Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 369 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
(гемосорбция, гемодиализ). Частые
осложнения тяжелых отравлений – отек
легких, ОРДС, пневмонии и ОПН, энце-
фалопатия. Летальность – в пределах
10%.
Лечение
Проводится интубация трахеи и пере-
вод больного на ИВЛ. Начните инфузи-
онную терапию, подключите пульсок-
симетр. Если гемодинамику не удается
стабилизировать вливаниями солевых
растворов, используйте вазопрессоры;
Следует промыть желудок и назначить
активированный уголь, слабительное.
Многократный прием активированного
угля (50 г внутрь или через желудочный
зонд каждые 4 ч) заметно уменьшает
период полувыведения фенобарбита-
ла;
Показан форсированный щелочной ди-
урез. Вливание солевых растворов
должно обеспечить диурез 150-250
мл/час и рН мочи выше 7,5;
Учитывая высокую липотропность бар-
битуратов, в тяжелых случаях, особен-
но у больных с нестабильной гемоди-
намикой, используйте инфузию липид-
ной эмульсии в/в [1]. Интралипид 20%,
или другая липидная эмульсия, вводит-
ся в/в за 1-2 минуты в объеме 1.5 мл/кг,
затем продолжить инфузию со скоро-
стью 15 мл/кг/час в течение 30 минут,
что позволяет снизить концентрацию
барбитурата в крови. Суммарный объ-
ем вливания интралипида не должен
превышать 12 мл/кг массы тела боль-
ного [2];
Гемосорбция проводится при глубокой
коме (3-6 баллов ШГ) и высоком со-
держании барбитуратов в крови, хотя
ее эффективность не вполне очевидна;
Гемодиализ менее эффективен, ис-
пользуется, в основном, при отравле-
нии фенобарбиталом.
Бензодиазепины
Диазепам (реланиум, седуксен), мида-
золам, феназепам, тофизепам, алпро-
залам и др. в высоких дозах угнетают
психические функции и дыхание.
Смертельные исходы редки, связаны в
основном с осложнениями (аспирация,
синдром позиционного сдавления, пнев-
мония и т.д.).
Симптомы представлены сонливостью,
дизартрией, атаксией и спутанностью
сознания.
Лечение
Необходимо исключить другие причины
угнетения сознания (гипер,-
гипогликемия, менингит и т.д.), нала-
дить мониторинг – пульсоксиметрия,
АД, температура тела;
Промывают желудок, если прошло не
более часа с момента приема препара-
та. Назначают активированный уголь
(если с момента приема препарата
прошло не более 4 часов), слабитель-
ное;
Форсированный диурез не показан;
Хотя идея использовать флумазенил
(антагонист бензодиазепинов) в лече-
нии отравлений выглядела очень за-
манчивой, практическое реализация
сопровождалась развитием осложне-
ний. В первую очередь тяжелых судо-
рожных синдромов, приводящих к ас-
пирации и гибели пациентов. Так что в
настоящее время большинство специ-
алистов не рекомендуют применять
флумазенил при отравлении бензодиа-
зепинами [3]. В то же время флумазе-
нил может применяться, если точно
известно, что угнетение вызвано
именно приемом бензодиазепинов и
пациент не злоупотреблял ими ра-
нее. Препарат вводят в/в в дозе 0,2 мг
(2 мл) за 30 с, затем 0,3 мг через 1 мин,
0,5 мг еще через 2 мин и в дальнейшем
по 0,5 мг каждую минуту до общей дозы
3 мг. В подавляющем большинстве
случаев этого бывает достаточно. При
возобновлении седативного действия и
угнетении дыхательного центра курс
лечения повторяют или проводят в/в
инфузию флумазенила – 0,1-0,5 мг/ч;
При отсутствии флумазенила для уско-
рения восстановления сознания паци-
ента иногда используют физостигмин,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 370 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
эуфиллин, но эффективность указан-
ных препаратов намного ниже;
При отравлении феназепамом риск
развития угнетения дыхания крайне ни-
зок, можно ограничиться только
наблюдением за больным.
Бета-адреноблокаторы
Для отравления или передозировки бе-
та-адреноблокаторами характерны: АВ-
блокада, артериальная гипотония, бра-
дикардия, сердечная недостаточность и
отек легких – из-за снижения сократи-
мости миокарда. Также часто наблюда-
ется тошнота, рвота, понос, сонливость
и спутанность сознания, кома, эпилеп-
тические припадки.
Угнетение ЦНС чаще обусловлено
отравлением, которое вызвано жиро-
растворимыми препаратами
(метопрололом, пропранололом и
тимололом). Бета-адреноблокаторы с
внутренней симпатомиметической ак-
тивностью, наоборот, могут вызывать
повышение АД и тахикардию.
Соталол иногда вызывает пируэт-
ную желудочковую тахикардию.
При ХОБЛ и бронхиальной астме бе-
та-1-адреноблокаторы в обычных дозах
не вызывают бронхоспазма, однако в
случае передозировки, кардиоселек-
тивность утрачивается, и бронхоспазм
развивается довольно часто.
Нередко развивается гипогликемия,
которая обычно протекает без клиниче-
ских проявлений.
Электрокардиографические признаки
передозировки бета-адреноблокаторов
могут быть следующие:
Постепенно нарастающая синусовая
брадикардия;
Увеличение интервалов PR;
Атриовентрикулярной узловой ритм;
Расширение комплекса QRS;
Атриовентрикулярная блокада;
Идиовентрикулярный ритм;
Асистолия.
Лабораторные и инструментальные
исследования
Определяют уровень глюкозы и электро-
литов плазмы, проводят мониторинг ЭКГ.
Лечение
Устанавливают венозный катетер. В
случае артериальной гипотонии начи-
нают инфузию сбалансированных со-
левых растворов. Вводят глюкагон –
он повышает сократимость миокарда,
ЧСС, устраняет гипогликемию. Вначале
вводят 50-150 мкг/кг в/в за 1 мин, затем
проводят инфузию со скоростью 1-5
мг/ч. Положительный ответ на введе-
ние глюкагона косвенно подтвердит,
что отравление вызвали бета-
адреноблокаторы;
Промывают желудок, если с момента
отравления прошло не более 1-2 часов.
Дают активированный уголь в дозе
0,5г/кг. В течение суток повторяют его
введение в той же дозе с интервалом 4
часа;
Если сохраняется брадикардия и гипо-
тония, внутривенно вводят 1-2 мг атро-
пина и начинают инфузию эпинефри-
на (Адреналина) или дофамина. Ско-
рость введения регулируют в зависи-
мости от эффекта. Чувствительность к
вазопрессорам у этих больных резко
снижена, эффективные дозы вазопрес-
соров могут быть высокими;
Кардиостимуляция показана больным с
выраженной брадикардией и АВ-
блокадами, которые не реагируют на
медикаментозное лечение. При пиру-
этной тахикардии, вызванной передо-
зировкой соталола, купируют в/в вве-
дением магния сульфата – в дозе 2-3 г
в течение 10-15 минут;
При тяжелом отравлении пропрано-
лолом, который в высоких дозах рабо-
тает как блокатор кальциевых каналов,
при гипотонии, брадикардии, а также в
случае асистолии, вводят хлорид
кальция 10 мл 10% раствора в/в;
Известно, что высокие дозы в/в вводи-
мого инсулина оказывают положи-
тельное инотропное действие. Это ле-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 371 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
чение следует рассмотреть, когда па-
циент не отвечает на лечение кристал-
лоидами, глюкагоном, катехоламинами.
Наиболее часто рекомендуется следу-
ющая схема: простой инсулин в дозе 1
ед/кг массы тела больного вводится в
виде болюса в/в. Затем начинают не-
прерывное введение инсулина со ско-
ростью 1-10 ЕД/кг/ч. Одновременно
начинают введение глюкозы. Скорость
введения глюкозы подбирают таким
образом, чтобы избежать развития ги-
погликемии. Уровень глюкозы и калия в
крови следует контролировать ежечас-
но. Скорость введения глюкозы для
поддержания нормогликемии колеб-
лется от 10 до 75 г/ч;
Возможно, что для лечения отравле-
ний, вызванных жирорастворимыми бе-
та-адреноблокаторами, введение ли-
пидной эмульсии может оказаться
наиболее безопасным и эффективным
методом лечения. Пока встречаются
только единичные сообщения, под-
тверждающие эффективность этого
метода. Считается, эффект введения
липидной эмульсии реализуется путем,
так называемого, «липидного смыва-
ния», удаляющие липофильные бета-
адреноблокаторы из тканей сердца.
Что приводит к улучшению проводимо-
сти и сократимости сердца. Интрали-
пид 20%, или другая липидная эмуль-
сия, вводится в/в за 1-2 минуты в объ-
еме 1.5 мл/кг, затем продолжить инфу-
зию со скоростью 15 мл/кг/час в тече-
ние 30 минут. Суммарный объем вли-
вания интралипида не должен превы-
шать 12 мл/кг массы тела больного. В
теории все выглядит достаточно при-
влекательно;
Бронхоспазм устраняют ингаляцией
агонистов бета-2-адренорецепторов
(например, сальбутамола) и (или) в/в
введением эуфиллина;
Судороги купируются введением диа-
зепама. В случае угнетения дыхания
проводят ИВЛ;
Конечные точки терапии:
ЧСС> 60 ударов в минуту;
САД > 90 мм рт. ст;
Восстановление диуреза, сознания
больного.
Блокаторы кальциевых кана-
лов
Блокаторы кальциевых каналов можно
разделить на препараты с немедленным
типом действия, и на пролонгированные
формы препарата.
Передозировка препаратов с немед-
ленным действием характеризуются
быстрым прогрессированием гипото-
нии, брадикардии, снижается уровень
сознания. Тяжелую брадикардию, АВ-
блокаду и асистолию чаще вызывают
верапамил и дилтиазем). Дигидропи-
ридины, например, нифедипин, обыч-
но вызывают тахикардию. Судороги
чаще вызывает верапамил, реже – ди-
лтиазем и еще реже – нифедипин.
Отек легких и гипокальциемия чаще
встречается при отравлении верапа-
милом. Перечисленные симптомы по-
являются в первые 1-3часа и проходят
через 24 ч;
Для лекарственных форм с замедлен-
ным высвобождением не характерно
развитие брадикардии. Первым прояв-
лением отравления может быть вне-
запно развившийся коллапс. И только
позднее развиваются нарушения рит-
ма, сонливость, спутанность сознания,
парез кишечника. Причем симптомати-
ка может сохраняться на протяжении
нескольких суток.
Лабораторные и инструментальные
исследования
Определяют уровень глюкозы, элек-
тролитов, кальция и магния, КОС, прово-
дят мониторинг ЭКГ.
Лечение
Устанавливают венозный катетер. В
случае артериальной гипотонии начи-
нают инфузию сбалансированных со-
левых растворов. Если после введения
20-30 мл/кг солевых растворов гипо-
тензия и брадикардия сохраняются, ис-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 372 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
пользуют инфузию кальция, вазопрес-
соров, вводят глюкагон:
Внимание. Не надо рассчитывать,
что препараты кальция в полной
мере будут эффективны при отрав-
лении блокаторами кальциевых ка-
налов. Антагонизм носит только
частичный характер.
Препараты кальция назначают при ар-
териальной гипотонии, брадикардии и
АВ-блокаде. Учитывая, что у многих
пациентов развивается ацидоз, пред-
почтительней использовать глюконат
кальция – 30 мл 10% раствора, вводят
в течение 10-15 минут. При его отсут-
ствии – хлорид кальция 10-20 мл 10%
раствора в/в, медленно в течение 10
минут. При недостаточном эффекте
введение препаратов кальция повто-
ряют до 3 раз;
Вводят глюкагон – он повышает сокра-
тимость миокарда, ЧСС, устраняет ги-
погликемию. Вначале вводят 50-150
мкг/кг в/в за 1 мин, затем проводят ин-
фузию со скоростью 1-5 мг/ч;
Если инфузия и препараты кальция не
повысят АД до приемлемого уровня,
назначают вазопрессоры (например,
допамин, эпинефрин). При отсутствии
достаточной реакции на высокие дозы
допамина можно дополнительно
назначить норэпинефрин;
Известно, что высокие дозы в/в вводи-
мого инсулина оказывают положи-
тельное инотропное действие. Это ле-
чение следует рассмотреть, когда па-
циент не отвечает на лечение кристал-
лоидами, глюкагоном, катехоламинами.
Наиболее часто рекомендуется следу-
ющая схема: простой инсулин в дозе 1
ед/кг массы тела больного вводится в
виде болюса в/в. Затем начинают не-
прерывное введение инсулина со ско-
ростью 1-10 ЕД/ кг/ч. Одновременно
начинают введение глюкозы. Скорость
введения глюкозы подбирают таким
образом, чтобы избежать развития ги-
погликемии. Уровень глюкозы и калия в
крови следует контролировать ежечас-
но. Скорость введения глюкозы для
поддержания нормогликемии колеб-
лется от 10 до 75 г/ч;
Промывают желудок, если с момента
отравления прошло не более 1-2 часов.
Назначают активированный уголь в до-
зе 1 г/кг. В течение суток повторяют его
введение в половинной дозе через 4
часа;
Если есть данные, что пациент принял
препарат пролонгированного действия,
проводят промывание кишечника рас-
твором полиэтиленгликоля. У нас рас-
пространен препарат полиэтиленглико-
ля Фортранс. Содержимое 1 пакетика
необходимо развести 1 литром воды.
Назначается из расчета 1 литр раство-
ра на 15-20 кг веса тела пациента. В
среднем, необходимое количество рас-
твора – 3-4 литра. Больной принимает
раствор сам или его вводят в зонд;
Есть данные (в том числе собственное
наблюдение), что для лечения отрав-
лений, вызванных приемом блокаторов
кальциевых каналов, введение липид-
ной эмульсии может оказаться без-
опасным и эффективным методом ле-
чения. Считается, эффект введения
липидной эмульсии реализуется путем,
так называемого, «липидного смыва-
ния», удаляющие липофильные препа-
раты из тканей сердца. Что приводит к
улучшению проводимости и сократимо-
сти сердца. Интралипид 20%, или дру-
гая липидная эмульсия, вводится в/в за
1-2 минуты в объеме 1.5 мл/кг, затем
продолжить инфузию со скоростью 15
мл/кг/час в течение 30 минут. Суммар-
ный объем вливания интралипида не
должен превышать 12 мл/кг массы тела
больного;
При судорогах назначают бензодиазе-
пины (диазепам или лоразепам).
Газы раздражающие
вызывают ожоги кожи, раздражение сли-
зистых, ларинготрахеит, бронхит, пнев-
монит, бронхоспазм и отек легких (кото-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 373 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
рый может развиться даже через 24 ч
после вдыхания газа).
Большинство водорастворимых газов
(хлор, аммиак, формальдегид, дву-
окись серы, озон) вызывают, в первую
очередь, воспаление слизистых глаз,
глотки и верхних дыхательных путей,
тогда как газы, хуже растворимые в воде
(фосген, двуокись азота), поражают
преимущественно бронхиолы и альвео-
лы.
Бытовые отравления связаны с вдыха-
нием хлора или хлорамина, выделяю-
щихся при случайном смешивании отбе-
ливателей (содержащих гипохлорит
натрия) со средствами для чистки сан-
техники (содержащими серную кислоту)
или аммиаком.
Лечение
Важно обеспечить проходимость дыха-
тельных путей и ингаляцию кислорода.
В случае развития бронхоспазма вво-
дят бронходилататоры;
При некардиогенном отеке легких
назначают ингаляцию кислорода, про-
водят ИВЛ, используя ПДКВ;
При ожогах кожи обильно промывают
пораженные участки, снимают пропи-
танную ядами одежду;
При поражении глаз, их обильно про-
мывают водой или физиологическим
раствором. При ожогах глаз едкими
веществами нужна консультация оф-
тальмолога;
Наблюдение
Все пострадавшие должны находиться
под наблюдением в течение не менее 6
ч, так как отек легких может развиться и
в отсутствии симптомов отравления,
ранних рентгенологических изменений в
легких.
Газы удушающие
(ацетилен, аргон, этан, гелий, водо-
род, азот, метан, бутан, неон, дву-
окись углерода, природный газ и про-
пан) приводят к гипоксии, замещая кис-
лород во вдыхаемом воздухе.
Осложнения и летальность зави-
сят от тяжести и продолжительности ги-
поксии.
Лечение сводится к ингаляции кислоро-
да и мерам по поддержанию жизни.
Грибами отравление
Обычно, тяжелые отравления развива-
ются после употребления несъедобных
грибов: мухоморов, ложных опят, са-
танинского гриба, строчков, бледных
поганок. А также условноядовитых –
сморчки, сыроежки, свинушки и др.
Однако, съедобные грибы в неблагопри-
ятных экологических и климатических
условиях (засуха) способны накапливать
в себе токсичные вещества: цезий, ртуть,
свинец, кадмий и токсичные алкалоиды.
И тоже могу вызвать тяжелые отравле-
ния.
Соответствующей кулинарной обра-
боткой можно уменьшить токсичность,
как ядовитых, так и не ядовитых грибов,
кроме абсолютно ядовитых – бледной
поганки, поганковидного и вонючего
мухомора.
Внимание. Если есть достоверные
данные, что перед употреблением
проводилось отваривание грибов, и
тем не менее, развилось тяжелое
отравление – очень вероятно, что
отравление вызвано абсолютно
ядовитыми грибами.
Проблема заключается еще в том, что
зачастую невозможно, даже предполо-
жительно, установить вид гриба, вы-
звавшего отравление.
В зависимости от продолжительно-
сти скрытого периода отравления гри-
бами делят на:
отравления с коротким инкубационным
периодом (15 мин - 3 ч);
медленно действующие (с периодом
инкубации 4-48 ч).
Наиболее опасны вторые.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 374 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Медленно действующие отравле-
ния
Медленно действующие отравления вы-
зывают бледная поганка, поганковид-
ные белый (весенний) и вонючий му-
хомор, строчки и сморчки.
Чаще всего причиной отравления стано-
вятся следующие алкалоиды фаллоин,
фаллоидин, фаллоизин, фаллин, амани-
тины, но надо помнить и о тяжелых ме-
таллах, если есть данные, что грибы
произрастали в плохих экологических
условиях (вблизи магистралей, свалок,
полигонов и т.д.).
Сморчки, строчки токсичны из-за нахо-
дящейся в них гельвелловой кислоты
(гемолитический яд), а строчки – еще и
гирометрина, по действию напоминаю-
щего яд бледной поганки. Гельвелловая
кислота растворима в горячей воде.
Самым ядовитым, из перечисленных
алкалоидов, считается альфа-
аманитин, смертельная доза которого
0,1 мг/кг. Такую дозу содержат 25 г
бледной поганки. Этот яд обладает
тропизмом к печени, ЦНС, почкам и
мышцам. В случае тяжелого отравления
летальность превышает 50 %.
Клиническая картина
Симптомы нарастают постепенно и
свидетельствуют о поражении всех ос-
новных систем организма, желудочно-
кишечного тракта, ЦНС, печени, почек,
сердца с развитием ДВС-синдрома. Че-
рез 4-5 ч, и более, после употребления
грибов или их отвара, появляются тош-
нота, неукротимая рвота, спастические
боли по всему животу, холероподобный
стул с примесью крови, резкая слабость,
двигательное беспокойство, делирий или
оглушение, снижение температуры тела.
В дальнейшем иногда отмечается кажу-
щееся улучшение – уменьшение желу-
дочно-кишечных расстройств.
На 2-5-е сутки обнаруживаются признаки
токсической гепатопатии (увеличение
печени и ее болезненность при пальпа-
ции, желтуха), нефропатии (олигурия,
дизурические явления), геморрагический
диатез, печеночно-почечная недостаточ-
ность.
Быстро действующие отравления
Быстро развивающуюся интоксикацию
организма вызывают мухоморы (крас-
ный, желтый, коричневый), ложные опя-
та, свинухи, сатанинский гриб.
Клиническая картина определяется
действием токсинов, которые находятся
в этих грибах: в мухоморах – мускарина,
ибонетовой кислоты, мускаридина или
грибного атропина, мико- или мицето-
атропина, в сатанинском грибе – термо-
лабильных веществ, обладающих муска-
риноподобным и гепатотоксическим дей-
ствием, в ложных опятах – гепатотокси-
ческих соединений, в свинушках и сыро-
ежках – веществ, вызывающих гиперли-
пемию, иммуногемолитическую анемию,
рабдомиолиз.
Для этого типа отравлений типично
раннее (через 10 мин-2 ч) появление
симптомов гастроэнтерита с признака-
ми обезвоживания, склонностью к кол-
лапсу.
В легких случаях отмечается обратное
развитие симптомов болезни в течение
одного дня. Вследствие рвоты и поноса,
возникает значительная дегидратация
организма, нарушается электролитный
баланс.
Эти нарушения проявляются олигури-
ей, гипотензией, судорогами в икронож-
ных мышцах. При появлении болей в
мышцах, темной мочи, необходимо ис-
ключить рабдомиолиз, для чего опреде-
ляют уровень креатинфосфокиназы в
крови. Для выявления гемолиза – опре-
деляют уровень свободного гемоглоби-
на.
―Мускариновый синдром‖ слагается из
следующих симптомов: чувство жара,
профузное потоотделение, слезотече-
ние, усиление секреции слюны, кишеч-
ная колика, брадикардия, легкий миоз,
гипотензия, иногда – признаки отека лег-
ких.
Воздействие на человека ибонетовой
кислоты проявляется возбуждением,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 375 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
миофибрилляциями, мидриазом, сухо-
стью слизистых оболочек, тахикардией,
галлюцинациями, дезориентацией. При-
знаки отравления обычно исчезают в те-
чение суток. Летальные исходы редки
(менее 5%).
Лечение
Проводятся мероприятия по поддержа-
нию гемодинамики, коррекции водно-
электролитных нарушений;
Промывание желудка не показано, если
с момента приема грибов прошло бо-
лее часа;
Активированный уголь играет наибо-
лее важную роль в ограничении погло-
щения большинства токсинов и показан
всем пациентам с отравлениями гри-
бами, независимо от сроков. Активиро-
ванный уголь назначают многократно
(4-6 раз) в течение суток по 0,25-0,5
г/кг, чтобы прервать печеночную цирку-
ляции этих токсинов.
Лактулоза назначается по 30-50 мл
трижды в день;
Проводится форсированный щелочной
диурез, если выявляется рабдомиолиз
или гемолиз;
Пенициллин 1 млн ед/кг/сут внутри-
венно в виде непрерывной инфузии
или дозатором. Хотя точный механизм
антидотного действия пенициллина не-
известен, предполагают, что он усили-
вает экскрецию аматоксина почками и
ингибирует проникновение токсинов в
гепатоцит. Кроме того, в эксперименте
доказано, что натриевая соль бензил-
пенициллина в дозе 1 млн ЕД/л,
уменьшает токсическое влияние ядов
на морфологию эритроцитов;
Силибинин (силибор, легалон, карсил)
20 мг/кг в сутки. Считается, что он об-
ладает антиоксидантной активностью и
стабилизирует клеточные мембраны
гепатоцита, предотвращает поступле-
ния гепатотоксичных агентов внутрь ге-
патоцита, угнетает трансформацию
звездчатых гепатоцитов в миофиб-
робласты, что предотвращает образо-
вание коллагеновых волокон, т.е. цир-
роз;
Циметидин 400 мг – 4 раза в сутки в/м
или медленно в/в (риск аритмий). Инги-
бируя микросомальные ферменты пе-
чени (в частности, с системой цитохро-
ма Р-450), замедляет скорость повре-
ждения печени токсинами грибов;
Ацетилцистеин – до 300 мг/кг/сут
внутривенно или внутрь;
Не рекомендуется использовать в ле-
чении отравлений грибами: аскорби-
новая кислота, липоевая кислота,
тиоктовая кислота (берлитион), кор-
тикостероиды;
Гемосорбция и гемодиализ неэффек-
тивны в удалении токсинов. Системы
для фракционированного разделения
плазмы и адсорбции «Прометей»,
«Марс» могут быть эффективны, но
имеются в единичных ЛПУ;
Дигоксин
Острое отравление дигоксином и дру-
гими сердечными гликозидами может
развиться в результате случайного, или с
суицидальными целями приема препара-
та. А также в результате проглатывания
растения, содержащего сердечные гли-
козиды.
Хроническая гликозидная интоксика-
ция у больных, принимающих дигоксин, в
настоящее время встречается нечасто.
Интоксикации способствуют: прием неко-
торых лекарственных средств, электро-
литные нарушения (особенно гипокалие-
мия), гипоксемия, гипотиреоз, почечная
недостаточность, гиповолемия.
Проявления и симптомы
При отравлении дигоксином или глико-
зидной интоксикации, могут развиться
самые разнообразные нарушения ритма
и проводимости. Чаще всего встречают-
ся желудочковая экстрасистолия (неред-
ко – бигеминия), ускоренный АВ-узловой
ритм и АВ-блокада 2-й степени. Двуна-
правленная желудочковая тахикардия,
предсердная тахикардия с АВ-блокадой
и ускоренный АВ-узловой ритм (от чего
желудочковый ритм при мерцании пред-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 376 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
сердий вдруг становится правильным).
Внесердечные признаки отравления:
тошнота, рвота, сонливость, нарушения
сознания, зрения (скотомы и изменение
цветового зрения, светобоязнь, сниже-
ние остроты зрения).
Лабораторные и инструментальные
исследования
Определяют уровень глюкозы, креа-
тинина, электролитов, кальция и магния,
КОС, проводят мониторинг ЭКГ.
Лечение
Организовать непрерывное наблюде-
ние за ЭКГ, венозный доступ;
Уровень калия плазмы поддерживают
на верхней границе нормы, однако вос-
полнение калия следует проводить с
осторожностью, поскольку быстрое его
введение может вызвать полную АВ-
блокаду. Для острого отравления более
характерна гиперкалиемия. В этом слу-
чае назначают гидрокарбонат натрия и
инсулин с глюкозой;
Проведение форсированного диуреза
не показано;
При значительной брадикардии вводят
в/в 1-2 мг атропин. В случае неэффек-
тивности атропина – временную ЭКС;
Внимание. Не используйте для лече-
ния брадикардии эпинефрин, допа-
мин, агонисты бета-
адренорецепторов, так как они мо-
гут вызвать желудочковые наруше-
ния ритма.
Желудочковые и предсердные аритмии
лечат, соответственно, лидокаином и
фенитоином. В/в болюсно вводят 100
мг лидокаина, затем инфузия 1-4
мг/мин. Фенитоин (Дифенин) принима-
ют внутрь по 100 мг каждые 5-10 минут,
до нагрузочной дозы 15 мг/кг. Если нет
брадикардии и AV-блокады, назначают
магния сульфат в дозе 2-3 г в/в, вве-
сти за 10-15 минут, с последующей ин-
фузией 1-2 г/час. Стремятся обеспе-
чить оптиальный уровень магния в кро-
ви – 2-2,5 ммоль/л. Магний сульфат,
помимо восполнения магния в крови и в
клетках, в данном случае используется
в качестве непрямого физиологическо-
го антагониста дигоксина;
Внимание. Не используйте для лече-
ния аритмий амиодарон и хинидин,
так как их введение способствует
повышению уровня дигоксина в сы-
воротке.
Кардиоверсию применяют лишь в
исключительных случаях, при выра-
женных нарушениях гемодинамики, ко-
гда другие способы лечения аритмий
были испробованы. Очень высок риск
ее неэффективности (стойкая фибрил-
ляция, асистолия). Большинство спе-
циалистов предполагают для лечения
желудочковой тахикардии устанавли-
вать начальную мощность импульса
дефибриллятора 50-100 Дж, а не на
200 Дж, как это рекомендуют протоколы
по проведению сердечно-легочной ре-
анимации.
Промывают желудок, если с момента
отравления прошло не более 1-2 часов.
Назначают активированный уголь в до-
зе 1 г/кг. В течение суток повторяют его
введение в половинной дозе через 4
часа;
Во сем мире отравление или дигита-
лисную интоксикацию лечат назначе-
нием антидигоксина (Fab-фрагменты
антител к дигоксину), который способен
быстро устранить опасную для жизни
гликозидную интоксикацию. Но в нашей
стране этот препарат отсутствует;
Дротаверин
Дротаверин (Но-шпа) относится к спаз-
молитикам с прямым миотропным дей-
ствием. Вероятно, из-за своей доступно-
сти, наш изобретательный народ доста-
точно часто использует этот препарат
для совершения суицидов.
Следует отметить, что смерть погибших
наступала в пределах 2-3 часов после
приема препарата. Это, вероятно, связа-
но с высокой скоростью всасывания (30
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 377 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
минут), и высокой (около 100%) биодо-
ступностью препарата. Обладает прямой
кардиотоксичностью, вызывает наруше-
ния ритма и проводимости. Чаще всего –
полиморфная желудочковая экстраси-
столия, эктопические ритмы из AV-
соединения, блокады разных уровней и
разной степени, эпизоды трепетания же-
лудочков и т.д. Осложнения со стороны
ЦНС – сопор, кома.
Лечение
Наладить кардиомониторное наблюде-
ние, приготовить все необходимое
(включая дефибриллятор), для прове-
дения реанимации;
Если сознание пациента нарушено,
есть нарушения ритма сердца – прове-
сти интубацию трахеи и перевести
больного на управляемое дыхание;
Лечение нарушений ритма: в зависи-
мости от типа нарушений, требуется
консультация кардиолога;
Проводят промывание желудка, введе-
ние активированного угля, слабитель-
ное;
Форсированный диурез;
При тяжелых отравлениях показано
проведение гемосорбции.
Дыма вдыхание
Дым – это взвесь мелких частиц в горя-
чей газовой смеси. Гибель при пожарах
более чем в 50% случаев вызвана вды-
ханием дыма. Термические повреждения
обычно ограничены верхними дыхатель-
ными путями благодаря быстрому охла-
ждению в них вдыхаемого дыма. В со-
став токсических газов, образующихся
при горении, входят углекислый газ,
угарный газ, соляная кислота, фосген,
хлор, бензол, изоционат, синильная кис-
лота, альдегиды, окиси серы и азота, со-
единения аммиака и многочисленные
органические кислоты. Приблизительно
80% случаев смерти в первые 12 ч обу-
словлено отравлением угарным газом.
Уровень карбоксигемоглобина, пре-
вышающий 15%, указывает на тяжелое
отравление. Другие токсические веще-
ства повреждают эпителий дыхательных
путей, вызывая отек слизистой, повыше-
ние капиллярной проницаемости и меха-
ническую обструкцию отслоившимся эпи-
телием и жидким отделяемым. К факто-
рам риска легочных осложнений отно-
сятся: высокое содержание дыма в за-
крытом пространстве, длительное вды-
хание дыма, вдыхание дыма в смеси с
паром, пребывание в зоне взрыва,
нахождение в очаге пожара при гибели
или тяжелых поражениях других людей,
ожоги лица и опаленные волосы в носу.
Клинические проявления. Характер-
ными клиническими признаками вдыха-
ния дыма служат асфиксия, отхаркива-
ние мокроты, содержащей частицы сажи,
охриплость голоса, одышка, обусловлен-
ная отеком верхних дыхательных путей,
стридор, бронхоспазм и некардиогенный
отек легких. Осмотр иногда выявляет
ожоги верхних дыхательных путей. К
осложнениям относятся пневмония,
ОРДС.
Лечение
При выраженном отеке верхних дыха-
тельных путей необходима интубация
трахеи. Чтобы удалить из трахеи мок-
роту, нередко приходится прибегать к
бронхоскопии;
Всем пострадавшим назначают инга-
ляцию увлажненного кислорода. При
бронхоспазме показаны бронходилата-
торы;
Нет данных, что профилактическое
назначение антибиотиков и кортикосте-
роидов улучшает результаты лечения,
но их часто используют;
Если установлено, что отравление обу-
словлено конкретным ядовитым веще-
ством (цианиды, угарный газ), лечение
соответствующим образом корректи-
руют.
Едкими веществами отравле-
ние
Щелочи
Смертельная доза крепких щелочей – 5-
30 мл, пергидроля – 50-100 мл. Эти яды
оказывают на организм местное прижи-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 378 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
гающее и резорбтивное действие. Прием
щелочей может быть случайным или
умышленным (с суицидальной целью).
К щелочам относятся многие жидкие и
кристаллические отбеливатели, моющие
средства, и некоторые жидкости для
чистки сантехники. Концентрированные
растворы щелочей, в частности, жидкие
моющие средства – самая частая причи-
на отравлений. Часто возникают глубо-
кие повреждения тканей пищеваритель-
ного тракта и дыхательных путей. Прак-
тически всегда возникают ожоги полости
рта. Сведения о частоте повреждений
пищевода при отсутствии ожогов полости
рта противоречивы.
В целом, ожоги пищевода возникают у
30-40% людей, принявших щелочь, и
проявляются рвотой, слюнотечением и
стридором. В дальнейшем нередко раз-
виваются стриктуры пищевода, особенно
после приема жидких щелочных отбели-
вателей.
Нередки и повреждения желудка,
осложняющиеся прободением; чаще все-
го их вызывают жидкие щелочные отбе-
ливатели, которые быстро попадают в
желудок.
Перфорация может развиться уже в
первые часы после приема яда. Прием
щелочей может вызывать тяжелые по-
ражения верхних дыхательных путей,
сопровождаемых их обструкцией и стри-
дором и требующих экстренного вмеша-
тельства.
К числу симптомов относятся боль во
рту, дисфагия, стридор, боль в грудной
клетке и животе, тошнота, рвота.
Кислоты
Смертельная доза крепких минеральных
кислот – 5-30 мл. Кислоты повреждают
ткани не так глубоко, как щелочи. При
отравлении кислотами более характерны
повреждения желудка, нежели пищево-
да, что связано с быстрым попаданием
их в желудок и устойчивостью эпителия
пищевода к действию кислот.
Перфорации развиваются на 3-4 сутки
после отравления.
К симптомам относятся боль во рту,
слюнотечение, дисфагия и боль в живо-
те. В отдельных случаях отмечаются
нарушения дыхания, коагулопатия, гемо-
лиз и ацидоз. При отравлении щавеле-
вой кислотой отмечается судороги
вследствие развития гипокальциемии. В
случаях приема плавиковой кислоты
(HF), резкое падение уровня кальция
может привести к внезапной остановке
сердца.
Отравление уксусной кислотой
Отравление уксусной кислотой выделено
в отдельный подраздел, так как встреча-
ется достаточно часто и имеет некото-
рые особенности в диагностике и лече-
нии.
Внимание. Для экспресс-диагностики
гемолиза проведите центрифугиро-
вание 2-5 мл крови пациента. Если вы
видите, что сыворотка не окрашена
в красный цвет – пациент не нужда-
ется в проведении инфузионной те-
рапии и лечении в ОРИТ.
Длительность резорбции 2-6 часов (рer
os). Смертельная доза 50 мл 80% кисло-
ты.
Степень гемолиза коррелирует с тяже-
стью процесса. При поступлении пациен-
та надо сразу определить уровень сво-
бодного гемоглобина в сыворотке крови:
1 ст – до 5 г/л – отравление легкой
степени, летальность низкая;
2 ст – 5-10 г/л;
3 ст – > 10 г/л – высока вероят-
ность летального исхода.
Окрашивание мочи в красный цвет
вследствие появления в ней свободного
гемоглобина происходит, если его кон-
центрации в плазме > 1 г/л.
Лечение при отравлении едкими веще-
ствами:
В первую очередь осуществляют меро-
приятия по обеспечению проходимости
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана