Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 299 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
бор препаратов, которые можно вводить
в/в.
Использовать один из препаратов:
Кетопрофен (Кетонал) обладает выра-
женным противовоспалительным и
анальгезируюшим действием. Внутри-
венно – инфузия 100-200 мг в 100 мл
физиологического раствора натрия хло-
рида в течение 0,5-1 часа каждые 8 ча-
сов;
Диклофенак. Чаще используют в/м
введение 75 мг препарата. При необхо-
димости, инъекцию можно повторить, но
не ранее, чем через 30-60 мин после
первого введения. Некоторые изготови-
тели допускают в/в введение диклофе-
нака. В любом случае в/в введение про-
водится в виде капельной инфузии;
Метамизол (Анальгин) имеет преиму-
щественно центральный механизм
анальгетического действия. Обладает
активным спазмолитическим действием
и слабой противовоспалительной актив-
ностью. Вводят внутривенно 1000-2000
мг, затем по 1000мг 2-3 раза в сутки.
Кеторолак 30 мг в/в медленно (не быст-
рее, чем за 15 секунд) взрослым до 65
лет и детям старше 16 лет. Затем, при
необходимости – по 10-30 мг через каж-
дые 6 часов. Обладает слабым проти-
вовоспалительным действием.
Баралгин, комбинированное анальгези-
рующее и спазмолитическое средство.
Сочетание компонентов препарата при-
водит к взаимному усилению их фарма-
кологического действия. Метамизол
натрия – производное пиразолона, ока-
зывает анальгезирующее и жаропони-
жающее действие. Питофенона гидро-
хлорид обладает прямым миотропным
действием на гладкую мускулатуру (па-
павериноподобное действие). Фенпиве-
риния бромид обладает м-
холиноблокирующим действием и ока-
зывает дополнительное миотропное
действие на гладкую мускулатуру. Вво-
дят в/в медленно 2 мл. При необходи-
мости вводят повторно через 6-8 ч. Су-
точная доза должна не превышать 10
мл.
Необходимо помнить:
Что парентеральные формы указан-
ных препаратов не стоит использовать
дольше 1-3 суток.
При сохранении болевого синдрома
терапию продолжают, используя табле-
тированные формы НПВС;
Что нестероидные противовоспали-
тельные препараты, за исключением ме-
тамизола (Анальгина), противопоказаны
при деструктивно-воспалительных забо-
леваниях кишечника в фазе обострения,
«аспириновой» бронхиальной астме, в
последнем триместре беременности.
Кроме этого, их необходимо использо-
вать с осторожностью у больных артери-
альной гипертензией, нарушением функ-
ции почек и сердечной недостаточно-
стью.
Если болевой синдром недостаточ-
но контролируется приемом НПВС,
назначают наркотические анальгетики:
Морфин. Чтобы уменьшить вероятность
побочных действий (угнетение дыхания,
гипотензия), 10 мг морфина разводят в
10 мл 0,9% натрия хлорида и вводят в/в
по 2-3 мл с интервалом 5 мин, или ис-
пользуют дозатор;
Тримеперидин (промедол) в отличие от
морфина в меньшей степени угнетает
дыхательный центр и реже вызывает
тошноту и рвоту. Уступает морфину по
анальгетической активности. Назначают
в/в по 10-20 мг, безопаснее вводить
дробно.
Если болевой синдром сохраняет-
ся:
Лидокаин в/в 1,5 мг/кг, ввести дозу не
быстрее, чем за 5 минут. Оказывает
анальгетическое и спазмолитическое
действие;
Десмопрессин (Минирин). Прием 20 мкг
десмопрессина интраназально или 200
мкг внутрь или в виде подъязычных таб-
леток, обеспечивает у большинства па-
циентов антидиуретический эффект про-
должительностью 8-12 часов. И обеспе-
чивает эффективное снижение внутри-
лоханочного давления [2];
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 300 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Инфузионная терапия
Нет доказательств, что рутинное про-
ведение инфузионной терапии показано
больным с ПК.
Скорее наоборот – активная инфузи-
онная терапия может способствовать
повышению внутрилоханочного давле-
ния. К введению сбалансированных со-
левых растворов прибегают, если есть
признаки дегидратации, а энтеральный
прием жидкости по каким-то причинам
затруднен.
Антибактериальная терапия
Раннее назначение антибиотиков без-
условно показано, если есть признаки
пиелонефрита и (или) сепсиса. Также
обычно назначают антибиотики при за-
тянувшемся на несколько часов приступе
ПК. В качестве стартовой терапии чаще
применяют цефалоспорины III-IV поколе-
ния (цефотаксим, цефтриаксон, цефопе-
разон, цефепим, цефопера-
зон/сульбактам). Цефтриаксон к тому же
оказывает обезболивающее действие;
Тошнота и рвота
При тошноте и рвоте наиболее эф-
фективны селективные блокаторы серо-
тониновых 5-HT3-рецепторов: трописет-
рон 5 мг 1 раз в сутки в/в или ондан-
сетрон по 4-8 мг 2 раза в сутки в/в. Но
высокая стоимость ограничивает воз-
можность применение этих препаратов.
Дроперидол, применяемый в дозе 0,6-
1,2 мг в/в 1-3 раза в сутки, и практически
безопасен (почти не удлиняет интервал
Q-T) и достаточно эффективен для ле-
чения и профилактики ПОТР. Если ис-
пользовать более высокие дозы, риск
побочных эффектов дроперидола резко
возрастает. Блокатор дофаминовых ре-
цепторов метоклопрамида гидрохло-
рид (Церукал), вводят по 10 мг 3-4 раза
в сутки в/в.
Обследование
После уменьшения болевого синдрома
пациента обследуют.
Лабораторные методы
Общий анализ крови. Изменения пока-
зателей в целом не характерно для по-
чечной колики. У дегидратированных
больных могут повышаться концентра-
ция гемоглобина и число эритроцитов;
Креатинин, мочевина. Высокие показа-
тели являются противопоказанием вы-
полнением экскреторной урографии и
назначения НПВС;
Общий анализ мочи. Эритроцитурия
встречается приблизительно у 80%
больных с почечной коликой. Лейкоци-
турия и бактериурия свидетельствуют о
наличии инфекции мочевых путей.
Инструментальные методы обсле-
дования.
Ультразвуковое исследование почек и
верхних мочевых путей – наиболее до-
ступный метод, позволяющий выявить
камни почек, верхней и, в ряде случаев,
нижней трети мочеточника, а также
расширение чашечно-лоханочной си-
стемы. Следует отметить, что пример-
но у 25% больных не находят патоло-
гических изменений и расширения ча-
шечно-лоханочной системы, что требу-
ет проведения дополнительных мето-
дов исследования;
Неконтрастная спиральная компью-
терная томография (КТ) – этот метод
дает наиболее полную информацию о
причине обструкции, вызвавшую разви-
тие ПК. А, заодно, выявить/исключить
многие заболевания органов брюшной
полости.
Экскреторная урография, до недав-
него времени «золотой стандарт» в ди-
агностике ПК, в настоящее время вы-
полняется при невозможности выпол-
нения КТ. Экскреторная урография
позволяет выявить рентгенконтрастные
камни мочевых путей. Во время при-
ступа почечной колики, когда имеется
сегментарный спазм чашечно-
лоханочной или мочеточниковой му-
скулатуры с одновременным ослабле-
нием кровотока в кортикальной зоне
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 301 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
почечной паренхимы, контрастное ве-
щество почкой не выделяется, что от-
мечается на урограмме признаком так
называемой ―немой почки‖. Но если по-
вышение внутрилоханочного давления
не столь критично (65-100 мм рт. ст.),
то на снимках четко выявляется нефро-
грамма (так называемая «белая поч-
ка»), указывающая на пропитывание
почечной паренхимы контрастным ве-
ществом, но без проникновения его в
верхние мочевые пути;
Ретроградная уретерография показа-
на в сложных случаях дифференци-
альной диагностики между почечной
коликой и заболеваниями органов
брюшной полости, когда результаты
спиральной компьютерной томографии
и экскреторной урографии неоднознач-
ны.
Дальнейшее лечение
Полученные результаты обследова-
ния определят тактику дальнейшего ле-
чения. Пациент нуждается в специализи-
рованной урологической помощи. Прове-
дение неотложного хирургического вме-
шательства при ПК рекомендуется в че-
тырех случаях: при развитии гнойных
осложнений, обструкции единственной
почки, двусторонней обструкции, при не-
купируемой боли [1]. Консервативное
лечение возможно, если диаметр камня
менее 7-10 мм.
Ускорить скорость отхождения камней
позволяет назначение препаратов, рас-
слабляющих гладкую мускулатуру по-
чечной лоханки и мочеточника.
Наиболее эффективными в этом
плане препаратами являются альфа-1-
адреноблокаторы: тамсулозин (Омник)
селективно блокирует постсинаптические
aльфа-1А-адренорецепторы, реже, чем
неселективные препараты, вызывает
гипотензию. К тому же он способен бло-
кировать проведения болевых импульсов
по нервным волокнам С-типа, и умень-
шать боль. Принимают внутрь (запивая
достаточным количеством воды) по 0,4
мг/сут;
Теразозин (Корнам, Сетегис) и доксазо-
зин (Кардура), неселективные альфа-1-
адреноблокаторы, имеют сопоставимую
с тамсулозином эффективность. Прием
начинают с дозы 1 мг. После приема,
особенно первого, больной должен
находиться несколько часов в горизон-
тальном положении. Дозу за несколько
дней повышают до 4 мг/сутки. Курс в
среднем продолжается 10-14 дней.
При отсутствии альфа-адренолитиков с
этой же целью назначают антагонисты
кальция, в частности, пролонгированный
нифедипин. Принимают ретардные
формы нифедипина в дозе 20-40 мг 2
раза в сутки в течение 7-10 дней;
Кортикостероиды способны умень-
шить воспаление в месте контакта кам-
ня с мочеточником и облегчить его эва-
куацию. Преднизолон назначают в дозе
20 мг два раза в сутки внутрь, как до-
полнение альфа-1-адреноблокаторам
или антагонистам кальция в случае, ко-
гда отхождение камня (камней) замед-
лилось.
Дротаверин (Но-Шпа) селективно
блокирует фосфодиэстеразу, которая
содержится в клетках гладкой мускула-
туры различных органов. Это приводит к
повышению концентрации циклического
аденозинмонофосфата (цАМФ) и рас-
слаблению гладкомышечных волокон.
Дротаверин достаточно эффективно
уменьшает боль при ПК [3]. Есть дан-
ные, что назначение облегчает отхож-
дение камней даже крупных размеров.
Взрослым назначают внутрь по 40-80 мг
(1-2 таб.) 2-3 раза/сут. Максимальная
суточная доза – 240 мг. Препарат широ-
ко применяется при ПК в нашей стране и
странах СНГ, и крайне ограниченно – в
других странах мира.
Литература
1. Bultitude M ,Rees J. Management of renal colic.
BMJ 2012;345:e5499
2. Lopes T., Dias J.S., Marcelino J., Varela J., Ribeiro
S., Dias J. An assessment of the clinical efficacy of
intranasal desmopressin spray in the treatment of
renal colic // Br. J. Urol. Int. — 2001. — Vol.87, №4.
—P. 322–325.
3. Romics I., Molnar D.L., Timberg G. et al. The effect
of drotaverine hydrochloride in acute colicky pain
caused by renal and ureteric stones // BJU Interna-
tional. 2003. Vol. 92. P. 92–96.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 302 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Профилактика венозных
тромбоэмболий
На момент написания этих рекомен-
даций правила проведения профилакти-
ки тромбозов и эмболий в лечебных
учреждениях продолжает регламентиро-
вать приказ МЗРФ от 09.06.2003 г. N 233
(далее – приказ 233) Об утверждении
отраслевого стандарта. «Протокол веде-
ния больных. Профилактика тромбоэм-
болии легочной артерии при хирургиче-
ских и иных инвазивных вмешатель-
ствах».
Заметим:
1. С момента написания этого документа
прошло почти десять лет, и приказ за-
метно устарел: появились новые антико-
агулянты, современные методы диагно-
стики тромбозов и т.д. Но именно им бу-
дут руководствоваться при проведении
медицинских экспертиз, т.е. с приказом
надо быть в любом случае знакомым.
2. Приказ составлен таким образом, что в
полном объеме выполнить его могут, на
мой взгляд, только единичные ЛПУ. Это
я упоминаю к тому, что если в вашем
отделении больной погибает от ТЭЛА –
практически в любом случае выяснится,
что вы не в полном объеме выполнили
требования данного приказа.
Источник ТЭЛА и факторы
риска
Тромбоэмболия легочной артерии,
причиной которой в большинстве случа-
ев является тромбоз магистральных вен
нижних конечностей и таза, представля-
ет собой одно из наиболее частых
осложнений у больных, перенесших раз-
личные хирургические и иные инвазив-
ные вмешательства.
Причиной венозного тромбоза служат
стаз крови в венах нижних конечностей,
повышенная способность крови к тром-
бообразованию (тромбофилии), угнете-
ние фибринолитической активности кро-
ви.
Острый венозный тромбоз развива-
ется у 30% оперированных общехирур-
гических больных, у 70-80% после
травматологических и ортопедических
вмешательств и более, чем у 50%
больных с висцеральными формами
рака (синдром Труссо).
С помощью адекватных профилакти-
ческих мероприятий можно добиться
снижения частоты послеоперационных
тромботических осложнений в 3-4 раза.
Вследствие этого в 8 раз уменьшается
послеоперационная летальность, свя-
занная с тромбоэмболией легочной ар-
терии.
В приказе 233 устанавливается сле-
дующая градация факторов риска
тромбоэмболии у стационарных боль-
ных (при наличии более одного факто-
ра риска общий риск возрастает).
Группа низкого риска ТЭЛА
Факторы риска, обусловленные опера-
цией: неосложненные вмешательства
продолжительностью до 45 минут (ап-
пендэктомия, грыжесечение, роды,
аборт, трансуретральная аденомэкто-
мия).
Факторы риска, обусловленные со-
стоянием больного: отсутствуют.
Группа высокого риска ТЭЛА
(наличие одного из следующих призна-
ков или любое их сочетание).
Факторы риска, обусловленные опе-
рацией:
расширенные операции на органах
грудной, брюшной полостей и забрю-
шинного пространства (экстирпация
пищевода, гастрэктомия, панкреатэк-
томия, колэктомия и др.);
ортопедические и травматологические
операции на крупных суставах и ко-
стях, ампутация бедра;
эндоваскулярные вмешательства
(баллонная дилатация артерий, им-
плантация стентов в сосуд, эндовас-
кулярная тромбэктомия и др.);
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 303 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
планируемая продолжительность
операции более 2 часов;
Факторы риска, обусловленные со-
стоянием больного:
висцеральные злокачественные ново-
образования, химиотерапия;
тромбоз глубоких вен или тромбоэмбо-
лия в анамнезе, варикозное расшире-
ние вен;
паралич нижних конечностей, длитель-
ная иммобилизация больного;
гнойная инфекция;
тромбофилии;
сахарный диабет;
ожирение;
прием эстрогенов;
послеродовой период менее 6 недель;
иммобилизация больного более 4 дней
до операции;
возраст старше 45 лет;
сердечная или легочная недостаточ-
ность II и выше стадии.
Профилактика ТЭЛА
Профилактика тромбоэмболии у паци-
ентов обеих (NB!) групп риска включает
следующие мероприятия:
максимальную и возможно более ран-
нюю активизацию больных, перенес-
ших хирургические вмешательства;
обеспечение максимально возможной
активности мышц нижних конечностей
пациентов, находящихся на длитель-
ном постельном режиме;
местные процедуры, увеличивающие
объемный поток крови через глубокие
вены нижних конечностей (эластиче-
ская компрессия нижних конечностей,
перемежающаяся пневмокомпрессия);
Профилактика ТЭЛА в группе вы-
сокого риска
У пациентов высокого риска для
профилактики тромбоэмболии допол-
нительно используется введение пре-
паратов, снижающих риск тромботиче-
ских осложнений.
Алгоритм профилактики прямыми
антикоагулянтами
Уровень тромбоцитов исследуется до
начала гепаринопрофилактики, к концу
первой недели, через 10 дней после ее
начала. При исходной тромбоцитопении
ниже 50×10
9
/л препараты гепарина не
назначаются. При снижении исходно
нормального уровня тромбоцитов менее
100×10
9
/л препараты гепарина немед-
ленно отменяются.
Правила введения гепаринов (в том
числе и низкомолекулярных):
Препарат нельзя вводить внутримы-
шечно;
Инъекции желательно проводить в по-
ложении больного лежа;
Инъекции следует производить в пара-
умбиликальную область. Иглу вводят
вертикально на всю ее длину, придер-
живая складку кожи между большим и
указательным пальцами. Складку от-
пускают только после завершения инъ-
екции и извлечения иглы. Не следует
массировать место инъекции после
введения препарата;
Нельзя смешивать с другими препара-
тами.
Начало применения и длитель-
ность гепаринопрофилактики
Первую инъекцию выполняют за 2 или
за 12 часов до операции (последний ре-
жим предпочтительнее, если планирует-
ся регионарная анестезия).
Продолжительность профилактиче-
ской гепаринизации не менее 10 дней.
При сохранении факторов риска:
иммобилизация;
гнойная инфекция;
длительная катетеризация централь-
ных сосудов;
химиотерапия;
сахарный диабет;
не удаленная злокачественная опу-
холь;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 304 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
тромбофилии, исключая дефицит ан-
титромбина III;
ортопедические вмешательства.
Когда целесообразно продлить
профилактику антикоагулянтами:
В этом случае дополнительным аргу-
ментом может служить сохранение
тромбинемии (высокий уровень раство-
римых фибринмономерных комплексов и
др.).
Завершение профилактического курса
производится индивидуально с учетом
динамики факторов риска и тромбине-
мии.
Пролонгация проводится низкомоле-
кулярными гепаринами в указанных вы-
ше дозах, либо другими антикоагулянта-
ми (например, варфарином под контро-
лем МНО – международное нормативное
отношение в пределах от 2,0 до 3,0, у
лиц старше 65 лет от 1,5 до 1,8).
Критерии эффективности: Отсутствие
признаков возникновения и прогрессиро-
вания тромбоза глубоких вен и тром-
боэмболии легочной артерии.
Противопоказания к назначению:
продолжающееся кровотечение слу-
жит абсолютным противопоказанием к
назначению антикоагулянтов;
выраженные нарушения функции пече-
ни;
повышенная чувствительность к препа-
рату и другим гепаринам;
тромбоцитопения менее 100×10
9
/л.
Передозировка антикоагулянтов
В случае кровотечения в/в вводят 1%
раствор протамина сульфата.
Гепарин: т.е. для нейтрализации 100
ЕД гепарина вводят 0,1 мл 1% раство-
ра протамина сульфата;
Низкомолекулярные гепарины: 0,6 мл
1% раствора протамина сульфата
нейтрализует 0,1 мл низкомолекуляр-
ного гепарина.
Отдельные антикоагулянты
Гепарин
Гепарин натрия назначают в суточ-
ной дозе 15000 ME, при массе тела ниже
50 кг суточную дозу гепарина снижают до
10000 ME.
В плановой хирургии первая инъекция
осуществляется за 2 часа до операции,
интервал между инъекциями 8 часов
Низкомолекулярные гепарины
Существует два подхода к назначе-
нию препаратов: основанный на расче-
тах и на результатах клинических иссле-
дований.
Расчет дозы: от 4000 до 6000 ЕД анти
Ха в сутки.
Инъекции делают 1 или 2 раза в сутки.
В экстренной хирургии возможно
начало гепаринопрофилактики после хи-
рургической операции, но не позже 12
часов после ее окончания.
Дальтепарин (фрагмин) суточная доза
5000 ME, при массе тела выше 120 кг
суточная доза 7500 ME. В клинических
исследованиях изучена суточная доза
5000 ME.
Надропарин кальция (Фраксипарин) су-
точная доза 5750 ME (0,6 мл), при массе
тела выше 120 кг суточная доза 7550 ME
(0,8 мл). В клинических исследованиях
показана более высокая эффективность
дозировки 0,3 (2875 ЕД), чем нефракцио-
нированного гепарина в дозе 15000 ЕД в
сутки, в одном исследовании при весе
пациентов свыше 70 кг использовалось
0,6 мл надропарина кальция (5750 ЕД).
Эноксипарин (Клексан) суточная доза
4000 ME (40 мг), при массе тела выше
120 кг суточная доза 6000 ME (60 мг). В
исследованиях, в основном, показана
эффективность 30-40 мг эноксапарина,
имеются сообщения о том, что доза 20
мг статистически не отличается по эф-
фективности от 15000 ЕД нефракциони-
рованного гепарина в сутки.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 305 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Ингибиторы Xa фактора
Ривароксабан (Ксарелто) таблетиро-
ванный прямой ингибитор Xa фактора,
назначается по 10 мг 1 раз в сутки. Про-
тивопоказан при беременности и почеч-
ной недостаточностьи тяжелой степени
(КК ≤15 мл/мин).
Фондапаринукс (Арикстра), синтетиче-
ский ингибитор Xa фактора. Препарат
вводят не ранее чем через 6 ч после за-
вершения операции по 2,5 мг 1 раз в сут-
ки п/к. У больных старше 75 лет, и/или с
массой тела менее 50 кг, и/или с умерен-
но нарушенной функцией почек (КК≤
3050 мл/мин) от введения препарата
лучше воздержаться.
Непрямые антикоагулянты
Варфарин
См. также стр. 313, где более по-
дробно отражены различные аспек-
ты применения варфарина в хирур-
гической практике.
Антикоагулянт непрямого действия,
ингибирует синтез витамин К-зависимых
факторов свертывания S в печени. Оп-
тимальное антикоагулянтное действие
наблюдается на 35 день от начала при-
менения и прекращается через 35 дней
после приема последней дозы.
Краткие сведения о доказательствах
эффективности.
Эффективность профилактики высока
(уровень убедительности доказательств
А)
Фармакодинамика, фармакокинетика
Абсорбция полная. Метаболизируется в
печени с образованием неактивных и
слабоактивных метаболитов, которые
реабсорбируются из желчи. Период по-
лувыведения – 40 часов. Выводится поч-
ками.
Показания: профилактика и лечение
тромбоэмболии легочной артерии, тром-
боза глубоких вен и магистральных ар-
терий; лечение инфаркта миокарда в ка-
честве дополнительного средства; веде-
ние больных с протезами клапанов серд-
ца.
Противопоказания:
кровотечения; геморрагические диатезы;
дефицит протеинов С и S;
выраженные нарушения функции печени
и почек;
тяжелая артериальная гипертензия;
беременность и лактация.
Критерии эффективности
Отсутствие признаков возникновения и
прогрессирования тромбоза глубоких вен
и тромбоэмболии легочной артерии.
Принципы подбора, изменения дозы и
отмены
При профилактике тромбоэмболии и ве-
нозного тромбоза варфарин
назначается в качестве средства для
длительной терапии в случае сохране-
ния факторов риска и признаков тромби-
немии. Назначают внутрь однократно в
одно и то же время суток, первые 23 дня
одновременно с введением гепаринов.
Начальная доза 2,5 мг в сутки, режим
дозирования устанавливается индивиду-
ально по международному нормализо-
ванному отношению (MHO, INR), которое
должно находиться в пределах от 2,0 до
3,0.
Длительность профилактики определя-
ют индивидуально с учетом исчезнове-
ния факторов риска и тромбинемии. При
окончании профилактики препарат отме-
няют постепенно, уменьшая суточную
дозу ежедневно на 25%. Препарат отме-
няют при геморрагическом синдроме и
некрозе кожи.
Передозировка
В случае выраженного кровотечения в/в
вводят плазму свежезамороженную,
факторы свертывания (PPSB), викасол.
Предостережения и информация для
медицинского персонала.
До достижения терапевтического уровня
MHO следует проводить исследования
крови 1 раз в 2 дня, в дальнейшем 1 раз
в 2 недели.
Особенности применения и ограниче-
ния при беременности, кормлении гру-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 306 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
дью, у детей в различных возрастных
группах, в пожилом возрасте, при недо-
статочности функции почек, печени, при
отдельных заболеваниях и др. Варфарин
проникает через плаценту, оказывает
тератогенное действие, поэтому не дол-
жен использоваться во время беремен-
ности.
Побочные эффекты и осложнения
Некрозы кожи, кровотечения.
Взаимодействие с другими лекарствен-
ными средствами. Потенцирует действия
антиагрегантов, нестероидных противо-
воспалительных средств, других антико-
агулянтов.
Формы выпуска
Таблетки 2,5 мг.
В какие сроки после операции
назначается варфарин?
Варфарин применяют, обычно, не ранее,
чем через две недели после перенесен-
ного вмешательства – слишком высок
риск геморрагических осложнений.
.
Некоторые дополнения по
теме
Хирургические вмешательства с
максимальным риском ТЭЛА
Группа хирургических вмешательств, по-
сле которых риск развития тромбоэмбо-
лии легочной артерии максимален.
В порядке убывания:
протезирование тазобедренного суста-
ва;
ампутация бедра;
протезирование коленного сустава;
остеосинтез бедра.
Причем повышенный риск тромбозов
сохраняется очень длительное время –
более месяца.
У этой категории больных низкомоле-
кулярный гепарин рекомендуется назна-
чить за 12 часов до операции. И прово-
дить длительную тромбопрофилактику
повышенными дозами низкомолекуляр-
ных гепаринов.
Регионарная анестезия и ТЭЛА
Регионарная анестезия снижает риск
тромбоэмболии.
Есть данные, что применение регионар-
ной анестезии (спинальная и эпидураль-
ная анестезия), по сравнению с общей,
существенно (> чем вдвое) уменьшает
риск развития тромбозов глубоких вен
при операциях на нижних конечностях.
Но в последние годы, по данным ве-
дущих клиник, использование переме-
жающейся пневмокомпрессии и низко-
молекулярных гепаринов, свели эту раз-
ницу к минимуму.
Особенности проведения регио-
нарной анестезии при применении
гепаринов
При применении спинальной или эпи-
дуральной анестезии введение гепари-
на должно быть отложено на после-
операционный период, но не более,
чем на 12 часов;
Ну и в целом, на фоне продолжающей-
ся гепаринотерапии, лучше отказаться
от проведения спинальных и эпи-
дуральных пункций. В том числе – и с
диагностической целью, т.к. существует
риск образование гематомы и сдавле-
ния спинного мозга.
Литература
1. Приказ МЗРФ от 09.06.2003 г. N 233 ОБ
УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
«ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ
ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ».
Диагностика и лечение
тромбоэмболии легоч-
ной артерии
Не смотря на все наши старания по
профилактике венозных тромбозов,
тромбоэмболия легочной артерии
(ТЭЛА) остается одной из главных при-
чин смерти в послеоперационном перио-
де.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 307 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Сложность ее диагностики заключает-
ся в том, что она не имеет патогномо-
ничных проявлений. Клиническая карти-
на часто напоминает другие тяжелые
заболевания, характерные для после-
операционного периода: пневмонию, ин-
фаркт миокарда, ателектаз легкого,
острую сердечную и дыхательную недо-
статочность и т.д. И ТЭЛА часто не диа-
гностируется.
Например, Tillie-Leblond и его коллеги
показали, что при углубленном обследо-
вании, у каждого четвертого пациента,
госпитализируемого с диагнозом
«обострение ХОБЛ», на самом деле
имела место ТЭЛА [1].
Иногда первым проявлением тром-
боэмболии становится остановка крово-
обращения.
Самая частая причина ТЭЛА (более
80%) у больных тромбоз глубоких вен
голени, бедра и таза [2]. Около 10% слу-
чаев обусловлено тромбами, образую-
щимися в правых отделах сердца и цен-
тральных или периферических венах, как
осложнение их катетеризации или поро-
ках сердца. Отметим, что факторы риска
ТЭЛА – те же самые, что и для возникно-
вения венозных тромбозов;
Определение тяжести ТЭЛА
Тяжесть состояния обуславливает не
только прямое (вследствие тромбоза),
уменьшение площади поперечного се-
чения сосудов, отходящих от легочного
ствола, но и гуморальные факторы.
Снижение сердечного выброса при-
водит к десатурации смешанной веноз-
ной крови, поступающей в легочный круг
кровообращения. Наличие зон понижен-
ного и повышенного кровотока в капил-
лярах вызывает несоответствие венти-
ляции и перфузии и способствует разви-
тию гипоксемии.
Примерно у трети пациентов сброс
крови справа налево через овальное
отверстие приводит к тяжелой гипоксе-
мии и повышенному риску парадоксаль-
ной эмболии с развитием инсульта.
Тромбоциты, оседающие на поверхно-
сти тромба, высвобождают серотонин,
тромбоксан, гистамин и другие веще-
ства, вызывающие сужение легочных
сосудов. Этим объясняется известный
факт, почему между размерами тромба
и клиническими проявлениями ТЭЛА
часто имеется несоответствие.
В связи с этим, в современных клас-
сификациях ТЭЛА вместо терминов
«массивная», «субмассивная» и «не-
массивная» ТЭЛА, тяжесть ТЭЛА опре-
деляется степенью риска преждевре-
менной смерти в ближайшие тридцать
дней [2].
Рекомендации по диагностике
1. Оцените вероятность ТЭЛА с помо-
щью модифицированной шкалы Geneva
(См. Табл. 1).
Таблица 1. Индекс вероятности ТЭЛА по
клиническим показателям [2]
ПОКАЗАТЕЛИ
БАЛЛЫ
Возраст >65 лет
+1
Тромбоз глубоких вен или
ТЭЛА в анамнезе
+3
Операция или перелом нижней
конечности в предшествующий
месяц
+2
Злокачественная опухоль
+2
Кровохарканье
+2
ЧСС 75-94 в минуту
+3
ЧСС >95 в минуту
+5
Боль в ноге с одной стороны
+3
Боль при глубокой пальпации
нижних конечностей и одно-
сторонний отек
+4
0-3 балла – низкая вероят-
ность развития ТЭЛА (8%)
4-10 баллов – средняя вероят-
ность развития ТЭЛА (28%)
≥11 баллов – высокая веро-
ятность развития ТЭЛА (74%)
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 308 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
2. Если у больного, имеющего факторы
риска ТЭЛА, появляется хотя бы один из
перечисленных ниже симптомов, следует
предположить возможность тромбоэмбо-
лии легочной артерии:
внезапно, без явно видимой причины,
снизилось АД;
«беспричинно» развилась или усили-
лась одышка;
появились плеврального характера бо-
ли в грудной клетке;
Группа высокого риска смер-
ти
Всех больных с подозрением на
ТЭЛА, или с уже развывшейся ТЭЛА, де-
лят на две группы: высокого (>15%) и
невысокого риска смерти (в стационаре
или в течение 30 дней) [3].
ТЭЛА высокого риска смерти (≥11
баллов Geneva) – это угрожающее жиз-
ни неотложное состояние, где временной
фактор оказывает очень сильное влия-
ние на исходы лечения. Она требует
проведения срочных диагностических,
строго регламентированных меропри-
ятий.
В частности, диагностика ограничена
выполнением спиральной компьютерной
томографии или эхокардиографии. И в
случае подтверждения ТЭЛА, сразу про-
водится лечение.
Критерии ТЭЛА высокого риска
смерти
ТЭЛА высокого риска смерти (далее
– ТЭЛА высокого риска) выделяют на
основании следующих клинических кри-
териев:
Наличие факторов высокой вероятно-
сти развития ТЭЛА (см. Табл.1);
Гипотония (САД <90 мм рт. ст.) или
снижение САД ≥40 мм рт. ст. в течение
более 15 минут при отсутствии арит-
мии, гиповолемии или сепсиса.
Внимание. Гипотония является
крайне серьезным негативным про-
гностическим фактором при ТЭЛА.
По данным ретроспективного исследова-
ния ICOPER, у пациентов с систоличе-
ским АД <90 мм рт. ст. 90 дневная ле-
тальность составила 52,4% (95% ДИ
43,3-62,1), а у больных с нормальным АД
– 14,7% (95% ДИ 13,3-16,2) [4]
Если установлено, что больной отно-
сится к группе ТЭЛА высокого риска, это
предусматривает немедленное проведе-
ние регламентированных диагностиче-
ских и лечебных мероприятий.
В схематичном виде это выглядит так –
см. Табл.2.
Таблица 2. Группа высокого риска смерти.
Наличие факторов риска и возможные
действия
Риск
смер-
ти от
ТЭЛА
Факторы риска
Возмож-
ное лече-
ние
Клини-
ческие
(шок
или
гипо-
тония)
Дис-
функ-
ция ПЖ
Пора-
жение
мио-
карда
Вы-
со-
кий
>15%
+
+*
+*
1. Анти-
коагулян-
ты;
2.Тромбо
лизис
или
эмболэк-
томия.
*Примечание. При наличии шока или гипо-
тонии не обязательно подтверждать дис-
функцию ПЖ и признаки поражения миокар-
да для оценки высокого риска ранней смерти
Диагностика ТЭЛА
Если состояние больного позволяет,
проводится спиральная компьютерная
томография (СКТ) с контрастированием
легочных артерий;
В тех случаях, когда из-за нестабиль-
ности пациента проведение компью-
терной томографии невозможно, про-
водят эхокардиографию у постели
больного;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана