Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 4546 / 5046 47 48 49 50 > Следующая >>>

- 449 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

9. Повторяйте попытки стимуляции и по-

вышайте ток стимуляции, пока не про-

изойдет стабильное навязывания ритма.

Основные способы восстановле-

ния ритма при ЧПЭС

Как уже упоминалось выше, метод

ЧПЭС эффективен только при аритмиях,

которые обусловлены механизмом ри-

ентри: внутриузловой, орто- и анти-

дромной, предсердной пароксизмаль-

ной тахикардии, трепетании предсер-

дий I типа.

Залповая стимуляция

Наиболее часто применяемый способ.

Наносится асинхронный залп электриче-

ских импульсов в количестве 3-20 с ча-

стотой следования импульсов 200-400 в

минуту длительностью от 1 до 3 секунд.

При неэффективности, залповую ЧПЭС

повторяют несколько раз, увеличивая

число импульсов.

Сверхчастая стимуляция

Если синусовый ритм не восстановился,

приступают к сверхчастой ЧПЭС, сту-

пенчато увеличивая частоту стимуляции

(до частоты 1200 имп/мин), длительность

подачи импульсов – 1-3 сек. В подавля-

ющем большинстве случаев этими вида-

ми ЧПЭС можно купировать пароксизмы

тахикардии.

Частая стимуляция

Установите на чреспищеводном кардио-

стимуляторе частоту, превышающую на

10-15 % частоту аритмии.

Увеличивайте частоту стимуляции,

пока не восстановится синусовый ритм

или произойдет переход аритмии в

стойкую фибрилляцию предсердий

Частую ЧПЭС проводят в течение 2-15

секунд;

Внимание. Если при проведении ЧПЭС

развилась фибрилляция предсердий,

не пытайтесь ее устранить при по-

мощи чреспищеводной стимуляции –

это бесполезно.

Противопоказано проведение зал-

повой, частой и сверхчастой ЧПЭС при

наличии антерограднных дополнитель-

ных путей проведения с коротким ре-

фрактерным периодом и высокой (более

200-300 имп/мин.) предсердно-

желудочковой проводимостью [3].

У таких пациентов, а также при любых

формах тахикардии для восстановления

синусового ритма может применяться

программированная ЧПЭС.

Для этого необходим кардиостимуля-

тор, воспринимающий зубец Р или зубец

R на наружной ЭКГ и дающий возмож-

ность наносить на сердце импульс (или

залп импульсов) через 10-20 мс с регу-

лируемой от 400 до 100 мс задержкой от

каждого зубца Р или R.

Постепенно уменьшая задержку экс-

трастимула, попадают в зону кардиоцик-

ла (так называемое "окно" тахикардии), в

которой экстрастимул способен прервать

механизм ри-ентри и восстановить сину-

совый ритм.

В случае невозможности восстанов-

ления синусового ритма одиночным про-

граммированным стимулом применяют

программированную ЧПЭС залпом им-

пульсов, при этом возможно изменение

не только числа импульсов и задержки

первого стимула от зубца Р или R, но и

задержки между стимулами в залпе.

Осложнения

Если фибрилляция предсердий имеет

нормосистолическую форму и длительно

сохраняется, исследование прекращают

и оставляют больного под наблюдением.

При пароксизме фибрилляция пред-

сердий с высокой частотой желудочково-

го ритма, особенно при резком ухудше-

нии состояния больного, проводят кар-

диоверсию.

В более легких случаях назначают

антиритмики (см. стр. 161).

В редких случаях ЧПЭС может прово-

цировать развитие аритмий в виде же-

лудочковых тахикардий или фибрил-

ляции предсердий с высокой частотой

проведения к желудочкам.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 450 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Последнее особенно опасно у пациен-

тов с WPW синдромом, имеющих высоко

активные ДПЖС (дополнительные пред-

сердно желудочковые соединения), так

как может привести к развитию фибрил-

ляции желудочков.

К менее тяжелым осложнениям отно-

сятся: носовые кровотечения, ущемле-

ние электрода в носовых ходах, болез-

ненность под контактами во время сти-

муляции.

Сокращение диафрагмы и мышц груд-

ной клетки требует изменения положе-

ния электрода и уменьшения амплитуды

импульса.

Литература

1. Cardiac Arrhythmia: Mechanisms, Diagnosis, and

Management.: Philip J. Podrid,Peter R. Kowey.

2001г.

2.Temporary cardiac pacing Michael D Gammage

Heart 2000;83:715-720 doi:10.1136/heart.83.6.715.

3. Ю.Н.Гришкин. Временная эндокардиальная

электрическая стимуляция сердца. Санкт-

Петербургская медицинская академия последи-

пломного образования, 1993. - 23 с.

4.Чреспищеводная электрическая стимуляция

сердца под редакцией В.А.Сулимова,

В.И.Маколкина. Москва «Медицина» 2001

Катетеризация цен-

тральных вен

Выбор венозного доступа

Для центрального венозного доступа

чаще используют правую внутреннюю

яремную вену или правую подключичную

вену.

Это связано с тем, что слева проходит

грудной лимфатический проток и возмож-

но его повреждение во время катетериза-

ции. А также по внутренней левой яремной

вене происходит отток крови от домини-

рующего полушария головного мозга. И в

случае возникновения гнойных или тром-

ботических осложнений, неврологические

последствия для пациента могут быть бо-

лее серьезными.

Считается, что катетеризация внутрен-

ней яремной вены сопровождается

меньшим числом осложнений (пневмо-

торакс, тромбозы, кровотечение) по

сравнению с катетеризацией подключич-

ной вены;

В то же время в каких-то случаях удоб-

нее использовать подключичный доступ,

например: при гиповолемии, двигатель-

ном возбуждении, низком АД у больного

и т.д.;

Катетеризация бедренной вены ассоци-

ируется с повышенным риском инфекци-

онных и тромботических осложнений. И

используется, как запасной вариант при

невозможности выполнить центральную

катетеризацию из другого доступа;

Облегчить поиск вены, уменьшить риск

осложнений позволяет проведение уль-

тразвукового исследования, позволяю-

щее уточнить индивидуальные особен-

ности расположения венозных стволов

пациента.

Внимание! Если попытка катетери-

зации вены закончилась неудачей, не

упорствуйте и сразу позовите кол-

легу на помощь – часто помогает

если не решить проблему, то, по

крайней мере, избежать неприятно-

стей в дальнейшем.

Пункция правой внутренней

яремной вены центральным

доступом

Пациента уложите на спину, руки –

вдоль туловища, голову поверните

влево. Для увеличения наполнения

центральных вен и снижения риска

воздушной эмболии придайте положе-

ние Тренделенбурга (головной конец

стола опускают на 15° вниз), если кон-

струкция кровати не позволяет это сде-

лать – горизонтальное;

Определите положение правой сонной

артерии. Внутренняя яремная вена

располагается поверхностнее, лате-

ральнее и параллельно сонной арте-

рии;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 451 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Обработайте кожу антисептиком и

ограничьте место пункции стерильными

салфетками;

Инфильтрируйте кожу и подкожную

клетчатку над передним краем грудино-

ключичнососцевидной мышцы на

уровне щитовидного хряща 5 мл 1%

раствором лидокаина;

Поисковая пункция выполняется

внутримышечной иглой с целью лока-

лизовать расположение вены с мини-

мальным риском получить значитель-

ное кровотечение при непреднамерен-

ной пункции артерии.

Также «поисковой иглой» стоит вос-

пользоваться, если есть коагулопатия,

или игла для пункции из набора не-

удобна для вас, или необходимо ввести

катетер большого диаметра. При нали-

чии хороших мануальных навыков, вы,

естественно, от использования «поис-

ковой пункции» может отказаться;

Левой рукой определите ход сонной

артерии. Иглу введите чуть латераль-

нее (приблизительно 1 см) артерии под

углом 45° к коже по направлению к

правому соску у мужчины или правой

верхней передней подвздошной ости у

женщин. Продвигайте иглу медленно,

поддерживая разрежение в шприце, до

получения крови. Вена расположена

поверхностно, поэтому не следует вво-

дить иглу глубже 3-4 сантиметров.

Если вы не обнаружили вену, медленно

извлеките иглу под кожу, поддерживая

разряжение в шприце (т. к. игла могла

случайно проколоть обе стенки вены).

Если получить кровь не удалось, по-

вторите попытку, взяв на этот раз

направление немного медиальнее;

Убедившись, что Вы нашли вену, мож-

но удалить поисковую иглу запомнив

направление пункции, либо оставить ее

на месте, удалив ее после попадания

иглы из набора в вену. Пункция вены

иглой из набора выполняется в

направлении, определенном при поис-

ковой пункции.

Пункция правой подключич-

ной вены

Больного уложите на спину, руки –

вдоль туловища, голову поверните

влево. Чтобы отвести плечи назад и

вниз, между лопатками положите ва-

лик. Для увеличения наполнения цен-

тральных вен и снижения риска воз-

душной эмболии придайте положение

Тренделенбурга (головной конец стола

опускают на 15° вниз), если конструк-

ция кровати не позволяет это сделать –

горизонтальное;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 452 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Нащупайте яремную вырезку грудины,

грудино-ключичное и акромиально-

ключичное сочленения;

Обработайте кожу раствором антисеп-

тика и ограничьте место пункции сте-

рильными салфетками;

Точка пункции находится на 2-3см ниже

ключицы, на границе средней и меди-

альной трети ее. Инфильтрируйте кожу

и подкожную клетчатку вокруг места

пункции 5-10 мл 1% раствором лидока-

ина.

Введите иглу через указанную точку до

соприкосновения с ключицей. Посте-

пенно продвиньте конец иглы вниз так,

чтобы она оказалась сразу под ключи-

цей. Затем поверните и направьте

иглу на яремную вырезку. Медленно

продвигайте иглу вперед, поддерживая

разрежение в шприце, до получения

крови. Срез конца иглы должен быть

повернут в сторону сердца – это

увеличивает вероятность правиль-

ной установки катетера. Старайтесь

держать иглу параллельно плоскости

кровати (во избежание пункции под-

ключичной артерии или плевры);

Если вы не попали в вену, медленно

извлеките иглу под кожу, поддерживая

разряжение в шприце. Промойте иглу и

убедитесь, что она проходима. Повто-

рите попытку, взяв направление вкола

немного краниальнее.

Пункция правой бедренной

вены

Положение пациента на спине, с под-

ложенным под ягодицы валиком. Ногу

следует несколько отвести и развер-

нуть кнаружи. Определите пульсацию

бедренной артерии ниже паховой связ-

ки: бедренная вена располагается ме-

диальнее;

Обработайте кожу антисептиком и

ограничьте место пункции стерильными

салфетками;

Инфильтрируйте кожу и подкожную

клетчатку 5 мл 1 % раствором лидокаи-

на;

Надсеките кожу скальпелем с неболь-

шим лезвием;

На 2 см ниже паховой связки определи-

те ход бедренной артерии двумя паль-

цами левой руки. Иглу вводят на 1 см

медиальнее бедренной артерии под уг-

лом 30° к коже и направляют ее по ходу

вены, поддерживая разрежение в

шприце, до получения крови. Вена

обычно расположена на глубине 2-4 см

от поверхности кожи. В качестве иглы

удобно использовать периферический

венозный катетер G14-16, предвари-

тельно убедившись, что он пропускает

проводник;

Если вы не обнаружили вену, медленно

извлеките иглу, поддерживая разряже-

ние в шприце. Промойте иглу и убеди-

тесь, что она проходима. Повторите

попытку, направляя иглу немного пра-

вее или левее от первоначального ме-

ста пункции.

Введение катетера по Сель-

дингеру

Сразу после пункции вены убедитесь,

что кровь легко поступает в шприц;

Отсоедините шприц, удерживая иглу на

месте. Старайтесь опираться кистью на

тело больного, чтобы минимизировать

риск миграции иглы из просвета вены.

Закройте павильон иглы пальцем во

избежание попадания воздуха;

Введите в иглу гибкий конец проводни-

ка. Если возникает какое-либо сопро-

тивление продвижению проводника,

осторожно поверните его, и попробуйте

продвинуть. Если это не помогло – ме-

таллический проводник удалите. Снова

оцените аспирацию крови из вены. Из-

мените угол наклона иглы или поверни-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 453 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

те ее, проверьте поступление крови в

шприц. Повторите попытку.

Внимание! Если не удалось провести

проводник из пластика, во избежание

срезания, он должен удаляться обя-

зательно вместе с иглой.

После заведения проводника в вену на

половину его длины удалите иглу;

Перед введением дилататора надсеки-

те кожу скальпелем с небольшим лез-

вием;

Введите по проводнику дилататор.

Старайтесь брать дилататор пальцами

ближе к коже, чтобы избежать перегиба

проводника и дополнительной травмы

тканей, а то и вены. Нет необходимо-

сти вводить дилататор на всю дли-

ну, достаточно создать туннель в коже

и подкожной клетчатке без проникнове-

ния в просвет вены;

Извлеките дилататор и введите кате-

тер. Удалите проводник. Проведите ас-

пирационную пробу. Свободный ток

крови свидетельствует о том, что кате-

тер находится в просвете вены.

Контроль правильного поло-

жения дистального конца

яремного или подключичного

катетера

Конец катетера должен находиться в по-

лой вене.

При высоком расположении катетера

в верхней части полой вены, конец его

может упираться в противоположную

стенку вены, что затрудняет проведение

инфузий и способствует формированию

пристеночного тромба.

Нахождение катетера в полостях

сердца вызывает нарушения ритма, уве-

личивает риск перфорации сердца.

Установка катетера под ЭКГ кон-

тролем

Установка катетера под ЭКГ контро-

лем позволяет оптимизировать его по-

ложение и уменьшить вероятность

осложнений.

1.Катетер промывают физиологическим

раствором. В катетер вводят металличе-

ский проводник, так, чтобы он не выхо-

дил за пределы катетера (на некоторых

проводниках есть специальная метка).

Или через заглушку катетера вводится

металлическая в/м игла и катетер запол-

няют 7,5% раствором натрия хлорида.

На иглу надевают заглушку;

2.Присоедините провод грудного отве-

дения ―V‖ электрокардиографа или кар-

диоскопа к игле или проводнику с помо-

щью зажима типа ―крокодил‖. И включите

режим «грудное от-

ведение» на реги-

стрирующем устрой-

стве. Или к дисталь-

ному электроду под-

соединить провод

правой руки и вклю-

чить второе (II) отве-

дение на кардиоско-

пе или кардиографе;

3. Если конец катете-

ра находится в пра-

вом желудочке, на

экране монитора ви-

дим высокоампли-

тудный (в 5-10 раз больше обычного)

комплекс QRS (Рис.а). Медленно подтя-

гивая катетер, видим снижение амплиту-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 454 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

ды комплекса QRS, но при этом зубец P

остается очень высоким, что указывает

на нахождение катетера в предсердии

(Рис.б).

Дальнейшее подтягивание катетера

приводит к нормализации амплитуды

зубца P (Рис. в). Еще приблизительно на

1 см подтягиваем катетер - это и есть

оптимальное положение катетера в

верхней полой вене.

4. Зафиксируйте катетер к коже швом

или лейкопластырем. Наложите сте-

рильную повязку.

Рентгенологический контроль по-

ложения центрального катетера

Внимание! После катетеризации

внутренней яремной или подключич-

ной вены необходимо произвести

рентгенографию органов грудной

клетки для подтверждения правиль-

ного расположения катетера и ис-

ключения пневмоторакса.

Если больному проводится ИВЛ – рент-

генография проводится сразу после ка-

тетеризации;

При самостоятельном дыхании больно-

го – через 3-4 часа;

При признаках гемоторакса, пневмото-

ракса – рентгенография проводится

немедленно.

Определение правильного положения

дистального конца катетера на ретге-

нограмме

На рентгенограмме грудной клетки в

передней проекции у взрослых конец

катетера должен располагаться не бо-

лее чем на 2 см ниже линии, соеди-

няющей нижние концы ключицы. Эта

линия разделяет верхнюю полую вену

на два участка, расположенных ниже

верхней границы перикарда и выше

нее;

Если катетер вводят в нижнюю полую

вену, его конец должен располагаться

ниже уровня диафрагмы.

Возможные осложнения

Пункция артерии

При случайной пункции артерии прижи-

майте место пункции в течение 5-10 мин,

затем повторите венепункцию.

Пневмоторакс/гидроторакс

У пациента, находящегося на ИВЛ, воз-

можно развитие напряженного пневмо-

торакса. В этом случае даже при не-

большом пневмотораксе необходимо

дренирование плевральной полости.

Если больной находится на самостоя-

тельном дыхании, при небольшом пнев-

мотораксе осуществляют динамическое

наблюдение. При большом, признаках

дыхательной недостаточности – дрени-

рование плевральной полости.

Гидроторакс чаще связан с нахожде-

нием конца катетера в плевральной по-

лости. Иногда через этот неправильно

установленный катетер жидкость удается

эвакуировать, опустив головной конец

стола или кровати.

Смещение подключичного катетера

во внутреннюю яремную вену

Положение катетера следует изменить,

так как введение гипертонических рас-

творов во внутреннюю яремную вену

может вызвать венозный тромбоз.

Частые желудочковые экстраси-

столы или желудочковая тахикар-

дия

Развитие этих аритмий может указывать,

что конец катетера находится прямо на

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 455 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

трехстворчатом клапане. Подтяните ка-

тетер на несколько сантиметров назад.

Инфицирование катетера

Чаще всего происходит инфицирование

Staphylococcus aureus и S. epidermidis, но

у пациентов с иммунодефицитом возбу-

дителями инфекции могут стать грамот-

рицательные палочки или грибки.

Явные признаки инфицирования кате-

тера: болезненность, покраснение кожи и

гнойное отделяемое в месте стояния ка-

тетера.

Возможное инфицирование катетера:

при наличии лихорадки или других си-

стемных признаков сепсиса, но отсут-

ствии признаков инфицирования в месте

стояния катетера.

Во всех случаях катетер необходимо

удалить, а его конец отправить на бак-

териологический посев, назначить анти-

биотики.

Литература

1. Rosen М et al. Handbook о/ Percutaneous Central

Venous Catheterization. 2»

edn. London. WB. Saun-

ders, 1993.

Катетеризация лучевой

артерии

Если больной – правша, желательно

использовать левую руку, и наоборот.

Под лучезапястный сустав подклады-

вают валик, умеренно разгибают кисть,

ладонь и предплечье фиксируют к под-

ставке.

Кожу

месте пункции обрабатывают антисепти-

ком и обкладывают стерильным бельем.

Артерия пальпируется в предполагаемом

месте пункции.

Для обезболивания места пункции и

профилактики спазма артерии, выполня-

ется местная анестезия (Рис. А): прово-

дится внутрикожное и параартериальное

введение 1-2 мл 1-2% раствора лидокаи-

на.

Лучше всего использовать специали-

зированные наборы для катетеризации

артерий, но вполне можно обойтись

стандартным периферическим внутри-

венным катетером.

Точка вкола – 2-3 см от линии сгиба

лучезапястного сустава.

Катетерную иглу ориентируют срезом

вверх, снимают заглушку с катетера [1].

Катетер 20G на игле вводится примерно

под углом в 30 градусов (Рис. Б) и про-

двигается в направлении пульсации ар-

терии отдельными толчками по 1 мм, что

повышает вероятность попадания в про-

свет артерии после ее пункции [2].

После появления из павильона иг-

лы пульсирующей алой крови, следует

уменьшить наклон иглы до 5-10 градусов

и продвинуть ее еще на 1 мм – Рис. В.

Убедитесь, что пульсирующее истечение

крови из павильона иглы сохраняется.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 456 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Осторожно зафиксируйте в этом по-

ложении иглу, а другой рукой продвиньте

катетер в просвет артерии на 1-2 см.

Если по игле продолжается пульсирую-

щее истечение крови, следовательно

конец катетера находится в просвете

артерии. Продвиньте катетер до упора,

удалите иглу и подключите магистраль

инвазивного мониторинга – Рис. Г.

Закрепите катетер лейкопластырем или

специальной клейкой повязкой.

Если после продвижения катетера

истечение крови прекратилось, можно

попытаться исправить положение

следующим образом:

Максимально уменьшите наклон кате-

тера, прижимая павильон катетера к

кисти больного;

Медленно, прерывистыми тракциями

по 1 мм, подтягивайте катетер до тех

пор, пока не появится истечение крови

из павильона иглы;

Остановитесь;

Не меняя угол наклона, продвиньте

катетер на 1-2 см вглубь.

Если повезет, кончик катетера попадет

в просвет артерии, о чем будет свиде-

тельствовать пульсирующий ток крови

из павильона иглы.

Литература

1. Сайт кардиохирургической реанимации Ленин-

градской Областной Клинической Больницы

http://thecardiacicu.com/for_experts/Illustrated_man_r

us.html.

2. Clinical Anesthesiology, 4th Edition G. Edward

Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, Michael J. Murray

http://bentollenaar.com/_MM_Book/Ch.6.htm

Внутрикостная инфузия

Внутрикостная инфузия (ВКИ) показа-

на, когда есть угроза для жизни больно-

го, а быстро осуществить венозный до-

ступ трудно или невозможно. Метод ча-

ще применяется в педиатрической прак-

тике.

У взрослых пациентов ВКИ использу-

ют при проведении сердечно-легочной

реанимации, анафилактическом шоке,

транспортировках больных в неприспо-

собленных условиях, обширных ожогах,

отеках, при проведении неотложных ане-

стезий, например, на фоне судорожного

синдрома или выраженного психомотор-

ного возбуждения у больного [1].

Противопоказания.

Если кость сломана, имеется остео-

миелит пунктируемой кости или воспале-

ние в месте пункции, естественно, эту

конечность для ВКИ использовать нель-

зя.

Метод ВКИ не рекомендуется для

проведения длительной инфузионной

терапии. Во-первых, это неудобно, так

как введение препаратов можно прово-

дить, только создавая значительное

давление в игле. Во-вторых, существует

риск развития остеомиелита, лечение

которого достаточно сложно.

Внимание. Перейдите на традицион-

ный способ введения лекарственных

средств, как только такая возмож-

ность появится. В любом случае

ВКИ не должна продолжаться более

суток.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 457 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Место пункции.

Для доступа чаще используют

1. Прокимальный эпифиз большеберцо-

вой кости. У взрослых – 1-2 см к внут-

ренней поверхности ноги и 1 см в прок-

симальном направлении от бугристости

большеберцовой кости (верхняя сустав-

ная поверхность большеберцовой кости);

У детей – 1-2 см к внутренней поверхно-

сти ноги и 1-2 см в дистальном направ-

лении от бугристости большеберцовой

кости.

2. Передне-верхняя ость подвздошной

кости;

3. Наружную поверхность пяточной кости

- с наружной стороны пятки, отступая на

два поперечных пальца книзу и кзади от

наружной лодыжки;

Инструментарий

1. Антисептик для обработки кожи;

2. Шприц 5 мл, заполненный 1-2% рас-

твором лидокаина;

3. Внутрикостная игла 14-16 G или

шприц-пистолет для внутрикостных инъ-

екций для взрослых;

4. Внутримышечная игла G20.

Техника внутрикостной инфузии

1. Кожу в месте вкола иглы тщательно

обрабатывают раствором антисептика;

2. Кожу и подкожную клетчатку, надкост-

ницу обезболивают введением 1-3 мл 1-

2% раствора лидокаина (игла вводится

«до упора в кость». Больным, находя-

щимся без сознания, анестезию не про-

изводят;

3. Внутрикостную иглу вводят в кость под

углом 90 градусов вращательными дви-

жениями, стараясь, чтобы она не откло-

нялась при этом от оси, на глубину не

менее 1,5-2 см.

Или используют шприц-пистолет для

внутрикостных инъекций согласно прила-

гаемой к нему инструкции. Эффектив-

ность обоих методов введения внутри-

костной иглы сопоставимы [2].

Внимание. Если внутрикостной иглы

нет, для этих же целей вполне

успешно можно использовать иглы

для эпидуральной анестезии G16-18;

Признаки правильной установки иг-

лы:

В момент, когда игла проникает в спон-

гиозное вещество кости, возникает

ощущение «провала»;

Игла должна плотно держаться в кост-

ной ткани, не шататься при попытке ее

осторожного покачивания;

После извлечения мандрена из просве-

та иглы может вытечь (не у всех боль-

ных) небольшое количество крови;

Ощущается небольшое сопротивление

при введении растворов шприцем;

Не наблюдается отека тканей в месте

введения внутрикостной иглы.

Внимание. Если пункция не удалась,

нельзя повторять попытку, пунк-

тируя ту же самую кость. Смените

место пункции.

4. Если больной в сознании, в иглу мед-

ленно вводят 2-3 мл 1-2% раствора ли-

докаина – для уменьшения болевых

ощущений на введение препаратов, вы-

званных раздражением барорецепторов,

расположенных в костной ткани;

5. Внутрикостное пространство является

специализированной частью сосудистой

системы, давление крови в ней в состав-

ляет 10-35 мм рт. ст.

Поэтому внутривенная система

стандартной высоты непригодна для

проведения инфузии жидкости внут-

рикостно.

Введение лекарственных средств

проводят: шприцевыми болюсами,

шприцевым дозаторами или используют-

ся растворы в пластиковых мешках с

устройствами для нагнетания жидкостей

под давлением (до 300 мм рт. ст.);

6. Внутрикостно можно вводить те же

медикаменты, что и в периферические

вены. Но все же гиперосмолярные соле-

вые растворы, препараты для паренте-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 458 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

рального питания, лучше не назначать.

Действие лекарственных средств при

внутрикостной инфузии развивается не-

сколько медленней, по сравнению с

внутривенным введением, но особого

практического значения это не имеет.

7. Благодаря прочному закреплению иг-

лы в костной ткани, дополнительно ее

можно не фиксировать. После окончания

инфузии в иглу вставляют мандрен и за-

крывают асептической повязкой.

Осложнения.

Остеомиелит, чаще всего ограничен-

ный, возникает с частотой < 1%. Необ-

ходима консультация травматолога;

Болезненность во время инфузии, по-

является, когда конец иглы расположен

близко к кортикальному слою кости.

Вводят анальгетики, уменьшают ско-

рость инфузии. Менять положение иг-

лы, в большинстве случаев, не следу-

ет;

Экстравазация вводимой жидкости и

отек конечности. В очень редких случа-

ях – с развитием компартмент-

синдрома. Говорит о недостаточном

наблюдении за больным. Инфузию

прекращают, иглу сразу удаляют.

Литература

1. Справочник по оказанию скорой и неотложной

помощи. Под редакцией профессора Е. И. Чазова.

— М.: Медицина, 1975.

2. Current advances in intraosseous infusion - a sys-

tematic review. Weiser G, Hoffmann Y, Galbraith R,

Shavit I. Resuscitation. 2012 Jan;83(1):20-6.

Торакоцентез и торако-

стомия

Торакоцентез

Показания:

Установление этиологии плеврального

выпота;

Удаление плеврального выпота с ле-

чебной целью;

Для введения лекарственных средств;

Экстренное удаление воздуха при

напряженном пневмотораксе.

Противопоказания:

Облитерация плевральной полости;

Коагулопатия – МНО > 2, тромбоцито-

пения < 50×10

/л;

Варикозное расширение плевральных

вен при портальной гипертензии.

Методика выполнения торакоцен-

теза

Внимание. Перед проведением проце-

дуры должна быть выполнена рент-

генография органов грудной клетки.

При пневмотораксе для удаления воз-

духа из плевральной полости пункцию

следует проводить во 2 межреберье по

среднеключичной линии (в положении

больного сидя) или в 5-6 межреберье по

средней подмышечной линии (в положе-

нии больного лежа на здоровом боку с

отведенной за голову рукой).

Внимание. При пневмотораксе про-

водите плевральную пункцию толь-

ко в самых неотложных случаях

(например, напряженный пневмото-

ракс). В подавляющем большинстве

случаев при пневмотораксе должна

быть выполнена плевральная кате-

теризация.

При гидро- и гемотораксе пункцию

можно выполнять в 6-7 межреберье по

задней подмышечной или лопаточной

линии (ориентир – нижний край лопатки).

Пункция выполняется в положении

сидя – больной сидит на краю кровати,

заведя руки за голову или положив их на

прикроватный столик. Медсестра страху-

ет его, придерживая за плечи.

Если больного нельзя посадить, то

место для пункции выбирается ближе к

средней подмышечной линии в 5-6 меж-

реберье.

1. Обработайте место пункции раствором

антисептика;

2. Наберите в шприц 10 мл 1% раствора

лидокаина. В выбранной для пункции

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 4546 / 5046 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб5Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf