интраглобулин, Габриглобин,
Иммуноглобулин человеческий нормаль-
ный) вводится внутривенно в дозе 0,4 г/кг
в течение 5 суток (суммарная курсовая
доза 2 г/кг). Альтернативная схема вве-
дения: 1 г/кг один раз в сутки в течение 2
дней. Метод прост и достаточно безопа-
сен, однако, доступность его ограничена
высокой стоимостью препарата.
Плазмаферез. Считается, что опти-
мальный эффект достигается при удале-
нии плазмы за один сеанс в объеме не
менее 35-50 мл/кг массы тела больного.
Процедуры проводятся, обычно, через
день. Всего за курс суммарно удаляется
160-250 мл/кг плазмы за 4-6 сеансов. За-
мещение дефицита плазменного объема
проводят растворами альбумина, колло-
идными и сбалансированными солевыми
растворами.
Прием кортикостероидов не влияет
на долгосрочный результат, и поэтому
назначать их не рекомендуется [4].
Литература
1.Синдром Гийена - Барре. И.А. Зайцев. Новости
медицины и фармации №330, 2010г2. Hughes RA,
Raphael JC, Swan AV, et al; Intravenous immuno-
globulin for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Data-
base Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD002063.
3.Raphael JC, Chevret S, Hughes RA, et al; Plasma
exchange for Guillain-Barre syndrome. Cochrane
Database Syst Rev. 2002;(2):CD001798.
4.Hughes RAC, Swan AV, van Doorn PA. Cortico-
steroids for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Data-
base of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.:
CD001446. DOI: 10.1002/14651858.CD001446.pub3.
Внутричерепная гипер-
тензия
Внутричерепная гипертензия (ВЧГ)
часто сопровождает различные заболе-
вания или повреждения головного мозга.
Она возникает в результате увеличения
объема внутричерепного содержимого.
Причины, вызывающие ВЧГ могут быть
различные: отек мозга (ЧМТ, инсульт,
гипоксия, токсическое поражение мозга),
увеличенный объем ликвора (менингит,
гидроцефалия), объема крови (гиперкап-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 86 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
ния, гипертермия, асфиксия), опухоль
или метастазы опухоли в мозг, гематома.
Считается доказанным, что ВЧГ явля-
ется самостоятельным фактором риска
негативного исхода лечения упомянутых
выше заболеваний.
Непрерывное измерение внутричерепно-
го давления (ВЧД), позволяет достовер-
но судить об эффективности или необ-
ходимости лечения ВЧГ [1, 2]. Но срав-
нительно немногие больницы распола-
гают такой возможностью.
Не имея возможности контролировать
ВЧД, врачи в очень незначительном чис-
ле клинических случаев (фактически, на
порядок реже, по сравнению с отделени-
ями, где проводится инвазивный кон-
троль ВЧД) применяют эффективные
методы лечения ВЧГ: терапию гиперос-
молярными растворами, «барбитуро-
вую кому», гипотермию.
На наш взгляд, терапия ВЧГ показа-
на и может быть эффективной, даже
если нет возможности инвазивно кон-
тролировать ВЧД.
Показания для проведения
терапии по снижению ВЧГ
при повышении внутричерепного дав-
ления свыше 20 мм рт. ст. (30 см вод.
ст.);
отек мозга по данным КТ (смещением
срединных структур более 0,5 см);
при развитии дислокационных синдро-
мов;
на операционном столе (обычно, по
просьбе хирурга) для облегчения хирур-
гического доступа;
при быстром (в течение нескольких ча-
сов) ухудшении неврологической симп-
томатики.
Внимание. Если возможность изме-
рять ВЧД отсутствует, проводите
терапию по снижению ВЧГ, ориен-
тируясь на клинические проявления
отека мозга в виде неспецифических
признаков и различных типов вкли-
нения.
Неспецифические признаки ВЧГ
Головная боль, тошнота, рвота, по-
вышение АД, брадикардия, отек сосков
зрительных нервов, парез VI черепно-
мозгового нерва, преходящие нарушения
зрения и колебание уровня сознания.
Нарастание этих признаков, углубление
глубины нарушения сознания по ШГ на 1-
2 балла, говорят о вероятном повышении
ВЧД.
Разновидности вклинений, при ко-
торых часто возникает необходи-
мость в проведении терапии по
снижению ВЧД
Вклинение обусловлено давлением,
вызывающим смещение тканей головно-
го мозга.
Проявления зависят от локализации
патологического процесса, приведшего к
повышению ВЧД.
Диэнцефальное вклинение
возникает при поражении медиальной
супратенториальной локализации и со-
стоит в смещении промежуточного мозга
через вырезку мозжечкового намета.
Этот процесс вызывает:
дыхание Чейн-Стокса;
сужение зрачков с сохранением их ре-
акции на свет;
паралич взора вверх;
изменения психического статуса.
Вклинение медиальных отделов ви-
сочной доли
возникает при поражении латеральной
супратенториальной локализации и со-
стоит в смещении медиальных отделов
височной доли через вырезку мозжечко-
вого намета. Возникающее вследствие
этого давление на структуры среднего
мозга проявляется:
нарушением сознания;
расширенным, не реагирующим на свет
зрачком на стороне вклинения, что свя-
зано со сдавлением III черепно-
мозгового нерва (n. оculomotorius);
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 87 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
гемипарезом на противоположной сто-
роне. Движения глазных яблок наруша-
ются не всегда.
Вклинение миндалин мозжечка
вызвано давлением, выталкивающим
нижнюю часть мозжечка через большое
затылочное отверстие, что ведет к сдав-
лению продолговатого мозга. Это вызы-
вает:
нарушения сознания;
нарушения ритма дыхания или апноэ.
Проба при подозрении на ВЧГ
Как уже было упомянуто выше, тече-
ние многих заболеваний может ослож-
няться ВЧГ и угнетением сознания. Осо-
бенно сложно исключить ВЧГ, если по-
ражение мозга не носит очагового харак-
тера. Например – при менингите, пече-
ночной недостаточности, клещевом эн-
цефалите, постгипоксических состояниях
и т.д.
Не имея возможности инструменталь-
но контролировать внутричерепное дав-
ление, мы в таких случаях прибегаем к
пробе с введением гиперосмолярных
препаратов (маннитол, 3-10% растворы
натрия хлорида). Чаще используется
маннитол в дозе 1 г/кг, который следует
ввести за 20-30 минут в/в.
При нестабильной гемодинамике, ги-
понатриемии предпочтение отдается ги-
пертоническим растворам натрия хлори-
да – 200 мл 7,5% ввести приблизительно
за 30 минут. Проба считается положи-
тельной, если в ближайшие часы у
больного уменьшится степень угнетения
сознания.
Ступенчатая терапия по сни-
жению ВЧД
Обычно терапия по снижению повы-
шенного ВЧД носит ступенчатый харак-
тер. Предполагается, что больному уже
проводятся базисные мероприятия,
направленные на снижение ВЧД: ИВЛ,
седативная терапия, нормализована
температура тела, электролитный состав
и газы крови.
Отметим, что любое нарушение син-
хронизации пациента с аппаратом ИВЛ,
кашель во время отсасывания мокроты,
сопровождается скачкообразным ростом
ВЧД. Для исключения этих моментов
должны использоваться мышечные ре-
лаксанты и (или) глубокая седация.
Подробно – см. стр. 32-34.
В редких случаях больной может
оставаться на спонтанном дыхании. К
мероприятиям следующей ступени при-
ступают при неэффективности предыду-
щих действий.
Гиперосмолярная терапия
Традиционно используют маннитол
или гипертонические растворы (3-20%)
натрия хлорида (HS).
Внимание. В некоторых случаях
стоит рассмотреть возможность
поочередного введение этих препа-
ратов.
Маннитол, с учетом его мочегонного
действия, предпочтителен у больных с
нормо - или гиперволемией. Считается,
что доза маннитола меньше 0,5 г/кг сла-
бо влияет на ВЧД, а доза выше 2 г/кг
увеличивает вероятность почечного по-
вреждения [3].
При гиповолемии, гипонатриемии,
гипотонии – рекомендуется назначать
гипертонический раствор натрия хло-
рида.
В большинстве случаев, гипертониче-
ские растворы натрия хлорида оказались
эффективнее маннитола в плане сниже-
ния ВЧД.
Во-первых, эффект по снижению ВЧД
сохраняется в течение 4-8 часов после
введения натрия хлорида, против 2-5
часов при использовании маннитола.
Во-вторых, гематоэнцефалический барь-
ер имеет меньшую проницаемость для
натрия хлорида (коэффициент отраже-
ния 1,0) по сравнению с маннитолом (ко-
эффициент отражения 0,9). Поэтому, при
использовании натрия хлорида не возни-
кает феномена отдачи, существенно
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 88 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
расширяется «рабочий диапазон» – до
осмолярности 350 мосм/л. [4].
маннитол (Маннит) вводят за 15-20
минут из расчета 1 г/кг массы тела. За-
тем – 3-4 раза в сутки из расчета 0,25-0,5
г/кг;
натрия хлорид 7,5% из расчета 3-4
мл/кг (за 20-30 мин), затем по 1-1,5мл/кг
3 раза в сутки;
при осмолярности крови более 320
мосм/л, маннитол не использовать;
при применении гипертонических рас-
творов (3-7,5%) натрия хлорида, осмо-
лярность крови не должна превышать
340 мосм/л;
Если возможности контролировать
ВЧД нет, введение осмотически актив-
ных препаратов ограничивают, в боль-
шинстве случаев, одними – двумя сутка-
ми.
Уровень натрия крови в этот период
лечения поддерживать в пределах верх-
ней границы нормы – 144-155 ммоль/л.
Гипервентиляция
Применение ИВЛ в режиме гипервен-
тиляции (PaCO
2
<30-32 мм рт. ст.), поз-
воляет у части больных на 1-2 часа сни-
зить степень ВЧГ, и тем самым, выиграть
время для проведения других методов
борьбы с ВЧГ.
Тиопентала натрия
Тиопентал натрия назначают при от-
сутствии эффекта от указанной выше
терапии. При гипотонии и гиповолемии
больного, этот метод противопоказан.
Первая (нагрузочная доза) тиопентала
натрия – 10-15 мг/кг (ввести за 30 минут);
В последующие три часа, если позво-
лит гемодинамика пациента, продолжить
введение тиопентала натрия со скоро-
стью 3-6 мг/кг/час;
А затем – в течение суток, по 2-4
мг/кг/час;
Применение дренажа ликвора
Ликворный дренаж через желудочковый
катетер показан при гидроцефалии, но
он не всегда выполним, повышает риск
гнойных осложнений.
Умеренная гипотермия
Умеренная гипотермия (33-34°С), выпол-
няемая в течение одних-двух суток, до-
статочно эффективно уменьшает ВЧГ.
Методика выполнения – см. стр. 338;
Декомпрессивная краниотомия
Эффективное, но трудновыполнимое
мероприятие по снижению резистентной
к лечению ВЧГ;
Особенности лечения ВЧГ при
некоторых состояниях
Кортикостероиды достаточно эффек-
тивно уменьшают степень ВЧГ, если
она обусловлена опухолевым про-
цессом – см. подробно стр. 64. Препа-
рат выбора дексаметазон. Он назнача-
ется в/в по 4-12 мг три раза в сутки.
При ВЧГ другой этиологии эффектив-
ность кортикостероидов не доказана;
Если ВЧГ обусловлена гидроцефа-
лией (менингит, окклюзия ликвор-
ных путей при САК, опухолях мозга
и т.д), дополнительно к основной тера-
пии назначается фуросемид 1мг/кг,
или ацетазоламид (Диакарб) 10-20
мг/кг в сутки (дозу разделить на три
приема). Оба препарата уменьшают
продукцию ликвора, и тем самым спо-
собствуют снижению ВЧД.
Дигидроэрготамин, селективный ве-
нозный вазоконстриктор, может ока-
заться эффективным у больных с вы-
раженной гиперемией мозга (вспучива-
ние мозга) и резистентной ВЧГ. В/в
вводят 250-500 мкг препарата, при
необходимости повторяют через 1 ч,
максимальная доза 2 мг/сут.
При быстром (минуты) развитии
симптомов дислокации ствола мозга
можно попытаться использовать гипер-
тонический раствор хлорида натрия в
повышенных дозах. Проводится быст-
рая инфузия (10-20 мин) 7,5% раствора
натрия хлорида из расчета 3-4 мл/кг.
Одновременно, естественно, продол-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана