Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 179 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
дит к перфорации, деформации и разви-
тию недостаточности клапана. Чаще все-
го поражаются аортальный и митраль-
ный клапаны, реже – трикуспидальный и
клапан легочной артерии. Вегетации и
клапанные поражения становятся источ-
ником эмболов [1,2].
Причиной ИЭ могут быть бактерии,
грибы, вирусы, риккетсии, хламидии, ми-
коплазма и др. Поэтому результаты мик-
робиологического исследования крови не
только способны подтвердить диагноз,
но и определяют выбор оптимального
варианта антибактериальной терапии.
Врожденные и приобретенные кла-
панные пороки сердца – важные факто-
ры риска развития ИЭ.
Считают, что примерно у половины
пациентов с эндокардитом в основе за-
болевания лежат какие-либо заболева-
ния сердца, чаще всего – дегенератив-
ные поражения клапанов, ДМЖП, гипер-
трофическая обструктивная кардиомио-
патия, коарктация аорты и др.
Как механические, так и биологиче-
ские протезы клапанов сердца весьма
подвержены инфицированию, так же как
и другие инородные тела (например,
центральные венозные катетеры, элек-
троды кардиостимулятора или кардио-
вертера-дефибриллятора, внутривенные
порты, желудочково-предсердные шун-
ты, дакроновые заплаты и сосудистые
протезы [1];
Duke-критерии диагностики
инфекционного эндокардита
Наибольшее распространение полу-
чили критерии диагностики ИЭ, предло-
женные специалистами исследователь-
ской группы Duke Endocarditis Service из
Даремского университета (США) [3].
Большие критерии
1. Положительные результаты посева
крови:
А. Наличие в двух отдельных пробах
крови одного из типичных возбудителей
инфекционного эндокардита: S. Viridans,
S. Bovis, группы HACEK*, S. Aureus, Эн-
терококки;
Б. Стойкая бактериемия (независимо от
выявленного возбудителя), определяе-
мая: или в двух и более пробах крови,
взятых с интервалом 12 ч, или в трех и
более пробах крови, взятых с интерва-
лом не менее 1 ч между первой и по-
следней пробами.
2. Эхокардиографические признаки
поражения эндокарда:
А. ЭхоКГ-изменения, характерные для
инфекционного эндокардита:
Подвижные вегетации;
Абсцесс фиброзного кольца;
Новое повреждение искусственного кла-
пана.
Б. Развитие недостаточности клапана (по
данным ЭхоКГ).
*Примечание. Группа НAСЕК объединя-
ет грамотрицательные труднокуль-
тивируемые медленно растущие бак-
терии - Haemophilus parainfluenzae ,
Haemophilus aphrophilus , Haemophilus
paraphrophilus , Actinobacillus
actinomycetemcomitans , Cardiobacterium
hominis , Eikenella corrodens и Kingella
kingae.
Малые критерии
1. Наличие заболевания сердца, пред-
располагающего к развитию инфекцион-
ного эндокардита, или внутривенное
введение наркотиков;
2. Лихорадка выше 38°С;
3. Сосудистые осложнения (эмболии
крупных артерий, септический инфаркт
легкого, микотические аневризмы, внут-
ричерепное кровоизлияние, кровоизлия-
ния в конъюнктиву;
4. Иммунные проявления (гломерулоне-
фрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревма-
тоидный фактор);
5. Микробиологические данные (положи-
тельные результаты посева крови, не
соответствующие основному критерию,
или серологические признаки активной
инфекции микроорганизмом, способным
вызвать инфекционный эндокардит);
6. Эхокардиографические данные (соот-
ветствующие диагнозу инфекционного
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 180 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
эндокардита, но не отвечающие основ-
ному критерию)
Диагноз инфекционного эндокардита
считается установленным, если при-
сутствуют:
Два больших критерия;
Или один большой и три малых крите-
рия;
Или пять малых критериев.
Лабораторное обследование
Общий анализ крови, мочи;
Калий, натрий, магний крови;
Креатинин, мочевина крови;
Альбумин крови;
АсАТ, АлАТ;
МНО;
Рентгенография органов грудной клет-
ки;
ЭКГ;
Эхокардиография;
Посевы крови на стерильность
Для получения достоверных результа-
тов необходимо произвести забор крови
с соблюдением следующих условий:
Забор крови, по возможности, должен
проводиться до начала антибактери-
альной терапии. Если больной получа-
ет антибиотики – после кратковремен-
ной их отмены;
При проведении забора крови для мик-
робиологического исследования кожа в
месте пункции сосуда дважды обраба-
тывается антисептиком. Все манипуля-
ции выполняются в стерильных перчат-
ках. Для забора крови используют сте-
рильные шприцы объемом 5-10 мл или
специальные флаконы. После забора
образцы помещают в термоконтейнер и
немедленно отправляют в лаборато-
рию;
Забор крови повторяют троекратно с
интервалом в 1 час.
Клиническая классификация
Инфекционный эндокардит можно клас-
сифицировать по следующим критериям
[1]
Активность:
активный/заживленный.
Рецидивирование:
возвратный – при возникновении реци-
дива в течение года после эрадикации
(операции);
персистирующий – при отсутствии эра-
дикации.
Достоверность диагноза:
определенный – на фоне системной
инфекции обнаружены вегетации (с по-
ложительным результатом посева кро-
ви или без него);
подозрение – клинические признаки
убедительно свидетельствуют в его
пользу;
возможный – клинические признаки
свидетельствуют в его пользу с мень-
шей убедительностью (например,
дифференциальная диагностика лихо-
радки).
Особые обстоятельства:
эндокардит протеза (ранний, если раз-
вивается в течение одного года после
протезирования клапана; в противном
случае – поздний);
эндокардит кардиостимулятора;
эндокардит у пациента с зависимостью
от в/в наркотиков.
Область поражения:
аортальный, митральный, трикуспидаль-
ный, пульмональный, правых камер
сердца, левых камер сердца.
Возбудитель: (например, стафилокок-
ковый эндокардит).
Лечение
Смертность при ИЭ варьирует от 15
до 35% . За последние годы наметилась
тенденция улучшения показателей
смертности в случае выполнения ранне-
го хирургического вмешательства.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 181 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Внимание! Больные с выявленным
ИЭ должны проходить обследование
в специализированных кардиохирур-
гических стационарах.
Консервативное лечение больных с
ИЭ в кардиологических отделениях ме-
нее эффективно. Особенно неблагопри-
ятно
протекают стафилококковые, грибковые
эндокардиты, а также эндокардиты про-
теза клапана. Эти виды ИЭ сопровожда-
ются частыми сосудистыми осложнения-
ми – инсультами, эмболиями крупных
артерий, септическими инфарктами лег-
ких, почечными поражениями.
Внимание. После идентификации
возбудителя, воспользуйтесь офи-
циальными рекомендациями по лече-
нию инфекционного эндокардита
[1,2,4].
Эмпирическая антибактериальная
терапия
Но далеко не у всех больных удается
определить этиологию возбудителя.
Также при тяжелом течении ИЭ начало
антибактериальной терапии не может
быть отложено до получения результа-
тов микробиологического исследования
крови. В таких случаях антибактериаль-
ную терапию назначают эмпирически, с
учетом того, что наиболее часто (до
90%) ИЭ вызывают возбудители следу-
ющих групп: стрептококки, стафилококки
и энтерококки.
Существует множество рекомендаций
различного уровня по эмпирической те-
рапии ИЭ. В том числе – отечественные
[2]. Но если подходить к проблеме с точ-
ки зрения безопасности пациента, в
условиях, когда мониторинг концентра-
ции антибиотиков в крови не проводится,
рекомендации British Society for Antimi-
crobial Chemotherapy представляются
Таблица 1. Эмпирическая антибактериальная терапия инфекционного эндокардита до
посевов крови или с отрицательными посевами крови
Тяжесть течения и дру-
гие особенности эндо-
кардита
Рекомендуемая антибактериальная тера-
пия*
Примечание
Не тяжелое течение (подо-
строе) эндокардита натив-
ного клапана
амоксициллин 2 г каждые 4 часа в течение 4-6
недель,
ПЛЮС гентамицин в/в в дозе 1 мг/кг фактической
массы тела, 1 раз в сутки в течение 4-6 недель
Во многих случаях антибак-
териальная терапия может
быть отложена до получения
результатов микробиологи-
ческого исследования крови
Тяжелое течение (тяжелый
сепсис) эндокардита натив-
ного клапана
ванкомицин в/в в дозе
1 г, каждые 12 ч в течение 4-6 недель,
ПЛЮС гентамицин в/в в дозе 1 мг/кг идеальной
массы тела**, каждые 12 ч в течение 4-6 недель
Тяжелое течение (тяжелый
сепсис) эндокардита натив-
ного клапана с подозрением
на Enterobacteriaceae,
Pseudomonas инфекцию
ванкомицин в/в в дозе
1 г, каждые 12 ч в течение 4-6 недель,
ПЛЮС меропенем 2 г каждые 8 часов в течение 4-
6 недель
Группа риска – больные с
тяжелыми ранами, ожогами,
абдоминальными вмеша-
тельствами
Эндокардита искусственно-
го клапана
ванкомицин в/в в дозе
1 г, каждые 12 ч в течение 4-6 недель,
ПЛЮС гентамицин в/в в дозе 1 мг/кг идеальной
массы тела, каждые 12 ч в течение 4-6 недель ,
ПЛЮС рифампицин в/в или внутрь 300-600 мг
каждые 12 ч в течение 4-6 недель
*Примечание. При наличии острого повреждения почек дозы антибиотиков должны быть скорректированы. Гента-
мицин должен быть заменен на ципрофлоксацин 400 мг в/в или внутрь каждые 12 часов в течение 4-6 недель.
**Примечание. Идеальная масса тела (кг) = рост больного в см - 100.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 182 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
наиболее оптимальным вариантом [4].
Они и были взяты за основу в данном
случае – см. Табл.1.
Внимание. Отсутствие положи-
тельной динамики в течение 5-7 дней
требует коррекции схемы антибак-
териальной терапии.
Антикоагулянтная терапия
У больных с ИЭ, постоянно прини-
мавших варфарин до заболевания, он
должен быть заменен низкомолекуляр-
ными гепаринами [2].
При ИЭ в связи с высоким риском ге-
моррагических осложнений после эмбо-
лии артерий головного мозга, антикоа-
гулянты и дезагреганты (например,
ацетилсалициловая кислота) в профи-
лактических и лечебных целях не назна-
чаются.
Литература
1. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.
Серруис. Болезни сердца и сосудов. Руководство
Европейского общества кардиологов выпуска.
2011г.
2. Кардиология. Национальное руководство. Под
ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова., 2008г. ISBN:
978-5-9704-0913-8
3. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. New criteria
for diagnosis of infective endocarditis: utilisation of
specific echocardiographic findings: Duke Endocardi-
tis Service. Am J Med 1994; 96: 200–9.
4. F. Kate Gould, David W. Denning, Tom S. J. Elliott
et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic
treatment of endocarditis in adults: a report of the
Working Party of the British Society or Antimicrobial
Chemotherapy, J Antimicrob Chemother 2012; 67:
269–289 doi:10.1093/jac/dkr450
Часть IV. НЕОТЛОЖНЫЕ
СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
Пневмонии
Внебольничная пневмония
Критерий диагностики: внебольнич-
ная пневмония (ВП) развивается до
госпитализации в ЛПУ, или в первые 48
часов с момента госпитализации.
Летальность у лиц молодого возраста
составляет 1-3%, при тяжелых внеболь-
ничных пневмониях возрастает до 15-
30% среди лиц пожилого и старческого
возраста [1].
Клиническая картина
В типичных случаях пневмония имеет
острое начало, у больного появляется
сухой малопродуктивный кашель, повы-
шается температура тела, одышка, боли
при дыхании (плевральная боль), крепи-
тирующие, мелкопузырчатые хрипы.
Обследование
Рентгенография грудной клетки в двух
проекциях;
Общий анализ крови;
Биохимический анализ крови – мочеви-
на, креатинин, электролиты, печеноч-
ные ферменты;
Исследование газов артериальной кро-
ви (при тяжелом течении): ежедневно
до нормализации показателей;
Микробиологическая диагностика: мик-
роскопия мазка, окрашенного по Граму;
Культуральное исследование мокроты
для выделения возбудителя и оценки
его чувствительности к антибиотикам;
При тяжелом течении ВП: исследова-
ние гемокультуры (оптимально прово-
дить забор двух проб венозной крови из
разных вен), желательно, до начала
антибактериальной терапии;
ПЦР – для респираторных вирусов и
атипичных возбудителей;
Диагностика туберкулеза: тесты на
гамма-интерферон Т-клеток (T-
SPOT.TB, QuantiFERON-TB Gold), Диа-
скинтест.
Критерии тяжести и прогноз
Для того, чтобы перевести больного в
ОРИТ, или обоснованно отказать в пере-
воде, воспользуйтесь модифицирован-
ной шкалой Британского торакального
общества CURB-65 (в сочетании со
здравым смыслом):
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 183 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
C
НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ
U*
Азот мочевины крови > 7
ммоль/л
R
Частота дыхания (ЧД) ≥
30/мин
B
Диастолическое АД ≤60 мм
рт. ст. или систолическое
АД <90 мм рт. ст.
65
Возраст ≥ 65 лет
Положительный ответ = 1 баллу.
Интерпретация полученных результа-
тов по шкале CURB-65
Количе-
ство бал-
лов
Прогнозируе-
мая леталь-
ность
Рекоменда-
ции
0-1
летальность
1,5%
Показано
амбулатор-
ное лечение
2
летальность
9,2%
Показано
стационарное
лечение
3-5
летальность
22%
Показано
стационарное
лечение. При
4-5 баллах –
перевод в
ОРИТ
Рекомендации по лечению тяжелой
внебольничной пневмонии
Крайне тяжелая пневмония
При CURB-65 = 4-5 баллов, или
АРAСНЕ-II >25 баллов, или SOFA>8
баллов:
Начинайте лечение, как при септиче-
ском шоке (см. стр. 250);
Приподнятое положение головного
конца кровати на 35-45 градусов – по-
сле стабилизации гемодинамики.
Если оксигенотерапия не обеспечивает
приемлемые параметры оксигенации
(РаO
2
> 70 мм рт. ст., SрO
2
> 92%), ис-
пользуют различные варианты респи-
раторной поддержки – см. стр. 218, 223;
Назначьте наиболее эффективную
антибактериальную терапию:
В качестве стартовой терапии – руко-
водствуйтесь приведенными в таблице
рекомендациями;
или назначьте в/в ванкомицин + ме-
ропенем + макролид;
или в/в цефтаролин фосамил + мак-
ролид. Цефтаролин (Зинфоро) являет-
ся предстваителем пятого поколения
цефалоспоринов, активен в отношении
метициллин-резистентного золотистого
стафилококка (MRSA).
Мы предлагаем использовать послед-
ние две комбинации потому, что нет
никакой удовлетворенности ре-
зультатами лечения тяжелой пнев-
монии с использованием традиционных
стартовых схем антибактериальной
терапии – летальность очень высока.
Теоретически, предложенные комбина-
ции должны обеспечить максимальную
эффективность антибактериальной
терапии.
Заметим, что, как правило, времени
для смены антибиотика в случае неэф-
фективности стартовой антибактериаль-
ной терапии при этой форме пневмонии
все равно не остается.
В менее тяжелых случаях руковод-
ствуйтесь приведенными ниже рекомен-
дациями:
При тяжелой ВП назначение антибио-
тиков должно быть неотложным; от-
срочка в их назначении на 4 ч и более
существенно ухудшает прогноз;
Препаратами выбора стартовой тера-
пии являются внутривенные цефалос-
порины третьего поколения (цефотак-
сим, цефтриаксон) или ингибитороза-
щищенные пенициллины (амоксицил-
лин/клавуланат) в комбинации с мак-
ролидами для внутривенного введения
(кларитромицин, спирамицин, азит-
ромицин).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 184 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Внимание. Эритромицин в настоя-
щее время не рекомендуется исполь-
зовать в лечении ВП [1];
Настоятельно не рекомендуем исполь-
зовать монотерапию фторхинолонами,
в том числе и респираторными, в ле-
чении ВП любой тяжести.
Наш собственный опыт лечения тяже-
лой внебольничной пневмонии (3-5 бал-
лов по шкале CURB-65) левофлоксаци-
ном принес обескураживающий резуль-
тат – все 12 пациентов потребовали до-
полнительного назначения другого анти-
биотика (или его замены). Причина низ-
кой эффективности левофлоксацина
(Таваника) осталась неясной, но мы пе-
рестали использовать этот препарат в
лечении тяжелых ВП. Не так давно это
наблюдение было подтверждено иссле-
дованием, где оценивалась эфектив-
ность респираторных фторхинолонов и
комбинаци бета-лактамов и макролидов
в лечении тяжелой ВП с септическим шо-
ком [2]. Комбинированная терапия оказа-
лись значительно эффективней.
Кроме этого, учитывая широкую рас-
пространенность туберкулеза легких,
прием фторхинолонов может маскиро-
вать его проявления и способствовать
росту резистентных форм упомянутого
заболевания [4].
При стартовой терапии фторхинолоны
могут назначаться в качестве второго
препарата, если имеется аллергия к бе-
та-лактамам или макролидам [3].
Замечу, что изложенный в этом пункте
подход противоречит рекомендациям по
лечению ВП Российского респираторного
общества, где респираторные фторхино-
лоны считаются оптимальным выбором в
качестве препарата для стартовой тера-
пии для многих категорий больных [1].
Но очень близок к совместным реко-
мендациям Chest Societ и Department of
Pulmonary Medicine, National College of
Chest Physicians Indian [4].
Есть еще один аспект, который не
упоминается в руководствах по лечению
пневмонии, но с чем мы постоянно стал-
киваемся – плохое качество и фальси-
фикация антибактериальных средств.
Так что и по этим соображениям комби-
нированная антибактериальная терапия
представляется более предпочтитель-
ным вариантом.
Выбор антибиотика для стартовой
терапии при внебольничных пнев-
мониях
Выбор антибиотика при лечении вне-
больничных пневмоний у госпитализи-
рованных больных, в зависимости от
клинической ситуации – см. Табл. 1 [5].
Дозировки препаратов – см. Таблица 3.
Стр.187.
Таблица 1. Выбор антибактериальной терапии в зависимости от клинической ситуации.
Группа
Наиболее частые
возбудители
Препараты выбора:
Альтернативные
препараты:
Пневмония
нетяжелого тече-
ния
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
Амоксициллин/клавуланат
в/в + макролид
внутрь;
Цефотаксим в/в + макролид
внутрь;
Цефтриаксон в/в + макролид
внутрь.
Респираторные
фторхинолоны
(Левофлоксацин,
моксифлоксацин)
в/в
фторхинолоны
(ципрофлоксацин)
в/в
+ цефалоспорины
III поколения в/в
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 185 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Таблица 1. Выбор антибактериальной терапии в зависимости от клинической ситуации.
Группа
Наиболее частые
возбудители
Препараты выбора:
Альтернативные
препараты:
Пневмония тяже-
лого
течения
S. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
Enterobacteriaceae
Амоксициллин/клавуланат
в/в + макролид в/в;
Цефотаксим в/в+ макролид
в/в;
Цефтриаксон в/в+ макролид
в/в;
Респираторные
фторхинолоны
(Левофлоксацин,
моксифлоксацин)
в/в
+ цефалоспорины
III поколения в/в
Пневмония тяже-
лого течения +
«факторы риска»
(хронические об-
структивные за-
болевания легких,
курение, алкого-
лизм, застойная
сердечная недо-
статочность).
S. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
Enterobacteriaceae
P. aeruginosa
Гр.отрицательная
флора
Цефтазидим в/в + амикацин
в/в
Цефепим в/в + амикацин в/в
Карбапенемы (эртапенем,
меропенем, имипенем)
фторхинолоны
(ципрофлоксацин)
в/в
+ цефалоспорины
III поколения в/в
Некротизирующая
пневмония (Pan-
ton-Valentine Leu-
kocidin-producing)
S. aureus
Линезолид в/в 600 мг два
раза в день,+ Клиндамицин
в/в 1,2 г четыре раза в день
+ рифампицин в/в 600 мг два
раза в день.
Аспирационные
пневмонии
S. aureus
Анаэробы
Амоксициллин/клавуланат
в/в; Цефопера-
зон/сульбактам в/в; Тикар-
циллин/клавуланат в/в;
Пиперациллин/тазобактам.
Карбапенемы (эр-
тапенем, меропе-
нем, имипенем) +
метронидазол в/в
Пневмонии во
время эпидемий
гриппа
S. pneumoniae
S. aureus
Ампициллин/сульбактам +
макролид;
Цефалоспорины III поколе-
ния в/в + макролиды.
Респираторные
фторхинолоны
(Левофлоксацин,
Моксифлоксацин)
в/в
Групповые
вспышки инфек-
ции в закрытых
коллективах
Legionella spp.
Хламидии
Микоплазма
Макролиды;
Тетрациклины;
Респираторные
фторхинолоны
(Левофлоксацин,
Моксифлоксацин)
в/в
Пневмония у
наркоманов и
ВИЧ - инфициро-
ванных
S. pneumoniae
Пневмоцисты
грамотрицательные
палочки
микобактерии тубер-
кулеза
Цефоперазон/сульбактам
в/в, + Ко-тримоксазол в/в+
Рифампицин в/в +
Ципрофлоксацин в/в.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 186 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
В настоящее время отсутствуют до-
казательства целесообразности
назначения биогенных стимуляторов,
антигистаминных препаратов, витами-
нов, иммуномодуляторов (включая гра-
нулоцитарный колониестимулирующий
фактор), а также длительного примене-
ния НПВС и ненаркотических анальге-
тиков при ВП [1];
Не назначайте свежезамороженную
плазму, если нет клинически значимой
коагулопатии, кортикостероиды (если
нет септического шока);
Следует отдавать предпочтение мак-
ролидным антибиотикам с улучшенны-
ми фармакокинетическими свойствами
– кларитромицину, азитромицину,
моксифлоксацину, спирамицину;
Очень часто в нашей стране, по неиз-
вестным для автора причинам (подо-
зреваю, в основном из-за звучного
названия препарата), в состав старто-
вой антибактериальной терапии вклю-
чают метронидазол. На самом деле
его назначение имеет какой-то смысл
только при аспирационной пневмонии
или абсцессе легкого;
Не назначайте для стартовой антибак-
териальной терапии цефазолин, пре-
параты группы тетрациклина (в том
Таблица 2. Выбор антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии в
зависимости от клинической ситуации.
Клиническая ситуация
Антибиотик выбора
Пневмония средней и легкой степени
тяжести
Защищенные пенициллины (амоксицил-
лин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам);
Цефалоспорины III поколения.
Пневмония у лиц старше 60 лет (те-
чение легкое и средней тяжести)
Защищенные пенициллины (амоксицил-
лин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам);
Цефалоспорины III поколения + фторхинолоны.
Пневмония тяжелого течения или при
пневмонии легкой и средней тяжести,
если есть следующие факторы риска:
длительное пребывание в ОРИТ,
предшествующее лечение антибио-
тиками, кортикостероидами, хрониче-
ские обструктивные заболевания лег-
ких, застойная сердечная недоста-
точность.
Цефалоспорины III-IV поколения + аминогликози-
ды:
Фторхинолоны+ цефтазидим, карбапенемы.
Пневмония тяжелого течения + со-
стояние после операций на брюшной
полости
Цефалоспорины III-IV поколения + аминогликози-
ды+ метронидазол;
Фторхинолоны+ цефтазидим + клиндамицин;
Карбапенемы + метронидазол.
Грипп, осложненный пневмонией при
пребывании в ОРИТ
Меропенем или имипенем + линезолид или ванко-
мицин.
Больные, которым проводится ИВЛ.
При подозрении на стафилококковую
(метициллинорезистентную) инфек-
цию
Цефалоспорины III-IV поколения + аминогликози-
ды+ ванкомицин;
Фторхинолоны+ цефтазидим + рифампицин;
Карбапенемы + ванкомицин.
При развитии пневмонии на фоне
иммуносупрессии или нейтропении.
Цефтазидим+ аминогликозид+ амфотерицин В;
Цефалоспорины IV поколения + Флюконазол;
Фторхинолоны+ цефтазидим + флюконазол.
Карбапенемы + флюконазол.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 187 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
числе тигециклин), цефтазидим,
клиндамицин, линкомицин – эффек-
тивность этой группы препаратов при
ВП невелика.
Внутрибольничная (нозоко-
миальная) пневмония
Критерий диагностики внутрибольнич-
ной (нозокомиальной) пневмонии (НП):
развивается после 48 часов с момента
госпитализации в ЛПУ.
Летальность составляет 20-50% [3].
Для успешного лечения очень важно
как можно быстрее установить этиологи-
ческий диагноз. Многие из этих больных
находятся на управляемом дыхании, что
облегчает получение материала для
микробиологических исследований путем
эндотрахельной аспирации. Наиболее
часто НП вызывают аэробные грам (–)
микроорганизмы – Pseudomonas .
aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacteriacae,
Acinetobacter spp. Достаточно часто
встречаются грам (+) метициллинорези-
стентные штаммы Staphylococcus aureus
(MRSA), относящийся к грам (+) бактери-
ям.
В последние годы стали чаще встре-
чаться полирезистентные микроорганиз-
мы - Stenotrophomonas maltophilia и
Burkholderia cepacia.
Чаще всего, заболевание носит поли-
микробный характер. К микроорганиз-
мам, которые не имеют этиологической
значимости при НП у пациентов без им-
мунодефицитных состояний, относятся
Streptococcus
viridans, Enterococcus spp., коагулазане-
гативные стафилококки, Neisseria spp.,
грибы [6].
Лечение внутрибольничных (нозо-
комиальных) пневмоний, выбор
антибиотика
Выбор стартовой антибактериальной
терапии облегчит – см. Табл. 2. Стр.186.
Дозы препаратов – см. Таблица 3.
Сводные рекомендации по
больничным и внебольнич-
ным пневмониям
Базисные мероприятия
Проводятся до выхода больного из тя-
желого состояния. Терапия должна быть
направлена на достижение следующих
параметров гомеостаза:
РаO
2
> 70 мм рт. ст., а РаСO
2
в преде-
лах 35-40 мм рт. ст;
PetСO
2
36-45 мм рт. ст;
Насыщение гемоглобина смешанной
венозной крови кислородом (ScvO
2
) >
70%;
Уровень глюкозы в крови 3,4-10
ммоль/л;
Натрий крови 137-145 ммоль/л;
Осмолярность 285-295 мосм/л;
Гематокрит > 30%, Нb > 80 г/л;
Лактат <2 ммоль/л;
Диурез > 0,5 мл/кг/ч;
Дозы антибактериальных препара-
тов при лечении пневмонии
В Таблице 3 приведены дозы анти-
микробных препаратов при внутривен-
ном введении для лечения больничных и
внебольничных пневмоний у пациентов с
нормальной функцией печени и почек.
Таблица 3. Рекомендуемые дозы
в/в антибиотиков для лечения
пневмонии (больничной и вне-
больничной).
Дозы и
кратность
введения
Ингибиторозащищенные пени-
циллины
Амоксициллин/ клавуланат
1,2 г через
6 часов
Ампициллин/ сульбактам
1,5 г через
6 часов
Амоксициллин/ сульбактам
1,5 г через
8 часов
Тикарциллин/ клавуланат
3,2 г через
8 часов
Пиперациллин/ тазобактам
4,5 г через
6 часов
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим
2 г через 8
часов
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 188 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Цефтриаксон
1-2 г через
12 часов
Цефалоспорины с антисинегнойной активно-
стью
Цефоперазон/ сульбактам
2-4 г через
12 часов
Цефтазидим
2 г через 8
часов
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим
2 г через 12
часов
Цефалоспорины V поколения
Цефтаролина фосамила
600 мг
каждые 12
ч
Карбапенемы
Дорипенем
0,5 г через
8 часов
Имипенем
1 г через 8
часов
Меропенем
1 г 8 часов
Эртапенем
1 г 1 раз в
сутки
Макролиды
Азитромицин
0,5 г 1 раз
в сутки
Кларитромицин
0,5 г через
8 часов
Спирамицин
1,5 млн МЕ
через 12
часов
Эритромицин
0,5-1,0 г
через 6
часов
Клиндамицин
0,3-0,9 г
через 8
часов
Респираторные фторхинолоны
Левофлоксацин
0,5 г через
12 часов
Моксифлоксацин
0,4 г 1 раз
в сутки
Гемифлоксацин
320 мг 1
раз в сутки
Фторхинолоны II поколения
Ципрофлоксацин
400-600 мг
через 12
часов
Аминогликозиды
Амикацин
15-20 мг/кг
1 раз в
сутки
Гентамицин
5-7 мг/кг 1
раз в сутки
Препараты других групп
Ванкомицин
1 г через 12
часов
Клиндамицин
0,3-0,9 г
через 8
часов
Метронидазол
0,5 г через
8 часов
Рифампицин
0,3-0,45 г
через 12
часов
Непрерывная инфузия
антибиотиков
Для экономии антибиотиков, при
среднетяжелом или тяжелом течении
внебольничной пневмонии, их можно
вводить в виде непрерывной инфузии.
Также этот метод в ряде случаев снижа-
ет вероятность возникновения рези-
стентных к антибактериальной терапии
форм возбудителя (например, к меропе-
нему).
Вначале внутривенно за 15-30 минут
вводится «нагрузочная доза». Она рав-
на разовой дозе.
Затем оставшаяся часть суточной до-
зы антибиотика в виде непрерывной ин-
фузии равномерно вводится в течение
суток. В последующие дни «нагрузочные
дозы», чаще всего, не используют.
При таком режиме введения расчет-
ную суточную дозу антибиотика умень-
шают приблизительно на 30%. Этот ре-
жим введения антибиотиков не влияет на
исходы (по сравнению с традиционным
способом введения).
Фторхинолоны, аминогликозиды, ко-
тримоксазол, метронидазол для не-
прерывного введения не использо-
вать, так как их эффективность напря-
мую зависит от концентрации препара-
та в крови, а она при непрерывном
введении относительно невысока.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана