Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 3334 / 5034 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 > Следующая >>>

- 329 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Пять-шесть минут до начала реанимаци-

онных мероприятий и тридцать минут

реанимации – практический предел,

когда сохраняется возможность хороше-

го неврологического исхода у нормо-

термичного пациента. Исключение –

больные с гипотермией.

Современные протоколы

проведения СЛР

На момент написания этих рекомен-

даций официально принятого протокола

по проведению СЛР в РФ нет. Девятым

съездом федерации анестезиологов-

реаниматологов (2004г) был принят

«Протокол сердечно-легочной реанима-

ции для взрослых», который к сегодняш-

нему дню устарел [2].

В 2005 году были приняты междуна-

родные рекомендации (International

Liaison Committee on Resuscitation) по

проведению СЛР [3].

Протокол сердечно-легочной ре-

анимации 2005 года

В основном изменения коснулись пер-

вичного реанимационного комплекса.

Они направлены на упрощение процеду-

ры СЛР для реаниматоров.

Для проведения СЛР реаниматор поме-

щает руки в центре груди;

Соотношение вдох/компрессия должно

быть 2:30, вне зависимости от количе-

ства человек, проводящих сердечно-

легочную реанимацию;

Каждый спасательный вдох осуществля-

ется за 1 секунду, а не за 2 секунды;

В начале СЛР двух «спасательных»

вдохов не проводится, а сразу приступа-

ют к компрессии сердца;

Не задерживайте проведение дефи-

брилляции, если СЛР проводится в усло-

виях стационара;

Если сердечный ритм после дефибрил-

ляции не восстанавливается, не прово-

дится серия из трех повторных разрядов

большей мощности, а незамедлительно

приступают к выполнению массажа

сердца. Следующие попытки дефибрил-

ляции проводятся только после 2 минут

реанимации (т.е. приблизительно после

5 циклов дыхание/компрессия 2:30);

Если есть сомнение относительно того,

является ли ритм асистолией или мелко-

волновой фибрилляцией желудочков,

следует не пытаться осуществлять де-

фибрилляцию. Вместо этого продолжать

компрессии грудной клетки и искусствен-

ное дыхание;

Начальная энергия дефибрилляции

бифазных дефибрилляторов 150-200 J.

Для второго и последующих разрядов –

150-360 J;

Энергия монофазных дефибрилляторов

– 360 J для первого и последующих раз-

рядов;

Если доказано, или подозревается, что

причиной остановки сердца является

тромбоэмболия легочной артерии

(ТЭЛА), а стандартная СЛР неэффектив-

на, необходимо рассмотреть возмож-

ность проведения тромболитической те-

рапии. Если тромболитики были исполь-

зованы, СЛР необходимо проводить в

течение 60-90 мин.

СЛР у детей

Соотношение вдох/компрессия должно

быть 2:30, если сердечно-легочную ре-

анимацию проводит один реаниматор;

Соотношение вдох/компрессия должно

быть 2:15, если сердечно-легочную ре-

анимацию проводят два реаниматора.

Протокол сердечно-легочной ре-

анимации 2010 года

На сегодняшний день большинство

отечественных и зарубежных специали-

стов ориентируется на рекомендации

2010 г Американской ассоциации сер-

дечных заболеваний по проведению СЛР

[4].

Они являются дальнейшим развитием

рекомендаций 2005 г и содержат целый

ряд важных уточнений.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 330 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Остановимся на наиболее значи-

мых:

Предложено заменить последова-

тельность основных мероприятий по

поддержанию жизнедеятельности A-B-

C (освобождение дыхательных путей,

искусственное дыхание, компрессион-

ные сжатия) последовательностью C-A-

B (компрессионные сжатия, освобож-

дение дыхательных путей, искусствен-

ное дыхание) для взрослых, детей и

грудных детей;

Подчеркивается важность качественно-

го выполнения СЛР: компрессия груд-

ной клетки должна выполняться с

надлежащей частотой (не менее 100

сжатий в минуту), амплитудой (для

взрослых 5-6 см) и с полным расправ-

лением грудной клетки после каждого

сжатия;

Следует избегать гипервентиляции во

время проведения СЛР. Рекомендуется

ЧД – 8-10 в 1 минуту, дыхательный

объем – 6-8 мл/кг идеальной массы те-

ла больного;

Интубированным пациентам прово-

дится количественная капнография на

протяжении всего периода остановки

сердца. Капнография позволяет под-

твердить положение эндотрахеальной

трубки, контролировать качество вы-

полнения СЛР и объективно подтвер-

дить восстановление спонтанного кро-

вообращения. Если значение PetCO

<10 мм рт. ст., постарайтесь улучшить

качество массажа сердца. Резкое

устойчивое повышение значений

PetCO

(обычно ≥40 мм рт. ст.) под-

тверждает восстановление спонтанно-

го кровообращения;

Для введения медикаментов во вре-

мя СЛР рекомендуется использовать

внутривенный или внутрикостный

путь. Эндотрахеальное введение ле-

карственных средств больше не реко-

мендуется, так как при этом не обес-

печивается стабильная концентрация

препарата в крови у отдельных паци-

ентов;

Атропин не рекомендован для тера-

пии электромеханической диссоциации

или асистолии и исключен из алгорит-

ма интенсивной терапии по поддержа-

нию сердечно-сосудистой деятельно-

сти при остановке сердца, так как про-

веденные исследования не смогли

подтвердить его эффективность;

После восстановления кровообраще-

ния гипероксия недопустима. SpO

следует поддерживать, по мере воз-

можности, на уровне 94-98%. Для чего

подберите минимально достаточную

концентрацию вдыхаемого кислорода

(FiO

), необходимую для поддержания

SpO

≥94%;

Прекардиальный удар не показан при

неподтвержденной остановке сердца

вне медицинского учреждения. Пре-

кардиальный удар может быть показан

пациентам с подтвержденной наблю-

даемой нестабильной желудочковой

тахикардией (в том числе беспульсо-

вой), если дефибриллятор не готов к

использованию, но он не должен при-

водить к задержке СЛР и подаче раз-

ряда;

Медицинские работники, оказывающие

помощь в больнице и других учрежде-

ниях, где есть дефибрилляторы,

должны немедленно приступать к СЛР

и при первой возможности воспользо-

ваться дефибриллятором. Однако ин-

тервал между началом фибрилляции

желудочков и подачей разряда у

наблюдаемых пациентов не должен

превышать 3 минут, а СЛР должна вы-

полняться одновременно с подготов-

кой дефибриллятора;

Пациентам с остановкой сердца в ре-

зультате фибрилляции желудочков по-

казана экстренная ангиография с ре-

васкуляризацией пораженной артерии.

Первичный реанимационный

комплекс

Первичный реанимационный комплекс

(ПРК) проводится лицами ―первого кон-

такта‖, в том числе медицинскими работ-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 331 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

никами без реанимационного оборудо-

вания, медикаментов.

Выживаемость при выполнении первич-

ного реанимационного комплекса зави-

сит от трех главных факторов:

1. Раннего распознавания критических

нарушений жизненно важных функций.

2. Немедленного начала реанимацион-

ных мероприятий и их адекватного про-

ведения.

3.Срочного вызова реанимационной бри-

гады для проведения специализирован-

ной помощи.

1. Оценить риск для реаниматора и

пациента

Необходимо выяснить и по возможно-

сти устранить различные опасности для

реаниматора и пациента (интенсивное

дорожное движение, угроза взрыва, об-

вала, электрического разряда, воздей-

ствия агрессивных химических средств и

т.д.).

2.Определить наличие сознания

Пациента берут за плечи, встряхивают

(при подозрении на травму позвоночни-

ка делать это не следует), громко

спрашивают: ―Что с Вами? Нужна ли

помощь?‖;

Если пациент не отвечает – зовут на

помощь медперсонал, просят доста-

вить дефибриллятор и ручной респира-

тор (мешок Амбу). Вызывают реанима-

ционную бригаду;

Продолжают обследование.

3. Определение остановки дыха-

ния, сердца. Начать непрямой мас-

саж сердца

Реаниматор должен быстро проверить,

дышит ли пострадавший, одновремен-

но с проверкой пульса. Определение

пульса осуществляется только на сон-

ной артерии. Для этого пальцы руки,

согнутые в фалангах, соскальзывают со

щитовидного хряща к грудинноключич-

нососцевидной мышце;

При наличии дыхания – придать боль-

ному устойчивое боковое положение.

Если дыхание и пульс не определяют-

ся, начинают непрямой массаж сердца.

Просит вызвать реанимационную бри-

гаду;

Для проведения непрямого массажа

сердца пациент должен лежать на ров-

ной твердой поверхности;

Точка размещения рук: в центре груд-

ной клетки между сосками. Локти долж-

ны быть полностью выпрямлены, а

плечи находиться прямо над ладонями;

При осуществлении непрямого масса-

жа сердца следует выполнять сильные

и быстрые ритмичные толчки с глуби-

ной надавливания в 5-6 см и с частотой

надавливаний на грудную клетку не

менее 100 в минуту;

Грудная клетка после компрессии

должна полностью расправляться;

Интервалы между сжатиями грудной

клетки должны быть минимальны

Проводят 30 компрессионных сжатий

грудной клетки;

При наличии автоматического наружно-

го дефибриллятора – подсоединить

электроды и следовать голосовым ин-

струкциям аппарата.

4.Восстановить проходимость ды-

хательных путей

Восстановление проходимости дыха-

тельных путей осуществляется с по-

мощью ряда приемов, позволяющих

отодвинуть корень языка от задней

стенки глотки. Наиболее эффективны,

просты и безопасны для пациента сле-

дующие:

Метод запрокидывания головы и под-

нятия подбородка двумя пальцами.

Одну ладонь кладут на лоб пациента,

двумя пальцами другой поднимают

подбородок, запрокидывая голову

назад выдвигая нижнюю челюсть впе-

ред и вверх. Таким образом, устраня-

ется механическое препятствие на пути

тока воздуха;

При освобождении дыхательных путей

у пациента с подозрением на травму

шейного отдела позвоночника необхо-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 332 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

димо использовать выдвижение ниж-

ней челюсти без разгибания головы в

шейном отделе. Реаниматор размеща-

ется со стороны головы пострадавше-

го. Основаниями ладоней, которые

располагает в скуловой области, фик-

сирует голову от возможного смещения

к поверхности, на которой оказывается

помощь. II-V (или II-IV) пальцами обеих

рук захватывает ветвь нижней челюсти

около ушной раковины и выдвигает ее

с силой вперед (вверх), смещая ниж-

нюю челюсть таким образом, чтобы

нижние зубы выступали впереди верх-

них зубов. Большими пальцами рук от-

крывает рот пострадавшему. Нельзя

захватывать горизонтальную ветвь

нижней челюсти, так как это может

привести к закрытию рта.

5. Сделать два ―спасательных‖

вдоха

Во всех случаях предпочтительнее ис-

пользовать ручные или автоматические

респираторы. Стараться не допускать

гипервентиляции. Объем вдыхаемого

воздуха должен быть в пределах 6-8

мл/кг идеальной массы тела для взрос-

лого пациента. Частота дыхания 8-10 в

мин;

Если респиратора нет, необходимо

обеспечить герметичность дыхатель-

ных путей при принудительном вдохе.

Для выполнения искусственной венти-

ляции легких (ИВЛ):

 Зажимают нос пострадавшего

большим и указательным пальцами

руки;

 Плотно обхватив губы пациента,

производят два медленных, плавных

принудительных вдоха, продолжи-

тельностью до 2 сек;

 Если воздух при принудительных

вдохах не проходит в легкие (нет экс-

курсии грудной клетки) – повторяют

попытку - вновь осуществляют откры-

тие дыхательных путей, делают 2

вдоха. При неудавшейся повторной

попытке – производят санацию рото-

вой полости. Если после санации

принудительные вдохи остаются без-

успешными переходят к удалению

инородного тела.

При использовании метода ―изо рта ко

рту‖, ―рот к носу‖, принудительный вдох

производить медленно, отрывая губы

от лица пострадавшего между вдохами

для осуществления пассивного выдоха.

Желательно использовать экспиратор-

ные устройства ―рот – устройство –

рот‖, ―рот – устройство – нос‖;

Если реаниматор не желает или не

умеет делать искусственное дыхание,

он должен выполнять только компрес-

сионные сжатия грудной клетки.

6. Проведение компрессии грудной

клетки, искусственная вентиляция

легких

Проверка дыхания, пульса;

После четвертого цикла компрессий

проверяют наличие пульса на сонной

артерии;

При отсутствии – продолжают сердеч-

но-легочную реанимацию. Делают два

вдоха и вновь переходят к компрессиям

грудной клетки;

При появлении пульса на сонной арте-

рии – проверяют наличие дыхания;

При его отсутствии – осуществляют

ИВЛ (8-10 принудительных вдохов в

мин), периодически проверяя наличие

пульса на сонной артерии (1 раз в мин.)

7. Выполнение первичного реани-

мационного комплекса двумя ре-

аниматорами

Реаниматор, осуществляющий ком-

прессии грудной клетки, считается ру-

ководителем. Сделав 30 компрессий,

дает команду: ―Вдох‖, контролируя под-

нятие грудной клетки во время двух

принудительных вдохов;

Реаниматор, находящийся у головы

пациента, контролирует адекватность

компрессий – проверяет наличие пуль-

са на сонной артерии, синхронного с

нажатием на грудную клетку.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 333 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Расширенный реанимацион-

ный комплекс

Расширенный реанимационный ком-

плекс предназначен для использования

медицинским персоналом, имеющим со-

ответствующее оборудование, медика-

менты и прошедшим специальную подго-

товку.

Внимание. В зависимости от кон-

кретной ситуации, специалисты

должны уметь модифицировать

свои действия, чтобы получить

лучший результат.

1.Прекардиальный удар

При мониторировании ритма регистриру-

ется ЖТ, а дефибриллятор не готов к

работе.

2.Проведение дефибрилляции

Дефибрилляция является наиболее

эффективным методом терапии желу-

дочковой тахикардии (ЖТ) и фибрил-

ляции желудочков (ФЖ), который силь-

но влияет на выживаемость при оста-

новке сердца. Каждая минута задержки

дефибрилляции сопровождается 10-

12% ростом летальности;

Произвести срочную дефибрилляцию;

Интервал между началом фибрилля-

ции желудочков и подачей разряда у

наблюдаемых пациентов не должен

превышать 3 минут, а СЛР должна вы-

полняться одновременно с подготовкой

дефибриллятора;

Бифазные импульсы: начальное значе-

ние энергии – от 120 до 200 Дж. Но

лучше сразу начать с 200 Дж. Второй и

последующие импульсы должны пода-

ваться с таким же или большим уров-

нем энергии. Монофазные импульсы –

360 Дж;

Начальный уровень энергии при дефи-

брилляции детей и грудных детей с ис-

пользованием монофазного или

бифазного дефибриллятора составля-

ет 3 Дж/кг. Последующие разряды

должны подаваться с энергией 4 Дж/кг

и более, но не выше максимального

значения энергии для взрослых;

Если восстановления ритма не про-

изошло, немедленно возобновите СЛР;

До следующей попытки дефибрилля-

ции проведите пять циклов СЛР, что

займет примерно две минуты. (Один

цикл СЛР – 30 компрессий на два ис-

кусственных вдоха);

Если после разряда восстановился

правильный ритм, оцените каротидный

пульс;

Если сразу после разряда на ЭКГ реги-

стрируется асистолия, не следует сразу

вводить эпинефрин (Адреналин). Необ-

ходимо проведение СЛР в течение 2

минут. И затем провести оценку ритма

и пульса;

3.Интубация трахеи

Проведите интубацию трахеи. Эндо-

трахеальная интубация считается

предпочтительным методом поддержа-

ния проходимости дыхательных путей

при СЛР;

В определенных ситуациях допустимо

использовать ларингеальную маску или

комбитьюб;

Когда восстановлена проходимость

дыхательных путей, следует избегать

гипервентиляции во время проведения

СЛР. Рекомендуется ЧД – 8-10 в 1 ми-

нуту, дыхательный объем – 6-8 мл/кг

идеальной массы тела больного;

Интубированным пациентам проводит-

ся количественная капнография на

протяжении всего периода остановки

сердца. Капнография позволяет под-

твердить положение эндотрахеальной

трубки, контролировать качество вы-

полнения СЛР и объективно подтвер-

дить восстановление спонтанного кро-

вообращения. Если значение PetCO2

<10 мм рт. ст., постарайтесь улучшить

качество массажа сердца. Резкое

устойчивое повышение значений

PetCO2 (обычно ≥40 мм рт. ст.) под-

тверждает восстановление спонтанного

кровообращения;

Вентиляция не прекращается во время

компрессии грудной клетки.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 334 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

4.Проведение коррекции потенци-

ально обратимых причин останов-

ки кровообращения

Потенциально обратимые причины:

– гипоксия;

– гиповолемия;

– гипо/гиперкалиемия и метаболические

нарушения;

– гипотермия;

– напряженный пневмоторакс;

– тампонада сердца;

– отравления;

– тромбоэмболия легочной артерии.

5.Обеспечение внутривенного до-

ступа и введение препаратов

Чаще вазопрессоры назначают после

второй безуспешной дефибрилляции.

Если имеется внутривенный или внут-

рикостный доступ, ввести вазопрессоры

во время СЛР (перед разрядом и после

него);

Эпинефрин (Адреналин) 1 мг внутри-

венно или внутрикостно. Затем вводят

болюс – 0,9% натрия хлорида 20,0. По-

вторяйте его введение каждые 3-5 мин;

Если венозного или внутрикостного до-

ступа нет, используйте эндотрахеаль-

ное введение препарата. Для чего раз-

вести 3 мг эпинефрина (Адреналина) в

20,0 натрия хлорида 0,9% и ввести в

эндотрахеальную трубку;*

Амиодарон 300 мг в/в болюсом, если

ЖФ/ЖТ сохраняется после 3-го разря-

да. При отсутствии эффекта дополни-

тельно вводят еще 150 мг амиодарона;

Магния сульфат эффективен при поли-

морфной ЖТ («torsades de pointes») .

Вводят в/в или внутрикостно 1-2 г за 5

минут;

Лидокаин назначают в случае отсут-

ствия или непереносимости амиодаро-

на. Начальная доза лидокаина состав-

ляет 1-1,5 мг/кг (внутривенно или внут-

рикостно). При необходимости каждые

5-10 мин добавляют повторную дозу

0,5-0,75 мг/кг, максимально – до 3 мг/кг.

*Примечание. Рекомендации 2010 года по

проведению СЛР не рекомендуют эндотра-

хеальное введение лекарственных средств

ввиду недостаточной предсказуемости

получаемых эффектов. Но иногда – это

единственно доступный способ ввести

препарат. И поэтому мы включили его в

рекомендации.

Особенности проведения СЛР при

асистолии или электрической ак-

тивности без пульса

Дефибрилляция не показана;

Эпинефрин (Адреналин) 1 мг внутри-

венно или внутрикостно. Затем вводят

болюс – 0,9% натрия хлорида 20,0. По-

вторяйте его введение каждые 3-5 мин

после первого цикла СЛР;

Атропин больше не рекомендован для

терапии электромеханической диссо-

циации и асистолии.

Некоторые дополнения и за-

мечания к протоколу

Нельзя создать алгоритм СЛР, пригод-

ный для любых ситуаций.

В ряде случаев остановка сердца мо-

жет потребовать особых методов тера-

пии, которые не вписываются в обычную

процедуру СЛР. Часть из них описана в

рекомендациях [4]. Кратко напомним о

нескольких:

СЛР у пациентов с гипотермией

Внимание. Надо помнить, что боль-

ные, смерть которых наступила в

результате переохлаждения, или

процесс умирания сопровождался

развитием гипотермии (например –

утопление в холодной воде), требу-

ют более длительных (не менее 60

мин) реанимационных мероприятий.

Причем гипотермия в процессе

реанимации должна быть устранена.

Используют активное согревание, если

температура тела < 32°C – см. стр. 289;

Дефибрилляция неэффективна, пока

температура тела не повысится до 30-

32°C.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 335 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

СЛР при поздних сроках беремен-

ности

Аорто-кавальная компрессия препят-

ствует эффективному венозному воз-

врату. При проведении СЛР необходи-

мо левостороннее смещение, а затем –

удержание матки в таком положении;

Высокий риск развития аспирационного

пневмонита требует ранней интубации

с выполнением приема Селлика;

В ряде случаев, экстренное родораз-

решение, которое необходимо выпол-

нить в течение 5 минут после остановки

кровобращения, может сохранить

жизнь ребенку и улучшить исходы СЛР.

Дополнения к фармакологическо-

му обеспечению СЛР

Если в процессе СЛР использовался

амиодарон, лидокаин не назначать;

Натрия гидрокарбонат в дозе 0,5-1

ммоль/кг, используют не только при pH

крови < 7.1, но и у больных с предпола-

гаемой или диагностированной гипер-

калиемией, при отравлении трицикли-

ческими антидепрессантами, фенобар-

биталом;

Вазопрессин назначают после введе-

ния второй дозы эпинефрина (как при

фибрилляции желудочков, так и при

асистолии), если она оказалось неэф-

фективной. Вазопрессин вводится од-

нократно в/в в дозе 40 ЕД (для взрос-

лых);

Кальция хлорид – используется при

СЛР при гиперкалиемии, гипермагние-

мии, гипокальциемии, передозировке

блокаторов кальция. Вводят в дозе 2-4

мг/кг в/в.

Литература

1. Судебная медицина. Конспект лекций. Левин

Д.Г. М.: Эксмо, 2007. — 160 с.

2. Протокол сердечно-легочной реанимации для

взрослых. Рекомендован 9-ым съездом федера-

ции анестезиологов-реаниматологов (Иркутск,

27-29 сентября 2004 г) http://www.far.org.ru

3. International Liaison Committee on Resuscitation.

2005 International consensus on cardiopulmonary

resuscitation and emergency cardiovascular care

science with treatment recommendations. Resuscita-

tion 2005;67: 181-341.

4. American Heart Association guidelines for cardio-

pulmonary resuscitation and emergency cardiovascu-

lar care science. Circulation, 2010;122(18 suppl

3):S639-S946. Disponível em:

http://www.circ.ahajournals.org/content/vol122/18_su

ppl_3

Ведение больных после

сердечно-легочной ре-

анимации

Все больные после успешного восста-

новления ритма сердца должны быть

переведены в ОРИТ;

Если сознание нарушено, провести ин-

тубацию трахеи, если она не была вы-

полнена в процессе реанимации. Боль-

ного перевести на управляемое дыха-

ние. Для нормализации оксигенации

(РаO

> 70 мм рт. ст. , SрO

> 92%) кро-

ви используйте 100% кислород;

Определить параметры гемодинамики

(АД, ЧСС, ЦВД). Осуществить надеж-

ный венозный доступ (катетеризация

периферических или центральных вен).

Оцените степень неврологического

дефицита (по шкале комы Глазго), со-

матическое состояние пациента.

Назначьте необходимые инструмен-

тальные (рентгенография органов

грудной клетки, ЭКГ, эхокардиография

и др.) и лабораторные исследования.

Базисные мероприятия

Проводятся до выхода больного из тя-

желого состояния. Терапия должна быть

направлена на достижение следующих

параметров гомеостаза:

РаO

> 70 мм рт. ст., а РаСO

в преде-

лах 35-40 мм рт. ст;

PetСO

36-45 мм рт. ст;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 336 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Насыщение гемоглобина смешанной

венозной крови кислородом (ScvO

) >

70%;

Доставка кислорода > 600 мл/(мин-м2);

Центральное венозное давление (CVP)

от 8 до 12 мм рт. ст;

Систолическое АД в пределах 120-160

мм рт. ст;

Среднее артериальное давление 65-90

мм рт.ст;

Уровень глюкозы в крови 3,4-10

ммоль/л;

Натрий крови 137-145 ммоль/л;

Осмолярность 285-295 мосм/л;

Гематокрит > 30%, Нb > 80 г/л;

Температура тела не более 37,5°C;

Лактат <2 ммоль/л;

Диурез > 0,5 мл/кг/ч;

Приподнятое положение головного

конца кровати на 20-45 градусов – по-

сле стабилизации гемодинамики.

Профилактика нарушений ритма

В тех случаях, когда остановка сердца

была вызвана фибрилляцией желудоч-

ков или желудочковой тахикардией, вве-

дите внутривенно 300-900 мг (суточная

доза) амиодарона.

Группа с предполагаемым

благоприятным исходом

Если после короткой СЛР быстро вос-

становилась сердечная деятельность и

дыхание, гемодинамика стабильна, в те-

чение 20 минут восстановилось ясное

сознание или имеется неглубокий сопор

(13-15 баллов ШГ), но пациент правиль-

но отвечает на вопросы, мероприятия по

лечению постреанимационной болезни

сводятся к минимуму.

Обычно назначается умеренная седа-

тивная терапия (бензодиазепины), про-

водится профилактика нарушений ритма

сердца, устанавливается динамическое

наблюдение за больным (обязательно –

ЭКГ-мониторинг), проводится лечение

заболевания или состояния, которые

явилась причиной остановки сердца.

Группа, с неясным, или с,

возможно, неблагоприятным

исходом

Часто сознание больного спустя 20

минут после СЛР остается нарушенным.

Не только пациенты, находящиеся в ко-

ме, но и пациенты, не способные осмыс-

ленно реагировать на голосовые коман-

ды, должны быть включены в эту группу.

Заметим, что неврологический прогноз

для этой группы не слишком оптимисти-

чен – только 3-20% из оживленных паци-

ентов могут возобновить свой прежний

образ жизни.

Эти пациенты требуют использования

всего арсенала профилактических и вос-

становительных средств, которые име-

ются в распоряжении врача.

Центральное место в этом списке за-

нимает умеренная гипотермия – имен-

но ее применение позволило улучшить

исходы и процент выживших больных

после СЛР.

Считается, что ранняя оценка невро-

логического статуса не позволяет судить

о прогнозе. Тем не менее, кома 3-6 бал-

лов по ШГ, наличие судорог в первый час

после реанимации предполагают плохой

прогноз. Если кома сохраняется в тече-

ние 48 часов, вероятность плохого

неврологического прогноза очень высока.

При сохранении глубокой комы (≤ 5 ШГ)

спустя 72 часа после остановки кровооб-

ращения, в дальнейшем практически у

всех больных развивается персистиру-

ющее вегетативное состояние.

У многих пациентов этой группы раз-

виваются нарушения гемодинамики. В

большинстве случаев причиной является

системная воспалительная реакция

(SIRS).

Гипотензия в основном обусловлена

вазодилатацией. Патогенез этого состо-

яния очень напоминает патогенез септи-

ческого шока. Реже гипотензия связана

со снижением сократимости миокарда –

например, вследствие инфаркта миокар-

да, декомпенсации ХСН, миокардита и

т.д.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 337 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Лечение

Искусственная вентиляция легких

Внимание. ИВЛ должна начаться не-

медленно, как только вы установи-

ли, что пациент соответствует

группе с неясным, или с, возможно,

неблагоприятным исходом.

Используют режимы ИВЛ, которые поз-

воляют поддерживать достаточную ок-

сигенацию крови и избежать повыше-

ния ВЧД – насыщение артериальной

крови кислородом 94% до 96%, РаO

70 < 100 мм рт. ст., РаСO

в пределах

35-40 мм рт. ст., PetСO

36-45 мм. рт.

ст. [1]. Надо избегать высоких значе-

ний FiO

, так как это приводит к росту

активных форм кислорода и может усу-

губить неврологический дефицит;

Предпочтительны режимы принуди-

тельной вентиляции – (S)VCV или

(S)PCV;

Если нет противопоказаний, больные,

которым проводится ИВЛ, должны

находиться в полусидячем положении –

головной конец кровати приподнят на

20-45 градусов. Что позволяет снизить

частоту пневмоний, связанных с ИВЛ;

Большие величины дыхательных объ-

емов (ДО), особенно, если их исполь-

зование сопровождается высоким

уровнем давления в дыхательных пу-

тях, не должны применятся. Рекомен-

дуемые величины: ДО – 6-7 мл/кг иде-

альной массы тела, давление в дыха-

тельных путях – < 30 см вод. ст;

Положительное давление в конце вы-

доха (ПДКВ) не должно быть выше 5 см

вод. ст;

Недеполяризующие мышечные релак-

санты могут назначаться для быстрой

синхронизации больного с аппаратом

ИВЛ. И должны быть назначены, в

случаях, когда принято решение о про-

ведении гипотермии;

Четко установленных рекомендаций по

длительности ИВЛ нет. Как правило,

проводят ИВЛ в течение суток. После

этого прекращают введение седатив-

ных препаратов, оценивают неврологи-

ческий статус и возможность адекват-

ного самостоятельного дыхания паци-

ента. Если нет признаков дыхательной

недостаточности при самостоятельном

дыхании больного (см. также критерии

прекращения ИВЛ стр. 213), гемодина-

мика стабильная, и уровень сознания

по ШГ >8 баллов, ИВЛ прекращают.

Седативная терапия

Седативная терапия позволяет

уменьшить потребление мозгом кисло-

рода, метаболические потребности орга-

низма, синхронизировать больного с ап-

паратом ИВЛ [2]. Большинство препара-

тов, используемых для седации, обла-

дают противосудорожной активностью.

Внимание. Практически во всех слу-

чаях следует сочетать введение

наркотических анальгетиков (мор-

фин, фентанил) и гипнотиков (про-

пофол, мидазолам, диазепам).

Из-за лучшей управляемости удобнее

всего использовать в/в инфузию пропо-

фола.

Бензодиазепины (одни, или в сочета-

нии с наркотическими анальгетиками)

более доступны и широко применяются

для этих целей.

Дозировки подбирают индивидуально,

ориентируясь на общепринятые крите-

рии: ликвидация психомоторного воз-

буждения, синхронизация с аппаратом

ИВЛ, уменьшение тахикардии, стабили-

зация АД и т.д.

Барбитураты в настоящее время ре-

комендуется назначать только как сред-

ство для контроля повышенного ВЧД,

или для лечения резистентного к обыч-

ной терапии судорожного синдрома.

Обычно, как уже упоминалось выше,

через сутки проведение седативной те-

рапии прекращают и оценивают невроло-

гический статус больного.

Дозы седативных препаратов – см.

стр. 32, Таблица 2.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 338 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Лечебная гипотермия

Использование умеренной гипотермии

после СЛР на протяжении 12-24 часов,

достоверно улучшает прогноз для жизни

у больных с остановкой сердца [3].

Внимание. На сегодняшний день при-

менение терапевтической гипотер-

мии рассматривается как стандарт

лечения коматозных пациентов по-

сле остановки сердца.

И чем раньше будет достигнут опти-

мальный температурный уровень (цен-

тральная температура 32-34°C), тем

лучше исходы. По оценке специалистов,

каждый час задержки с выполнением ги-

потермии приводит приблизительно к

20% увеличению смертности [4].

Противопоказанием служат: наличие

глубокой гипотонии, необходимость ис-

пользовать высокие дозы вазопрессоров

для поддержания гемодинамики, беспер-

спективность реанимационных меропри-

ятий, коагулопатии.

Блокирование центра теплорегу-

ляции

Дрожь – естественная реакция орга-

низма на охлаждение, увеличивает ско-

рость обмена веществ и предотвращает

или замедляет достижение заданной

температуры. Обычно наблюдается при

изменении температуры от 37°С к 35°C.

При более низкой температуре дрожь

обычно прекращается. Седация должна

предотвратить возникновение дрожи и

блокировать центр терморегуляции, но

для этого она должна быть достаточно

глубокой. Следует также обратить вни-

мание, что гипотермия снижает клиренс

седативных средств, анальгетиков, мы-

шечных релаксантов.

Внимание. Фактически должна про-

водиться самая обычная общая

внутривенная анестезия с использо-

ванием наркотических анальгетиков

(фентанил), мышечных релаксантов,

гипнотиков (пропофол). При этом

пациент, пусть медленно, будет

пассивно охлаждаться, даже если не

принимать специальных мер.

Магния сульфат эффективно устраняет

дрожь. Вызывая периферическую вазо-

дилатацию, увеличивает скорость тепло-

отдачи. Вводят в/в 4-5 г магния сульфата

за 10-20 минут. Затем в/в инфузия со

скоростью 1-2 г/ч, пока температура па-

циента не снизится до 33°C;

Методика проведения гипотермии

Внимание. Всем пациентам, которым

планируется использовать гипо-

термию, требуется проведение ис-

кусственной вентиляции легких.

Определенная проблема заключается в

том, как при отсутствии специальной ап-

паратуры для гипотермии быстро сни-

зить температуру тела до оптимального

уровня.

Рекомендуется такой порядок дей-

ствий:

1. Внутривенно вводится приблизитель-

но 20-35 мл/кг охлажденного до 2-5°C

0,9% раствора натрия хлорида за макси-

мально короткий срок. Что позволит сни-

зить температуру тела больного прибли-

зительно на 1°C. Как правило, больные

после СЛР имеют определенную степень

гиповолемии. И большинство пациентов,

даже с кардиальной патологией, хорошо

переносят этот объем инфузии. Но у

больных с выраженной сердечной недо-

статочностью, при наличии почечного

повреждения, введение столь больших

объемов жидкости может быть противо-

показано.

Внимание. В отделении надо иметь

постоянный запас охлажденных до 2-

5°C солевых растворов.

2. Используют другие доступные способы

охлаждения:

Обкладывают пациента, используя всю

поверхность тела, пластиковыми меш-

ками со снегом или льдом;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 3334 / 5034 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб2Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf