Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 349 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
тивен в относительно высоких дозах –
200-600 мкг внутрь через 6 часов. При
внутривенном или внутримышечном
введении, дозу клофелина увеличива-
ют постепенно, ориентируясь на клини-
ку. При внутривенном введении дозу
клонидина увеличивают постепенно,
ориентируясь на клинические показа-
тели (ЧСС, АД). Ориентировочно, по
0,1-0,2 мг три раза в сутки;
Алкоголь хорошо устраняет симптомы
интоксикации, но не способен снизить
частоту развития алкогольного делирия
(но, в ряде случаев, способен отдалить
его развитие), несколько увеличивает
риск развития острого панкреатита и
гепатита. Назначение алкоголя счита-
ется устаревшим методом и не реко-
мендовано в большинстве экономиче-
ски развитых стран к использованию по
этическим соображениям. На наш
взгляд, алкоголь все же можно исполь-
зовать в следующих случаях:
– если больной после проведенного
лечения собирается продолжить прием
алкоголя;
– если у больного имеется тяжелая
сопутствующая патология (например –
тяжелая травма, продолжающееся кро-
вотечение, недавно перенесенный ин-
фаркт миокарда, серьезное оператив-
ное вмешательство и др.). Алкоголь
предпочтительно назначать в вечер-
нее время. Средняя доза алкоголя на
прием – 0,5-1 г/кг. Внутривенное введе-
ние: 30-50 мл 96% этилового спирта на
500 мл 10% глюкозы, путем медленной
инфузии. Возможен и пероральный
прием указанной выше дозы. В этом
случае концентрация алкоголя не
должна превышать 40%.
Многие больные с ААС имеют дефицит
жидкости и электролитов (но далеко не
все!). Большинство пациентов могут
восполнять дефицит жидкости и нутри-
ентов естественным путем. Но некото-
рые будут нуждаться в проведении ин-
фузионной терапии. При гипотонии ин-
фузионную терапию начинают с введе-
ния солевых растворов (0,9% раствор
хлорида натрия, раствор Рингера). Ча-
сто наблюдается гипогликемия. В та-
ких случаях назначают растворы 5-10%
глюкозы. Объем вводимой жидкости
определяется индивидуально, ориен-
тируясь на общеклинические и лабора-
торные показатели. У большинства
больных, объем инфузионной терапии
составляет в среднем 2-4 литра в сут-
ки. Проводится в виде длительной
внутривенной инфузии. Потребность в
электролитах устраняют, ориентируясь
на уровень концентрации их в крови.
Если определение электролитов не-
возможно, поступают следующим обра-
зом: после стабилизации САД больше
100-110 мм рт. ст., и, убедившись, что
диурез у больного превышает 60
мл/час, во флаконы с растворами до-
бавляют по 20 мл 4% раствора хлори-
да калия и 5 мл. 25% раствора магния
сульфата. Во избежание недоразуме-
ний, ориентируются на сниженную су-
точную потребность в электролитах:
калий 0,5 м/моль/кг/сут. и магний 0,25
м/моль/кг/сут. т.е. 60-80 мл 4% хлорида
калия, 20-25 мл 25% магния сульфата
для больного средней массы (в сутки);
Внимание. Если нет возможности
контролировать электролитный
состав крови, используйте солевые
растворы, не назначайте большие
объемы растворов глюкозы.
Тяжелая гипонатриемия часто встреча-
ется у пациентов с алкоголизмом, и
введение безнатриевых растворов мо-
жет иметь катастрофические послед-
ствия;
Тиамин (витамин В1) показан всем
больным с ААС для профилактики эн-
цефалопатии Вернике. Вводят по 100
мг/сутки в/в в течение трех дней. Влия-
ние его (как, впрочем, витаминов дру-
гих групп) непосредственно на течение
АСС не доказано.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 350 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Литература
1. Findley JK, Park LT, Siefert CJ, Chiou GJ, Lancas-
ter RT, Demoya M, et al. Two Routine Blood Tests-
Mean Corpuscular Volume and Aspartate Ami-
notransferase-as Predictors of Delirium Tremens in
Trauma Patients. J Trauma. Jan 20 2010;
2. Devavrat Harshe, Amulya Shetty, et al. Biochemi-
cal Predictors of Delirium Tremens in Patients in Al-
cohol Withdrawal. Alcohol and Alcoholism (2013) doi:
10.1093/alcalc/agt137 First published online: August
21, 2013
3. В. Г. Москвичев. Диагностика и лечение алко-
гольного абстинентного синдрома. Лечащий
Врач, № 03. 2004
Алкогольный делирий
Алкогольный делирий – самое тяже-
лое проявление алкогольного абстинент-
ного синдрома. Летальность составляет
5-15%. Развивается обычно на 2-4 сутки
после прекращения приема алкоголя,
продолжается, как правило, 3-5 суток.
Наряду с указанными в предыдущей
главе симптомами алкогольного абсти-
нентного синдрома, появляются галлю-
цинации, спутанность сознания, потеря
ориентации, подъем температуры,
обильное потоотделение.
Некоторые проблемы при оказа-
нии помощи
Делириозный больной представляет
опасность для самого себя и для окру-
жающих из-за непредсказуемости своего
поведения. Больной может совершать
нападения на других, суициды, или же
действия, обусловленные галлюцинаци-
ями или бредовыми идеями.
Внимание. Требуется исключить
широкий круг других заболеваний,
которые могут иметь сходные кли-
нические проявления: черепно-
мозговая травма, менингит, тубер-
кулез, пневмонии, панкреатит и т.д.
Здоровые алкоголики встречаются
в последние годы редко, часто дели-
рий развивается на фоне уже имею-
щейся болезни, утяжеляя ее.
Обследование
Консультация психиатра, невропатоло-
га;
Лабораторное обследование включает
общий анализ крови, уровень этанола
крови, электролиты крови и мочи (ка-
лий, натрий, магний), мочевина, креа-
тинин и глюкоза крови, ферменты крови
(АЛТ, АСТ);
Инструментальное обследование:
рентгенография грудной клетки, пуль-
соксиметрия.
Лечение
Проблема безопасности больного и
персонала отделения. Больной должен
быть хорошо фиксирован в постели,
требуется постоянное наблюдение за
больным;
Эти больные имеют очень плохую при-
вычку умирать внезапно (обычно, из-
за нарушений ритма сердца). Поэтому
рядом с больным в развернутом виде
должны находиться наборы для инту-
бации, ИВЛ и реанимации больного;
Подходы к лечению алкогольного
делирия в ОРИТ
Существуют два основных подхода к
лечению этих больных в условиях ОРИТ:
Первый – глубокая седация и перевод
пациента на искусственную вентиляцию
легких на срок до прекращения делирия.
С целью седации используют оксибути-
рат натрия, тиопентал натрия, пропофол,
наркотические анальгетики. Стараются в
ночное время седацию увеличивать и
снижать в дневное время, т.е. стараясь
поддерживать нормальный цикл сон-
бодрствование.
Такой подход облегчает уход за паци-
ентом. Но есть и существенный, трудно
устранимый минус – рост гнойных, и в
первую очередь, гнойных респираторных
осложнений (пневмонии, гнойные трахе-
иты и т.д.) [1].
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 351 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Второй – когда больной остается на
спонтанном дыхании, а явления психоза
пытаются купировать назначением ле-
карственных средств.
Бензодиазепины
Бензодиазепины – основа терапии алко-
гольного делирия [2]. Они признаны
наиболее эффективными и безопасными
препаратами в лечении этого заболева-
ния. Подбирают такую дозу, чтобы у
больного были купированы основные
проявления алкогольного психоза, но не
было угнетения самостоятельного дыха-
ния.
Этого не всегда удается достичь, в
ряде случаев может потребоваться про-
ведение вспомогательной или управляе-
мой вентиляции легких. У больных с за-
болеваниями печени, а также у тех, кто
получает препараты, вызывающие уси-
ление окислительного метаболизма в
печени (например, циметидин и изони-
азид), бензодиазепины должны приме-
няться с максимальной осторожностью.
В нашей стране чаще всего использу-
ют диазепам, реже – феназепам. Более
эффективным, безопасным и наиболее
применяемым в большинстве стран пре-
паратом считается лоразепам, особенно
для пациентов с заболеваниями печени.
От других бензодиазепинов он выгод-
но отличается короткой продолжитель-
ностью действия, низким риском кумуля-
ции, отсутствием больших активных ме-
таболитов. В каких-то случаях ло-
разепам (мерлит, лорафен) можно ис-
пользовать в пероральной форме. Ло-
разепам вводят перорально или через
желудочный зонд в дозе 0,1 мг/кг 2-3 ра-
за в сутки.
В зависимости от возможностей отде-
ления в организации наблюдения за па-
циентом, выберете одну из предложен-
ных ниже схем:
Высокодозная схема введения бензо-
диазепинов – более эффективна в
плане купирования проявлений и «обры-
ва» алкогольного делирия.
Введение достаточных начальных доз
бензодиазепинов, снижает риск парадок-
сального возбуждения (т. е., расторма-
живания с усилением поведенческих
расстройств). Обычно, при ее примене-
нии не требуется дополнительного
назначения нейролептиков и (или) бар-
битуратов. Однако ее реализация чаще
осложняется угнетением дыхания, по-
этому должен быть налажен хороший
мониторинг (пульсоксиметрия – обяза-
тельна) и непрерывное наблюдение за
больным. Непременное условие – гра-
мотный медицинский персонал и воз-
можность начать немедленные действия
в случае возникновения осложнений.
Внимание. Прежде чем реализовать
схему высокодозного введения бен-
зодиазепинов, внимательно взвесь-
те, соответствует ли Ваше отде-
ление перечисленным выше требо-
ваниям. Если нет – используйте дру-
гие схемы лечения больных.
Алкогольный гепатит и другие пора-
жения печени, которые весьма часто
встречаются у больных, злоупотребляю-
щих акоголем, ограничивают применение
бензодиазепинов.
Предлагается следующая схема введе-
ния препаратов:
Вводят в/в болюсом небольшую
нагрузочную дозу диазепама (рела-
ниума) – обычно 10 мг или 2 мг фе-
назепама;
Затем дозатором начинают непре-
рывное введенин диазепама со ско-
ростью 0,5-1 мг/мин, или феназепама
– 0,15-0,3 мг/час;
Как только достигнут эффект успоко-
ения больного (купирование основ-
ных проявлений делирия), введение
сразу прекращают. Заметим, что до-
зы бензодиазепинов, необходимые
для достижения эффективной седа-
ции, варьируют у разных больных в
широких пределах;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 352 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Если спустя некоторое время (часы) у
больного усиливается возбуждение,
инфузию бензодиазепинов, с указан-
ной выше скоростью, возобновляют.
И как только достаточный седатив-
ный эффект получен, инфузию бен-
зодиазепинов прекращают.
Обычно суточная доза препаратов – не
менее 60 мг диазепама, или 20 мг фе-
назепама. Период выведения диазепама
и феназепама длительный, поэтому до-
статочно часто больные в последующие
дни не нуждаются в повторных введени-
ях данных бензодиазепинов.
Традиционная схема введения бензо-
диазепинов:
Вводят в/в болюсом (иногда в/м) 10
мг диазепама (реланиума) или 2 мг
феназепама, 3-6 раз в сутки;
Из-за недостаточного антипсихотиче-
ского эффекта, почти всегда прихо-
дится дополнительно использовать
введение нейролептиков (галопе-
ридол и др);
Как только достаточный седативный
эффект достигнут, введение бензо-
диазепинов прекращают. Такая схема
введения бензодиазепинов позволяет
уменьшить риск угнетения и останов-
ки дыхания, гипотензии;
Нейролептики
Нейролептики, основные препараты
для лечения алкогольного делирия в
недалеком прошлом, используются в
настоящее время в случае недостаточ-
ной эффективности указанной выше
терапии. Дело в том, что им присущ
ряд недостатков – они снижают порог
судорожной готовности, часто вызыва-
ют гипотензию. Наиболее выражен-
ным гипотензивным действием об-
ладают фенотиазины (хлорпромазин
(аминазин), промазин) и алифатиче-
ские тиоксантены (хлорпротиксен). Не-
сколько безопаснее использовать га-
лоперидол, 2,5-5 мг в/в, в/м каждые 2
ч. Начинают с низких доз, увеличивая
их по мере необходимости.
Пропофол
Пропофол эффективен при резистент-
ном к бензодиазепинам алкогольном
делирии [4]. Болюс в/в 0.5 мг/кг, затем
инфузия со скоростью 10-75 мкг/кг/мин,
ориентируясь на оптимальную степень
седации. Преимущества его очевидны
– высокая управляемость и быстрый
метаболизм. Но в подавляющем боль-
шинстве случаев применение пропо-
фола требует проведения ИВЛ;
Дексмедетомидин
Популярный препарат для седации,
альфа-2-агонист адренорецепторов
дексмедетомидин, эффективен для
устранения вегетативных симптомов
алкогольной абстиненции [5]. Не вызы-
вает серьезных нарушений гемодина-
мики и угнетения дыхания, если ско-
рость введения не превышает 0,7
мкг/кг/час. Позволяет уменьшить дозы
бензодиазепинов;
Назначение алкоголя
Назначение алкоголя считается уста-
ревшим, имеющим невысокую эффек-
тивность методом. На наш взгляд, есть
случаи, когда алкоголь следует назначать в
ранние сроки алкогольного делирия. При
назначении алкоголя в первые сутки вме-
сте с бензодиазепинами, он способен
уменьшить выраженность психоза, а в ряде
случаев, и прервать его [3]. Это особенно
важно, если у больного имеется тяжелая
сопутствующая патология (например -
тяжелая травма, продолжающееся крово-
течение, недавно перенесенный инфаркт
миокарда, серьезное оперативное вмеша-
тельство и др.). Назначение алкоголя
противопоказано при панкреатите, пе-
ченочной недостаточности. Средняя до-
за алкоголя на прием – 0,5-1 г/кг. Внутри-
венное введение: 30-50 мл 96% этилово-
го спирта на 500 мл 10% глюкозы путем
медленной инфузии;
Инфузию этилового спирта применяют
один раз в сутки, обычно – в вечернее
время, в течение 1-2 суток. Если точно
известно, что перед развитием у больно-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 353 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
го алкогольного делирия, он применял
очень большие дозы алкоголя, кратность
введения алкоголя можно увеличить до
двух введений в сутки;
Бета-адреноблокаторы и клонидин
Бета-блокаторы и клонидин могут
быть полезны в случаях, когда централь-
ные проявления абстиненции (тремор,
тахикардия, гипертония) не удается ку-
пировать введением бензодиазепинов,
Бета-адреноблокаторы имеют преиму-
щество у больных с ишемической болез-
нью сердца, обладают антиаритмиче-
ским действием. Чаще используют про-
пранолол, 20-40 мг внутрь через 6 часов
или метопролол 50-100 мг внутрь через
8 часов.
Клонидин (Клофелин) эффективен в
относительно высоких дозах – 200-600
мкг внутрь через 6 часов, иногда может
вызвать тяжелую гипотензию.
При внутривенном введении дозу кло-
нидина увеличивают постепенно, ориен-
тируясь на клинические показатели
(ЧСС, АД). Ориентировочно, по 0,1-0,2 мг
три раза в сутки.
Инфузионная терапия
Большинство больных с алкогольным
делирием имеют дефицит жидкости и
электролитов (но далеко не все). Мень-
шая часть пациентов может восполнять
дефицит жидкости и нутриентов есте-
ственным путем. Но большинство паци-
ентов будут нуждаться в проведении ин-
фузионной терапии.
При гипотонии инфузионную терапию
начинают с введения солевых растворов
(0,9% раствор хлорида натрия, раствор
Рингера).
Часто развивается гипогликемия, и
она должна быть быстро устранена.
Но 5-10% растворы глюкозы должны
назначаться с осторожностью.
Дело в том, что тяжелая гипонатрие-
мия часто встречается у пациентов с ал-
коголизмом, и введение безнатриевых
растворов может иметь катастрофиче-
ские последствия.
Внимание. Если нет возможности
контролировать электролитный
состав крови, используйте солевые
растворы, и не назначайте большие
объемы растворов глюкозы.
Объем вводимой жидкости определя-
ется индивидуально, ориентируясь на
общеклинические и лабораторные пока-
затели.
У большинства больных, если нет тя-
желой почечной патологии, объем инфу-
зионной терапии составляет, в среднем,
2,5-4 литра за первые сутки. Жидкости
вводятся в виде длительной внутривен-
ной инфузии. Потребность в электроли-
тах устраняют, ориентируясь на уровень
концентрации их в крови.
Если определение электролитов
невозможно, поступают следующим об-
разом: после стабилизации САД больше
100-110 мм рт. ст., и убедившись, что
диурез у больного превышает 60 мл/час,
во флаконы с растворами добавляют по
20 мл 4% раствора хлорида калия и 5 мл.
25% раствора магния сульфата. Во из-
бежание недоразумений, ориентируются
на сниженную суточную потребность в
электролитах: калий 0,5 м/моль/кг/сут. и
магний 0,25 м/моль/кг/сут. т.е. 60-80 мл
4% хлорида калия, 20-25 мл 25% магния
сульфата для больного средней массы (в
сутки).
Тиамин (витамин В1) показан всем
больным с алкогольным делирием для
профилактики энцефалопатии Вернике.
Вводят по 100 мг/сутки в/в в течение трех
дней. Влияние его (как, впрочем, вита-
минов других групп), непосредственно на
течение алкогольного делирия, не дока-
зано.
Питание
Питание больных с алкогольным дели-
рием представляет определенную про-
блему. Иногда приходится прибегать к
зондовому кормлению. Используются
питательные смеси с высоким содер-
жанием углеводов и поливитаминов.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 354 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Экспериментальная схема ле-
чения алкогольного делирия
Традиционные схемы лечения с ис-
пользованием бензодиазепинов и нейро-
лептиков не позволяют достаточно
надежно контролировать многих больных
с алкогольным делирием и очень слабо
влияют на продолжительность психоза.
Что особенно актуально у пациентов с
крайне выраженной степенью возбужде-
ния – 6-7 баллов шкалы RIKER (см. стр.
33). Пытаясь улучшить результаты лече-
ния у этих больных, на протяжении не-
скольких лет в качестве дополнения к
традиционно назначаемым бензодиазе-
пинам и нейролептикам, мы изучали
возможность применения кетамина. Та-
кой подход, на первый взгляд, кажется
весьма нелогичным. Даже в инструкции
по применению кетамина указано, что
данный препарат вообще не должен
применяться у больных, злоупотребля-
ющих алкоголем, так как способен уси-
лить и провоцировать возникновение
психоза. Постараемся обосновать свою
точку зрения.
Как известно, алкогольный делирий
является тяжелым проявлением симпто-
мов отмены алкоголя. Прекращение по-
ступления этанола приводит к снижению
уровня нейромедиаторов ГАМК-системы.
В свою очередь это приводит к потере
или уменьшению тормозящего воздей-
ствия упомянутых структур на возбужда-
ющие нейромедиаторы, такие как норад-
реналин, глутамат, допамин. В качестве
заместительной терапии мы используем
агонисты ГАМК рецепторного комплекса
– бензодиазепины, барбитураты, оксибу-
тират натрия, пропофол. Именно этим
объясняется их эффективность при алко-
гольном делирии.
Но этанол также действует как антаго-
нист NMDA-рецепторов [6]. Прекращение
поступления этанола приводит к увели-
чению активности этих возбуждающих
нейрорецепторов. Клинические проявле-
ние отмены этанола: тремор, возбужде-
ние, галлюцинации, судороги, тахикар-
дия, гипертермия, и гипертония обязаны
именно комбинированному воздей-
ствию дезорганизованных ГАМК и NMDA-
рецепторных систем. Так что введение
блокаторов NMDA-рецепторных систем в
схему лечения алкогольного делирия
представляется вполне логичным шагом.
Из доступных и эффективных блока-
торов NMDA-рецепторов в нашем распо-
ряжении имеется только кетамин. Нет
принятых схем использования кетамина
для этих целей, не ясны оптимальные
дозы. Не удалось также найти публика-
ций по применению кетамина при алко-
гольном делирии.
Схема введения кетамина при ал-
когольном делирии
Внимание. Ввиду риска усиления пси-
хоза и его вегетативного компонен-
та, кетамин не должен применяться
для лечения алкогольного делирия в
виде монотерапии.
Как правило, до введения кетамина
пациенты уже получали бензодиазепи-
ны. Если не получали, то их следует
назначить перед введением кетамин.
Мы рекомендуем следующую схему
введения кетамина:
Набирают в 10 граммовый шприц 300
мг кетамина. Вводят в/в болюс, обыч-
но, 0,5-0,75 мг/кг кетамина, обеспечи-
вающий уровень седации, позволяю-
щий начать инфузию. Оставшийся в
шприце кетамин вводят в/в со скоро-
стью 3 мг/мин;
Не так-то легко у больного с алкоголь-
ным делирием и возбуждением 7 бал-
лов по RIKER осуществить венозный
доступ. У этих больных мы использо-
вали альтернативную методику вве-
дения кетамина – в/м 3 мг/кг;
Кетамин по указанным методикам вво-
дится 1 раз в сутки. Результат оцени-
вают через несколько часов после пре-
кращения введения. В случае недоста-
точного эффекта – введение кетамина
по той же схеме повторяют на следую-
щие сутки;
Выводы:
Практически во всех случаях мы
наблюдали уменьшение степени воз-
буждения или прерывание делирия.
Метод не требует проведения ИВЛ.
Крайне редко, обычно после введения
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 355 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
болюса кетамина, возникала необхо-
димость в проведении кратковремен-
ной вспомогательной вентиляции через
маску;
Вполне очевидно, что пока кетамин
действует, можно провести все необ-
ходимые лечебные и диагностические
мероприятия;
В любом случае, применение кетамина
позволяет значительно уменьшить до-
зы бензодиазепинов и галоперидола;
При сопоставимой, а возможно и луч-
шей, эффективности, безопасность
этой методики неизмеримо выше, чем,
скажем, высокодозной схемы введения
бензодиазепинов. В случае применения
кетамина больной немногим более ча-
са нуждается в интенсивном наблюде-
нии. При применении бензодиазепинов
– непрерывно на протяжении несколь-
ких суток, так как период полувыведе-
ния их составляет несколько десятков
часов.
PS. Сообщение носит предварительный
характер. Остается не вполне понятным,
почему кратковременное введение кетами-
на оказывает долгосрочное действие за
пределами своей фармакологической ак-
тивности. Представляется, что необхо-
димо дальнейшее изучение этого метода в
хорошо спланированном исследовании.
Литература
1. 4. Jeffrey A. Gold, MD, Binaya Rimal et al. A strat-
egy of escalating doses of benzodiazepines and phe-
nobarbital administration reduces the need for me-
chanical ventilation in delirium tremens.
Crit Care Med. 2007 March; 35(3): 724–730. doi:
10.1097/01.CCM.0000256841.28351.80 PMCID:
PMC3417045
2. Burns M., James B Price. Delirium Tremens. Last
Updated: July 27, 2001. http://www.emedicine.com
3. Гофман А.Г. Лечение больных с алкогольными
психозами. РМЖ, Том 10 № 12-13, 2002
4. Coomes TR, Smith SW: Successful use of propofol
in refractory delirium tremens. Annals of Emergency
Medicine 1997; 30: 825-828
5. Foster C, Mueller S, Vanderweide L, Kiser T, Fish
D, MacLaren R. Addition of dexmedetomidine to the
standard of care for severe alcohol withdrawal. Critic
Care Med. Dec 2012;40(12):doi:
10.1097/01.ccm.0000424341.32883.e7.
6. Michael James Burns. Delirium Tremens (DTs)
09.2013 гemedicine.medscape.com/. -
Послеоперационный де-
лирий
Делирий – это острое расстройство
когнитивной функции пациента, ведущее
к нарушению ориентировки, внимания,
памяти и способностей к планированию и
организации деятельности [1]. Делирий
встречается у 15-50% больных палат ин-
тенсивной терапии.
Фактически любое тяжелое критическое
состояние может привести к развитию
делирия.
Мы рассмотрим только послеопера-
ционный делирий – вариант, когда до
хирургического вмешательства больной
не злоупотреблял алкоголем, нарко-
тическими препаратами и находился в
ясном сознании.
Отметим, что развитие делирия уве-
личивает сроки пребывания больных в
ОРИТ. У больных с делирием увеличи-
вается частота гнойных осложнений,
пролежней, и ранней послеоперационной
смертности.
Делирий вызывается факторами, свя-
занными с особенностями пациента, так
же как и с фармакологическими и средо-
выми воздействиями. Если фоновая уяз-
вимость невелика, то пациенты устойчи-
вы к делирию, несмотря на воздействие
серьезных разрешающих факторов, но,
если исходная уязвимость велика, то де-
лирий разовьется даже под воздействи-
ем незначительных разрешающих фак-
торов.
Главными факторами риска являют-
ся: пожилой возраст, исходно тяжелое
предоперационное состояние больно-
го, тяжесть хирургического вмеша-
тельства. Например, у больных старше
75 лет, риск развития делирия увеличи-
вается в три раза.
Многие, из назначаемых для анестезии пре-
паратов, способны провоцировать разви-
тие делирия.
Особенно часто развитие делирия вы-
зывают: бензодиазепины, опиоидные аналь-
гетики и лекарства с холинолитической
активностью. Замечу, что атропин, столь
широко и, в большинстве случаев, необос-
нованно, применяющейся во время анесте-
зиологического пособия, часто становится
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 356 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
важным пусковым фактором в развитии
делирия.
Некоторые особенности лечения
больных с делирием
В своей основе лечение должно быть
направлено на заболевание, лежащее в
основе госпитализации пациента в
ОРИТ.
И сразу могут возникнуть трудности
юридического плана. Поведение больно-
го с делирием часто бывает неадекват-
ным: он может оказываться от проводи-
мого лечения, требовать его отпустить
домой, отключить от аппарата ИВЛ. Тем
более, что на ряд манипуляций больной
должен дать информированное согла-
сие.
Дабы не иметь потом неприятностей,
не забываете подстраховаться: в спорных
ситуациях решить вопрос о вменяемости
больного может врач-психиатр. А при его
отсутствии – возникает необходимость в
проведении консилиума.
В каких-то случаях, например, у пациен-
тов с делирием и печеночной недостаточ-
ностью, применяется флумазенил, антаго-
нист бензодиазепинов, чтобы временно
восстановить умственные способности. И
таким образом, предоставить возмож-
ность больному принять участие в обсуж-
дении его лечения.
Общие принципы ведения боль-
ных с делирием
Общайтесь к больному ясно и кратко.
Давайте повторные напоминания о дне,
времени, месте нахождения и об ос-
новных окружающих лицах, таких как
члены лечебной бригады и родствен-
ники;
При необходимости, привлекайте се-
мью и медработников к поддержке у
пациента чувства безопасности и ори-
ентировки;
Избегайте использования медицинско-
го жаргона в присутствии пациента, так
как это может способствовать бредо-
вым построениям;
Убедитесь, что освещенность доста-
точна. Обеспечьте ночной свет лампой
40-60 Вт, чтобы уменьшить обманы
восприятия;
Устраните источники повышенного шу-
ма (такие как персонал (шутка), обору-
дование, посетители);
Обеспечьте пациентов очками, слухо-
выми аппаратами, зубными протезами;
Поощряйте самообслуживание пациен-
та и его участие в лечении (например,
чтобы пациент жаловался, если испы-
тывает боль);
Спланируйте лечебные процедуры так,
чтобы сделать максимальными перио-
ды непрерываемого сна;
Отмените препараты, которые могут
провоцировать развитие делирия (хо-
линолитики, наркотические анальгети-
ки).
Медикаментозное лечение
Галоперидол
Нейролептики ослабляют целый ряд
симптомов, равно эффективны у пациен-
тов гипо- и гиперактивного клинического
типа, и обычно улучшают когнитивные
функции [1].
Начало их действия быстрое, улучше-
ние обычно проявляется в течение часов
или дней, [2].
Хлорпромазин, дроперидол и галопе-
ридол имеют сходную эффективность, но
галоперидол предпочтительней, пото-
му что он имеет меньше активных мета-
болитов, ограниченный холинолитиче-
ский эффект, более слабое седативное и
гипотензивное действие.
Методика применения
Введите 1,25-5 мг галоперидола
(внутримышечно или внутривенно) в
зависимости от выраженности беспо-
койства и вероятной толерантности (с
учетом возраста, физического состоя-
ния и риска побочных эффектов);
Наблюдайте за пациентом 20-30 мин.
Если пациент остается неуправляе-
мым, повторите введение галоперидо-
ла в указанной дозе и продолжайте
наблюдение;
Повторяйте эти циклы, пока не насту-
пит приемлемый результат или не воз-
никнут побочные эффекты (в первую
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 357 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
очередь – экстрапирамидные наруше-
ния). Пациент должен стать управляе-
мым, но не оглушенным;
Тщательно следите за дыхательной
функцией;
Верхние пределы доз не могут быть
точно установлены, но обычно являет-
ся безопасной доза – до 60 мг внутри-
венно за 24 часа.
Другие препараты, применяющие-
ся в лечении послеоперационного
делирия
Пропофол эффективен при резистент-
ном к лечению галоперидолом дели-
рии. Болюс в/в 0.5 мг/кг, затем инфузия
со скоростью 5-50 мкг/кг/мин, ориенти-
руясь на оптимальную степень седа-
ции. Преимущества его очевидны – вы-
сокая управляемость и быстрый мета-
болизм. Но часто применение пропо-
фола требует проведения ИВЛ, что
крайне нежелательно и, как только это
станет возможным, должно быть пре-
кращено [4];
Оланзапин (2.5-10 мг через 12-24 час.)
и рисперидон (0.25-2 мг через 12-24
час.) в меньшей степени, по сравнению
с галоперидолом, оказывают седатив-
ное действие, и реже приводят к экс-
трапирамидным расстройствам [2]. Од-
нако они доступны только в перораль-
ных формах.
Дексмедетомидин, альфа-2-агонист
адренорецепторов, если его приме-
нять в средних дозах (ориентировочно,
0,5 мг/кг/час) не угнетает дыхания и до-
статочно эффективен. Но цены на пре-
парат превышают все разумные преде-
лы.
Бензодиазепины, могут как защищать
против делирия, так и быть фактором
риска его развития. Но начинать лече-
ние больных с послеоперационным де-
лирием с назначения бензодиазепинов
– верный путь усугубить поведенческие
нарушения у пациента.
Внимание. Не назначайте бензодиа-
зепины в качестве стартовой тера-
пии для лечения больных с послеопе-
рационным делирием.
Бензодиазепины являются полезным
дополнением к лечению у тех пациентов,
которые не переносят нейролептики.
Лоразепам имеет ряд преимуществ бла-
годаря его седативным свойствам, быст-
рому началу и короткой продолжитель-
ности действия, низкому риску кумуля-
ции. Введение достаточных начальных
доз снижает риск парадоксального воз-
буждения (т. е., растормаживания с уси-
лением поведенческих расстройств).
Необходимо применять низкие его
дозы у пожилых пациентов, у лиц, с за-
болеваниями печени, а также у тех, кто
получает препараты, вызывающий уси-
ление окислительного метаболизма в
печени (например, циметидин и изони-
азид).
Рекомендованные верхние пределы
доз лоразепама – 2 мг каждые 4 часа.
Литература
1. American Psychiatric Association. Practice guide-
lines for the treatment of patients with delirium. Wash-
ington, DC: American Psychiatric Association, 1999.
2. Beuzen JN, Taylor N, Wesnes K, Wood A. A com-
parison of the effects of olanzapine, haloperidol and
placebo on cognitive and psychomotor functions in
healthy elderly volunteers. J Psychopharmacol 1999;
13: 152-159.
3. Nakamura J, Uchimura N, Yamada S, Nakazawa
Y. Does plasma free-3-methoxy-4-
hydroxyphenyl(ethylene)glycol increase the delirious
state? A comparison of the effects of mianserin and
haloperidol on delirium. Int Clin Psychopharmacol
1997; 12: 147-152.
4. Barr J, Fraser GL, Puntillo K et al. Clinical practice
guidelines for the management of pain, agitation, and
delirium in adult patients in the intensive care unit.
Crit Care Med . 2013 Jan;41(1):263-306. doi:
10.1097/CCM.0b013e3182783b72. Review. PMID:
23269131
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 358 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Часть VIII. НЕОТЛОЖНЫЕ
СОСТОЯНИЯ В ТОКСИКОЛОГИИ
Общие принципы диа-
гностики и лечения
отравлений
Где получить консультацию
Желательно, чтобы лечащие врачи
обращались за квалифицированной
консультацией в Информационно-
консультативный токсикологический
центр Минздрава РФ, г. Москва,
Телефон: +7 (495) 928 16 87
Факс: +7 (495) 921 68 (круглосуточ-
ные консультации).
И в свои региональные токсикологи-
ческие центры.
Распознавание отравлений и передо-
зировки лекарственных веществ, требует
от врача большой настороженности и
тщательной клинической оценки состоя-
ния пострадавшего [1,2].
Почти в 50 % случаев данные анамне-
за при отравлениях неверны.
Установить, какие лекарственные сред-
ства, и в каких дозах, принял пострадав-
ший, помогает опрос членов его семьи и
друзей, врачей скорой помощи.
Необходимо нацелить родственников
пострадавшего на дополнительный
осмотр места происшествия, квартиры
пострадавшего, а так же попытку выяс-
нить, в какое время пострадавшим был
принят яд. И попросить их, если они
найдут дополнительные материалы
(например, флаконы из-под таблеток,
растворов), доставить находку в отделе-
ние.
Внимание! Если вы не знаете, чем
точно отравился больной, в исто-
рию болезни лучше записать:
«Отравление неустановленным
ядом». Дабы не усложнять себе
жизнь при проведении дальнейших
разбирательств.
Оценка состояния больного и
первичные стабилизацион-
ные меры
Внимание! Ядовитое вещество мо-
жет представлять опасность для
окружающих.
Оцените риск для персонала отделе-
ния. Возможно, оказание помощи по-
требуется начинать с обеззараживаю-
щих процедур;
Помощь оказывается по обычным прин-
ципам.
Оценка состояния дыхательных
путей
Если имеется обструкция дыхательных
путей – устраните ее;
В случае, когда при дыхании воздухом
у пострадавшего сохраняется значи-
тельная гипоксемия, а также при глубо-
кой коме (ШГ<8 баллов) – проведите
интубацию трахеи и начните ИВЛ;
В более легких случаях достаточно
проведение оксигенотерапии через но-
совые катетеры.
Оценка кровообращения
Введите катетер в периферическую
вену. В тяжелых случаях предпочти-
тельнее установить два катетера диа-
метром 18-16 G;
Осуществите забор необходимого ко-
личества крови, достаточного для вы-
полнения биохимических и токсиколо-
гических анализов;
При нестабильной гемодинамике вво-
дите струйно: 500 мл 0,9% физиологи-
ческого раствора, затем продолжить
инфузию солевых растворов, ориенти-
руясь на показатели гемодинамики (АД,
ЧСС, ЦВД);
Установите мониторное наблюдение за
сердечным ритмом, сатурацией крови
(пульсоксиметрия);
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана