Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2829 / 5029 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 > Следующая >>>

- 279 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

ратов крови. Или 10% раствор хлорида

кальция – 3 мл на каждый литр;

2. Не допускать развития гипотермии

у больного. Для этого используются по-

догретые до 37

С растворы, кровь и ее

компоненты. Но для этого нужна специ-

альная аппаратура.

Внимание! Нельзя разогревать кровь

и ее компоненты в теплой воде, на

радиаторах отопления, в микровол-

новых печах и т.д.

В подавляющем большинстве случаев

достаточно пассивного согревания инфу-

зируемых препаратов до температуры

окружающей среды. Для согревания

больных предложено множество разно-

образных устройств, из которых в наших

условиях наиболее доступно одеяло.

3. Пермиссивная (допустимая) гипо-

тензия стала стандартом для пациентов

с продолжающимся кровотечением без

признаков травматического повреждения

мозга. Трансфузия крови и ее компонен-

тов проводится в таком темпе, чтобы си-

столический уровень АД был в пределах

80-90 мм рт. ст. до момента остановки

кровотечения. Для больных с тяжелой

ЧМТ стоит выбрать компромиссный ва-

риант – САД 110-120 мм рт. ст.

4. Использование прокоагулянтов.

Методика введения транексамовой

кислоты при травматических поврежде-

ниях описана в начале этой главы. Важ-

но, что применение этого метода не

только улучшило исходы, но и не увели-

чило число тромбоэмболических ослож-

нений. Не удивительно, что многие круп-

ные травматологические центры взяли

ее на вооружение. Еще раз напоминаем,

что препарат должен применяться в

наиболее ранние сроки после травмы (до

3 часов), или когда по данным лабора-

торных тестов кровотечение можно свя-

зать с активацией фибринолиза. Также

транексамовую кислоту применяют во

время хирургических вмешательств, со-

провождающихся большой кровопоте-

рей.

Рекомбинантный активированный VII

фактор свертывания (Эптаког альфа,

НовоСевен), применяют при неэффек-

тивности традиционной терапии. Ре-

зультаты улучшаются, если уровень

фибриногена > 1, а лучше – 2 г/л. Первая

доза составляет 90 мкг/кг массы тела

больного, вводят в/в струйно. Значи-

тельно повышает риск тромботических

осложнений. И, возможно, в ближайшие

годы будет исключен из протоколов ле-

чения кровотечений.

Прекращение «гемостатической

реанимации»

После того, как кровотечение оста-

новлено, проводится традиционная те-

рапия, направленная на восстановление

показателей витальных функций, компо-

ненты крови не используются. Следует

отметить, что нормальный уровень арте-

риального давления и отсутствие тахи-

кардии не всегда означает, что ОЦК у

больного восстановлен и органная гипо-

перфузия отсутствует. Причина этому –

вазоспазм. Такой вариант течения чаще

встречается у молодых пациентов и кор-

релирует с повышенным риском разви-

тия полиорганной недостаточности и ле-

тальности. Выявление повышенного

уровня лактата в крови – позволяет

своевременно выявить это состояние.

При правильном лечении уровень лакта-

та должен постепенно снижаться.

Конечно, существуют лабораторно-

инструментальные критерии эффективно-

сти тканевой перфузии, которые позволя-

ют оптимизировать объем и качество ин-

фузионной терапии: уровень потребления

кислорода тканями, сердечный выброс, де-

фицит оснований и т.д. И замечательно,

если возможность для расширенного мони-

торинга в ЛПУ существует. В противном

случае будем улучшать результаты лече-

ния, ориентируясь исключительно на об-

щеизвестные клинические показатели – АД,

ЦВД, ЧСС, диурез.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 280 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Отметим, что при проведении в этот

период инфузионной терапии, примене-

ние коллоидов не имеет никаких пре-

имуществ, и от их введения лучше воз-

держаться.

У больных с травматическими повре-

ждениями гипокоагуляция быстро сменя-

ется гиперкоагуляцией. Для своевремен-

ной диагностики регулярно проводится

тромбоэластография – практически

единственный доступный лабораторный

метод, позволяющий судить об измене-

ниях гемостаза в реальном режиме вре-

мени.

Для профилактики тромбозов и эмбо-

лий используются низкомолекулярные

гепарины, обычно назначаемые через

12-24 часов после остановки кровотече-

ния (см. стр. 306).

Отдельные препараты, при-

меняемые при лечении трав-

матического шока

Вазопрессоры

Способность препаратов этой группы

провоцировать развитие ДВС-синдрома,

усугублять нарушения микроциркуляции,

заставляет крайне осторожно подходить

к их назначению. Но бывают такие мо-

менты, когда у врача просто нет другой

альтернативы. К введению вазопрессо-

ров приходится прибегать в следующих

случаях:

В качестве временной, «аварийной ме-

ры», для поддержания АД и сердечного

выброса на критическом уровне при от-

сутствии крови, особенно когда терапия

плазмозамещающими растворами не-

эффективна;

При развитии сердечной недостаточно-

сти со значительным снижением арте-

риального давления;

При резко возникшей вазодилатации,

что обычно рассматривается как про-

явление реперфузионного синдрома,

или анафилаксии;

При проведении реанимационных ме-

роприятий;

В настоящее время оптимальным пре-

паратом считается норэпинефрин

(Норадреналин) (0,1-3 мкг/кг/мин). Но

на практике, в нашей стране чаще дру-

гих препаратов используют допамин –

1-20 мкг/кг/мин. При его неэффективно-

сти – используют эпинефрин (Адрена-

лин) (0,15-3 мкг/кг/мин).

Внимание! Длительная инфузия ва-

зопрессоров при кровопотере зна-

чительно увеличивает леталь-

ность. Их применение должно быть

ограничено «аварийными ситуация-

ми».

Эффективность назначения кортико-

стероидов при геморрагическом шоке

не доказана, более того, повышая уро-

вень глюкозы в крови и обладая свой-

ствами иммунодепрессантов, они уве-

личивают вероятность гнойных ослож-

нений.

Понятие хирургической стра-

тегии «контроль за поврежде-

нием»

В настоящее время в нашей стране

доминирует при оказании помощи трав-

мированным пациентам концепция ран-

ней тотальной помощи (Early Total Care -

ETC), которая предполагает хирургиче-

ское лечение всех повреждений, как по-

лостных, так и ортопедических, в первые

сутки.

Но не все пациенты с тяжелой трав-

мой в состоянии перенести столь тяже-

лую агрессию. Между тем уже более 20

лет существует более гибкий подход к

лечению повреждений, обеспечивающий

лучшие результаты лечения – стратегия

этапной хирургической помощи («damage

control surgery»). К сожалению, отече-

ственные хирурги и травматологи слабо

знакомы с этой концепцией помощи

больным с тяжелой политравмой.

Суть этого подхода заключается в

следующем: в случае критического со-

стояния гемодинамики пациента и риска

остановки сердца, надо уметь вовремя

остановиться.

Предикторами для реализации этого

подхода могут служить: исходно низкое

САД < 90 мм рт. ст, сниженная темпера-

тура тела ниже 35°С, число тромбоцитов

менее 90×10

/л, обширные травмы мяг-

ких тканей, тяжелый метаболический

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 281 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

ацидоз (рН<7,30) и высокий уровень лак-

тата в крови [7].

В таких случаях хирург должен мак-

симально сократить объем и время пер-

вичного вмешательства.

Он проводит мероприятия:

по осуществлению временного гемо-

стаза любыми доступными способами

(ушивание кровоточащего сосуда,

плотная тампонада раны и т.д.);

и по прекращению бактериального за-

грязнения ран. При значительных по-

вреждениях ЖКТ гастроинтестинальное

восстановление откладывается.

После чего проводится интенсивная

трансфузионная терапия, доставляется

кровь, вызывается нужный специалист,

стабилизируется гемодинамика больного

и т.д.

Режим такого ожидания, в зависимо-

сти от ситуации – от десятков минут до

нескольких суток. После восполнения

кровопотери и стабилизации состояния

больного, хирургическое вмешательство

может быть продолжено.

Обычно через 1-2 суток выполняются

восстановительные операции на внут-

ренних органах, а через 5-7 суток и позже

– остеосинтез переломов длинных труб-

чатых костей и другие травматологиче-

ские вмешательства.

Травматический шок. Перевод

больного на управляемое

дыхание

Гиповолемия, измененное сознание

пациента, риск аспирации, кровотечение

в ротовой полости, разнообразные ана-

томические повреждения, гипоксия и

множество других факторов, влияют на

выбор и порядок действий при оказании

помощи этим больным. Эти факторы

слишком разнообразны.

Анестезиолог должен быть готов к

быстрой модификации свой тактики в

зависимости от конкретной ситуации.

Интубация трахеи, вводный наркоз,

повышение внутригрудного давления

во время ИВЛ могут еще больше сни-

зить АД, а тяжелых случаях – вызвать

остановку сердечной деятельности.

Перед тем, как начать любые манипу-

ляции, путем быстрой инфузии раство-

ров стараемся повысить АД сист. хотя

бы до 80-90 мм рт. ст;

Заранее приготовьте раствор вазо-

прессоров, например, эпинефрина (Ад-

реналина). Для этого наберите в шприц

0,1%-1,0 эпинефрина + 19,0 0,9%

натрия хлорида. В случае резкого сни-

жения АД вводят по 0,5-1 мл до дости-

жения эффекта;

Подготовьте, не вскрывая упаковки,

ларингеальную маску подходящего

размера и любрикант или электродный

гель – для смазки задней поверхности

маски;

Быстрая последовательная индукция –

выполняется во всех случаях, когда это

возможно – подробное описание см.

стр. 409;

Если есть перелом шейного отдела

позвоночника (или подозрение на пе-

релом), выполняется ручная фиксация

шейного отдела позвоночника помощ-

ником;

Кетамин традиционно считается пре-

паратом выбора при проведении ин-

дукции у больных с нестабильной ге-

модинамикой. Вводится в/в в дозе 1-1,5

мг/кг;

Если сознание у пациента отсутствует

и показатели гемодинамики критиче-

ские, можно, не проводя индукции, сра-

зу ввести сукцинилхолин в дозе 2 мг/кг

и выполнить интубацию. Дело в том,

что в условиях, когда кровопотеря > 25-

30% ОЦК, любой анестетик, и в том

числе кетамин, вызывает резкое, ино-

гда фатальное, снижение АД. Кстати,

таким же приемом можно воспользо-

ваться, если больной находится в со-

стоянии сильного алкогольного опьяне-

ния;

Если состояние больного агональное,

или пациент находится в атонической

коме, интубация трахеи производится

без всяких медикаментозных средств;

Рекомендуем во всех случаях интуба-

ции использовать стилет для эндотра-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 282 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

хеальной трубки – это сильно облегча-

ет проведение этой манипуляции.

В каких-то случаях (например, травма

лицевого скелета) более правильным

представляется интубация трахеи

(вслепую или с использованием фиб-

рооптики, если таковая имеется) под

местной анестезией на самостоятель-

ном дыхании больного.

Особое внимание уделите надежности

фиксации трубки – возможно, она будет

использоваться в течение длительного

времени;

У больных с перелом шейного отдела

позвоночника (или подозрении на пе-

релом), установите устройство для

фиксации шеи.

Если после индукции гемодинамика

пациента остается нестабильной, мож-

но ограничиться введением наркоти-

ческих анальгетиков в сочетании с

кетамином, оксибутиратом натрия.

При относительно стабильной гемоди-

намике выбор анестетиков расширяет-

ся.

Внимание. Операции у больных с

травматическим шоком часто со-

провождаются интраоперационным

пробуждением больных.

Использование слишком низких доз

анестетиков и поверхностная анестезия

– весьма часто встречающаяся ошибка.

Литература

1 CRASH-2 collaborators, Roberts I, Shakur H, et al.

The importance of early treatment with tranexamic

acid in bleeding trauma patients: an exploratory anal-

ysis of the CRASH-2 randomised controlled trial.

Lancet 2011; 377:1096.

2 Plurad DS, Talving P, Lam L, et al. Early vasopres-

sor use in critical injury is associated with mortality

independent from volume status. J Trauma 2011;

71:565.

3 Pepe PE. Current issues in resuscitative trauma

management: an overview. Curr Opin Crit Care

2001;7:409-12.

4. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM: Hypoten-

sive Resuscitation during Active Hemorrhage: Impact

on In-Hospital Mortality. Jounral of Trauma 2002; 52:

1141-1146

5 Презентации Л. Кривского Гемостаз - норма и

патология Лекция о физиологии и патофизиоло-

гии гемостаза с современных позиций и с точки

зрения интенсивиста. http://rusanesth.com/fajl-

arxiv/prezentaczii/krivsky.html

6. Duchesne JC, Islam TM, Stuke L, et al. Hemostatic

resuscitation during surgery improves survival in pa-

tients with traumatic-induced coagulopathy.J Trauma.

2009 Jul;67(1):33-7

7. Ratto Nicola. Early Total Care versus Damage

Control: Current Concepts in the Orthopedic Care of

Polytrauma Patients ISRN Orthopedics 03/2013;

2013. DOI:10.1155/2013/329452

Ожоги. Некоторые аспек-

ты терапии в острой фа-

зе (первые 2-4 дня)

Стандартная терапия

Всем больным, поступившим в отде-

ление с пожара, назначьте ингаляцию

100% кислорода (есть вероятность

отравления окисью углерода). При

необходимости, переведите пациента на

управляемое дыхание [1].

Внимание. Из-за высокого риска

нарушения ритма сердца, при прове-

дении интубации трахеи нельзя ис-

пользовать деполяризующие релак-

санты (при тяжелых ожогах – в те-

чение двух лет).

Легкие при массивных ожогах сильно по-

ражены, используйте щадящие режимы

ИВЛ – см. лечение ОРДС, стр. 207.

Внимание. Если есть ожоги головы,

туловища, верхних дыхательных

путей, не откладывайте интубацию

трахеи «на потом». Быстрое нарас-

тание отека в месте ожога уже че-

рез 1-3 часа сделает эту процедуру

крайне сложной для выполнения.

Используйте теплые одеяла или спе-

циальную теплоизолирующую повязку

для предотвращения переохлаждения

пациента;

Венозный доступ должен обеспечить

высокий темп инфузии. Центральный

венозный доступ позволяет более точ-

но контролировать темп инфузионной

терапии;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 283 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Используя «правило девяток», опреде-

лите площадь ожога:

Голова 9%.

Передняя часть грудной клетки – 9%.

Задняя часть грудной клетки – 9%.

Верхняя конечность – 9%.

Живот – 9%.

Поясница – 9%.

Нижняя конечность – 18%.

Промежность – 1%;

У больных с ожогом > 20% поверхности

тела установите мочевой катетер;

Инфузионная терапия в первые

сутки

Инфузионную терапию начинают в

максимально ранние сроки;

Ориентировочный суточный объем (V)

инфузионной терапии рассчитывают по

формуле Паркланда: V мл = площадь

ожога в% × вес тела в кг×4;

Если ожог вызван электротоком, или

имеется ожог верхних дыхательных пу-

тей, объем инфузионной терапии уве-

личивают на 30-50%. Инфузионную те-

рапию проводят непрерывно (NB!) в

течение суток, варьируя скорость и ка-

чественный состав инфузии. Ориенти-

руясь на стабилизацию гемодинамики и

скорость диуреза – должна быть > 0,5

мл/кг/час;

В первые 8 часов переливают при-

близительно половину расчетной су-

точной потребности жидкости;

В течение первых суток используют

сбалансированные (р-р Рингера-

лактат и др.) изотонические растворы

кристаллоидов;

Если расчетная терапия кристаллои-

дами не в состоянии обеспечить эф-

фективную гемодинамику, то добавля-

ют 10% раствор альбумина. Сочетание

инфузии 500 мл 10% альбумина с по-

следующим в/в введением фуросемида

в дозе 1-2 мг/кг – достаточно эффек-

тивно работает при олигурии, восста-

навливая диурез;

Синтетические коллоиды (ГЭК, р-р же-

латина и др.) в настоящее время ру-

тинно назначать не рекомендуется –

увеличивают вероятность почечной не-

достаточности;

При неэффективности инфузионной

терапии – используют вазопрессоры.

При этом предпочтение отдается

норэпинефрину (Норадреналину).

Для его введения должен быть нала-

жен центральный венозный доступ;

При тяжелых ожогах (более 30% по-

верхности тела) дополнительно назна-

чают р-р натрия гидрокарбоната 4%,

до достижения щелочной реакции мо-

чи. Ориентировочные рекомендации:

100 мл 4% гидрокарбоната натрия в/в

капельно 4-6 раз в сутки;

Анальгетики вводятся в/в: подберите

непрерывную скорость введения мор-

фина в диапазоне 1-10 мг/час., которая

обеспечит достаточную анальгезию па-

циенту;

Мочегонные. Если, несмотря на стаби-

лизацию АД и ЦВД, отмечается олигу-

рия – введите 1мг/кг фуросемида

внутривенно. В отдельных случаях фу-

росемид назначается со вторых суток

для уменьшения отеков;

Коллоиды (альбумин), если они не бы-

ли назначены ранее, вводят со вторых

суток. Инфузию альбумина назначают

при снижении уровня сывороточного

альбумина ниже 20-25 г/л;

Терапия. Вторые сутки

Со вторых суток, на основании объек-

тивных данных и дополнительных ме-

тодов обследования, проводится инди-

видуализация инфузионной терапии.

Ориентировочный объем переливае-

мой жидкости – 20-60% от объема пер-

вых суток;

В последующие сутки – по общим

принципам инфузионной терапии;

Необходимо проводить раннее пита-

ние, по возможности, через рот;

Если возможно (нет пареза желудка,

кишечника, тошноты, рвоты), прием

пищи начинают на второй день после

получения ожога (смеси типа Изокал и

др.). При невозможности проведения

перорального или зондового питания,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 284 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

назначают парентеральное питание см.

стр. 237;

Очень часто у больных с тяжелыми

ожогами развивается парез желудка. У

больных с глубоким ожогом > 20% по-

верхности тела должен быть уста-

новлен желудочный зонд для эваку-

ации желудочного содержимого. Тяже-

лые формы абдоминального компарт-

мент-синдрома часто встречаются при

обширных ожогах – см. стр. 271. И про-

водимая нами агрессивная инфузион-

ная терапия иногда сильно способству-

ет его прогрессированию. Для свое-

временной его диагностики неоходимо

периодически контролировать внутри-

брюшное давление;

Температура воздуха в помещении

должна поддерживаться выше 25 гра-

дусов;

Для профилактики желудочно-

кишечных кровотечений всем больным

показано назначение блокаторов H

истаминовых рецепторов или ингиби-

торов протонной помпы. Их назначают

в увеличенной на 50% суточной дозе;

Профилактическое введение антибио-

тиков не используются;

Показано назначение антибиотиков

широкого спектра (желательно, не

нефротоксичных):

– При ожогах ВДП;

– При проведении ИВЛ;

– При оперативных вмешательствах;

– При возникновении гнойных

осложнений;

Если больной не привит от столбняка,

проводят вакцинацию по принятой схе-

ме – см. стр. 471.

Нестандартные методы лече-

ния тяжелых ожогов

Перегрузка жидкостью. Как ее

уменьшить

При лечении тяжелых ожогов, пере-

грузка жидкостью является серьезной и

практически неустранимой проблемой

стандартной стратегии инфузионной те-

рапии. Осложнения в виде ухудшения

оксигенации, отека легких, кишечника,

компартмент-синдромов, встречается

часто у этих пациентов. Предложено не-

сколько стратегий, которые могут снизить

объем инфузии:

Включение коллоидных растворов в

состав инфузионной терапии уже в

первые сутки ожогового шока. При этом

для стабилизации гемодинамики и вос-

становления диуреза требуется мень-

ший объем инфузии. Коллоидные рас-

творы должны составлять приблизи-

тельно 1/3 часть от расчетного общего

объема инфузии (см. формула Парк-

ланда – стр. 283). Восполнение произ-

водится р-р альбумина или свежеза-

мороженной плазмой [4]. В связи с

особенностями Российского законо-

творчества, назначение СЗП следует

обосновать решением консилиума;

Синдром системного воспаления, кото-

рый всегда развивается при тяжелой

ожоговой травме, сопровождается уси-

лением сосудистой проницаемости для

жидкости, что приводит к развитию ге-

нерализованных отеков. Было показа-

но, что включение в состав терапии

витамина С, способно уменьшить про-

ницаемость сосудов и потребность в

инфузии приблизительно на 30-45% [5].

Витамин С вводят со скоростью 66

мг/кг/час непрерывно в течение первых

суток.

Уменьшение степени повреждения

легких при ожогах ВДП

С момента поступления пациента, при

ингаляционных поражениях легких, не-

булайзером ингалируют каждые 4 часа в

течение 7 дней:

 5000 ЕД нефракционированного

гепарина, разведенного в 5 мл 0,9%

натрия хлорида;

 3-5 мл 20% раствора N-

ацетилцистеина.

Оба препарата обладают противовос-

палительной активностью, уменьшают

легочное повреждение. И, в случае сов-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 285 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

местного применения, увеличивают вы-

живаемость в этой группе ожоговых

больных [3];

Снижение катаболизма

Известно, что повышенный катабо-

лизм у больных с ожогами быстро может

привести к истощению больного.

При стабильной гемодинамике у па-

циента, с конца четвертых суток возмож-

но назначение неселективного бета-

адреноблокатора пропранолола (Обзи-

дана) для уменьшения степени ожого-

вого катаболизма [2]. Начальная доза

20-40 мг три раза в сутки (приблизитель-

но 1 мг/кг/сутки). Дозировку подбирают

таким образом, чтобы уменьшить исход-

ную ЧСС на 15-20% (но не ниже 55-60

уд/мин);

Литература

1. NSW Severe Burn Injury Service - Model of Care.

http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2004/burninjurym

oc.html

2. Herndon D. N., Hart D. W. et al. Reversal of Ca-

tabolism by Beta-Blockade after Severe Burns. N

Engl J Med 2001; 345:1223-1229, Oct 25, 2001

3. Miller AC, Rivero A, Ziad S, Smith DJ, Elamin EM.

Influence of nebulized unfractionated heparin and N-

acetylcysteine in acute lung injury after smoke inhala-

tion injury. J Burn Care Res. 2009 Mar-Apr;30(2):249-

56. doi: 10.1097/BCR.0b013e318198a268.

4. Lawrence A, Faraklas I, Watkins H. et al. Colloid

administration normalizes resuscitation ratio and

ameliorates "fluid creep. J Burn Care Res.

2010;31:40–47. doi:

10.1097/BCR.0b013e3181cb8c72.

5. Kahn SA, Beers RJ, Lentz CW. Resuscitation after

severe burn injury using high-dose ascorbic acid: A

retrospective review. J Burn Care Res. 2011;32:110–

117. doi: 10.1097/BCR.0b013e318204b336.

Оказание помощи

больным с поражением

электротоком

Внимание! Пациенты с тяжелыми

степенями поражения электротоком

должны лечиться в специализиро-

ванных ожоговых отделениях.

Осмотр пациента

При осмотре пациента пытаемся дать

ответы на следующие вопросы:

1. Как прошел разряд по телу пациента

от источника тока по отношению к

земле? Наиболее часто «точкой входа»

электротока является рука. При этом ва-

рианте ток проходит через сердце и мо-

жет вызвать разнообразные нарушения

ритма. Ток, проходящий через голову,

может повредить ЦНС.

2. При каких обстоятельствах пациент

получил поражение электротоком?

Какие дополнительные факторы могли

увеличить тяжесть поражения после по-

лучения электроудара? Например, пора-

жение током может вызвать сильные со-

кращения мышц и, как следствие, паде-

ние пострадавшего. Понятно, что если

высота, с какой он упал, была значи-

тельной, полученные травмы могут быть

очень тяжелыми.

3. Какой ток, постоянный или пере-

менный, явился причиной пораже-

ния? Постоянный ток вызывает одно-

временное сокращение мышц тела и ча-

сто отбрасывает пострадавшего от ис-

точника тока. Переменный ток, вызывая

тетаническое сокращение мышц, обла-

дает «притягивающим действием», не

позволяя пострадавшему отпустить ис-

точник тока. Соответственно, перемен-

ный ток вызывает более выраженное

поражение внутренних органов.

4. Не находился ли пациент в воде

или мокром помещении в момент воз-

действия тока? Дело в том, что в таких

условиях токопроводность кожи резко

возрастает, и пациент может не иметь

типичных повреждений (электрических

меток) в месте вхождения тока. Но по-

вреждения внутренних органов могут

быть весьма значительными.

5. Какова была длительность воздей-

ствия и напряженность электрическо-

го поля? Например, поражение током

бытовых сетей (220-380 вольт) обычно

характеризуются наличием местных ожо-

гов, но редко приводит к стойким нару-

шениям ритма сердца и инвалидизации

больного.

Воздействие электрического поля

большого напряжения (> 600 вольт) вы-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 286 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

зывает тепловое и электрохимическое

повреждение внутренних тканей. Токо-

проводность нервов, мышц и крови вы-

ше, и именно эти органы поражаются в

первую очередь.

Для тяжелой электротравмы харак-

терны: выраженный гемолиз, сосудистые

тромбозы, коагуляционный некроз, раз-

рывы мышц и сухожилий, повреждение

центральной и периферической нервной

системы, разнообразные нарушения

ритма сердца.

Прогрессирование отека тканей на

месте их повреждения, усугубляет гипо-

волемию и вызывает развитие компарт-

мент-синдрома.

Деструкция мышц сопровождается

миоглобинурией, что увеличивает веро-

ятность развития острой почечной недо-

статочности.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови;

Электролиты крови (натрий, калий,

магний, хлориды);

Глюкоза крови;

Мочевина, креатинин;

Газы крови, pH, кислотно-основное со-

стояние;

Лактат крови;

Креатининкиназа (CK) , АЛТ, АСТ, ами-

лаза крови;

Коагулограмма;

Общий анализ мочи;

Уровень миоглобина сыворотки и мочи;

pH мочи;

Инструментальное исследования

Электрокардиограмма (ЭКГ);

Рентгенография грудной клетки;

КТ или МРТ головного мозга у больных с

потерей сознания и /или при изменѐнном

психическом статусе;

Рентгенография или КТ любой части те-

ла, если имеется подозрение на ее по-

вреждение.

Мониторинг

Пульсоксиметрия;

ЭКГ;

Температура тела;

Неинвазивное АД;

Почасовой диурез.

Интенсивная терапия

Внимание. Больные, подвергшиеся

воздействию тока низкого напряже-

ния (<600 вольт), если у них не выяв-

лено сколь-либо значимых поврежде-

ний, нуждаются только в динамиче-

ском наблюдении и мониторинге ЭКГ

в течение 12-24 часов.

При тяжелых поражениях и выражен-

ном болевом синдроме назначаются

наркотические анальгетики. В более

легких случаях назначают нестероид-

ные противовоспалительные препара-

ты (НПВП). При миоглобинурии, при-

знаках почечной недостаточности от

введения НПВП лучше воздержаться;

Многие из больных с тяжелыми пора-

жениями и (или) нарушенным сознани-

ем будут нуждаться в проведении ИВЛ.

На начальном этапе оказания помощи

чаще используют режим CMV или

SIMV+PS;

Непредсказуемый характер поражения

тканей не позволяет оценить дефицит

жидкости по традиционным критериям,

и инвазивные методы оценки гемоди-

намики могут быть весьма полезными;

Всем больным с тяжелым поражением

устанавливают мочевой катетер. Адек-

ватный диурез достаточно важный, но

не всегда достоверный показатель

правильно проводимой инфузионной

терапии. Гематурия и темная моча го-

ворят о миоглобинурии и требуют про-

ведений мероприятий по профилактике

тубулярного некроза;

Для восполнения дефицита жидкости

предпочтительно использовать сба-

лансированные солевые растворы (р-р

Рингера-лактат, Стерофундин изотони-

ческий и др.). Обеспечьте такую ско-

рость введения растворов, чтобы нор-

мализовать показатели гемодинамики,

а показатель почасового диуреза был

бы в пределах 0,5-1 мл/кг/час;

При обширных ранах, повышении

уровня миоглобина в крови и гемогло-

бинурии путем увеличения скорости

инфузионной терапии стараются под-

держивать диурез на уровне 2-3

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 287 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

мл/кг/час. Одновременно с введением

солевых растворов начните введение

гидрокарбоната натрия из расчета 1-2

ммоль/кг до достижения pH мочи > 6,5.

Подщелачивание мочи увеличивает

растворимость миоглобина и препят-

ствует его отложению в почечных ка-

нальцах. Такую терапию надо прово-

дить до тех пор, пока не начнет отхо-

дить прозрачная моча;

Если целевую скорость диуреза (2-3

мл/кг/час) достигнуть не удается, ис-

пользуют маннитол в дозе 1г/кг в/в.

Препаратом выбора среди других мо-

чегонных препаратов является ацета-

золамид (Диакарб), так как он способ-

ствует повышению pH мочи. Принима-

ют по 500 мг, при необходимости, при-

ем повторяют через 4-6 часов;

Для профилактики эрозивных повре-

ждений желудочно-кишечного тракта и

кровотечений используют ингибиторы

протонной помпы париетальных клеток

слизистого или блокаторы H

гистаминовых рецепторов. Назначают

один из перечисленных ниже препара-

тов: Омепразол – внутривенно капель-

но в дозе 40 мг в течение 20-30 мин 1

раз в сутки или внутрь 20-40 мг 1 раз в

сутки (содержимое капсулы нельзя

разжевывать). Пантопразол в дозе 40

мг в/в 1 раз в сутки. Внутрь 1 раз в сут-

ки 40 мг, принимать, не разжевывая.

Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг

через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг 2-3

раза в сутки. Фамотидин в/в капельно

по 20 мг через 12 часов. Внутрь по 10-

20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут;

Проводят профилактику столбняка –

см. стр. 471.

Внимание. Хирургические манипуля-

ции и вмешательства выполняются

после того, как состояние больного

стабилизировалось.

Литература

1. Price T, Cooper MA. Electrical and Lighting Inju-

ries. In: Marx J, Hockberger R, Walls R. Rosen's

Emergency Medicine. Vol 3. 5th ed. Mosby;

2002:2010-2020

Гипотермия

Известно, что у здорового человека

центральная температура (температура

«ядра») в полости черепа, органах груд-

ной и брюшной полостей, крупных сосу-

дов поддерживается на постоянном и

достаточно стабильном уровне – между

36,7 до 38,2°С. Управляет этим сложным

процессом гипоталамус. Если темпера-

тура тела повышается выше указанного

уровня, то инициируются вазодилатация,

потоотделение и поведенческие реакции

с целью удаления избыточного тепла.

При снижении центральной темпера-

туры ниже порогового уровня развивает-

ся вазоконстрикция и теплоотдача

уменьшается. Если этого не достаточно,

включается механизмы, увеличивающие

теплопродукцию – дрожь, увеличение

основного обмена, поведенческие реак-

ции.

Гипотермия – это снижение цен-

тральной температуры тела ниже 35°С.

Наиболее частыми причинами гипотер-

мии являются: продолжительная общая

или регионарная анестезия, пребывание

на холоде (особенно в состоянии алко-

гольного опьянения), погружение в хо-

лодную воду, массивные переливания

холодных растворов или препаратов

крови [1,2]. И многие другие состояния,

которые вызывают потерю сознания и

(или) обездвиженность пациента.

Например: травма, гипогликемия, судо-

роги, ОНМК, отравления и т.д.

Диагноз «гипотермия» редко фигури-

рует в историях болезни. Но это не от-

ражает истинного положения дел, а ско-

рее говорит о плохой диагностике этого

состояния в наших клиниках.

Температура человеческого тела не

одинакова в разным местах, и внутрен-

ние показатели, как правило, выше, чем

полученные ближе к коже. В ряде случа-

ев температура «оболочки», куда входит

кожа, подкожная клетчатка и мышцы,

может отличаться от температуры ядра

на десятки градусов. В нашей стране

принято температуру измерять исключи-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 288 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

тельно в аксилярной области. Даже при

нормальных условиях температура, из-

меренная в аксилярной (подмышечной)

области, на 1-2 градуса ниже централь-

ной. В условиях гипотермии градиент

увеличивается непредсказуемым обра-

зом.

Внимание. Нельзя использовать ре-

зультаты измерения аксилярной

температуры для определения тя-

жести гипотермии.

Внимание. Чтобы достоверно су-

дить о степени гипотермии, темпе-

ратура должна быть измерена в од-

ной из следующих точек: прямой

кишке, мочевом пузыре, назофарин-

геальной области, пищеводе, обла-

сти наружного слухового прохода.

Ртутные термометры конструктивно

не подходят для этих целей, к тому же их

нижний предел измерения ограничен

34°С. При гипотермии должны использо-

ваться электронные термометры, и спе-

циальные зонды и датчики к ним.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови;

Электролиты крови (натрий, калий, маг-

ний, хлориды);

Глюкоза крови;

Мочевина, креатинин;

Газы крови, pH, кислотно-основное со-

стояние;

Лактат крови;

Коагулограмма;

Общий анализ мочи;

Инструментальное исследования

Электрокардиограмма (ЭКГ);

Рентгенография грудной клетки;

Рентгенография или КТ любой части те-

ла, если имеется подозрение на ее по-

вреждение.

Мониторинг

Пульсоксиметрия;

ЭКГ;

Температура тела;

Неинвазивное АД;

Почасовой диурез.

Классификация гипотермии

Существует много классификаций, но

чаще гипотермию делят: на легкую

(32,2°C-35°C), среднюю (27°C-32,2°C) и

тяжелую (<27°C) [1]. Но с практической

точки зрения целесообразно классифи-

цировать ее тяжесть по способности па-

циента сохранить (умеренная гипотер-

мия) или утратить (тяжелая гипотермия)

способность к самостоятельному (пас-

сивному) согреванию. Так как именно это

обстоятельство максимально влияет на

выбор лечебных мероприятий.

Умеренная гипотермия (32°C-35°C)

Больные дезориентированы, сонливы,

апатичны, степень угнетения сознания

варьирует, чаще – оглушение, характер-

на дрожь, тахикардия, тахипноэ. Наблю-

дается вазоконстрикция. Уровень глюко-

зы в крови повышен.

Внимание. При умеренной гипотер-

мии больной способен согреться

сам.

Если сознание пациента сохранено,

достаточно поместить пациента в теплое

помещение и хорошо теплоизолировать

его тело (сухая теплая одежда, теплое

постельное белье). Горячее питье и

накрывание его с головой одеялом, зна-

чительно ускоряет процесс согревания.

Внимание. Обеспечьте ЭКГ-

мониторинг. Даже при умеренной ги-

потермии значительно возрастает

частота различных нарушений рит-

ма сердца.

Тяжелая гипотермия (<32°C)

Тяжелая гипотермия вызывает дис-

функцию многих систем. Угнетаются:

функции сердечно-сосудистой и дыха-

тельной систем, проводимость нервов,

умственная активность, время нервно-

мышечных реакций и уровень метабо-

лизма [1,2].

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2829 / 5029 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб2Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf