Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 / 5021 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 > Следующая >>>

- 199 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Технология проведение ИВЛ

Если имеется такая возможность,

непосредственно перед началом ИВЛ

проведите инфузию солевых растворов

в объеме 400-800 мл для уменьшения

риска развития гипотонии;

После интубации и начала ИВЛ, из-за

повышения внутригрудного давления,

перераздувания альвеол и высокого

ауто-ПДКВ высока вероятность резкого

снижение наполнения кровью правого

желудочка. И как следствие – развитие

гипотензии. Чтобы иметь возможность

начать оказание помощи незамедли-

тельно, следует заранее приготовить

рабочий раствор катехоламина (обычно

– эпинефрина (Адреналина) – 1мг

эпинефрина развести в 10,0 0,9%

натрия хлорида). В случае гипотензии

вводят в/в по 0,5-1 мл;

Преоксигенация. Интубацию трахеи

производить на фоне 100% ингаляции

кислорода. Более подробно – см. стр.

218;

Для снижения сопротивления выдоху,

используйте эндотрахеальную труб-

ку наибольшего, для данного больно-

го, диаметра;

Индукцию осуществлять кетамином –

1-2 мг/кг или пропофолом – 1-3 мг/кг.

Для седации в первые несколько часов

целесообразно использовать инфузию

кетамина 2-4 мг/кг/час, так как он об-

ладает более выраженным брохолити-

ческим действием по сравнению с дру-

гими гипнотиками. После некоторой

стабилизации больного и уменьшения

бронхоспазма с целью седации исполь-

зуется инфузия пропофола, кетамина,

или их смесь (кетофол);

В качестве миорелаксанта для интуба-

ции – сукцинилхолин 1,5 мг/кг. На

начальном этапе, для синхронизации

больного с аппаратом ИВЛ используют

миорелаксанты, которые в меньшей

степени высвобождают гистамин.

Например: пипекуроний (Ардуан) или

рокурония бромид (Эсмерон). Дли-

тельность их назначения должна быть

минимально возможной – высок риск

нейропатии;

Начальные параметры искусственной

вентиляции легких

Режим вентиляции

вентиляция с

контролем по

объему (S)CMV

Форма потока

постоянная

(прямоугольная)

Дыхательный объем

мл/кг идеальной мас-

сы тела

6-8

Частота дыхания в

мин.

8-10

Инспираторный

поток л/мин

70-100

ПДКВ (PEEP) см вод.

ст.

Соотношение

вдох/выдох

1:3 - 1:4

FiO

1,0

Стараемся подобрать такой режим

вентиляции, чтобы давление на вдохе

не превышало 30-40 см вод. ст;

Контролируемая гиповентиляция с

пермиссивной гиперкапнией (РаСO

–

50-100 мм рт. ст.) является лучшей

стратегией, чтобы избежать баротрав-

мы. При этом методе частота дыхания,

при необходимости, может быть

уменьшена до 5-6 вдохов в минуту. Но

следует учитывать, что выполнение

этого приема требует частого контроля

газов крови, использования миорелак-

сантов и глубокой седации. Напомним,

что на показания капнографа в данном

случае ориентироваться нельзя. Про-

тивопоказаниями служат: повышенное

ВЧД, гипотония, почечная недостаточ-

ность, декомпенсированный метаболи-

ческий ацидоз;

Постепенно снижаем FiO

, ориентиру-

ясь на данные пульсоксиметрии, чтобы

уровень сатурации (SpO

) был в преде-

лах 90-95%;

Современные аппараты ИВЛ позволя-

ют измерять величину ауто-ПДКВ. Если

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 200 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

его значения не превышают 5 см вод.

ст., следовательно, режим ИВЛ подо-

бран правильно. Если величина ауто-

ПДКВ превышает эти значения, режим

ИВЛ необходимо изменить, увеличивая

соотношение вдох/выдох (ориентиро-

вочные значения – 1:4), уменьшая ча-

стоту дыхания, дыхательный объем;

Если возможности измерить уровень

ауто-ПДКВ нет, ориентируются на

аускультацию легких. Надо добиться

такого режима ИВЛ, чтобы к началу

вдоха хрипы в легких переставали вы-

слушиваться. Если они выслушиваются

в начале вдоха – значит, имеется зна-

чительная задержка газов в легких, и

время выдоха следует увеличить;

Для увлажнения дыхательной смеси

использовать увлажнитель аппарата

или влаго- и теплообменные фильтры.

Если увлажнитель отсутствует или не

работает – наладить капельное введе-

ние в эндотрахеальную трубку 0,9%

раствора хлорида натрия со скоростью

25 мл/час (или 5-8 капель в минуту);

При улучшении состояния больного:

Pplat < 25 см вод. ст., pH > 7.2, PaO

60 мм рт. ст. уменьшают значения FiO

используют вспомогательные режимы

вентиляции (SIMV + PSV и др.). Уста-

навливают стандартную величину

ПДКВ (PEEP) – 5 см вод. ст.

Продолжительность ИВЛ составляет

для большинства пациентов с потенци-

ально фатальным обострением 3-8 ча-

сов и обычно не превышает 2-3 суток. В

тех случаях, когда не удается в указан-

ные сроки прекратить ИВЛ, а признаки

явной легочной патологии отсутствуют

(пневмония, пневмоторакс и т.д), то,

чаще всего, имеет место недиагности-

рованная ХОБЛ. Если у больного раз-

вилась генерализованная мышечная

слабость, а во время ИВЛ использова-

лись недеполяризующие мышечные

релаксанты, причиной может быть сте-

роидная миопатия;

Критерии перевода больного на

спонтанное дыхание традиционные:

ясное сознание пациента, стабильная

гемодинамика, давление на вдохе в си-

стеме респиратор – больной < 25 мм

вод. ст., РаO

> 65 мм рт. ст., SpO

90% при FiO

30-40%., наличие само-

стоятельного дыхания. Более подробно

– см. стр. 213.

Другие методы лечения

Инфузионная терапия

Проводится, если больной не может

самостоятельно принимать воду или

имеются признаки дегидратации, гипото-

ния.

У больных часто имеет место право-

желудочковая недостаточность, поэтому

гиперволемия и большие объемы жидко-

сти противопоказаны.

Инфузию с использованием стандартных

солевых растворов проводят:

Перед началом ИВЛ в объеме 400-800

мл – для предотвращения гипотензии;

Ориентировочно, в объеме 2-3 литра в

сутки в/в во время ИВЛ, если зондовое

введение пищи и жидкости не прово-

дится. Указанный объем вливаний рас-

пределить равномерно в течение суток.

Если больной сохраняет способность к

приему жидкости, указанный объем

может быть принят энтерально;

Критерии эффективности обычные:

восстановление диуреза > 60 мл/час,

уменьшение жажды, сухости кожных

покровов, гематокрит в пределах 0,35 -

0,40.

Уровень артериального давления

Обычно, повышенное артериальное

давление снижается по мере улучшения

состояния больного и обычно не требует

медикаментозного лечения.

В тяжелых случаях используют маг-

ния сульфат 10-20 мл 25% р-ра в/в, ан-

тагонисты кальция короткого действия,

например нифедипин по 10-20 мг

внутрь.

Если САД < 80 мм рт. ст., начать вве-

дение вазопрессоров (эпинефрин,

норэпинефрин).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 201 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Профилактика тромбообразования

Проводится у больных с высокой ве-

роятностью тромбоэмболических ослож-

нений (ИВЛ, ожирение 2-3 ст., нарушен-

ный ритм сердца, возраст старше 60 лет,

ИБС и т.д.) Низкомолекулярные гепари-

ны, используемые в обычных профилак-

тических дозировках, дают меньше по-

бочных эффектов и более удобны в при-

менении. Продолжительность – в сред-

нем 4-7 суток (до стойкого улучшения

состояния и активизации больного).

Антибактериальная терапия

Антибиотики целесообразно назна-

чать при признаках бактериальной ин-

фекции любой локализации (пневмонии,

синуситы, гнойная мокрота и т.д), при

проведении ИВЛ. Антибиотики пеницил-

линового ряда чаще вызывают аллерги-

ческие реакции, поэтому их применение

требует особой осторожности.

В качестве стартовой антибактери-

альной терапии обычно назначают анти-

биотики широкого спектра (цефалоспо-

рины III-IV поколения, респираторные

фторхинолоны, синтетические пеницил-

лины) – см. стр. 205.

Больные, у которых обостре-

ние бронхиальной астмы со-

четается с ХОБЛ

Проводятся все мероприятия, которые

рекомендуются для лечения обострений

БА. И учитывают следующие обстоя-

тельства:

Пациенты с ХОБЛ имеют низкую чув-

ствительность к назначению брон-

холитиков. В лечение обязательно

должен быть включен ипратропиум

или другой М-холинолитик;

Характерна гиперпродукция вязкой

мокроты, которая усиливает бронхооб-

струкцию и приходится принимать ме-

ры, облегчающие ее эвакуацию.

В зависимости от имеющихся в наличии

препаратов и клинической ситуации,

назначают:

N-ацетилцистеин (Флуимуцил) небу-

лайзером – небула 3 мл 10% р-р, 1-2

раза в день;

Ингаляцию раствора фуросемида (ла-

зикса) 0,5-1мг/кг. Проводят 2-3 сеанса в

день. Препарат практически всегда хо-

рошо переносится больными;

При большом количестве гнойной вяз-

кой мокроты у пациента можно исполь-

зовать ингаляцию 3-7,5% натрия хло-

рида. Этот метод не всегда хорошо пе-

реносится пациентами. Ингаляции про-

водить, используя 5-10 мл раствора,

через 3-4 часа. Перед каждой ингаля-

цией натрия хлорида проведите инга-

ляцию бета-2-агонистов;

При сильном, мучительном кашле мож-

но назначить ингаляцию 1%-5,0 лидо-

каина;

Ингаляции можно чередовать с сеан-

сами по 10-15 мин ВЧИВЛ (улучшается

дренаж мокроты);

У этих больных имеются очаги хрони-

ческой бактериальной инфекции, тре-

бующие проведения антибактериаль-

ной терапии. Более подробно – см. стр.

205.

Внимание. Проводимые процедуры на

начальном этапе могут привести, за

счет увеличения объема мокроты и

усиления бронхоспазма, к ухудшению

состояния больного. Объясните па-

циенту необходимость этих меро-

приятий и предупредите о возмож-

ном первоначальном ухудшении со-

стояния.

Методы и препараты, которые

не следует назначать во вре-

мя лечения обострения брон-

хиальной астмы

Усилить бронхоспазм могут бета-

адреноблокаторы и ингибиторы АПФ,

нестероидные анальгетики;

Регуляция дыхания при тяжелом

обострении астмы и ХОБЛ нарушена, и

многие препараты могут эти нарушения

усилить. Стараться без крайней необ-

ходимости не назначать антидепрес-

санты, седативные средства (особенно

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 202 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

из группы бензодиазепинов), нарко-

тические анальгетики, как во время

ИВЛ, а тем более – без ИВЛ;

Сердечные гликозиды – высок риск их

аритмогенного действия;

Категорически не рекомендуем при-

менение любых регионарных методов

(эпидуральная, паратрахеальная бло-

када и т.д) для купирования бронхос-

пазма. К моему большому удивлению,

оказалось, что эти методы продолжают

использоваться для этих целей некото-

рыми специалистами. Могу подтвер-

дить, что после правильно выполнен-

ной процедуры больной часто отмечает

улучшение состояния. А потом пациент

может внезапно умереть. Причины, по-

чему состояние больного улучшается, и

почему некоторые из них потом вне-

запно умирают, остаются не вполне по-

нятными;

Гипоксемия, гипокалиемия, применение

бета-2-агонистов, метилксантинов, со-

здают предпосылки для разнообразных

нарушений ритма сердца. Постарай-

тесь проявить терпение и назначать

антиритмики только по жизненным

показаниям – слишком часто в этих

условиях их введение сопровождается

серьезными побочными эффектами. В

большинстве случаев аритмии прохо-

дят сами по мере улучшения состояния

больного, нормализации электролитно-

го состава крови и снижения дозировок

бронхолитиков.

Литература

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения

и профилактики хронической обструктивной

болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ.

под ред. А.С. Белевского. - М.: Российское респи-

раторное общество, 2012. - 80 с., ил.

2. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers

(spacers) versus nebulisers for beta-agonist treat-

ment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev

2006;(2): CD000052.

3. Manser R, Reid D, Abramson MJ. Corticosteroids

for acute severe asthma in hospitalised patients.

Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD001740.

4. Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of

intravenous aminophylline to beta2-agonists in adults

with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev

2000;(4): CD002742

5. Fernandez MM, Villagra A, Blanch L, et al. Nonin-

vasive mechanical ventilation in status asthmaticus.

Intensive Care Med 2001; 27:486–492.

Декомпенсация хрони-

ческой обструктивной

болезни легких (ХОБЛ)

Хроническая обструктивная болезнь

легких (ХОБЛ) объединяет группу хрони-

ческих заболеваний органов дыхания:

хронический обструктивный бронхит,

эмфизему легких, бронхиальную аст-

му тяжелого течения, облитерирую-

щий бронхиолит, бронхоэктатическую

болезнь и муковисцидоз.

Основным признаком, объединяющим

различные заболевания в группу ХОБЛ,

является прогрессирующая необратимая

бронхиальная обструкция, с нарастаю-

щими явлениями хронической дыхатель-

ной недостаточности.

Для инструментальной объективиза-

ции тяжести процесса используют изме-

рение объема форсированного выдоха

за 1 с (ОФВ1) – NICE Grading of Severity

of Airflow Obstruction:

ТЯЖЕСТЬ

ОБСТРУКЦИИ

ВЕЛИЧИНА

ФОРСИРОВАННОГО

ВЫДОХА, %

Умеренная

50-80

Средняя

30-49

Тяжелая

<30

ХОБЛ, как правило, развивается у

лиц старше 40 лет, медленно прогресси-

рует, и тяжелое и крайне тяжелое тече-

ние болезни обычно приходится на воз-

раст 55-65 лет.

Обычно, пациенты с этим заболева-

нием долгие годы находятся в поле зре-

ния врачей, что облегчает установление

правильного диагноза. Когда состояние

больного становится крайне тяжелым,

больной впадает в кому, и часто госпи-

тализируется в ОРИТ. К сожалению, ра-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 203 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

дикально помочь этим больным невоз-

можно.

Внимание. Не всем пациентам можно

помочь. И не все больные с тяжелой

декомпенсацией ХОБЛ должны по-

ступать в ОРИТ. (Я не буду разви-

вать эту тему).

Если больной поступил в ОРИТ, по-

старайтесь избежать проведения

инвазивной ИВЛ у больных с деком-

пенсацией ХОБЛ.

Как уже было упомянуто выше, в боль-

шинстве случаев больной поступает в

ОРИТ в стадии декомпенсации, с тяжелой

дыхательной недостаточностью и призна-

ками легочного сердца.

Сонливость больного может указывать

на сопутствующую гиперкапнию. Сатура-

ция крови снижена ниже 90-92%. В этой фа-

зе заболевания, часто (если не в подавляю-

щем большинстве случаев), терапия брон-

ходилататорами и кортикостероидами

оказывается малоэффективной. Врачу при-

ходится перевести больного на управляе-

мое дыхание. Состояние пациента при

этом обычно улучшается.

И далее перед врачом встает куда более

сложная, часто неразрешимая, задача – как

отключить пациента от аппарата ИВЛ?

Мониторинг:

Всем больным показана рентгеногра-

фия легких. Контролируется АД, ЧСС,

ЭКГ, газы крови, пиковая скорость выдо-

ха, гематокрит, электролиты крови, креа-

тинин, глюкоза, сатурация крови.

Лечение

Лечение проводить в указанном порядке:

Начать оксигенотерапию при помощи

носовых катетеров со скоростью 1-2

литра в минуту. Большая скорость ок-

сигенации, особенно у больных со зна-

чительной гиперкапнией (сонливость –

клиническое проявление гиперкапнии),

может вызвать развитие апноэ. В даль-

нейшем скорость подачи кислорода ре-

гулируют, чтобы обеспечить приемле-

мый уровень оксигенации (сатурации

88-92%);

Больной занимает вынужденное сидя-

чее или полусидячее положение. Не

укладывайте больного лежа в по-

стель;

Обеспечить венозный доступ, исполь-

зуя периферические венозные катете-

ры;

Естественно, если больной поступает в

коме, с признаками тяжелой дыхатель-

ной недостаточности, должна сразу

произведена интубация трахеи и нача-

та ИВЛ.

Бронходилататоры

Большинство больных умеренно реа-

гируют на бронхолитическую терапию.

Если больной до поступления в ОРИТ

получал бета-2-агонисты или холиноли-

тики, то целесообразно продолжить ин-

галяцию того бета-2-агониста или холи-

нолитика, который ранее был наиболее

эффективен у данного больного (спро-

сить у больного).

Желательно использовать небулай-

зер, но с питанием от компрессора, а

не от кислорода.

Учитывая низкую чувствительность

больных к бронхолитикам, в тяжелых

случаях всегда используют комбинацию

бета-2-агониста и холинолитика.

Наиболее часто используемые у

больных с ХОБЛ препараты для небу-

лайзерной терапии:

Ипратропиума бромид (Атровент) 0,5

мг (40 капель) с интервалами от 2 до 4-

6 ч;

Сальбутамол 2,5 мг (Беротек 1 мг = 20

капель) с интервалами от 30 мин до 4-6

ч;

Беродуал 2,0 мл (40 капель) с интер-

валами от 2 до 4-6 ч. Беродуал – ком-

бинированный бронхоспазмолитиче-

ский препарат, содержащий два брон-

хорасширяющих вещества: фенотерол

(бета-2-агонист) и ипратропиум бромид

(холинолитик).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 204 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

При отсутствии небулайзера исполь-

зуют дозированные аэрозольные бета-2-

агонисты короткого действия – сальбу-

тамол (Вентолин), тербуталина суль-

фат (Bricanyl®), фенотерол гидробро-

мид (Беротек), Беродуал (комбиниро-

ванный препарат), и (или) холинолитики

– ипратропиум (атровент), окситропия

бромид (Оксивент). Эффективность воз-

растает, если дозированный ингалятор

снабжен спейсером.

Вначале лечения больной делает сра-

зу ингалирует 3-6 доз. При отсутствии

эффекта ингаляция повторяется через

20 минут. В дальнейшем ингаляции про-

водятся в соответствии с инструкцией на

препарат.

При использовании указанных препа-

ратов учитывайте противопоказания:

нарушения ритма, выраженная гипертен-

зия и т.д. И контролируйте концентрацию

калия в плазме, если пациент получает

бета-2-агонисты – возможно быстрое

развитие гипокалиемии.

Введение эуфиллина

Его используют:

В случае неэффективности бета-2-

агонистов и холинолитиков или невоз-

можности их применения;

Внимание. Откажитесь от введения

эуфиллина, если пациент до поступ-

ления получал его регулярно.

Методика: Нагрузочная доза – эуфиллин

2-4 мг/кг в течение 20 минут в/в (10 мл

2,4% эуфиллина).

Поддерживающая терапия: 0,5мг/кг/час.

При застойной сердечной недостаточно-

сти, тяжелых заболеваниях печени,

пневмониях – 0,25 мг/кг/час.

При использовании аминофиллина ука-

занные дозировки уменьшают на 20%.

Введение эуфиллина продолжается до

заметного улучшения состояния больно-

го – в среднем сутки, иногда - более дли-

тельное время.

Кортикостероиды

Ингаляционные кортикостероиды при-

меняются только у пациентов с дока-

занным клиническим или спиромет-

рическим ответом или при ОФВ1<50%

от должной или при повторяющихся

обострениях;

Длительное применение системных

кортикостероидов не рекомендуется [1];

Эффект кортикостероидов развивается

обычно через несколько часов от нача-

ла приема (в среднем 2-6 часов), эф-

фективность невысока;

При тяжелом обострении, если больной

не может самостоятельно принимать

препараты, преднизолон (дексамета-

зон, гидрокортизон в эквивалентных

дозировках) в дозе 0,5-1 мг/кг через 6

часов в/в в течение 48 часов. Затем су-

точную дозу уменьшают до 40-60

мг/сут;

В более легких случаях назначить в

преднизолон таблетках по 5-10 мг 4 ра-

за в сутки. Длительность приема си-

стемных кортикостероидов – 10-14 су-

ток.

N-ацетилцистеин

N-ацетилцистеин, назначаемый в дозе

1200 мг/сутки во время обостерения,

способствует более быстрому улучше-

нию состояния пациента [2]. Считается,

что это достигается за счет муколитиче-

ского и противовоспалительных эффек-

тов препарата.

Выраженные нарушения дре-

нажа мокроты

При наличии вязкой, трудно откашлива-

емой мокроты, проводятся мероприятия,

способствующие ее разжижению и уси-

лению дренажа.

Внимание. Проводимые процедуры на

начальном этапе могут привести, за

счет увеличения объема мокроты и

усиления бронхоспазма, к ухудшению

состояния больного.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 205 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Объясните пациенту необходимость

этих процедур и предупредите о возмож-

ном первоначальном ухудшении состоя-

ния.

В зависимости от имеющихся в нали-

чие препаратов и клинической ситуации,

назначают:

N-ацетилцистеин (Флуимуцил) небу-

лайзером – небула 3 мл 10% р-р, 1-2

раза в день;

Ингаляцию раствора фуросемида (ла-

зикса) 0,5-1 мг/кг. В день проводят 2-3

сеанса. Препарат уменьшает вязкость

мокроты, практически всегда хорошо

переносится больными;

При большом количестве гнойной вяз-

кой мокроты у пациента, можно исполь-

зовать ингаляцию 3-7,5% хлорида

натрия. Этот метод не всегда хорошо

переносится больными. Ингаляции

проводить, используя 5-10 мл раство-

ра, через 3-4 часа. Перед каждой инга-

ляцией натрия хлорида показана инга-

ляция бета-2-агонистов;

Ингаляции чередовать с сеансами по

10-15 мин ВЧИВЛ (усиливает дренаж

мокроты);

При сильном, мучительном кашле мож-

но назначить ингаляцию лидокаина

1% – 5,0.

Инфузионная терапия

Если больной сохраняет способность

к приему жидкости и пищи, вводится

обычно принимаемый больным объем.

Если сознание больного нарушено, про-

водится зондовое питание.

В редких случаях больные нуждаются

в в/в инфузионной терапии.

Критерии эффективности: восстановле-

ние диуреза >60мл/час, уменьшение

жажды, сухости кожных покровов, гема-

токрит в пределах 0,35-0,40.

Гиперволемия и большие объемы

жидкости противопоказаны. При ЦВД >12

см вод. ст. инфузионную терапию пре-

кратить.

Повышенное артериальное давление

снижается по мере улучшения состояния

больного и обычно не требует медика-

ментозного лечения.

Если САД < 90 мм рт. ст., используют-

ся введение вазопрессоров (допамин,

эпинефрин).

Профилактика венозных

тромбозов и эмболий

Тромбоэмболия легочной артерии яв-

ляется частой причиной декомпенсации

при ХОБЛ. При аутопсии ТЭЛА обнару-

живают у каждого четвертого пациен-

та, поступившего в больницу с диа-

гнозом: обострение ХОБЛ.

Поэтому профилактику тромбозов

глубоких вен и ТЭЛА проводят практиче-

ски всем больным с обострением ХОБЛ,

если нет противопоказаний – см. стр.

302.

Низкомолекулярные гепарины, ис-

пользуемые в обычных профилактиче-

ских дозировках, дают меньше побочных

эффектов и более удобны в применении.

Продолжительность терапии – в среднем

7-14 суток (до улучшения состояния и

активизации пациента).

Антибиотики

Очень часто декомпенсация ХОБЛ свя-

зана с инфекционными процессами –

пневмонии, синуситы, бронхит и т.д. По-

этому практически все больные нуж-

даются в назначении антибиотиков

[3,4]. При ХОБЛ наиболее частыми воз-

будителями, вызывающими воспаление,

являются: гемофильная палочка, пнев-

мококк, различные вирусно-

бактериальные ассоциации.

Соответственно, препаратами выбора

являются защищенные аминопеницил-

лины (амоксициллин/клавуланата, пи-

перациллин/тазобактам), респиратор-

ные фторхинолоны (моксифлоксацин,

гемифлоксацин), современные макро-

лиды.

Если больной до поступления в ОРИТ

долгое время находился в стационаре,

велика вероятность присоединения гос-

питальной грамм-отрицательной флоры,

и, в первую очередь, синегнойной ин-

фекции. Это следует учитывать при

назначении антибиотиков (цефтазидим,

цефоперазон).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 206 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Неинвазивная и инвазивная

вентиляция легких

Неинвазивная вентиляция легких

(НИВЛ), пожалуй, самое главное новше-

ство в консервативном лечении больных

с декомпенсацией ХОБЛ за последние

годы.

Позволяет уменьшить внутрибольнич-

ную летальность и сроки госпитализации

больных, уменьшает потребность в ин-

вазивной искусственной вентиляции лег-

ких (ИВЛ). НИВЛ позволяет облегчить

перевод больного на самостоятельное

дыхание после инвазивной ИВЛ. Но тре-

бует современной дыхательной аппара-

туры и соответствующего мониторинга.

Подробно о НИВЛ – см. стр. 223.

Показания к неинвазивной венти-

ляции легких

НИВЛ показана при наличии хотя бы

одного из следующих состояний [3]:

Респираторный ацидоз (pH ≤7,35 и/или

PaCO

≥6,0 кПа, или 45 мм рт. ст.);

Тяжелая одышка с клиническими при-

знаками усталости дыхательных мышц

и/или повышенной нагрузки на дыха-

тельные мышцы (участие вспомога-

тельных дыхательных мышц, парадок-

сальное движение живота или втяже-

ние межреберных промежутков);

Для данных целей пригодны режимы с

поддержкой по давлению, которых всего

три:

Pressure support;

BiPAP;

Proportional Assist.

Применение полной шлем-маски –

наиболее комфортный для пациента ва-

риант.

Понятно, что должен быть выполнен

определенный отбор пациентов. Больной

должен быть в ясном сознании, иметь

желание сотрудничать с врачом, иметь

стабильные показатели гемодинамики.

При отсутствии улучшения состояния

больного (газы и рН крови, сатурация,

клиника) в течение 1-2 ч после начала

НИВЛ подумайте о необходимости ИВЛ.

Показания к инвазивной вентиля-

ции легких

Появление любого из приведенных ниже

признаков может служить основанием к

проведению ИВЛ:

Остановка дыхания или сердечной де-

ятельности;

Неспособность к эвакуации бронхиаль-

ного секрета, нарастающее утомление

и истощение больного;

Непереносимость или неэффектив-

ность НИВЛ;

Появление предвестников комы (сон-

ливость, цианоз, спутанность созна-

ния);

Нарастание гиперкапнии > 60 мм рт. ст.

на фоне гипоксемии (РаO

55-65 мм рт.

ст., Sp02 <90%);

Брадикардия или артериальная гипо-

тензия;

Дыхательные паузы с потерей созна-

ния или ощущением удушья.

Технология проведения ИВЛ

На начальном этапе ИВЛ используются

те же подходы, как и при обострении

бронхиальной астмы – см. стр. 199.

Вентиляция с управлением по давле-

нию (PCV) по сравнению с объемной

вентиляцией (VCV) обеспечивает более

оптимальные условия для равномерного

распределения газов в пораженных зо-

нах легких и может быть методом выбо-

ра у пациентов с выраженной гипоксеми-

ей и гиперкапнией.

Надо стремиться сохранить дыха-

тельную активность пациента, для чего

используют вспомогательные режимы

вентиляции (BIPAP, SIMV + PSV и др.).

И стараться как можно раньше пере-

вести пациента на самостоятельное

дыхание.

Чем короче длительность инвазивной

вентиляции, тем ниже смертность у этих

больных.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 207 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Легочное сердце

Диагноз легочного сердца устанавли-

вается на основании признаков: набуха-

ние яремных вен, расширение тени

сердца на рентгенограмме органов груд-

ной клетки, ЭКГ-признаков, гипертрофии

правого желудочка, наличия перифери-

ческих отеков.

Эхокардиография может подтвердить

дисфункцию правого желудочка, так как

отеки не всегда связаны с правожелу-

дочковой недостаточностью и легочной

гипертензией. При признаках легочной

гипертензии – см. стр. 215.

Для уменьшения задержки жидкости

назначают фуросемид 1мг/кг в/в.

Препараты, которые лучше не

назначать при обострении ХОБЛ

Назначение сердечных гликозидов и

ингибиторов АПФ при легочном сердце

не рекомендуется;

Регуляция дыхания при тяжелом

обострении ХОБЛ нарушена, и многие

препараты могут эти нарушения уси-

лить. Стараться без крайней необхо-

димости не назначать антидепрессан-

ты, седативные средства (особенно из

группы бензодиазепинов), наркотиче-

ские анальгетики, как во время ИВЛ, а

тем более – без ИВЛ.

Литература

1. В.Е.Ноников Хроническая обструктивная бо-

лезнь легких (ХОБЛ): диагностика и лечение.

Consilium-medicum Том 06/N 5/2004

2. Zuin R, Palamidese et al. High-dose N-

acetylcysteine in patients with exacerbations of chron-

ic obstructive pulmonary disease. Clin Drug Investig.

2005;25(6):401-8.PMID: 17532680

3. Глобальная стратегия диагностики, лечения

и профилактики хронической обструктивной

болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ.

под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское ре-

спираторное общество, 2012. — 80 с., ил.

4. Л.И.Дворецкий Инфекция и хроническая об-

структивная болезнь легких Consilium-medicum

Том 3/N 12/2001

Интенсивная терапия у

больных с острым ре-

спираторным дистресс-

синдромом

Определение, эпидемиология

и летальность

В начале 2012 года опубликованы ре-

зультаты работы согласительной комис-

сии по выработке определения острого

респираторного дистресс-синдрома

взрослых (ОРДС): The ARDS Definition

Task Force [1].

В соответствии с результатами рабо-

ты согласительной комиссии Берлинские

критерии постановки диагноза ОРДС

следующие:

1. Временной интервал: возникновение

синдрома (новые симптомы или усугуб-

ление симптомов поражения легких) в

пределах одной недели от момента дей-

ствия известного причинного фактора.

2. Визуализация органов грудной клетки

(ОГК): двусторонние затемнения, кото-

рые нельзя объяснить выпотом, ате-

лектазом, узлами.

3. Механизм отѐка: дыхательную недо-

статочность нельзя объяснить сердечной

недостаточностью или перегрузкой жид-

костью. Если факторов риска сердечной

недостаточности нет, необходимы до-

полнительные исследования, прежде

всего эхокардиография.

4. Нарушение оксигенации (гипоксемия):

4.1. Легкая: 200 мм рт. ст. PaO

/FiO

≤

300 мм рт. ст;

4.2. Средняя: 100 мм рт. ст. < PaO

/FiO

≤ 200 мм рт. ст;

4.3. Тяжелая: PaO

/FiO

≤ 100 мм рт. ст.

Термин "острое повреждение легкого"

(ОПЛ) (ALI, от англ. acute lung injury) бо-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 208 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

лее не рекомендован для использования

[2].

Некоторыми, из часто приводящих к

развитию ОРДС внелегочных патологи-

ческих состояний являются шок, сепсис,

внелегочная травма, передозировка ле-

карственных препаратов, панкреатит,

эклампсия, заболевания ЦНС, эмболии,

ожоги и массивная гемотрансфузия.

К легочным причинам патологии от-

носятся аспирация, ушиб легких, пнев-

мония и прочие инфекционные процес-

сы, воздействие радиации, токсических

газов и нефатальное утопление.

Ниже речь пойдет об ОРДС с тяже-

лой гипоксемией. Учитывая выражен-

ность дыхательной недостаточности,

практически все больные с этой патоло-

гией нуждаются в проведении искус-

ственной вентиляции легких.

Согласно эпидемиологическим исследо-

ваниям частота развития ОРДС с тяжелой

гипоксемией варьирует от 1,5 до 9,3 случа-

ев на 100 000 населения в год. Проводимые

в Европе и США мультицентровые иссле-

дования и работы отдельных проблемных

групп, продолжают констатировать, что

смертность при данной патологии превы-

шает 50%. Однако, в последние десятиле-

тия отмечается значительный (на 20-25%)

рост выживаемости данной категории па-

циентов. Во многом это достигается при-

менением хорошо организованной и высо-

котехнологичной помощи в специализиро-

ванных центрах. Выяснилось, что на исхо-

ды терапии в значительной степени влия-

ет сама методика проведения ИВЛ. Наме-

тилось несколько перспективных направле-

ний респираторной поддержки, эффектив-

ность которых была подтверждена в ходе

исследований.

Точные данные по летальности при ОРДС-

ТГ по России отсутствуют, но есть все

основания считать, что она существенно

выше приведенных показателей.

Организационная, структурная и тех-

нологическая отсталость отделений ин-

тенсивной терапии, плохая их оснащен-

ность современными респираторами, недо-

статочная подготовка персонала, не поз-

воляет реализовать новые технологии

респираторной терапии ОРДС в широкой

медицинской практике.

Однако, ряд современных приемов и ме-

тодов интенсивной терапии (хотя и в не-

сколько усеченном виде) все же можно по-

пытаться использовать в обыденной

практике рядового отделения анестезио-

логии-реанимации.

Предварительные замечания

В течение последних 20 лет, на осно-

ве клинических и лабораторных иссле-

дований, получены доказательства, что

ИВЛ с использованием ПДКВ и высокого

дыхательного объема (10-15 мл/кг массы

тела) при ОРДС может обуславливать

прогрессирование заболевания, а в ряде

случаев – вызывать острое поражение

легких [3,4]. ИВЛ может индуцировать

такие биохимические процессы, как акти-

вация нейтрофильных гранулоцитов и

инфильтрацию ими легочной ткани с вы-

свобождением цитокинов, приводящих к

локальным или общим воспалительным

реакциям.

Кроме этого, в ряде исследований бы-

ло показано, что высокие значения FiO

способны вызвать в легких патологиче-

ские изменения, которые весьма близки к

таковым при ОРДС. Поэтому логично

применить низкообъемную ИВЛ с инди-

видуальным подбором PEEP и невысо-

кими значениями FiO

Эта глава подготовлена на основе ре-

комендаций ARDS Network Protocol for

Low Tidal Volume Mechanical Ventilation,

2001г [3]. Несмотря на то, что с момента

написания протокола прошло более 10

лет, он не устарел и прошел хорошую

проверку на эффективность во время

относительно недавней эпидемии (2009

г.) гриппа A (H1N1), когда в больнице

находилось много пациентов с тяжелым

ОРДС.

Конечно, существуют и другие под-

ходы и рекомендации по лечению ОРДС.

Широко обсуждается применение

"стратегии открытых легких", исполь-

зование различных инвертированных

режимов ИВЛ с контролем по давлению,

"допустимой гиперкапнии", ВЧ ИВЛ,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 / 5021 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб4Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf