Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 4344 / 5044 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

- 429 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Послеродовые кровотечения часты у

этих пациентов. И, учитывая наличие

коагулопатии, часто носят профузный

характер. Примите меры по их профи-

лактике – см. стр. 412.

Родоразрешение и анестезия

Чаще родоразрешение проводится путем

кесарева сечения, особенно при тяжелом

состоянии матери.

Тромбоцитопения и коагулопатия не

позволяет использовать регионарную

анестезию при родоразрешении.

Послеоперационный период

Если до и после операции у больной

сохраняются стабильные параметры ге-

модинамики, нет нарушения сознания,

нет признаков дыхательной недостаточ-

ности – она может быть экстубирована,

когда полностью прекратится действие

препаратов для наркоза.

В конечном итоге, большинство боль-

ных в течение 5-24 часов после опера-

ции удается перевести на самостоятель-

ное дыхание. Естественно, все упомяну-

тые выше лечебные мероприятия и ин-

тенсивное наблюдение должны быть в

этот период продолжены.

У части пациенток потребуется прове-

дение длительной ИВЛ. В основном это

связано с возникшими церебральными

(инсульт, отек, гипоксия) и легочными

(отек легких, ОРДС) осложнениями. Если

имеется возможность капнографического

контроля, поддерживайте PetCO

33-35

мм рт. ст.

Хорошая анальгезия – один из важных

компонентов успешной терапии. Но не-

стероидные анальгетики не должны

применяться – слишком высок риск ге-

моррагических осложнений.

Литература

1. Кулаков В. И., Серов В. Н., Шифман Е. М., Фе-

дорова Т. А и др. Базовые принципы проведения

анестезии и интенсивной терапии у беременных

с гестозом. Методические рекомендации.

Москва, 2004 г.

2. The management of severe pre-

eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of

Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p.

(Guideline; no. 10(A)

3. Гипертензия во время беременности. Преэк-

лампсия. Эклампсия: клинический протокол. Про-

ект «Мать и Дитя», 2012.

4. Куликов А.В., Шифман Е.М., и др. Неотложная

помощь при преэклампсии и еѐ осложнениях

(эклампсия, HELLP-синдром).2013.

http://www.critical.ru/consult/pages/guide_preeklamps

.htm

5. Timothy L Clenney, Anthony J Viera. Corticoster-

oids for HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes,

low platelets) syndrome. BMJ 2004;329:270-272 (31

July).

6. Huma Khan, MD; Chief Editor: Ronald M Ramus.

HELLP Syndrome Treatment & Management

http://emedicine.medscape.com/article/1394126-

treatment#aw2aab6b6b6

Часть X. ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ

И КАПНОГРАФИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ

ТЕРАПИИ

Пульсоксиметрия

Чрескожная пульсоксиметрия позво-

ляет достаточно точно оценить степень

насыщения гемоглобина (сатурации)

артериальной крови кислородом, если у

пациента сохраняется достаточная

перфузия тканей, над которыми уста-

новлен датчик. Принцип работы прибо-

ра фотометрический, основан на том,

что восстановленный и оксигенирован-

ный гемоглобин имеют разный частот-

ный оптимум поглощения света – 660 и

940 нм соответственно [1].

У здоровых пациентов сатурация

(SpO

) составляет 95-98 %. Это означа-

ет, что кислород поступил в легкие,

прошел через альвеоло-капиллярную

мембрану, связался с гемоглобином в

эритроцитах, и они были доставлены к

месту измерения. Для этого требуется

определенное время.

Время задержки получения резуль-

татов после изменения альвеолярной

оксигенации зависит, в основном, от

скорости кровотока, конструктивных

особенностей пульсоксиметра, и места

установления датчика. Обычно при ис-

пользовании пальцевого датчика время

задержки в получении результатов со-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 430 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

ставляет 25-45 сек, а при применении

ушного или налобного – 10-30 сек.

Метод выбора – установка датчика

на палец кисти. Использование много-

разовых датчиков в виде клипс сопро-

вождается сдавлением тканей. Что

приводит к уменьшению кровотока. По-

этому необходимо следить, чтобы дат-

чик на одном месте не находился более

2-3 часов. Ушной датчик имеет пре-

имущество в случае тканевой гипопер-

фузии и применения вазопрессоров,

налобный – во время транспортировки

больных. Достоверность результатов

пульсоксиметрии снижается при рас-

стройствах периферической микроцир-

куляции, в таких случаях целесообраз-

но выполнить анализ газового состава

артериальной крови.

Напряжение кислорода в артериаль-

ной крови (PaO

) и уровень сатурации

хорошо коррелируют между собой, но

только в интервале SpO2 >75% и <

95%. Например, SpO

75% будет соот-

ветствовать PaO

40 мм рт. ст., а SpO

92% – PaO

70 мм рт. ст.

Пульсоксиметры разных изготовите-

лей значительно различаются по точ-

ности проводимых измерений, чувстви-

тельности, помехоустойчивости и дру-

гим эксплуатационным характеристи-

кам.

Если вы прибрели аппарат малоиз-

вестной фирмы, чтобы убедиться в его

исправности, перед началом эксплуа-

тации будет нелишним провести срав-

нительные синхронные измерения,

сравнив полученные результаты с дру-

гими, полученными на заведомо ис-

правном пульсоксиметре.

Гипоксемия

Традиционно пульсоксиметрия прово-

дится в целях:

Раннего выявления гипоксемии (SpO

<92%);

Для контроля за параметрами оксиге-

нации и вентиляции у пациентов с це-

лью поддержания сатурации на опти-

мальном уровне. Для большинства

клинических ситуаций SpO2 должна

быть >92% и < 98%.

Низкие значения SpO

на дисплее

прибора могут быть обусловлены не

только нарушениями в транспорте кис-

лорода и особенностями состояния

больного, но и различными артефактами,

влияющими на правильность получае-

мых результатов.

Причины низкого SpO

, обуслов-

ленного состоянием пациента:

Низкий FiO

;

Неадекватная вентиляция;

Неадекватной перфузией конечности,

на которой производят измерение, или

при системной гипотонии;

При гипотермии и холодных конечно-

стях происходит вазоконстрикция и по-

казания пульсоксиметра становятся

неверными;

Нарушениями соотношения перфу-

зия/вентиляция, с нарастанием шунти-

рования крови в легких справа налево;

Патологическими соединениями НЬ

(метгемоглобин, сульфгемоглобин);

Введением красителей (метиленовый

синий, индоцианин зеленый, инди-

гокармин);

Венозным застоем;

Отсутствием пульсовой волны (напри-

мер, при экстракорпоральном кровооб-

ращении);

Причины низкого SpO

, обуслов-

ленного работой монитора:

Неисправностью датчика;

Электрическими помехами (работой

электрохирургического оборудования и

др.);

Наложением инфракрасного излучения

внешнего источника, которое может

воспринимать датчик, приводя к ложно-

завышенным результатам (закрытие

зоны исследования светонепроницае-

мым материалом решает проблему);

Неисправностью кабеля;

Вибрацией оборудования.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 431 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Гипероксемия

Гипероксемия (SpO

>98%) верифи-

цируется пульсоксиметром неточно. В

тех случаях, где крайне важно избежать

гипероксемии (например при ИВЛ у но-

ворождѐнных – риск развития ретино-

патии), чтобы увеличить точность из-

мерения, применяют два пульсокси-

метра одновременно.

Гипероксемия может также оказы-

вать отрицательный инотропный эф-

фект, резко усиливает перекисное

окисление липидов. Т.е. у больных с

сердечной недостаточностью, при про-

ведении реанимации, и в послереани-

мационном периоде, сатурацию следу-

ет поддерживать в пределах 92-98%.

Еще лучше, если SpO

будет находить-

ся в середине этого диапазона – 95%.

Литература

1. Шурыгин И. А. Мониторинг дыхания в анесте-

зиологии и интенсивной терапии. СПб: Диалект,

2003. - 416 с. ISBN 5-98230-002-0

Капнография в интен-

сивной терапии

Капнография, неинвазивный метод

измерения и графической регистрации

уровня СO

во время дыхательного

цикла, хорошо изучена, и много лет

применяется для контроля за вентиля-

цией в анестезиологии и интенсивной

терапии.

Всех, кто хочет более подробно по-

знакомиться с различными аспектами

применения капнографии в клинической

практике, мы отправляем к замечатель-

ной книге [1].

Ниже мы обсудим лишь наиболее

актуальные аспекты применения этого

метода при проведении мониторинга в

интенсивной терапии.

При спокойном дыхании уровень

PetСO

у здоровых людей равен 36-45

мм рт. ст. Или, если выразить концен-

трацию углекислого газа в процентах

(1% = 7,6 мм рт. ст.) при давлении 760

мм рт. ст., FetСO

равен 4,7-5,9%. У

женщин в третьем триместре беремен-

ности нормальная PetСO

составляет

32-36 мм рт. ст.

На Рис.1 представлена нормальная

капнограмма одного дыхательного цик-

ла при проведении инвазивной прину-

дительной вентиляции:

Фаза I обусловлена наличием аппа-

ратного и анатомического мертвого

пространства. Видно, что уровень СO

начале выдоха не определяется.

В фазе II начинает поступать аль-

веолярный газ, и уровень СO

в выды-

хаемом воздухе резко повышается.

В фазе III, которая получила назва-

ние «фаза плато» происходит медлен-

ное повышения уровня CO

за счет по-

ступления прогрессивно уменьшающе-

гося объема газа из неперфузируемых

альвеол, в которых низкий уровень

СO

В самом конце выдоха уровень СO

максимален, это и есть PetСO

. Затем

начинается новый вдох, и уровень CO

снижается до нуля.

Капнография: контроль за

вентиляцией

Капнография традиционно применя-

ется для контроля за вентиляцией во

время проведения ИВЛ. Реже – при со-

храненном спонтанном дыхании пациен-

та.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 432 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Повышение PetСO

> 45 мм рт. ст. (см.

Рис. 2) указывает на гиповентиляцию,

которая выявляется капнографом не

сразу, а лишь через несколько минут,

которые требуются для заметного подъ-

ема концентрации СO

в тканях, крови и

альвеолах.

Возможные причины: угнетение дыха-

тельного центра, слабость дыхательной

мускулатуры, бронхоспазм, неадекват-

ная ИВЛ;

Быстрое снижение PetСO

до нуля

Быстрое снижение PetСO

до нуля

(см. Рис. 3) может быть обусловлено не-

сколькими причинами:

Остановкой дыхания;

Обтурацией, смещением эндотрахе-

альной или трахеостомической трубки;

Остановкой кровообращения;

Нарушением забора газов (смещение,

обтурация канюли, попадание воды);

Неисправность аппарата ИВЛ;

Неисправностью капнографа.

Быстрое снижение PetСO

, но не до

нулевых значений

Наиболее часто встречающиеся при-

чины быстрого снижения PetСO

< 36 мм

рт. ст. (см. Рис.4), но не до нулевых зна-

чений – капнографическая кривая сохра-

няется:

Гипервентиляция при аппаратном ды-

хании, или одышка – на спонтанном;

Смещение эндотрахеальной трубки;

Тромбоэмболия легочной артерии;

Кровотечение;

Пневмоторакс;

Ателектаз;

Смещение канюли.

Обструктивные нарушения

Увеличение сопротивления во время вы-

доха сопровождается уменьшением ско-

рости выделения CO

, и, часто, увеличе-

нием PetСO

. На капнограмме «фаза

плато» становится наклонной – см.

Рис. 5. Наиболее частые причины:

Бронхоспазм;

Частичная обструкция бронхов;

Перегиб или частичная обструкция эн-

дотрахельной или трахеостомической

трубки.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 433 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Капнография: выбор пара-

метров ИВЛ

При нормальной функции легких суще-

ствует небольшой градиент 3-5 мм рт. ст.

между уровнем СO

в артерии (PaCO

) и

уровнем углекислого в конце выдоха

(PetСO

Но при любом увеличении объема

мертвого пространства (анатомического,

аппаратного, альвеолярного), или в слу-

чае нарушения диффузии CO

через

альвеоло-капиллярную мембрану

(например, тяжелый ОРДС), этот гради-

ент возрастает, причем, мало предсказу-

емым образом.

Практически любое поражение легких,

будь то пневмония, эмфизема, астма,

ХОБЛ или нарушение гемодинамики со

снижением перфузии легких (например,

кровотечение, сердечная недостаточ-

ность, любой вид шока и т.д.) приводят к

росту мертвого пространства и снижению

PetСO

В таких случаях только прямое опре-

деление газового состава артериальной

крови позволяет достоверно судить об

оптимальности ИВЛ. Обратный градиент,

когда значение PetСO2 >PaCO

, возни-

кает редко. Причины – высокая альвео-

лярная вентиляция, большие объемы

кислорода и др.). Этот феномен значи-

мого клинического значения он не имеет.

Внимание. У больных с легочной па-

тологией и (или) нарушениями гемо-

динамики нельзя проводить коррек-

цию вентиляции, ориентируясь

только на капнограмму.

Но если есть признаки гиповентиля-

ции (PetСO

> 45 мм рт. ст.), то, в боль-

шинстве случаев, больной нуждается в

увеличении объема вентиляции. За ис-

ключением пациентов с хронически по-

вышенным уровнем CO

– ХОБЛ, сер-

дечная недостаточность. Или в случае

применения специальных методик вен-

тиляции (пермиссивная гиперкапния).

Внимание. При проведении длитель-

ной ИВЛ, данные, полученные при

проведении капнографии, должны

регулярно сопоставляться с ре-

зультатами газового контроля ар-

териальной крови.

Вот только до сих пор в стране имеет-

ся не столь много больниц, где существу-

ет возможность проведения круглосуточ-

ного мониторинга газов крови.

В то же время существует категория

больных, у которых метод контроля

PaCO

по уровню PetСO

при проведении

ИВЛ обеспечивает приемлемую для кли-

нических целей достоверность результа-

тов.

В первую очередь это больные с по-

ражением центральной нервной системы

(ТЧМТ, инсульты, другие нейрохирурги-

ческие вмешательства) и (или) пациен-

тов других профилей без грубых легоч-

ных и гемодинамических нарушений.

У большинства пациентов ИВЛ прово-

дится в режиме нормовентиляции – ори-

ентируются на PetСO

= 34-40 мм рт. ст;

Капнография: подтвеждение

правильной интубации

На сегодняшний день рекомендации

категоричны: капнография должна быть

использована в качестве основного

подтверждающего метода, что произве-

дена интубация трахеи, а не пищевода

[2].

При попадании эндотрахельной труб-

ки в пищевод может наблюдаться крат-

ковременный подъем концентрации CO

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 434 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

за счет находящегося в ротоглотке газа

(см. Рис. 6).

Но затем за несколько дыхательных

циклов концентрации СO

снижается до

нуля.

Контроль правильности вы-

полнения сердечно-легочной

реанимации

Много лет назад было показано, что

если во время проведения сердечно-

легочной реанимации (СЛР) PetСO

оставался ниже 7-10 мм рт. ст., в подав-

ляющем большинстве случаев полно-

ценного восстановления функций ЦНС в

постреанимационном периоде у постра-

давшего не происходило.

В настоящее время капнография ре-

комендована как важный компонент кон-

троля правильности проводимых меро-

приятий на разных этапах СЛР.

Предложены критерии:

1. Массаж сердца эффективен, если

PetСO

> 10 мм рт. ст.

Внутривенное введение гидрокарбо-

ната натрия вызывает увеличение

PetСO

, которое не имеет отношения к

эффективности массажа сердца.

2. Если появлению синусового сердечно-

го ритма на ЭКГ не сопутствует быстрый

подъем PetСO

> 15 мм рт. ст., необхо-

димо продолжать массаж сердца и меди-

каментозную терапию до восстановления

эффективных сердечных сокращений-

Подъем PetСO

в ходе СЛР выше 15 мм

рт. ст. является признаком возобновле-

ния самостоятельного кровотока;

3. Резкое устойчивое повышение значе-

ний PetCO2 (обычно ≥40 мм рт. ст.) под-

тверждает восстановление спонтанного

кровообращения;

4. Внезапное, в течение 5-10 дыхатель-

ных циклов, падение PetСO

почти до

нуля – характерный признак остановки

кровообращения.

Возможные причины низкого

PetСO

во время СЛР

Погрешности в методике в правильно-

сти выполнения массажа сердца;

Гипервентиляция;

Интубация пищевода;

Смещение эндотрахеальной трубки;

Массивная ТЭЛА;

Тяжелая гиповолемия;

Напряженный пневмоторакс;

Тампонада сердца.

Литература

1 Шурыгин И. А. Мониторинг дыхания в анесте-

зиологии и интенсивной терапии СПб: Диалект,

2003. - 416 с. ISBN 5-98230-002-0

2 Capnography enhances surveillance of respiratory

events during procedural sedation: a meta-analysis.

Author(s): Waugh JB, Epps CA, Khodneva YACita-

tion: Journal of clinical anesthesia, May 2011, vol./is.

23/3(189-96), 0952-8180 Publication Date: May 2011

Часть XI. МАНИПУЛЯЦИИ

Электрическая дефи-

брилляция и кардиовер-

сия

Электрическая дефибрилляция и кар-

диоверсия – немедикаментозный способ

лечения некоторых видов сердечных

аритмий путем нанесения кратковремен-

ного электрического разряда на область

сердца. Это вызывает одномоментную

деполяризацию мембран кардиомиоци-

тов и приводит к синхронизации процес-

са возбуждения миокарда.

Кардиоверсия – нанесение электри-

ческого разряда синхронизировано с

комплексом QRS или зубцом R. Синхро-

низация необходима для того, чтобы

разряд не попал на уязвимый период

сердечного цикла (80 мс до, и 30 мс по-

сле, вершины зубца Т), поскольку в этом

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 435 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

случае возможно развитие фибрилля-

ции желудочков.

При дефибрилляции разряд нано-

сится случайным образом по отноше-

нию к фазе сердечного цикла. С позиции

здравого смысла применение дефи-

брилляции должно быть ограничено

рамками сердечно-легочной реанима-

ции.

Но ситуации бывают разные. И ино-

гда дефибрилляцию приходится приме-

нять по тем же показаниям, что и кар-

диоверсию. В этом случае всегда су-

ществует риск развития фибрилляции

желудочков (около 0.4%). Повторная де-

фибрилляция, которую нужно провести в

максимально короткие сроки, обычно

восстанавливает ритм.

Дефибриллятор – прибор, генериру-

ющий электрический импульс нужной

продолжительности и мощности (изме-

ряется в Джоулях). По форме импульса

дефибрилляторы делят на монофазные

и бифазные. Последние считаются

наиболее эффективными.

Внимание. Если вы не знаете, к како-

му типу устройств относится ваш

дефибриллятор, считайте его мо-

нофазным.

Дефибрилляция

Проводится при перечисленных ниже

нарушениях ритма.

При проведении сердечно-легочной

реанимации дефибрилляция при указан-

ных нарушениях ритма должна быть вы-

полнена как можно раньше. Если с мо-

мента фатального нарушения ритма

сердца прошло более 3 минут, дефи-

брилляции должен предшествовать не-

прямой массаж сердца.

Дети: начальная мощность приблизи-

тельно 2 Дж/кг массы тела, повторная

дефибрилляция – 4 Дж/кг массы тела.

Противопоказания: отказ от реанима-

ционных мероприятий.

Кардиоверсия

Показания [1]

1.Фибрилляция (мерцательная арит-

мия) или трепетание предсердий

а. Фибрилляция или трепетание пред-

сердий давностью более 48 ч (или неиз-

вестной давности) при условии антикоа-

гулянтной терапии в течение 3-4 недель

с поддержанием MHO в диапазоне 2-3;

б. Пароксизм фибрилляции или трепе-

тания предсердий, сопровождающийся

нарушением гемодинамики или другими

опасными состояниями:

стенокардией;

инфарктом миокарда;

отеком легких;

артериальной гипотонией;

сердечной недостаточностью;

в. Фибрилляция или трепетание пред-

сердий любой давности в отсутствие

тромбов в левом предсердии и ушке ле-

вого предсердия по данным чреспище-

водной ЭхоКГ;

Показания для проведения дефибрил-

ляции и рекомендуемая начальная

мощность разряда для взрослых пациен-

тов:

Вид аритмии

Мощность импульса в

джоулях (Дж)

монофазный

бифаз-

ный

Фибрилляция

желудочков

360 Дж или

максималь-

ной мощно-

сти

150-200

Дж

Полиморф-

ная желудоч-

ковая тахи-

кардия

360 Дж или

максималь-

ной мощно-

сти

150-200

Дж

Желудочко-

вая тахикар-

дия без пуль-

са

360 Дж или

максималь-

ной мощно-

сти

150-200

Дж

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 436 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

г. Фибрилляция или трепетание пред-

сердий давностью менее 48 ч (целесо-

образность антикоагулянтной терапии

зависит от риска эмболических осложне-

ний).

2. Предсердные тахикардии;

3. АВ-узловая реципрокная тахикар-

дия;

4. Реципрокные тахикардии с участи-

ем дополнительных путей проведе-

ния.

Выбор начальной мощности раз-

ряда

Показания для проведения кардиовер-

сии и рекомендуемая начальная мощ-

ность разряда для взрослых пациентов:

Вид аритмии

Мощность импульса в

джоулях

монофаз-

ный

бифаз-

ный

Стабильная

мономорфная

желудочковая

тахикардия

100 Дж

Фибрилляция

предсердий

360 Дж

200-360

Дж

Трепетание

предсердий

50-100 Дж

50-100

Дж

Пароксизмаль-

ная наджелу-

дочковая тахи-

кардия

50-100 Дж

50-100

Дж

Противопоказания

1. Тромбы в предсердиях в отсутствие

показаний к экстренной кардиоверсии;

2. Синусовая тахикардия;

3. Тахикардии, обусловленные повышен-

ным автоматизмом:

 Политопная предсердная тахикардия;

 Ускоренный АВ-узловой ритм.

4. Гликозидная интоксикация;

5. Тяжелые электролитные нарушения в

отсутствие показаний к экстренной кар-

диоверсии;

6. Фибрилляция предсердий неизвестной

давности в отсутствие антикоагулянтной

терапии и данных чреспищеводной

ЭхоКГ;

7. Противопоказания к анестезии.

Подготовка к плановой кардиовер-

сии

Пациент должен подписать согласие на

проведение кардиоверсии;

Перед проведением анестезии пациент

в течение 4 часов не должен принимать

пищу и жидкость;

Больным перед плановой кардиовер-

сией показана чреспищеводная ЭхоКГ

для выявления тромбов в левом пред-

сердии. Стандартная ЭхоКГ в этом

плане недостаточно информативна;

Рекомендуется отмена сердечных гли-

козидов за 3-4 дня до процедуры;

Уровень калия должен быть 4,0-5,0

ммоль/л.

Анестезиологическое обеспечение

Больные, которым проводится кар-

диоверсия, нуждаются в выключении со-

знания. Подготовка, предоперационное

обследование, оснащение – общеприня-

тые в анестезиологии. Мониторинг –

стандартный.

Особенности: в/в анестезия поверх-

ностная и кратковременная – обратите

внимание на рекомендуемые дозы ане-

стетиков. Анестезия, как правило, прово-

дится с сохранением спонтанного дыха-

ния у больного.

Кардиоверсия производится, как

только больной утрачивает сознание

(плавающие глазные яблоки, утрата ре-

чевого контакта) – в условиях поверх-

ностной анестезии. Из-за сниженного

сердечного выброса время наступления

анестезии может быть увеличено.

Не спешите увеличивать дозу анесте-

тика больше рекомендуемых значений –

это чревато развитием гипотензии и

угнетения дыхания. Наготове должны

быть наборы для интубации трахеи, про-

ведения временной ЭКС.

Рекомендуем заранее развести в

шприце 1 мг эпинефрина в 10,0 мл 0,9%

натрия хлорида на случай резкого паде-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 437 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

ния артериального давления – вводить

по 1 мл болюсом в случае необходимо-

сти.

Внимание. Не включайте в премеди-

кацию наркотические анальгетики и

атропин.

Выполнение

1. Преоксигенация;

2. Внутривенная анестезия, используется

один из перечисленных ниже препара-

тов:

Пропофол 40-80 мг, препарат выбора;

Мидазолам 5-15 мг, не очень удобен

из-за длительной седации;

Тиопентал натрия 1% – 100-200 мг;

Кетофол (пропофол 100 мг + кетамин

100 мг) – 3-6 мл смеси, показан при ги-

потензии у пациента.

Все перечисленные препараты вво-

дить очень медленно.

Аппаратура

Дефибриллятор с ЭКГ-монитором и

наружным электрокардиостимулято-

ром;

Запасной дефибриллятор;

ЭКГ-монитор с электродами;

Гель для электродов.

Внимание. Дефибриллятор может

сломаться в самый неподходящий

момент, что может грозить не-

предсказуемыми последствиями для

пациента. Запасной дефибриллятор,

пусть простой конструкции, позво-

лит избежать проблем.

Как правильно расположить элек-

троды дефибриллятора при дефи-

брилляции и кардиоверсии

Стандартным расположением счита-

ется передне-боковое расположение

электродов: один – справа под ключицей

около грудины, второй – слева над вер-

хушкой сердца (см. Рис 1).

Но с такой же эффективностью, в за-

висимости от ситуации, можно использо-

вать другие варианты расположения

электродов, например передне-заднее,

когда один электрод располагается око-

ло грудины слева приблизительно на

уровне четвертого межреберья, а второй

– напротив него со стороны спины. Или:

передне-левое подлопаточное и пе-

редне-правое подлопаточное.

Если у больного имеется имплан-

тированный кардиостимулятор

или кардиовертер-дефибриллятор

При дефибрилляции, кардиоверсии у

пациентов с имплантированными элек-

трокардиостимуляторами электроды

обычно устанавливают в передне-заднем

или передне-боковом положении.

Не стоит располагать электрод непо-

средственно над имплантированным

устройством. Стараются выбрать такую

позицию, чтобы расстояние между элек-

тродами и кардиостимулятором было > 8

см.

Внимание. После проведенной проце-

дуры, проведите проверку работы

кардиостимулятора или кардиовер-

тера-дефибриллятора.

Порядок проведения дефи-

брилляции и кардиоверсии

1. Убедитесь, что сознание у больного

отсутствует. При проведении кардиовер-

сии с целью выключения сознания про-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 438 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

водится кратковременная анестезия (см.

стр. 437). Освободите грудную клетку от

одежды.

Внимание. Перед проведением разря-

да отключите кислород, если боль-

ной его получал ранее.

2. Если есть запас времени, наладьте

проведение мониторинга: ЭКГ, неинва-

зивное АД, SpO

3. На электрод наносят слой токопрово-

дящего геля, следя, чтобы он равномер-

но покрыл электрод. Или используйте в

качестве прокладки марлевые салфетки,

обильно смочив их 0,9%, а еще лучше –

7-10% раствором натрия хлорида.

Внимание. Проследите, чтобы не

был нанесен на электроды, по ошиб-

ке, Эхо-гель, предназначенный для

проведения ультразвуковых иссле-

дований.

В случае использования бифазных

дефибрилляторов с той же эффективно-

стью применяют клейкие одноразовые

электроды для дефибрилляторов.

К тому же они, по сравнению с много-

разовыми электродами, обеспечивают

более стабильную ЭКГ-картинку на мо-

ниторе.

Внимание. В том случае, если вы

пользуетесь монофазным дефи-

бриллятором, не применяйте одно-

разовые электроды для дефибрил-

ляторов, так как в этом случае эф-

фективность дефибрилляции или

кардиоверсии снижается [2].

4. Расположите на грудной клетке паци-

ента электроды в соответствии с реко-

мендациями (см. раздел «Размещение

электродов дефибриллятора» стр. 417) и

согласно маркировки дефибриллятора –

электрод с надписью «Apex», или элек-

трод красного цвета (положительный),

располагают над верхушкой сердца.

5. Включите дефибриллятор и задайте

необходимую энергию разряда (см. ре-

комендации стр. 435);

6. Для включения синхронизированного

режима нажмите на кнопку «SYNC» или

«Синхронизировано», если планируется

проведение кардиоверсии.

Внимание. Ни в коем случае не вклю-

чайте синхронизированный режим,

если планируется проведении дефи-

брилляции. Дефибриллятор может

не сработать.

7. Нажмите на кнопку заряда. При этом

электроды прижмите к телу пациента с

усилием 8-10 кг.

Внимание. Нельзя заряжать дефи-

бриллятор, держа электроды в воз-

духе.

Это связано не только с безопасно-

стью персонала, но и с особенностью

работы современных дефибриллято-

ров некоторых фирм – они рассчиты-

вают мощность разряда с учетом меж-

электродного импеданса (полное со-

противление) конкретного пациента.

8. Убедитесь, что никто из персонала

не касается больного и кровати, на ко-

торой он лежит;

9. Дайте команду «Разряд!» и нажмите

на кнопку «разряд»;

10. Если разряд выполнен эффективно,

то у пациента непроизвольно сокраща-

ются мышцы грудной клетки;

9. После произведенного разряда по

показаниям ЭКГ-монитора оценивают,

произошло ли восстановление пра-

вильно сердечного ритма. При возник-

новении фибрилляции желудочков,

проводят немедленную дефибрилля-

цию;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 4344 / 5044 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб4Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf